Cancer de la prostate

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1 Cancer de la prostate 17 juin 2003 Luc Cormier

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5 Prostatectomie radicale

6 Prostatectomie radicale Technique chirurgicale Vésiculo-prostatectomie

7 Prostatectomie radicale Indications pt1c, T2a et T2b Gleason 2-10 PSA seuil 20 ng/ml? Hormonothérapie néoadjuvante : non Hormonothérapie adjuvante : non (N+?) RTE adjuvante : marges + PSA +, réascension du PSA, récidive clinique, marges + PSA indétectable?

8 Quoi de neuf? I Nouvel abord et technique La prostatectomie coelioscopique Meilleure visibilité et meilleure dissection de l'apex et des bandelettes vasculonerveuses Diminution du syndrome hémorragique Anastomose vésico-uréthrale plus étanche Durée sonde vésicale et hospitalisation diminuée

9 Quoi de neuf? II Nouvel abord et technique La prostatectomie coelioscopique Apprentissage de cette technique difficile Place de la laparoscopie robot-assistée qui permet un apprentissage plus aisé

10 Radiothérapie

11 Radiothérapie externe Technique : irradiation externe Classique 65 γ Conformationnelle (champs d'irradiation, scanner, lignes isodoses) 75 γ Escalade de dose > 75 γ Résultats comparables à la chirurgie, résultats à long terme?

12 Radiothérapie externe T1c, T2a T2b Gleason 2-10 Indications PSA seuil? 20 ng/ml Place du curage ganglionnaire (PSA > 10 Gleason > 6) Hormonothérapie adjuvante non sauf T3

13 Définition des structures anatomiques Visualisation 3D

14 Curiethérapie endoprostatique par implants

15 Technique Curiethérapie Mise en place sous contrôle échographique transrectale de sources radioactives directement dans la prostate (Gal Iode 125, 1/2 vie 60J) Résultats Comparables aux autres techniques si CaP "faible risque"

16 T1c T2a T2b PSA 10 Gleason < 7 Curiethérapie Indications Volume prostatique < g Troubles mictionnels faibles ou modérés

17 Curiethérapie Indications Pas de radiothérapie ou hormonothérapie associée Hormonothérapie en cas de trop grosse prostate Pas d indication de curiethérapie + radiothérapie

18 Curiethérapie

19 Ultrasons à haute intensité

20 Ultrasons focalisés Technique Sous contrôle échographique voie transrectale, ultrasons sur la prostate, nécrose de coagulation 85 quelques secondes Résultats En évaluation, encourageants, manque de recul Technique peut être répétée

21 Ultrasons focalisés Indications Age > 65 ans T1-T2 PSA < 20 Gleason 2 à 10 Volume prostatique < 50g Récidive après radiothérapie ou curiethérapie? Pas d hormonothérapie ou radiothérapie associée

22 Ultrasons focalisés

23 Cancer localisé extra prostatique non métastatique T3 Hormonothérapie Radiothérapie + Hormonothérapie Abstention - Surveillance Pas d indication standardisée pour curiethérapie + radiothérapie

24 Surveillance après prostatectomie radicale Le critère de progression PSA > à 0,1 µg/l à deux dosages successifs Nadir du PSA atteint en 3 semaines à 1 mois Recommandations du SOR PSA total sérique un à trois mois après la prostatectomie totale Semestriel pendant les 7 premières années si le taux de PSA total est à un taux indétectable

25 Surveillance après prostatectomie radicale La récidive : biopsies échoguidées (TR anormal ou augmentation des PSA) Conduite à tenir : généralement radiothérapie, la cinétique du PSA aide à la décision

26 Surveillance après radiothérapie Le critère de progression (ASTRO American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) Elévation du taux de PSA total lors de trois dosages successifs, indépendamment de la valeur du nadir Le nadir du PSA peut survenir qu après plusieurs années Recommandations du SOR PSA et toucher rectal pendant une durée non définie tous les 6 mois Les biopsies de la prostate ne sont pas nécessaires en l'absence d'élévation du taux du PSA total Interprétation du toucher rectal après radiothérapie est souvent difficile en raison des modifications importantes des tissus

27 La récidive Surveillance après radiothérapie Récidive locale : biopsies échoguidées Après radiothérapie l'indication de biopsies est sujette à discussion La récidive métastatique à distance sera recherchée cliniquement et par un bilan radiologique éventuellement ciblé par les données cliniques Hormonothérapie, prostatectomie de sauvetage, place des ultrasons?

28 Surveillance après hormonothérapie PSA est un bon marqueur et le nadir du PSA est un bon facteur pronostique Surveillance de la fonction rénale, de l'hémoglobine et de la fonction hépatique Chez un patient stable, un bilan radiologique régulier n'est pas recommandé. La scintigraphie osseuse n'est indiquée qu'en présence de signes d'appel Devant une augmentation du PSA inférieure à 20 ng/ml, la scintigraphie peut souvent être retardée

29 Conduite à tenir après récidive biologique après hormonothérapie Il existe une période (non précise) entre l augmentation des PSA et apparition métastases Modification hormonothérapie et place de la chimiothérapie Traitement symptomatique

30 Place de la chimiothérapie Patient Eligibility Increase in measurable sites New bone scan lesions (at least one) PSA 5 ng/ml for patients with no measurable disease Two consecutive rises in PSA levels at least 1 week apart Progression after antiandrogen withdrawal Evidence of castrate testosterone levels Responses/Progression Responses Objective (measurable responses) PSA level decline by 50% confirmed 4 weeks later Progression One or more new lesions on bone scan Increase or new measurable lesions Increase of PSA levels by 25% over baseline Increase of PSA levels by 50% over nadir

31 Bibliographie - Guidelines. European Association of Urology. - Standards, Options et Recommandations. Cancer de la prostate non métastatique. John Libbey Eurotext. Montrouge France Carcinoma of the Prostate. In Walsh PC, Retik AB, Daracott Vaughan Jr E, Wein AJ. Campbell's urology. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002 :

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