FICHE DE RENSEIGNEMENTS ( A REMPLIR IMPERATIVEMENT ET DE MANIERE EXHAUSTIVE )

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ( A REMPLIR IMPERATIVEMENT ET DE MANIERE EXHAUSTIVE ) RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'EXPLOITANT OU AU DIRIGEANT NOM et Prénom : né le : à : de : et de : (nom et prénom du Père) Domicile : Tél.fixe perso : Tél.mobile perso : E Mail perso : Nom et Prénom du Conjoint : né le : à : Date Case de : àmariage cocher Case àpacs cocher : lieu : Régime matrimonial : Date éventuelle d'un Jugement de divorce : Tribunal de : Nombre d'enfants à charge : Autres à charge : (nom de jeune fille et prénom de la Mère) Nationalité Case : àfrançaise cocher Case à Autre cocher Carte de résident : Délivrée le : (joindre la photocopie d une pièce d identité) Pièce n 1 agissant en qualité de : Case à cocher Commerçant Case à cocher Artisan Case à cocher Associé de fait Case à cocher Président Case à cocher Directeur général Case à cocher Président directeur général Case à cocher Gérant Case à cocher Cogérant Case à cocher Autre Avez-vous fait l objet, en nom personnel ou en qualité de dirigeant (de droit ou de fait) de personne morale, d une procédure de : Conciliation Case : à NON cocher Case à OUI cocher Sauvegarde Case : à NON cocher Case à cocher OUI Redressement Judiciaire Case : à NON cocher Case à cocher OUI Liquidation Judiciaire Case : à NON cocher Case à OUI cocher Avez-vous des engagements de caution Case : à cocher NONCase à OUI, cocher au profit de : Dénomination ou Enseigne : Adresse : RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'EXPLOITATION Téléphone fixe : Téléphone portable : Télécopie : Site Internet : www. Adresse des autres lieux d'exploitation en dehors du siège (ateliers, bureaux, usines, entrepôts ) N SIRET : Code N.A.F. : N au Registre du Commerce : date : (joindre un extrait K Bis) Pièce n N au Répertoire des Métiers : date : (joindre une copie) Pièce n Activité : Date de début d'activité : Exploitation Case : à En cocher courscase à En cocher sommeilcase à cocher Cessation le : Fonds de Commerce : - Propriétaire Case à NON cocher Case à OUI cocher Origine Case : à Création cochercase à Achat cocherau prix de: (joindre l'acte d achat) Pièce n - Locataire-gérant Case à cocher NON Case à cocher OUI, Durée : jusqu au : (contrat de location-gérance) Pièce n Nom et adresse du propriétaire du fonds : Local Professionnel Case : à NON cocher Case à cocher OUI - Propriétaire Case : à NON cocher Case à cocher OUI Origine Case : à Construction cocher Case à Achat cocherau prix de: (acte d achat) Pièce n - Locataire Case : à cocher NON Case à OUI, cochercase Bail : à commercial cocher Case à cochercase précaire à autre cocher : (copie du bail) Pièce n Durée du bail : du au Montant du loyer : Périodicité : Payé jusqu au : (Joindre la dernière facture acquittée) Pièce n Nom et adresse du propriétaire des murs : Licence Case : à cocher NON Case à cocher OUI, Case de à cocher Débit de boisson Case à Transport cochercase à Taxi cocher

2 SITUATION ACTIVE (Inventaire des Biens Etat chiffré des créances) LIBELLE IMMOBILISATIONS (Biens immobiliers, fonds de commerce, mobilier, matériel, véhicules, immobilisations financières..) VALEURS (1) Disponible Non disponible VALEURS D'EXPLOITATION (Stocks, en cours de production) VALEURS REALISABLES Créances sur clients (1) Autres créances (1) DISPONIBILITES Banque Caisse - - TOTAUX (1) Indiquer dans la colonne "disponible" les sommes payables sans délai, les autres seront dans la colonne "non disponible". - Biens gagés, nantis ou placés sous sujétion douanière (joindre la copie des Case à Néant cocher Case à Oui cocher Case à Liste cocher jointe contrats) Pièce n - Biens détenus par contrats de dépôt, location ou crédit-bail (joindre copie Case à Néant cocher Case à Oui cocher Case à Liste cocher jointe des contrats ou autres engagements hors bilan) Pièce n - Site, matériel ou matériaux soumis à la réglementation sur la pollution Case à Néant cocher Case à Oui cocher Case à Liste cocher jointe ou sur la radioactivité. Pièce n - Autres contrats (établir la liste et joindre la copie de tous les autres contrats, tel que pour l eau, l EDF le téléphone, internet, les alarmes, les contrats Case de à Néant cocher Case à Oui cocher Case à Liste cocher jointe Pièce n maintenance, etc ) ASSURANCES - Liste des contrats, avec mention des compagnies et des agents Case à cocher Liste jointe généraux, comprenant les N et date de souscription avec leur Case à Néant cocher Case à Oui cocher Pièce n situation actuelle, les risques couverts etc... - Attestation, signée de l assureur, certifiant que l exploitation bénéficie d une Case à Néant cocher Case à Oui cocher Pièce n couverture active

3 SITUATION PASSIVE (Etat des dettes) LIBELLE A - CREANCIERS GARANTIS PAR DES PRIVILEGES GENERAUX (Noms, Adresse et Montants dus TTC) a/ CREANCES SALARIALES b/ ADINISTRATIONS FISCALES Echu Montants dus A Echoir c/ ORGANISMES SOCIAUX B CREANCIERS GARANTIS PAR DES PRIVILEGES SPECIAUX (Noms, Adresse et Montants dus TTC) a/ CREANCIERS HYPOTHECAIRES b/ CREANCIERS NANTIS c/ AUTRES CRANCIERS GARANTIS PAR DES PRIVIEGES SPECIAUX C CREANCIERS CHIROGRAPHAIRES (SANS PRIVILEGES) (Noms, Adresse et Montants dus TTC) a/ BANQUES b/ ASSOCIES CREANCIERS EN COMPTE COURANT c/ AUTRES CREANCIERS CHIROGRAPHAIRES, DONT FOURNISSEURS TOTAUX ENGAGEMENTS HORS BILAN - Cautions données Crédits baux TOTAUX

4 RESUME DE LA SITUATION ACTIVE ET PASSIVE ACTIF PASSIF Disponible Non disponible Echu A échoir DIVERS Pour les sociétés en nom collectif, en commandite simple ou les GIE, Nom, Prénom, date et lieu de naissance, domicile des personnes responsables solidairement des dettes sociales : Pour les professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé exerçant sous forme de société commerciale, Préciser l'ordre professionnel ou l'autorité dont dépend la société : Nom, adresse : Le soussigné (NOM, Prénom) : Case àatteste cocher l'absence de désignation d'un Mandataire ad hoc ou l'ouverture d'une procédure de conciliation dans les 18 mois précédant la présente demande. Case àatteste cocherqu'il a été désigné un Mandataire ad hoc Nom du Mandataire ad hoc : Date de sa désignation : Par le Président du Tribunal de Commerce de : Case àatteste cocherque l'entreprise à fait l'objet d'une procédure de conciliation Nom du Conciliateur : Date de sa désignation : Par le Président du Tribunal de Commerce de :

5 SITUATION SOCIALE Code NAF / / / / / N SIRET / / / / / / / / / / / / / / / N URSSAF / / / / / / / / / / / / / / Convention collective applicable : Affiliation à une Caisse de Congés payés Case à NON cocher Case à cocher OUI, laquelle? Date éventuelle de suspension notifiée par cette Caisse / / / (copie de la lettre de suspension) Pièce n Liste des Délégués du Personnel, Membres du Comité d'entreprise ou Membres du C.H.S.C.T Case ànéant cocher Case àliste cocher jointe Pièce n (Joindre le dernier Procès-Verbal d'élection ou de carence) Liste des autres salariés protégés (Salarié ayant demandé une élection ou s étant porté candidat, Case ànéant cocher Case àliste cocher jointe Pièce n Conseiller du salariés, Conseiller prud homal, Travailleur handicapé, salarié en congé maternité, etc ) Case à A cocher ce jour, il n'existe pas de contrat de travail en cours, pas de dette salariale ni aucune instance ou décision prud'homale en cours ou à exécuter. Case à Liste cochercomplète du personnel (y compris Salariés en maladie, accident ou sous contrats suspendus) Nombre de salariés de l'entreprise : Nom - Prénom Emploi - Qualification Adresse Date d'entrée N Sécurité Sociale Nature du Contrat Date Notification de Rupture

6 PREVISION DE RESULTAT D'EXPLOITA TION Produits d'exploitation H.T. Mois M(*) Mois M+1 Mois M+2 Mois M+3 Mois M+4 Marchandises Biens Services Chiffre d'affaires Autres produits PRODUITS - T1 Charges d'exploitation H.T. Marchandises / Matières 1 ère (1) Loyers Autres achats &charges externes Impôts et taxes Salaires et traitements Charges sociales Frais des licenciements prévus Amortisseme nts Autres charges CHARGES T2 Résultat d'exploitation (T1 + T2) (1) y.c. incidence variation des stocks (2) salaires non travaillés, indemnités de rupture, etc y.c. charges sociales (*) 1 er mois après ouverture de la procédure de redressement judiciaire. PREVISION DE TRESORERIE Recettes TTC Mois M(*) Mois M+1 Mois M+2 Mois M+3 Mois M+4 Sur activité antérieure Sur activité mois M et audelà

7 RECETTES - T1 Dépenses TTC Marchandises / Matières 1ères (1) Loyers Autres achats et charges externes Impôts et taxes Salaires et traitements Charges sociales Frais des licenciements prévus Amortissemen ts Autres charges DEPENSES T2 Incidence TVA Variation de trésorerie du mois V = T1-T2+TVA Solde en fin de mois S2 = S1+V (*) 1 er mois après ouverture de la procédure de redressement judiciaire. COMPTABILITE Existe-t-elle Case? à cochercase NON à cocher OUI Est-elle tenue à jour des écritures comptables Case? à cochercase NON à OUI cocher Date de fin d'exercice : Qui la détient? Nom et adresse du Cabinet Comptable : Situation comptable à la date du jugement ou à une date la plus proche Case à cocher Néant Case à cocher Oui Pièce n Bilan, compte de résultat et annexe du dernier exercice Bilan, compte de résultat et annexe de l exercice N-1 Bilan, compte de résultat et annexe de l exercice N-2 Livre d inventaire Autres (à préciser) Case à cocher Néant Case à cocher Oui Pièce n Case à cocher Néant Case à cocher Oui Pièce n Case à cocher Néant Case à cocher Oui Pièce n Case à cocher Néant Case à cocher Oui Pièce n Case à cocher Néant Case à Oui cocher Pièce n La TVA est payée Case : àsur cocher facturation Case àsur cocher encaissement Date à laquelle l'entreprise a cessé ses paiements (Date à laquelle l entreprise n a plus pu faire face à son passif exigible avec son actif disponible) : Montant du chiffre d'affaires annuel (à la date de la clôture du dernier exercice) :

8 CADRE A COMPLETER UNIQUEMENT DANS LE CAS D'UNE SOCIETE Type : Raison Sociale : Capital Social : Statuts (joindre une copie mise à jour) Case ànéant cocher Case àoui cocherpièce n Associés : (liste avec noms, prénoms, adresses et participation au capital) Case ànéant cocher Case àoui cocherpièce n Nom et adresse du commissaire aux comptes : HISTORIQUE Rapport sur l'entreprise, avec les différentes causes de la situation actuelle et, éventuellement, date de la cessation d'activité, etc..., ci-après noté ou Document établi séparément et répertorié dans le bordereau des pièces remises, comme Pièce n (A compléter impérativement en détaillant les pièces qui sont jointes à la fiche de renseignements) N de Pièce DESCRIPTION

9 Case à cocher L entreprise n a pas de Conseil. ou Case à cocher Le Conseil habituel de l entreprise est : (Nom et adresse) Case à cocher J annexe à la présente fiche de renseignements, un document informatif apportant des indications complémentaires qu il me semble utile de mentionner et qui se trouve répertorié comme : Pièce n. Je soussigné,, certifie sincère et véritable l'ensemble des informations portées sur les huit présentes pages et affirme avoir déclaré tous les éléments d'actif et rapporté fidèlement la situation des autres éléments du dossier. A le, (Faire précéder la signature de la mention " Lu et approuvé, Certifié sincère et véritable"). Signature.