NON. ATTENTION : La prime «B10 : construction passive ou basse énergie» n'est pas cumulable avec les primes suivantes :

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1 PRIME ÉNERGIE B10b BÂTIMENT PASSIF OU RÉNOVATION BASSE ÉNERGIE BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS (Décision du 14 juillet 2011 du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale d approbation du programme triennal d utilisation rationnelle de l électricité et du gaz au bénéfice des clients finaux) AVANT d entamer les études, assurez-vous de bien répondre à tous les critères imposés pour l obtention de cette prime (voir le document «PRIMES ÉNERGIE CONDITIONS GÉNÉRALES 2012»), les conditions techniques ci-dessous et le vade-mecum résidentiel PHPP en vigueur lors de l introduction de votre permis d urbanisme et disponible sur les sites internet de la PMP asbl ( ou PHP vzw ( Veillez également à rassembler toutes les annexes à joindre sans oublier les plans et le fichier PHPP sous format électronique. Vous trouverez la liste de ces annexes à la fin du formulaire de demande. Si les informations demandées ne sont pas dûment complétées ou jointes au formulaire, la demande sera considérée comme incomplète. Si les critères d éligibilité et les procédures ne sont pas respectés, la demande sera classée sans suite. A- TRAVAUX ET BÂTIMENTS CONCERNÉS BATIMENTS RESIDENTIELS ( = maison unifamiliale ou immeuble à appartements) TERTIAIRE ET INDUSTRIEL (= autres) Rénovation passive Rénovation basse énergie Rénovation très basse énergie Construction neuve passive Construction neuve basse énergie ou très basse énergie OUI OUI OUI OUI NON Voir formulaire B10a Dans certains cas, il peut être intéressant de combiner cette prime avec : a. la réalisation d une toiture verte pour laquelle une prime B5 peut être également obtenue ; b. la mise en œuvre de protections solaires pour laquelle une prime B7 peut être obtenue ; c. la mise en œuvre d un chauffage performant pour lequel des primes de type C peuvent être obtenues ; d. le recours aux énergies renouvelables pour lesquelles des primes de type D peuvent être obtenues ; e. le recours à des investissements énergétiquement performants pour lesquels des primes de type E peuvent être obtenues. ATTENTION : La prime «B10 : construction passive ou basse énergie» n'est pas cumulable avec les primes suivantes : a. B1 Isolation thermique du toit, b. B2 Isolation des murs, c. B3 Isolation du sol, d. B4 Placement de vitrage isolant, e. B8 Ventilation mécanique avec récupération de chaleur. De plus, sur un même bâtiment, les primes «RÉNOVATION BASSE ENERGIE» et «RÉNOVATION TRÈS BASSE ENERGIE» ne sont pas cumulables avec la prime «RÉNOVATION PASSIVE». PAGE 1 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

2 B- MONTANT DE LA PRIME n Objet montant plafond Catégorie de base : 80 /m² jusqu à 100 m² puis 40 /m² au-delà Construction neuve passive Revenus moyens : ou rénovation basse énergie 100 /m² jusqu à 100 m² puis 50 /m² au-delà (par unité d habitation unité de calcul phpp) Faibles revenus : B10b Rénovation très basse énergie (par unité d habitation unité de calcul phpp) Rénovation passive (par unité d habitation unité de calcul phpp) Bonus si matériau isolant naturel Bonus si nouveau châssis bois labellisé FSC ou PEFC Bonus si nouveau châssis bois NON labellisé FSC ou PEFC 120 /m² jusqu à 100 m² puis 60 /m² au-delà Catégorie de base : 110 /m² jusqu à 100 m² puis 70 /m² au-delà Revenus moyens : 130 /m² jusqu à 100 m² puis 80 /m² au-delà Faibles revenus : 150 /m² jusqu à 100 m² puis 90 /m² au-delà Catégorie de base : 140 /m² jusqu à 100 m² puis 100 /m² au-delà Revenus moyens : 160 /m² jusqu à 100 m² puis 110 /m² au-delà Faibles revenus : 180 /m² jusqu à 100 m² puis 120 /m² au-delà + 10 /m² de matériau isolant naturel + 50 /m² de vitrage +5 /m² de vitrage Demande de promesse optionnelle à introduire au plus tard 4 mois après introduction demande de PU (si PU introduit après le 01/04/2011) 1 Maximum 150 m² par unité d habitation Bonus Blower Door test 100 % 500 par unité d habitation Les performances énergétiques de référence pour le passif, la basse énergie et la très basse énergie ainsi que toutes les conventions de mesure et de calcul sont reprises dans le vade-mecum PHPP version 2012 ou plus récente. DÉTERMINATION DES CATÉGORIES DE REVENUS Tous les demandeurs appartiennent à la catégorie de base sauf si : - Le demandeur est une personne physique apportant la preuve qu il a des revenus moyens ou faibles. - Le demandeur est une Agence Immobilière Sociale (AIS) ou une personne apportant la preuve qu il a conclu un bail avec une AIS. Ce dernier appartient alors à la catégorie «faibles revenus». - Le demandeur est une Société Immobilière de Service Public (SISP). Ce dernier appartient alors à la catégorie «faibles revenus» - Le demandeur est le Fonds du Logement. Ce dernier appartient alors à la catégorie «faibles revenus». Les CATÉGORIES DE REVENUS sont définies comme suit : Plafond de revenus si personne isolée Plafond de revenus si en couple * Catégorie de base (pour tous par défaut) Plus de Plus de Revenus moyens Entre 30 et Entre 45 et Faibles revenus Moins de Moins de * si époux/épouse ou cohabitant de plus de 18 ans tel que repris dans la composition du ménage délivrée par l'administration communale moins de 3 mois avant la date d'introduction de la demande de prime. 1 Toute demande de Permis d Urbanisme introduite avant la date du 01/04/2011 permet au demandeur d introduire une demande de promesse de prime avant le début des travaux. Cette date butoir ne sera plus d application à partir du 01/01/2013. PAGE 2 SUR 23 PAGE 2 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

3 Ces plafonds de revenus sont : 1. Majorés de si le demandeur (ou les demandeurs dans le cas d un couple) a/ont moins de 35 ans à la date de la demande. 2. Majorés de par personne fiscalement à charge (ex: enfants pour lesquels vous bénéficiez d allocations familiales, un grand-parent, etc.). Les revenus à comparer à ces plafonds sont la somme des revenus imposables distinctement et des revenus imposable globalement du demandeur et de toutes les personnes de plus de 18 ans reprises sur la composition du ménage du demandeur (ces revenus sont repris sur le(s) dernier(s) avertissement(s)-extrait(s) de rôle : revenus 2011 ou 2012, voire 2010 pour les demandes introduites jusqu en juin 2013). Pour plus d information, veuillez consulter le chapitre 6 des conditions générales CALCUL DE LA PRIME Les bâtiments résidentiels situés en zone E.D.R.L.R. (Espace de Développement Renforcé du Logement et de la Rénovation) bénéficient d'une majoration de 10% du montant de la prime. Les rénovations doivent concerner des bâtiments de plus de 10 ans. Par m² de construction ou de rénovation auquel s applique la prime, on entend la surface énergétique de référence telle que définie en annexe 1 du vade-mecum PHPP version 2012 ou plus récente pour le résidentiel en RBC, soit de façon simplifiée, la surface de plancher intérieur (chauffée), cloisons et gaines techniques déduites et offrant une hauteur sous plafond de minimum 1,5m. Dans le cas d une maison unifamiliale : la superficie énergétique de référence du logement. Dans le cas d un immeuble à appartements : la superficie énergétique de référence calculée logement par logement. Les espaces communs ne seront pas pris en compte. Les bonus : a. Un bonus de 10 /m² de paroi isolée est accordé si le matériau isolant utilisé dans le cadre de la prime est à plus de 90% de type naturel (à base de fibres végétales ou animales) (voir les précisions dans les formulaires des primes B1, B2 et B3) ; b. Un bonus de + 50 /m² de vitrage est accordé si le châssis mis en œuvre dans le cadre de la prime est composé uniquement de bois labellisé FSC ou PEFC (y compris les châssis bois-aluminium ou bois-liègebois dont l entièreté du bois utilisé est labellisé FSC ou PEFC) (voir les précisions dans le formulaire de prime B4) ; c. Un bonus de + 5 /m² de vitrage est accordé si le châssis mis en œuvre dans le cadre de la prime est composé de bois NON labellisé FSC ou PEFC (y compris les châssis bois-aluminium ou bois-liège-bois dont l entièreté du bois utilisé n est pas labellisé FSC ou PEFC) (voir les précisions dans le formulaire de prime B4) ; d. Un bonus Blower Door test de 100% du montant de la facture relative à la réalisation du premier test est accordé sur base des factures et du rapport de tests joints à la demande de liquidation directe ou de liquidation de promesse de prime. Ce bonus n est valable que pour un seul Blower Door test et est plafonné à : 500 par unité d habitation. PAGE 3 SUR 23 PAGE 3 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

4 TOUS CES BONUS SONT CUMULABLES. ATTENTION : Il n est pas nécessaire de faire appel à un des prestataires de service de Bruxelles Environnement pour effectuer son Blower Door test et bénéficier du bonus. Seules les demandes 2009 et 2010 doivent encore passer par ces prestataires de service. Les demandes 2011 ne disposent pas de cette mesure. Il n est plus obligatoire également de réaliser une demande de promesse de prime préalablement à la réalisation des travaux. Cette démarche «promesse de prime» est, à partir de 2012, devenue optionnelle. Dans le cas d un projet passif, un certificat est délivré gratuitement par Bruxelles Environnement après liquidation de votre demande de prime et ce, quelle que soit la procédure suivie (avec ou sans demande de promesse). PAGE 4 SUR 23 PAGE 4 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

5 C- CONSEILS ET INFO Pour toute question technique sur la construction passive ou basse énergie de bâtiments résidentiels en Région de Bruxelles-Capitale (RBC) : LE SERVICE DU FACILITATEUR BATIMENT DURABLE POUR LA REGION DE BRUXELLES-CAPITALE Tél. : Mail : facilitateur@ibgebim.be VADE-MECUM version 2012 PHPP2007 en RBC ainsi que ses annexes disponibles sur les sites de: et (L annexe 16 reprend un «Aide-mémoire pour les demandes de primes en Région Bruxelles-Capitale») En cas d incertitudes ou d éléments non mentionnés dans le vade-mecum, le demandeur demandera les compléments d informations au Service du Facilitateur Bâtiment Durable pour la Région de Bruxelles-Capitale. Pour toute demande d information, de documentation ou question relative au traitement de votre demande de prime : Bruxelles Environnement Service Info au 02/ info@bruxellesenvironnement.be & D- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER Dans tous les cas, le demandeur veillera à respecter les conditions reprises au vade-mecum version 2012 PHPP 2007 ou plus récent afin de vérifier que l ensemble des exigences définissant le standard énergétique choisi a été considéré (besoins nets en énergie, étanchéité, surchauffe, énergie primaire, etc.) et que les hypothèses de dimensionnement (température, apports internes ) sont correctes. Le vade-mecum version 2012 PHPP2007, ou plus récent, et ses annexes est disponible sur le site de la PMP asbl ou de la PHP vzw (critères en vigueur à la date de l introduction du permis d urbanisme). Les bâtiments certifiés passifs devront, en cas de rajout de constructions annexes, procéder à une seconde certification couvrant l ensemble du bâtiment et ses annexes. Dans le cas d un projet immobilier impliquant plusieurs bâtiments sur le même site, il est vivement recommandé de contacter l administration afin de vérifier les critères d application. Le Blower Door test doit être réalisé par une tierce personne indépendante soit une entreprise indépendante de l entreprise et des sociétés chargées d effectuer les travaux ou de concevoir le projet. Ce dernier doit être réalisé suivant la procédure obligatoire que l on peut trouver sur le site Pour autant que cela soit possible, le Blower Door test doit être réalisé dans une fenêtre et non dans une porte. Une photo de l équipement in situ sera jointe à la demande afin de confirmer le respect de cette condition. PAGE 5 SUR 23 PAGE 5 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

6 E- PROCEDURE EN 8 ETAPES A SUIVRE EN CAS DE DEMANDE DE PROMESSE (Facultative depuis 2012) La procédure pour l obtention de cette prime est fort différente des autres primes. Les huit étapes administratives détaillées ci-dessous sont requises: 1. GUIDANCE PRÉALABLE (FACULTATIVE) Préalablement à l introduction d une demande de promesse de prime B10b, le demandeur peut (mais ne doit pas) soumettre son projet à une guidance gratuite réalisée par le Spécialiste Passif du service du Facilitateur Bâtiment Durable de la Région de Bruxelles-Capitale. L objectif de cette guidance est de conseiller et d accompagner au plus tôt l architecte ou le bureau d étude dans la conception de son bâtiment et ce afin de l aider à atteindre les critères énergétiques souhaités. Pour le contacter : Tél. : Mail : facilitateur@ibgebim.be 2. DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME Envoi du formulaire B10b1 (Situation Projetée) et de ses annexes en deux exemplaires par courrier recommandé auprès de : Primes Energie - Bruxelles Environnement Gulledelle 100 à 1200 Bruxelles. La demande de promesse (formulaire B10b1) DOIT être introduite au plus tard 4 mois après l introduction de la demande de permis d urbanisme (PU) 2 (accusé de réception de la commune faisant foi) si le PU est introduit après le 01/04/2011, sinon il est très vivement conseillé de l'introduire au plus tôt et impérativement avant le démarrage des travaux. Remarque importante : l'exception concernant le délai d'introduction d'une demande de promesse pour les PU introduit avant le 01/04/2011 ne sera plus d'application en ACCUSÉ DE RÉCEPTION DU CARACTERE COMPLET/INCOMPLET DE LA DEMANDE Bruxelles Environnement notifie le caractère complet ou incomplet de la demande dans les 60 jours à dater de la réception de la demande. En cas de caractère incomplet, le demandeur dispose d un délai de 60 jours à dater de l envoi du courrier incomplet pour compléter son dossier, sous peine d irrecevabilité. 4. OCTROI OU REFUS DE LA DEMANDE DE PROMESSE Dès que le dossier est considéré comme complet, celui-ci est analysé d un point de vue technique. A ce stade, seule une analyse de faisabilité est effectuée ; une analyse approfondie sera réalisée au moment de la vérification de la demande de liquidation de prime. Bruxelles Environnement prend sa décision dans les 60 jours à dater de la réception de la demande de promesse complète. Dès notification de l acceptation de la promesse de prime, le demandeur dispose de 4 ans calendrier pour introduire sa demande de liquidation. 5. RÉALISATION DU TEST «BLOWER DOOR» Un test Blower Door est obligatoire pour le passif et très vivement conseillé pour le basse et très basse énergie (valeur par défaut en BE et TBE = 7,8 vol/h). Ce test d étanchéité du bâtiment doit être réalisé par une entreprise indépendante de l entreprise et des sociétés chargées d effectuer les travaux ou de concevoir le projet. Il est vivement conseillé au demandeur d effectuer le test «Blower Door» avant le début des parachèvements de manière à pouvoir effectuer encore des interventions nécessaires pour améliorer l étanchéité si le premier test «Blower Door» n est pas concluant. Dans tous les cas, le requérant est tenu d avertir Bruxelles Environnement au minimum 10 jours ouvrables avant le jour du test «Blower Door» afin que l expert primes passif qui sera chargé d analyser la demande de liquidation de la prime puisse y assister le cas échéant. Le non respect de ce point pour au moins un des tests Blower Door effectués, est susceptible d entraîner la nullité de la demande de prime. 2 Précision : Il ne faut pas attendre l octroi du PU pour introduire la demande de promesse de prime, c est bien la date de l introduction de la demande de permis d urbanisme auprès de la commune qui est prise en considération. PAGE 6 SUR 23 PAGE 6 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

7 6. DEMANDE DE LIQUIDATION DE PRIME Envoi du formulaire B10b2 (Situation Réalisée) et de ses annexes (après la réception provisoire) en deux exemplaires par courrier recommandé auprès de : Primes Energie - Bruxelles Environnement Gulledelle 100 à 1200 Bruxelles. La demande doit être envoyée au plus tard, sous peine de nullité de la décision d octroi de la prime, 4 ans après la date de notification de la promesse de prime ET 4 mois après la date de facture de solde des travaux (= facture relative à la réception provisoire). 7. ACCUSÉ DE RÉCEPTION DU CARACTERE COMPLET/INCOMPLET DE LA DEMANDE DE LIQUIDATION Bruxelles Environnement notifie le caractère complet ou incomplet de la demande dans les 60 jours à dater de la réception de la demande. En cas de caractère incomplet, le demandeur dispose d un délai de 60 jours à daté de l envoi du courrier incomplet pour compléter son dossier, sous peine d irrecevabilité. 8. PAIEMENT DE LA PRIME Dès que le dossier est considéré comme complet, celui-ci est analysé quant au fond. Bruxelles Environnement prend sa décision dans les 60 jours à dater de la réception d une demande de liquidation complète. En cas d acceptation du dossier de liquidation, le paiement sera effectué dans le mois qui suit la décision de Bruxelles Environnement. PAGE 7 SUR 23 PAGE 7 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

8 F- PROCEDURE EN 5 ETAPES A SUIVRE EN CAS DE DEMANDE SANS PROMESSE (Prime directe) La procédure pour l obtention de cette prime est fort différente des autres primes. Les cinq étapes administratives détaillées ci-dessous sont requises: 1. GUIDANCE PRÉALABLE (FACULTATIVE) Préalablement à l introduction d une demande de prime B10b et au plus tôt dans la conception de son projet, le demandeur peut (mais ne doit pas) soumettre son projet à une guidance gratuite réalisée par le Spécialiste Passif du service du Facilitateur Bâtiment Durable de la Région de Bruxelles-Capitale. L objectif de cette guidance est de conseiller et d accompagner au plus tôt l architecte (ou le bureau d étude) dans la conception de son bâtiment au et ce afin de l aider à atteindre les critères énergétiques souhaités. Pour le contacter : Tél. : Mail : facilitateur@ibgebim.be 2. RÉALISATION DU TEST «BLOWER DOOR» Un test Blower Door est obligatoire pour le passif et très vivement conseillé pour le basse et très basse énergie (valeur par défaut en BE et TBE = 7,8 vol/h). Ce test d étanchéité du bâtiment doit être réalisé par une entreprise indépendante de l entreprise et des sociétés chargées d effectuer les travaux ou de concevoir le projet. Il est vivement conseillé au demandeur d effectuer le test «Blower Door» avant le début des parachèvements de manière à pouvoir effectuer encore des interventions nécessaires pour améliorer l étanchéité si le premier test «Blower Door» n est pas concluant. Dans tous les cas, le requérant est tenu d avertir Bruxelles Environnement au minimum 10 jours ouvrables avant le jour du test «Blower Door» afin que l expert primes passif qui sera chargé d analyser la demande de liquidation de la prime puisse y assister le cas échéant. Le non respect de ce point est susceptible d entraîner la nullité de la demande de prime. 3. DEMANDE DE PRIME (en liquidation directe après travaux) Envoi du formulaire B10b2 (Situation Réalisée) et de ses annexes (après la réception provisoire) en deux exemplaires par courrier recommandé auprès de : Primes Energie - Bruxelles Environnement. La demande doit être envoyée au plus tard, sous peine de nullité de la décision d octroi de la prime, 4 mois après la date de facture de solde des travaux (= facture relative à la réception provisoire). 4. ACCUSÉ DE RÉCEPTION DU CARACTERE COMPLET/INCOMPLET DE LA DEMANDE Bruxelles Environnement notifie le caractère complet ou incomplet de la demande dans les 60 jours à dater de la réception de la demande. En cas de caractère incomplet, le demandeur dispose d un délai de 60 jours à dater de l envoi du courrier incomplet pour compléter son dossier, sous peine d irrecevabilité. 5. PAIEMENT DE LA PRIME Dès que le dossier est considéré comme complet, celui-ci est analysé quant au fond. Bruxelles Environnement prend sa décision dans les 60 jours à dater de la réception d une demande complète. En cas d acceptation du dossier de liquidation, le paiement sera effectué dans le mois qui suit la décision de Bruxelles Environnement. PAGE 8 SUR 23 PAGE 8 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

9 Dans les 4 mois prenant cours à la date d introduction de la demande de permis d urbanisme et au plus tard le 31 décembre 2012, complétez votre demande et renvoyez le formulaire dûment complété et signé ainsi que les annexes en double exemplaires par courrier recommandé à : : PRIME ENERGIE Bruxelles-Environnement - IBGE Gulledelle, Bruxelles ou par primes-premies@ibgebim.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ENERGIE 2012 B10b BATIMENT PASSIF OU RÉNOVATION BASSE ENERGIE BATIMENTS RÉSIDENTIELS FORMULAIRE B10b1 : SITUATION PROJETÉE Demande de Promesse Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime. Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version du document. ATTENTION : A RENVOYER EN DEUX EXEMPLAIRES AU PLUS TARD 4 MOIS APRES L INTRODUCTION DU PERMIS D URBANISME Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée. AVANT d entamer votre projet, assurez-vous de bien répondre à tous les critères imposés pour l obtention de cette promesse (voir les conditions techniques ci-avant et le document «PRIMES ÉNERGIE CONDITIONS GÉNÉRALES 2012»). Lors de l établissement de votre demande, veillez à dûment compléter ce formulaire et à joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire. 1. OBJET DE LA DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (cochez la case correspondante) CONSTRUCTION NEUVE PASSIVE RENOVATION PASSIVE RENOVATION TRES BASSE ENERGIE RENOVATION BASSE ENERGIE!!! DATE PRÉVISIONNELLE DE FIN CHANTIER!!!! Fin de chantier prévue pour le semestre COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Etes-vous (cochez une seule case) : Propriétaire Locataire Gestionnaire Vous représentez (cochez une seule case) : Ménage Entreprise publique Association (ASBL) Pays UE Ecole libre Entreprise privée (y compris syndic d immeuble) Ecole communale Commission communautaire Pays non UE Ecole publique et communautaire Pouvoir public (Organisme pararégional consolidé) Commune CPAS Institutions UE Institution internationale non-ue (OTAN, ) Communauté française et flamande PAGE 9 SUR 23 PAGE 9 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

10 M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact Déduisez-vous la TVA pour les travaux concernés par votre demande?: OUI NON Si OUI, à quel pourcentage : ADRESSE DES TRAVAUX Maison unifamiliale Immeuble à appartement Année de construction du bâtiment : Sis à l'adresse du demandeur Sis à une autre adresse : Rue N Bte Localité Code postal Votre bien est situé en zone EDRLR? OUI NON (voir chapitre 6 des conditions générales 2012 et 4. COORDONNÉES DU BUREAU D ARCHITECTE M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact 5. COORDONNÉES DU BUREAU D ÉTUDE M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact PAGE 10 SUR 23 PAGE 10 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

11 6. NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LA PRIME DEVRA ÊTRE LIQUIDÉE Vous demandez le paiement de la prime : Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN B E... Code BIC 7. DONNÉES FINANCIÈRES POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE? : Base Revenus moyens Faibles revenus SI VOUS DEMANDEZ UNE PRIME EN CATÉGORIE DE REVENUS MOYENS OU FAIBLES 3 : Vous êtes une Agence Immobilière Sociale ou avez conclu un bail avec une AIS: OUI NON Vous êtes une Société Immobilière de Service Public (SISP) : OUI NON Vous êtes le Fonds du Logement : OUI NON Si NON, êtes-vous une personne isolée ou en couple (marié ou cohabitant)? isolée en couple Nom conjoint Prénom conjoint Vous ET votre conjoint éventuel avez moins de 35 ans : OUI NON Nombre de personnes fiscalement à charge du demandeur : Nombre de cohabitants majeurs (hormis conjoint) : MONTANT ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE Demande pour un seul logement Nombre prévu de m² :...m² Montant de la prime demandée :... Demande pour plusieurs logements Nombre de logements :. Nombre prévu de m² «plancher» total :...m² (les communs ne sont pas comptabilisés dans le calcul du montant de la prime) Montant total de la prime demandée :... 3 en cas d'absence, dans le dossier original de demande de prime, des preuves demandées au point 7.3 du présent formulaire, le montant de la prime sera automatiquement calculé suivant la catégorie de base et ce, sans moyen de recours ultérieur. PAGE 11 SUR 23 PAGE 11 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

12 Spécifier le nombre de m² et le montant par logement. Logement n Nombre PRÉVU de m² / m² Sous-total surface de toiture isolée avec de l isolation de type naturel +10 surface de murs isolés avec de l isolation de type naturel +10 surface de sols isolés avec de l isolation de type naturel +10 surface vitrée + châssis bois NON labellisé + 5 surface vitrée + bois labellisé + 50 PAGE 12 SUR 23 PAGE 12 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

13 TOTAL m² Sous-total +10% ZONE E.D.R.L.R MONTANT TOTAL ESTIME DE LA PRIME DEMANDÉE : Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Environnement Montant total des travaux éligibles:, hors TVA 4, TVA comprise 8. ANNEXES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (Veuillez numéroter les annexes, SVP) 8.1 ANNEXES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES POUR TOUT DEMANDEUR 1. Une note descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer. 2. PREUVE D UN DROIT RÉEL sur le bien immobilier concerné par la prime : Pour les personnes physiques résidant à l adresse des travaux : copie des informations (de résidence) reprises sur la puce de la carte d identité électronique ; Pour les autres : copie du titre de propriété ou baux ou mandat de l'acp désignant le syndic ou conventions ou contrats de gestion liant les intervenants ou tout autre document faisant foi (précompte immobilier exclu). 3. Copie de l accusé de réception daté du dépôt de la demande de permis d urbanisme. 8.2 ANNEXES TECHNIQUES CONCERNANT LA SITUATION PROJETÉE ET OBLIGATOIRES POUR TOUT DEMANDEUR 4. Plans, coupes et façades de la situation projetée (format informatique DWG, DXF ou SKP et format pdf obligatoires) avec mesurage clair des gabarits nécessaires à une importation rapide dans le PHPP, notamment en ce qui concerne les données relatives au calcul de la surface énergétique de référence. 5. Toutes les données nécessaires à l importation des informations dans le PHPP (ex : calcul des ponts thermiques). 6. Note de calcul de la surface de référence énergétique, des surfaces de déperditions donnant accès à un bonus et du volume d air net utile qui sera utilisé lors du test Blower Door. 7. Projet (tel que prévu) encodé dans le fichier Excel PHPP (version 2007 ou plus récente ; format.xls ou.xlsx). Les conditions de base pour le calcul PHPP se trouvent dans le vade-mecum résidentiel disponible sur le site 8. La feuille «vérification» du fichier PHPP signée par la personne qui a encodé le projet. 9. Le cas échéant, rapport de guidance préalable auprès du spécialiste passif de la Région de Bruxelles-Capitale (Format papier) (Annexe 6 de ce formulaire). Note: les annexes nécessitant un format informatique seront gravées sur un CD joint au présent formulaire. 4 Si vous pouvez déduire la TVA, vous bénéficierez d une prime calculée sur base de la facture hors TVA déductible. PAGE 13 SUR 23 PAGE 13 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

14 8.3 ANNEXES OBLIGATOIRES SPECIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS 10. Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale dans les trois mois précédant la date d introduction de la demande de prime. 11. Pour les personnes imposées par l Etat belge: une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2010 voire revenus 2011). 11bis. Pour les personnes non imposées par l Etat belge: a. Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle b. Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale c. Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. OU pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : une copie des conventions, baux ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS. POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE Annexe 2 : «Respect du règlement européen dit de minimis», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement POUR LES INSTITUTIONS SUBSIDIEES Annexe 3 : «Autres aides», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement 8.4 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : PAGE 14 SUR 23 PAGE 14 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

15 9. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie: Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES et TECHNIQUES 2012 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite de contrôle pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de promesse et la bonne exécution des travaux ; Accepter, le cas échéant, de rembourser le montant de la prime indûment perçu. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 15 SUR 23 PAGE 15 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

16 Dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture de solde des travaux (Réception provisoire) ET : - en cas de demande de prime directe : au plus tard le 28 février en cas de demande de liquidation de promesse de prime : dans les 4 ans après la réception de l avis positif concernant votre promesse Complétez votre demande et renvoyez le formulaire dûment complété et signé ainsi que les annexes en double exemplaires par courrier recommandé à : Prime Energie Bruxelles Environnement - IBGE Gulledelle, Bruxelles ou par primes-premies@ibgebim.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ENERGIE 2012 B10b BATIMENT PASSIF OU RÉNOVATION BASSE ENERGIE BATIMENTS RÉSIDENTIELS FORMULAIRE B10b2 : SITUATION RÉALISÉE Demande de liquidation de prime Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime. Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version du document. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée. Veillez à joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire. Pour les demandes de liquidation sous le régime de prime 2008/9, veuillez remplir le formulaire B10b E Pour les demandes de liquidation sous le régime de prime 2010, veuillez remplir le formulaire B10b E Pour les demandes de liquidation sous le régime de prime 2011, veuillez remplir le formulaire B10b E OBJET DE LA DEMANDE (cochez les cases correspondantes) DEMANDE D UNE PRIME ENERGIE (liquidation directe) DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dossier repris sur avis positif de Bruxelles environnement : CONSTRUCTION NEUVE PASSIVE RENOVATION PASSIVE RENOVATION TRES BASSE ENERGIE RENOVATION BASSE ENERGIE 2. COORDONNÉES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Etes-vous (cochez une seule case) : Propriétaire Locataire Gestionnaire Vous représentez (cochez une seule case) : Ménage Entreprise privée (y compris syndic d immeuble) Commune Entreprise publique Ecole communale CPAS Association (ASBL) Commission communautaire Institutions UE Pays UE Pays non UE Institution internationale non-ue (OTAN, ) Ecole libre Ecole publique et communautaire Communauté française et flamande Pouvoir public (Organisme pararégional consolidé) PAGE 16 SUR 23 PAGE 16 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

17 M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact Déduisez-vous la TVA pour les travaux concernés par votre demande?: OUI NON Si OUI, à quel pourcentage : ADRESSE DES TRAVAUX Année de construction du bâtiment : Sis à l'adresse du demandeur Sis à une autre adresse : Rue N Bte Localité Code postal 4. COORDONNÉES DU BUREAU D ARCHITECTE M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact 5. COORDONNÉES DU BUREAU D ÉTUDE M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Personne de contact PAGE 17 SUR 23 PAGE 17 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

18 6. NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LA PRIME DEVRA ÊTRE LIQUIDÉE Vous demandez le paiement de la prime : Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E DONNÉES FINANCIÈRES : MONTANT DE LA PRIME DEMANDÉE Le cas échéant, le montant promis lors de votre demande de promesse de prime est un montant maximum disponible pour votre demande. De ce fait (hors bonus Blower Door test), le montant liquidé ne dépassera en aucun cas ce montant maximum. EN CAS DE DEMANDE DE PRIME DIRECTE (SANS DEMANDE DE PROMESSE) : A) POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE? : Base Revenus moyens Faibles revenus B) SI VOUS DEMANDEZ UNE PRIME EN CATÉGORIE DE REVENUS MOYENS OU FAIBLES 5 : Vous êtes une Agence Immobilière Sociale ou avez conclu un bail avec une AIS: OUI NON Vous êtes une Société Immobilière de Service Public (SISP) : OUI NON Vous êtes le Fonds du Logement : OUI NON Si NON, êtes-vous une personne isolée ou en couple (marié ou cohabitant)? isolée en couple Nom conjoint Prénom conjoint Vous ET votre conjoint éventuel avez moins de 35 ans : OUI NON Nombre de personnes fiscalement à charge du demandeur : Nombre de cohabitants majeurs (hormis conjoint) : 5 En cas d'absence, dans le dossier original de demande de prime, des preuves demandées au point 7.3 du présent formulaire, le montant de la prime sera automatiquement calculé suivant la catégorie de base et ce, sans moyen de recours ultérieur. PAGE 18 SUR 23 PAGE 18 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

19 MONTANT ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE (POUR TOUTE DEMANDE) Demande pour un seul logement Nombre prévu de m² :...m² Montant de la prime demandée :... Demande pour plusieurs logements Nombre de logements :. Nombre prévu de m² «plancher» total :...m² (les communs ne sont pas comptabilisés dans le calcul du montant de la prime) Montant total de la prime demandée :... Spécifier le nombre de m² et le montant par logement. Logement n Nombre PRÉVU de m² / m² Sous-total surface de toiture isolée avec de l isolation de +10 type naturel surface de murs isolés avec de l isolation de +10 type naturel surface de sols isolés avec de l isolation de +10 type naturel surface vitrée + châssis bois NON labellisé + 5 surface vitrée + bois labellisé + 50 max 500 par unité d habitation = plafond ( ) Blower Door test PAGE 19 SUR 23 PAGE 19 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

20 TOTAL m² Sous-total +10% ZONE E.D.R.L.R MONTANT TOTAL ESTIME DE LA PRIME DEMANDÉE: Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Environnement Montant total des travaux éligibles:, hors TVA 6, TVA comprise 8. ANNEXES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE DE LIQUIDATION DE PRIME 2012 (Veuillez numéroter les annexes, SVP) 8.1 ANNEXES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS 1. Le(s) document(s) de réception provisoire ou, à défaut, une déclaration sur l honneur que les travaux sont terminés et réceptionnés. 2. Copie de toutes les FACTURES DÉTAILLÉES relatives aux prestations réalisées (bâtiment et test Blower Door si vous souhaitez bénéficier du bonus Blower Door test). Avec au minimum : l adresse du bâtiment concerné, les caractéristiques techniques des matériaux utilisés (en cas de demande de bonus), les coûts détaillés par poste et le numéro d entreprise de l entrepreneur qui a effectué les travaux. 3. Note de calcul de la surface de référence énergétique, des surfaces de déperditions donnant accès à un bonus et du volume d air net utile du test Blower Door. 4. Une vue d ensemble du bâtiment terminé et des photos de chantier (minimum 5) (Format numérique). 5. Une liste de tous les entrepreneurs ayant travaillé sur le projet, avec : a. Activité de l entrepreneur, b. Nom de l entrepreneur, c. N d enregistrement de l entrepreneur. 6. Copie du rapport du Blower Door test réalisé suivant la norme NBN 13829, méthode A. 6 Si vous pouvez déduire la TVA, vous bénéficierez d une prime calculée sur base de la facture hors TVA déductible. PAGE 20 SUR 23 PAGE 20 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

21 8.2 ANNEXES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES POUR LES DEMANDES DE PRIME DIRECTE 7. PREUVE D UN DROIT RÉEL sur le bien immobilier concerné par la prime : Pour les personnes physiques résidant à l adresse des travaux : copie des informations (de résidence) reprises sur la puce de la carte d identité électronique ; Pour les autres : copie du titre de propriété ou baux ou mandat de l ACP désignant le syndic ou conventions ou contrats de gestion liant les intervenants ou tout autre document faisant foi (précompte immobilier exclu). 8. Copie de l accusé de réception daté du dépôt de la demande de permis d urbanisme. 9. Le cas échéant, rapport de guidance préalable auprès du spécialiste passif de la Région de Bruxelles-Capitale (Format papier) (Annexe 6 de ce formulaire). POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS 10. Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale dans les trois mois précédent la date d introduction de la demande de prime. 11. Pour les personnes imposées par l Etat belge: une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2010 voire revenus 2011). 11bis. Pour les personnes non imposées par l Etat belge: a. Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle ; b. Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale ; c. Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. OU pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : copie des conventions ou baux, ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS. 8.3 ANNEXES TECHNIQUES CONCERNANT LA SITUATION PROJETÉE ET OBLIGATOIRES POUR TOUT DEMANDEUR: 12. Tous les éléments d information requis à l annexe 11 du vade-mecum PHPP2007 pour le résidentiel en RBC : «liste des documents à remettre pour une demande de certification secteur résidentiel». Note: les annexes nécessitant un format informatique seront gravées sur un CD joint au présent formulaire. 8.4 ANNEXES OBLIGATOIRES SPECIFIQUES POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE Annexe 2 : «Respect du règlement européen dit de minimis», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement POUR LES INSTITUTIONS SUBSIDIEES Annexe 3 : «Autres aides», téléchargeable sur le site de Bruxelles Environnement PAGE 21 SUR 23 PAGE 21 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

22 8.5 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : 9. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie: Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES et TECHNIQUES 2012 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite de contrôle pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux ; Accepter, le cas échéant, de rembourser le montant de la prime indûment perçu. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 22 SUR 23 PAGE 22 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL

23 ANNEXE 6 : RAPPORT DE GUIDANCE PRÉALABLE Guidance réalisée par le spécialiste passif :..., N du dossier de guidance :... Adresse du projet : Propriété de :... Logement unifamiliale Logement collectif Bâtiment tertiaire/industriel Critères à atteindre : CONSTRUCTION NEUVE PASSIVE RENOVATION PASSIVE RENOVATION TRES BASSE ENERGIE RENOVATION BASSE ENERGIE Remarques relatifs à l atteinte des critères : Fait à... le... Nom et signature de l Architecte et/ou du bureau d étude en charge(s) du projet Signature du Spécialiste Passif de la Région de Bruxelles-Capitale PAGE 23 SUR 23 PAGE 23 SUR 23 B10b : PASSIF / BASSE ENERGIE - RESIDENTIEL