BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON en 2016: mode d emploi pour l urgentiste! Pr C GRAS-LE GUEN, Dr M VERSTRAETE et les pédiatres des HUGO

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1 BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON en 2016: mode d emploi pour l urgentiste! Pr C GRAS-LE GUEN, Dr M VERSTRAETE et les pédiatres des HUGO

2 La bronchiolite: un phénomène récurrent

3 De nombreux enfants concernés 1/3 de la classe d'âge (~ /an) 2-3 % d hospitalisations

4 Week End aux Urgences Pédiatriques Samedi: 128 passages 25% < 1 an Durée moyenne de passage: 4.76 h Certains patients ont attendu 6 heures avant d être installés 12% d hospitalisations Dimanche 135 passages 15% < 1 an 15% d hospitalisations

5 Messages L épidémie hivernale de bronchiolite commence L affluence aux urgences pédiatriques augmente Afin de limiter les délais d attente des familles: il existe des alternatives avant de consulter aux urgences pédiatriques AVANT DE VOUS DEPLACER: Contacter en premier lieu votre médecin traitant Appel au centre 15 : Evaluer la gravité de la situation SOS médecin en ville Régulation vers les maisons médicales (CAPS)

6 Diagnostic : Bronchiolite aigue ou asthme du nourrisson débutant Tout premier épisode de dyspnée sifflante avant 1 an est considéré comme une bronchiolite. En cas de deuxième épisode de dyspnée sifflante : Encas d antécédents personnels ou familiaux d atopie, ou si épisode survenant en dehors de la période épidémique, avis sénior pour débuter un éventuel traitement par bêta 2 mimétique (évaluer réponse +++). En cas de troisième épisode de dyspnée sifflante, considérer qu il s agit d un asthme du nourrisson. (Reco locale)

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8 Bronche normale Crise D ASTHME Bronchospasme Bronchodilatateur +/- Cortisone orale Crises fréquentes

9 Bronche normale Bronchiolite = VIRUS Premier épisode sifflant Pas de bronchospasme + Oedeme muqueux Pas d effet des bronchodilatateur Ni de la cortisone orale

10 Un diagnostic clinique +++ Polypnée: FR =?? APNEES Tachycardie: Signes de lutte Signes d hypoxie ( CYANOSE) Fièvre Sibilants, crépitants, auscultation asymétrique Polypnée: avant 1 an: >60/min après 1 an: > 40/min Tachy/bradycardie : avant 1 an: >180/<80, après 1 an: > 160/< 60

11 Triade Polypnée Tachycardie Hepatomégalie Piège diagnostique! INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON

12 Bronchiolite :

13 De nouvelles recommandations QUEBEC La bronchiolite: recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en chargebdesenfants de 1 à 24 mois. Friedman et al, Paediatr Child Health 2014 USA: Clinical Practice guidelines, Ralston et al, Pediatrics 2014

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16 Recherche de VRS Diagnostic de bronchiolite aiguë = l anamnèse et examen clinique. Pas de tests virologiques d identification du VRS de routine ; a réserver aux situations particulières : En début d épidémie, à visée épidémiologique En cas de doute diagnostic : Bilan de malaise ou apnée chez un nourrisson Bilan de fièvre avec rhinite chez le < 1 mois Signes d insuffisance cardiaque (hépatomégalie, tachycardie) Episode hors période épidémique 24 eme CAMU Fev (Niveau 2016 d évidence : B)

17 Radiographie pulmonaire initiale? En cas de bronchiolite typique: pas de radiographie pulmonaire, même pour les enfants hospitalisés. Réserver cet examen aux situations suivantes : Bronchiolite sévère (hospitalisation en REA ou USC) Symptômes inhabituels Pathologie sous jacente : cardiopathie, immunodépression, insuffisance respiratoire chronique Doute diagnostic (insuffisance cardiaque) A discuter en cas fièvre supérieure à 39 pendant plus de 24 heures (Niveau d évidence : C)

18 Critères d hospitalisation Aspect «toxique», altération de l état général Tachypnée soutenue FR > 80 chez le < 6 mois FR > 60 chez le 6-12 mois FR > 60 et/ou signes de lutte quelque soit l âge SpO2 < 92% malgré une désobstruction nasopharyngée Cyanose ou survenue d apnées Age < 6 semaines ou grande prématurité (<32SA) avec âge corrigé < 3 mois Pathologie sous-jacente à risque de décompensation (cardiopathie, neuro-musculaire, pathologie respiratoire chronique ) Troubles digestifs avec risque de déshydratation (repas < 50% rations habituelles, vomissements itératifs) Difficultés psycho-sociales

19 Désinfection rhinopharyngée En cas d obstruction des voies aériennes supérieures, procéder à des désinfections rhinopharyngées douces. (Recommandation locale)

20 Kinésithérapie respiratoire en hospitalisation Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique dans la bronchiolite. N avoir recours à la kinésithérapie que dans des circonstances spécifiques : pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique trouble mécanique majeur secondaire à la ventilation assistée 24 eme CAMU (Niveau Fev 2016 d évidence : A)

21 Median time to recovery was 2.31 days, (95% confidence interval [CI] ) for the control group and 2.02 days (95% CI ) for the intervention group: no significant effect of physiotherapy (hazard ratio = 1.09, 95% CI , p=0.33

22 Kinésithérapie respiratoire en ambulatoire Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique en ambulatoire dans la bronchiolite. Recours à la kinésithérapie = situations particulières(surveillance de l enfant en ambulatoire ) Milieu socioéconomique précaire, Difficultés d évaluation de la part des parents Pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, mucoviscidose, déficit immunitaire (Recommandation locale)

23 Prise en charge des atélectasies ou troubles de ventilation Ne pas prescrire de kinésithérapie de manière systématique (niveau d évidence A). Ne pas prescrire un traitement associant corticothérapie (niveau d évidence A) et antibiotiques devant un trouble ventilatoire sans retentissement clinique significatif (niveau d évidence B). Traitements réservés aux situations suivantes et discutés au cas par cas : mucoviscidose, pathologie neuro-musculaire, déficit immunitaire

24 Antibiothérapie Ne pas prescrire d antibiothérapie chez l enfant présentant une bronchiolite de manière systématique.(niveau d évidence A) Les seules indications à une antibiothérapie sont : (Niveau d évidence B). pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique (mucoviscidose ), déficit immunitaire. signes de gravité d emblée (respiratoire, hémodynamique, neurologique, «aspect septique») Antibiothérapie à discuter en cas d opacité systématisée à la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante. Si une antibiothérapie est justifiée, on recommande l Amoxicilline à 80 mg/kg/jour en 3 prises

25 Corticothérapie Ne pas prescrire de corticothérapie systémique même en présence de signe de gravité nécessitant une hospitalisation ou une aide ventilatoire. (Niveau d évidence A)

26 les traitements nébulisés Ne pas prescrire de nébulisations de bêta-2-mimétiques lors d un premier épisode de bronchiolite ; au 2ème épisode :selon antécédents atopiques, anamnèse et clinique.(niveau d évidence B) Les nébulisations de sérum salé hypertonique doivent être envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues modérées à sévères en hospitalisation. diminution significative de la durée d hospitalisation et des scores cliniques de gravité à H48. Il n y a pas encore de consensus sur leur utilisation : la nébulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble la pratique la plus évaluée et efficace. L indication et l évaluation de son efficacité reposent sur un score clinique de gravité (Niveau d évidence A)

27 Hydratation et nutrition support nutritionnel par sonde nasogastrique ou hydratation par perfusion : selon l état clinique de l enfant. Ce choix guidé par l utilisation d un score de gravité ainsi que évolution du poids de l enfant. Score < : Poursuite de l alimentation par voie orale, fractionnement Score : Alimentation entérale par SNG, en continu ou discontinu, avec du lait ou du SRO (si poids > 2kg) Score > : Hydratation par voie veineuse (Recommandation locale)

28 Traitement : Oxygénothérapie Aubertina G, Marguet C, Delacourt C, et al (GRAPP). Recommandations pour l oxygénothérapie chez l enfant en situations aiguës et chroniques : évaluation du besoin, critères de mise en route, modalités de prescription et de surveillances. Arch Ped 2012;19: Valeur normale SpO2 durant le sommeil > 92%. Hors période néonatale SpO2 réveil > 95% GFRUP 14 sept 2012, Necker

29 Oxygénothérapie Indications de l oxygénothérapie : SpO2 < 92% Ou SpO2 < 95% avec signes de gravité : cyanose, polypnée, geignement, signes de lutte respiratoire, troubles de la conscience, difficultés alimentaires Une fois l enfant stabilisé : Viser le débit minimal d O2 pour SaO2 cible : SpO2 > 94% à l éveil, 91% dans le sommeil (recommandations de l hôpital Sainte Justine:Valeurs cibles pour l enfant stabilisé SpO2 > 92% à l éveil, 90% au sommeil) Lunettes nasales adaptées à l âge de l enfant Lunettes néonatales, débit max 1.5 à 2L/min Lunettes nourrissons, débit max 2 à 3L/min Si débit maximal atteint : avis médecin sénior Sevrage de l oxygénothérapie : quand SpO2 > aux valeurs cibles sous oxygène à faible débit chez un enfant stable sur le plan clinique. Retour à domicile : quand SpO2 AA > aux valeurs cibles après plusieurs heures (incluant une période de sommeil chez un enfant cliniquement stable sans signes de gravité.) Une place pour l O2 haut débit +++ Evaluer FIO2 +++

30 Surveillance Surveillance clinique : fréquence respiratoire et cardiaque, signes de lutte respiratoire, cyanose, geignement, prises alimentaires, sueurs, troubles de la conscience. Le monitorage de la SpO2 doit être pluriquotidien si age > 2 mois d AC (et non continu), la fréquence de la surveillance étant adaptée à la sévérité. Valeur retenue = valeur stable obtenue sur une période d au moins 5 min. Capteur à usage unique plutôt souple à enroulement au doigt ou à l orteil. Après toute modification du débit d oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30mn. Mesure continue de la SpO2 uniquement dans certaines circonstances (bronchiolite grave, besoins en O2 >1.5 L/min).

31 Surveillance Indications du monitorage cardiorespiratoire : au cours des premières 48 heures d hospitalisation, chez l enfant de moins de 2 mois d âge corrigé ; apnées documentées par les parents ou les soignants (documentation clinique) ; bronchiolite sévère ; antécédents d apnées du prématuré chez l enfant de moins de 3 mois d âge corrigé (Niveau d évidence C) Arrêt du monitorage en l absence d événement clinique documenté par l équipe soignante depuis 48 heures chez un enfant qui ne présente pas de bronchiolite grave.

32 Appel aux SI/USC? Très jeunes enfants, terrain fragile Très forte polypnée/apnée Signes de lutte très intenses FIO2 > 40% Quels traitements? O2 haut débit VNI Ventilation assistée

33 Mon enfant a une bronchiolite. Comment va-t-il être soigné? AAPed 2014 Il n'existe pas de traitement spécifique pour la bronchiolite. Les antibiotiques ne sont pas utiles parce qu'ils traitent les maladies provoquées par des bactéries, pas par les virus qui sont à l origine de la bronchiolite. Vous pouvez essayer de soulager les symptômes de votre enfant. Pour soulager le nez bouché : diluer la glaire nasale à l'aide gouttes nasales en solution saline dite Sérum physiologique recommandées par le médecin de votre enfant. Ne jamais utiliser de gouttes pour le nez en vente libre ou contenant d autre médicament. Vous pouvez désencombrer le nez de votre bébé avec une poire aspirante Cette aspiration retirera le mucus obstrué par le nez. Cela est possible surtout pour les bébés de moins de 6 mois. Pour soulager la fièvre : donnez à votre bébé du Paracétamol. (Suivre la posologie recommandée pour l'âge de votre enfant.) Pour prévenir la déshydratation Assurez-vous que votre bébé boit suffisamment de liquide.. Il peut se nourrir plus lentement parce qu'il a de la difficulté à respirer. Pensez à fractionner ses repas Comment votre médecin /pédiatre va traiter la bronchiolite? Dans la plupart des cas votre médecin vous donnera des conseils sur la désobstruction nasale et sur la fièvre. Il surveillera votre enfant à domicile et vous aidera à reconnaître les signes qui pourraient faire penser à une aggravation. Pour certains enfants atteints de bronchiolite une hospitalisation sera nécessaire pour l aggravation des problèmes respiratoires ou une impossibilité d hydratation. Les problèmes respiratoires peuvent nécessiter une supplémentation en oxygène. L impossibilité d hydratation peut amener à l utilisation d une alimentation par sonde gastrique ou par perfusion. On peut être amené aussi à utiliser des médicaments qui dilatent les bronches par aérosols. Leur efficacité est très limitée dans les bronchiolites virales. Dans de très rares cas, l état de l enfant peut nécessiter une ventilation artificielle. Comment éviter la transmission du virus de la bronchiolite? Assurez-vous que tout le monde se lave les mains avant de toucher votre bébé. Gardez votre bébé loin de toute personne qui a un rhume, la fièvre, un écoulement nasal. Évitez de partager des ustensiles de cuisine et des gobelets avec quelqu'un qui a un rhume, la fièvre, un écoulement nasal. Si vous avez des questions sur le traitement de la bronchiolite, appeler le médecin de votre enfant.

34 Pour mémo: primum non nocere Pas ou quasi pas d examen complémentaire Pas de kinésithérapie Pas de corticoïde Pas de bronchodilatateur Pas d antibiotique De l oxygène, une alimentation par sonde selon les cas De la patience, de la pédagogie De la surveillance adaptée au contexte

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