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1 Dossier de candidature CHANTIERS DE JEUNES 2016 Service Jeunesse et Sports 57 rue du Général de Gaulle Enghien Les Bains Tel :

2 DEPOT DU DOSSIER D INSCRIPTION Au plus tard le 24 juin 2016 BIJ 13 place Foch Lundi, mardi, jeudi et vendredi de 13h30 à 18h00 Mercredi de 9h00-12h00 / 14h00-18h00 OXYJEUNES rue de la Coussaye Mardi, jeudi et samedi de 14h00 à 19h00 Mercredi, vendredi de 12h30 à 19h00 Tel : Tel : Seuls les jeunes enghiennois âgés de 14 à 25 ans peuvent déposer le dossier d inscription. DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES AU DOSSIER Pour les mineurs (14-17 ans uniquement) : Les pièces obligatoires à joindre Dossier famille de la ville actualisé (renseignez-vous auprès du service Scolaire) Dossier dûment rempli Contrat d Engagement signé Un certificat médical d aptitude au travail (pour les 4 jours de chantier) Une copie de la carte d identité valide (parents et enfant concerné) Une attestation d assurance civile Une copie de la carte européenne d assurance maladie Attestation sécurité sociale Pour les majeurs (18-25 ans uniquement) : Dossier dûment rempli Contrat d Engagement signé Un certificat médical d aptitude (pour les 4 jours de chantier) Un certificat médical de non contre-indication pour le week-end découverte Justificatif de domicile prouvant la domiciliation sur Enghien de moins de 3 mois Une copie de la carte d identité valide Une attestation d assurance civile Une copie de la carte européenne d assurance maladie Attestation sécurité sociale

3 RENSEIGNEMENTS Sexe : F M Nom (M, Mme, Melle) :... Prénoms :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Dépt ou Pays :... N sécurité sociale : Adresse : N : Rue :... Code postal :... Ville :... Tel. Domicile :... Tel. Portable : Pointure de chaussures :... Taille teeshirt/sweet :... SANTE Précisez les allergies éventuelles : Régime spécifique :.. Traitement médical : non oui (transmettre la copie de l ordonnance) SITUATION Collégien Lycéen Etudiant Demandeur d'emploi Autre :... Niveau d'études :...

4 AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) Je soussigné(e) :... Adresse :... Tél. domicile :... Tel. Portable :... Agissant en tant que parent ou tuteur ou responsable du jeune : (Nom, prénom et date de naissance du jeune) Ayant pris connaissance des conditions d'inscription, je l'autorise à participer au chantier de jeune proposé par la ville, dans le cadre du contrat d engagement signé avec la ville, et à pratiquer toutes les activités de ce dispositif. J autorise aussi mon enfant à participer au week-end proposé à Amsterdam, en octobre 2016 et m engage à ce qu il soit disponible du 14/10/16 au 16/10/16. J autorise mon enfant à monter dans un véhicule mairie en tant que passager pour les besoins techniques des chantiers (trajets sur site, machine professionnelle ) J autorise la ville à effectuer des représentations photographiques et vidéo de mon enfant ainsi que des enregistrements sonores de sa voix, pendant la durée du dispositif et à les diffuser sur l ensemble des canaux de communication appartenant à la Collectivité. En conséquence de quoi, et conformément aux dispositions législatives relatives au droit à l image et aux droits de la personnalité, nous acceptons que l image, l interview, le prénom et le nom de notre enfant puissent être captés, fixés et enregistrés pour être diffusés sur dévédérom, sur le site et sur le sous-site service jeunesse, sans aucune limitation de durée et contrepartie financière. La Collectivité s interdit expressément de procéder à une exploitation des images et enregistrements susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, à la dignité ou à l intégrité de votre enfant et de votre famille. J autorise tout médecin responsable, à faire pratiquer le cas échéant, toute intervention chirurgicale et à prescrire en cas d urgence tout traitement rendu nécessaire par l état de santé de mon enfant. Je déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d inscription et à les respecter. Fait à :...le Signature : Le signataire écrira les mentions «Lu et approuvé» et «Bon pour autorisation parentale».

5 QUESTIONNAIRE DE MOTIVATION Présentez-vous en quelques lignes : Pourquoi souhaitez-vous faire ce chantier? (plusieurs choix possibles) Pour acquérir de l expérience professionnelle Pour m engager dans une action bénévole pour ma collectivité Pour une expérience humaine tout simplement Pour pouvoir accéder au «week-end découverte» proposé Autre :... Qu est-ce qu un chantier de jeune pour vous? Qu'est-ce qu'une action citoyenne pour vous? (bénévolat/engagement)

6 FORMULES AU CHOIX Vous souhaitez vous inscrire pour quel chantier? votre choix de formule sera ferme et définitif et vous devrez participer à l ensemble du programme. Formule 1 : Chantier du 19 au 22 juillet Visite des structures Jeunesse le 18 juillet, 13h30-17h Formule 2 : Chantier du 26 au 29 juillet Visite des structures Jeunesse le 18 juillet, 13h30-17h Formule 3 : Chantier du 23 au 26 Aout Visite des structures Jeunesse le 29 aout, 13h30-17h Formule 4 : Chantier du 30 aout au 2 septembre 2016 Visite des structures Jeunesse le 29 aout, 13h30-17h A noter : Les chaussures de sécurité et les tee-shirts seront mis à la disposition des jeunes ainsi que les équipements de protections individuelles si nécessaire tels que les lunettes, les bouchons anti-bruit, les gants, etc Ils devront uniquement apporter un jean usé (à jeter par la suite). Cochez la case pour valider la condition. DEPOT DE DOSSIER accompagné du contrat d Engagement signé. Date et signature du candidat Fait à le. Date et signature des parents ou représentant légal (pour les mineurs) Fait à le. PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION Dossier retenu Dossier refusé Appréciation générale :

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