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5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 1000*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

7 Conseillé Maison Arrivée Départ Manque Couchage Sac de couchage 1 Draps housse + taie d oreiller Couches (enfant incontinent) Peluche ou poupée 1 Hygiène Serviette de toilette 3 Gant de toilette 3 Serviette de table 2 Mouchoirs en papier Brosse à dents + dentifrice Savon ou gel douche 1 Shampoing 1 Shampoing anti-poux (le cas échéant) 1 Peigne ou brosse 1 Lingerie Pyjamas ou Chemises de nuit 2 Slips ou Culottes Chaussettes Vêtements T-Shirt, polo ou chemisette Sweats ou pulls 4 Jupe ou robe 2 Shorts ou pantacourts 3 Pantalons (jeans ou jogging) 4 Veste ou gilet 2 Bob ou casquette 1 Pluie Coupe-vent ou blouson 1 K-Way imperméable 1 Chaussures Baskets, tennis 2 Bottes 1 Sandales 1 Baignade & sorties Maillot de bain (piscine) 1 Caleçon de bain 1 Sortie de bain 1 Crème Solaire 1 Petit sac à dos 1 Gourde 1 Divers Enveloppes timbrées Argent de poche (maximum) 20

8 Cette liste est indicative et constitue une base qui permet de garder les enfants dans un état d hygiène et de propreté satisfaisant : c est un minimum malgré le lavage quotidien du linge. Il est indispensable de marquer chaque vêtement et objet personnel au nom et prénom de votre enfant. Nous préconisons d utiliser pour le linge des marques tissées et cousues : les marques collées se décollent au lavage, celles inscrites au stylo indélébile finissent par s effacer. Le linge étant lavé à la machine et séché au sèche linge, le service buanderie conseille vivement de ne pas prendre de linge délicat ou lavable à la main : ces textiles risqueraient d être abîmés. Veillez d autre part à ce que vos enfants soient bien chaussés : Chaussures à leur pointure et en bon état. Bottes imperméables et chapeau sont indispensables. Pour une bonne utilisation de cette liste, veillez à l afficher dans la valise ou à la glisser visiblement dans une poche du sac de votre enfant. Les équipes pédagogique et technique font tous leurs efforts pour que les biens personnels de l enfant soient bien entretenus et respectés. En cas d information particulière, n hésitez pas à nous contacter. Vos remarques

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