Innovations dans le traitement

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1 le point sur Innovations dans le traitement locorégional du cancer du sein Rev Med Suisse 2010 ; 6 : G. Vlastos S. Monnier V. Vinh-Hung Drs Georges Vlastos et Sindy Monnier Unité de sénologie chirurgicale Service de gynécologie Département de gynécologie et obstétrique Dr Vincent Vinh-Hung Service de radio-oncologie Département d imagerie et des sciences de l information HUG, 1211 Genève14 georges.vlastos@hcuge.ch Innovations in locoregional treatments of breast cancer Breast conserving therapy including breast conserving surgery followed by radiation therapy is the treatment of choice for early breast cancer. Sentinel lymph node biopsy is a minimally approach that allows to evaluate the axilla with less morbidity and avoid an axillary lymph node biopsy. This surgical technique is now evaluated in more specific situations. Modern surgical techniques such as oncoplastic surgery allow to excise larger tumors and obtain better cosmetic results. In a near future it is expected that intraoperative radiation therapy will remplace classicals approaches of radiotherapy for selected patients. Pour le cancer du sein précoce, le traitement conservateur qui associe une tumorectomie suivie d une radiothérapie postopératoire est l option de choix. La recherche du ganglion sentinelle permet d évaluer l aisselle en évitant la morbidité liée au curage axillaire. Cette technique est maintenant évaluée dans des situations plus spécifiques. Les techniques modernes de chirurgie oncoplastique permettent actuellement de réaliser des excisions tumorales plus larges mais aussi d améliorer les résultats esthétiques. Il est probable que de nouvelles techniques de radiothérapie comme la radiothérapie intraopératoire pourront remplacer, pour des cas sélectionnés, dans un avenir proche, les techniques classiques d irradiation du sein. introduction Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la fem me. 1 Aujourd hui, plus de 75% des femmes atteintes d un cancer du sein à un stade précoce peuvent bénéficier d un traitement conservateur. Ce traitement consiste en l excision de la tumeur, suivie d une radiothérapie du sein et/ou des aires ganglionnaires. Cette approche garantit un contrôle local adéquat avec une survie à long terme comparable à celle obtenue avec un traitement radical et mutilant tel que la mastectomie. 2,3 Il offre surtout une meilleure qualité de vie car l intégrité physique est respectée. Dans cette nouvelle perspective de traitements chirurgicaux de moins en moins agressifs, la chirurgie du cancer du sein a aussi évolué vers des techniques de chirurgie minimalement invasives (minimally invasive surgery). 4 Afin d améliorer les résultats esthétiques obtenus avec le traitement conservateur et surtout de permettre des exérèses chirurgicales plus larges, la chirurgie du cancer du sein a évolué vers la chirurgie oncoplastique qui intègre des techniques particulières de chirurgie plastique qui seront appliquées à la chirurgie oncologique. Pour l évaluation du creux axillaire, la recherche du ganglion sentinelle a remplacé le curage axillaire, avec une morbidité moindre. 5 Une tendance similaire est observée pour la radiothérapie. Des techniques d irradiation plus limitées peuvent être proposées dans des cas sélectionnés. Enfin, dans un esprit de qualité des soins pour les patientes atteintes d un cancer du sein, les pratiques cliniques sont évaluées. De nouvelles recommandations nationales ou internationales sont proposées pour une meilleure prise en charge multidisciplinaire du cancer du sein. En particulier, la création de structures dédiées comme les centres du sein est proposée. chirurgie conservatrice et oncoplastique De nos jours, la plupart des cancers du sein diagnostiqués à un stade précoce peuvent être traités chirurgicalement de manière conservatrice. Le traitement conservateur consiste en l ablation de la tumeur avec des marges chirurgicales 2016 Revue Médicale Suisse 27 octobre 2010

2 négatives et sera suivi de radiothérapie. C est le traitement de choix dans plus de 75% des cas puisqu il permet d assurer un contrôle local adéquat et d excellents résultats à long terme en ce qui concerne la survie globale. Toutefois, l ablation de la tumeur primaire, qui consiste soit en une tumorectomie (ablation seule de la lésion), soit en une quadrantectomie (ablation d un quadrant du sein), occasionne une rançon cicatricielle non négligeable et peut aussi engendrer une perte de volume du sein importante qui sera délétère sur le résultat esthétique final (si L 25-30% de la taille du sein). Afin d améliorer les résultats esthétiques obtenus et dimi nuer les cicatrices, la chirurgie conservatrice du cancer du sein a intégré des techniques issues de la chirurgie plastique et les applique à la chirurgie oncologique. 6 La chirurgie oncoplastique permet donc d aborder les cancers du sein avec des incisions plus petites et moins visibles. En effet, les repères anatomiques naturels comme l aréole et le mamelon ou le sillon sous-mammaire sont utilisés pour aborder des tumeurs en respectant les principes de la chirurgie oncologique mais en minimisant les cicatrices. En particulier, les tumeurs proches de l aréole pourront être abordées par des abords directs péri-aréolaires, transaréolaires ou en utilisant des cicatrices de mastopexie (figures 1 et 2). La mobilisation de lambeaux glandulaires de glissement ou de rotation permet de compenser la perte de volume et conserver le galbe du sein. Pour les tumeurs se situant en profondeur du sein, un abord direct, mais cette fois postérieur, pourra être réalisé en utilisant le sillon sous-mammaire jusqu au prolongement axillaire. Les cicatrices sont cachées dans les repères anatomiques et sont donc moins visibles. 7 Pour les tumeurs des quadrants inférieurs, les résultats obtenus avec un traitement conservateur conventionnel sont assez décevants du point de vue esthétique. En effet, dans cette partie du sein, le volume glandulaire est limité et ne permet pas de larges excisions sans déformation. On peut améliorer cette situation en adaptant mieux les cicatrices à la forme du sein d une part, et en mobilisant la glande pour combler les défauts de volume. Figure 1. Tumorectomie et oncoplastie par abord de mastopexie pour une tumeur rétroaréolaire On observe une cicatrice périaréolaire sans défaut de volume après l excision chirurgicale. Figure 2. Tumorectomie et oncoplastie du sillon sous-mammaire Dans un sein de petit volume, la tumeur a été excisée par un abord dans le sillon sous-mammaire. Le sillon a été déplacé et a permis de combler le défaut de volume. Les cicatrices seront donc adaptées pour aborder la tumeur tout en respectant la forme du sein sans le déformer. Ainsi des cicatrices verticales ou en «J» seront utilisées (figure 3). 8 En cas d hypertrophie mammaire, 9 on peut aussi profiter de la chirurgie oncologique pour réduire le sein ou une chirurgie qui n a pas été entreprise jusqu à ce moment pour diverses raisons bien qu indiquée. Cette chirurgie de réduction va permettre l excision d un plus large volume tumoral contenu dans la pièce de réduction mais va aussi faciliter la radiothérapie postopératoire car le volume-cible sera mieux localisé et donc plus facilement accessible au traitement. Quant à la perte de volume occasionnée par une exérèse chirurgicale large, elle sera comblée par une mobilisation extensive de la glande qui sera décollée du plan pectoral. Des lambeaux de glissement ou de rotation seront réalisés pour compenser la perte de substance. Si nécessaire, le sillon sous-mammaire pourra aussi être mobilisé vers le haut avec de la graisse abdominale. La chirurgie oncoplastique permet donc une excision de tumeur plus volumineuse tout en garantissant de meilleurs résultats esthétiques et en respectant les principes de la chirurgie oncologique. Néanmoins, ces nouvelles approches chirurgicales donnent de bons résultats oncologiques mais n ont pas encore été évaluées dans des essais cliniques prospectifs aussi bien pour les résultats esthé 2018 Revue Médicale Suisse 27 octobre 2010

3 Enfin, en cas de résultats esthétiques insatisfaisants persistant, une correction chirurgicale secondaire pourra être tentée mais reste difficile sur un terrain irradié. De nouvelles techniques comme le prélèvement et l injection de graisse autologue (lipofilling) dans le lit tumoral pourront aussi être proposées. Il est toutefois impératif que ces techniques soient réalisées dans le cadre de protocoles d études qui vont permettre le suivi de ces patientes. Figure 3. Tumorectomie et oncoplastie en «J» pour le quadrant inféro-externe tiques que pour les aspects oncologiques. Il apparaît toutefois que ces nouvelles techniques chirurgicales sont sûres du point de vue oncologique puisque les principes même de la chirurgie oncologique sont respectés, à savoir un abord direct et des marges chirurgicales négatives. Ces techniques chirurgicales sont en revanche associées à une plus grande morbidité postopératoire. Les décollements glandulaires, la mobilisation de la glande et l utilisation de lambeaux peuvent provoquer des collections post opératoires, comme les séromes, qui sont plus fréquentes mais qui vont se résorber spontanément dans la plupart des situations. Des liponécroses sont aussi plus fréquemment rencontrées ainsi que des souffrances cutanées ou mammelonaires. Ce type de chirurgie rallonge quelque peu le temps opératoire, ce qui peut rendre la gestion du bloc opératoire plus difficile. Elle nécessite, pour les chirurgiens, une compétence chirurgicale plus spécifique de chirurgie mammaire ou alors la collaboration étroite avec un plasticien spécialisé dans le domaine de la chirurgie. En ce qui concerne la radiothérapie postopératoire, le volume-cible est plus difficile à localiser car la cicatrice sur le sein n est plus nécessairement en regard du lit tumoral. Ces situations doivent être discutées en préopératoire entre chirurgien sénologue et radiothérapeute pour garantir la meilleure prise en charge possible des patientes. En particulier, des clips pour le marquage du lit tumoral devront être utilisés. recherche du ganglion sentinelle Dans l attente d informations prédictives et pronostiques issues de la tumeur primaire, l évaluation du creux axillaire reste indispensable pour la prise en charge du cancer du sein. Le curage ganglionnaire axillaire des niveaux I-II a été remplacé ces dernières années par une approche minimalement invasive, la recherche du ganglion sentinelle (figure 4). Cette technique chirurgicale est indiquée dans l évaluation du creux axillaire pour les cancers invasifs du sein à un stade précoce (T1-T2) sans évidence clinique d atteinte ganglionnaire et certains cas sélectionnés de carcinomes in situ. Le ganglion sentinelle a été incorporé dans les recommandations de la Conférence de consensus de St-Gall et par de nombreuses sociétés médicales comme l ASCO (American society of clinical oncology) Récemment, Veronesi et coll. ont présenté les résultats d un des premiers essais randomisés s intéressant au ganglion sentinelle initié en Il est clairement démontré que cette approche est tout à fait fiable dans l évaluation du creux axillaire. 13 La recherche du ganglion sentinelle épargne à la plupart des patientes un curage axillaire et ses effets adverses postopératoires. L étude NSABP-32 confirme que la morbidité postopératoire est moindre pour les patientes traitées par recherche du ganglion sentinelle, en particulier en ce qui concerne la mobilité de l épaule, les troubles neurosensitifs et surtout le lymphœdème. Dans cette étude, il n est que de 1%. 14 En cas de ganglion sentinelle métastatique avec une macro ou micrométastase, un curage axillaire conventionnel est recommandé. L ASCO préconi se également un curage axillaire en cas de cellules tumorales isolées (ITC) (pn0 (i+)) dans le ganglion sentinelle. Cette Figure 4. Recherche du ganglion sentinelle au technétium 99 La sonde permet de localiser précisément le ganglion sentinelle. Revue Médicale Suisse 27 octobre

4 approche n est toutefois pas recommandée par les centres européens. En effet, plus de 50% des patientes n auront pas d autres ganglions métastatiques dans les cas de macrométastases, 70-80% dans les micrométastases et 85-90% en cas d ITC Dans ces circonstances, on peut également s interroger sur la nécessité d un curage axillaire en cas de ganglion sentinelle métastatique. Quelques études rétrospectives ont suggéré qu un curage axillaire pourrait être omis en cas de micrométastase ou d ITC dans le ganglion sentinelle Toutefois, ce sujet reste controversé, car il a aussi été montré de manière rétrospective que le taux de récidives axillaires était plus élevé en cas de micrométastases ou d ITC dans le ganglion sentinelle sans curage axillaire associé. 21,22 Le curage axillaire dans ces deux situations reste controversé en raison du risque faible de ganglion non sentinelle métastatique et de l incertitude de la signification clinique des micrométastases ou des ITC. La controverse semble être moindre pour les ITC et de nombreux centres ne proposent pas de curage axillaire en cas d ITC dans le ganglion sentinelle. Des études prospectives sont en cours. L étude ACOSOG Z0011, publiée en 2010, est une étude prospective randomisée menée par l American college of surgeons. Elle compare le ganglion sentinelle seul au ganglion sentinelle et au curage axillaire en cas de ganglion sentinelle avec une macrométastase. Il en ressort que le curage axillaire peut être omis chez les patientes avec un cancer du sein précoce traité par traitement conservateur et radiothérapie si ceux-ci sont complétés par un traitement systémique adjuvant. Ce résultat remet également en cause l utilité du curage axillaire en cas de micrométastase ou d ITC. 23 Une autre approche a été aussi évaluée dans le cadre d une autre étude randomisée menée par l EORTC (European organization for research and treatment of cancer). Le protocole AMAROS a étudié, après ganglion sentinelle positif, l importance de réaliser un curage complémentaire ou de remplacer ce geste chirurgical par de la radiothérapie au niveau axillaire. Le recrutement est terminé et les résultats sont attendus. Une autre approche envisagée est l utilisation de modèles prédictifs d atteinte ganglionnaire dans les ganglions non sentinelles. Ils se basent sur les caractéristiques de la tumeur (taille, grade, récepteurs hormonaux, type histologique, multifocalité, invasion lymphovasculaire) et du ganglion sentinelle (taille de la métastase, nombre de ganglions impliqués). 24 Des études prospectives sont actuellement en cours pour les valider. radiothérapie intraopératoire Historiquement, effet sur les récidives locales mais pas sur la survie Le rôle de la radiothérapie pour améliorer le contrôle local dans le cancer du sein est connu de longue date. Les premières méta-analyses du Early breast cancer trialists collaborative group (EBCTCG), reprenant les essais randomisés de radiothérapie des années , l avaient déjà bien montré. 25 Sur 32 études, tous stades et toutes récidives confondus chez les patientes opérables, les récidives étaient observées chez 45,9% des patientes qui n avaient pas reçu de radiothérapie, contre 38,1% chez les patientes qui avaient été randomisées pour recevoir une radiothérapie. Une réduction encore plus importante était notée si on prenait en considération les récidives locales isolées, qui survenaient chez 19,6% des 7570 patientes qui avaient été randomisées sans radiothérapie, contre 6,7% des 7473 patientes qui avaient bénéficié d une radiothérapie. Pourtant, malgré cet effet considérable sur les récidives (tableau 1, figure 5), les méta-analyses de l EBCTCG n avaient pas pu démontrer une amélioration de la survie globale. 26 Explication du paradoxe : importance de la technique Il a fallu l étude de Van de Steene et coll. pour que cette discordance entre récidives et survie soit élucidée. 27 Van de Steene a montré qu une amélioration de la survie était observée : 1. dans les études randomisées incluant plus de 600 patientes ; 2. dans les études réalisées au cours des périodes les plus récentes, impliquant donc des techniques plus modernes ; 3. délivrant une dose de radiothérapie adéquate, c est-àdire ni trop faible et insuffisante, ni trop élevée et toxique ; 4. chez les patientes de meilleur pronostic, c est-à-dire dans les stades précoces quand le contrôle local est primordial, et non pas dans les stades avancés. Van de Steene a relevé l importance de la technique d irradiation et la nécessité d éviter les toxicités notamment cardiovasculaires. Cette étude fut confirmée par la méta-analyse de Vinh-Hung et Verschraegen qui a montré une réduction d un facteur de 3 sur les récidives locales (risque relatif 2,861, figure 5), et, pour la première fois, un bénéfice net global sur la survie, 28 qui fut corroboré peu après par l EBCTCG. 29 Le facteur d amélioration de la survie était de 1,086. C est minime : un facteur 1 implique qu il n y a aucune différen ce. Mais, aussi petite soit-elle, la démonstration d un bénéfi ce sur la survie, sans rien perdre du gain dans le contrôle local, souligne que l effort technique au cours des dernières décennies commence à donner des résultats encourageants. Innovations récentes Ainsi donc, le développement des techniques de radiothérapie se poursuit. Notons les innovations les plus significatives au cours des dernières années : 1. la radiothérapie conformationnelle et à modulation d intensité (Intensity modulated radiation therapy, IMRT) qui permet d obtenir une distribution de la dose d irradiation homogène et bien adaptée à la forme du volume à traiter Le contrôle respiratoire en inspiration réduisant le ris que d irradiation cardiaque en augmentant la distance entre le cœur et le sein La précision accrue des traitements intégrés avec l imagerie médicale moderne (Image guided radiation therapy, IGRT) L irradiation partielle du sein (Partial breast irradiation, PBI), dans laquelle seul le lit opératoire est irradié. C est cette modalité qui nous intéresse plus particulièrement et que nous détaillerons Revue Médicale Suisse 27 octobre 2010

5 Tableau 1. Probabilité de récidive locale isolée à dix ans dans les études randomisées comparant contrôle sans radiothérapie versus radiothérapie [2,2] Ce tableau montre quels que soient le type de chirurgie et le status ganglionnaire que la radiothérapie réduit d un facteur de 3 le risque de récidive locale (le pour centage de récidive est divisé par 3, ou en d autres termes, la réduction proportionnelle est de 66%). Récidive locale isolée (%) Contrôle Radiothérapie Réduction Réduction absolue (%) proportionnelle (%) Mastectomie seule Ganglion négatif 28,6 11,3 17,3 60,5 Ganglion positif 44,9 15,5 29,4 65,5 Mastectomie avec sampling axillaire Ganglion négatif 23,1 7,2 15,9 68,8 Ganglion positif 37,7 6,3 31,4 83,3 Mastectomie avec évidement axillaire Ganglion négatif 9,2 2,7 6,5 70,7 Ganglion positif 24,4 9 15,4 63,1 Chirurgie conservatrice avec évidement axillaire Ganglion négatif 25 7,8 17,3 68,9 Ganglion positif 35,4 16,1 19,4 54,6 Subtotal Tous les ganglions négatifs 23,2 7,9 15,3 65,9 Tous les ganglions positifs 32 9,3 22,7 70,9 Total 27,2 8,8 18,5 67,8 Irradiation partielle du sein et radiothérapie peropératoire Suivant le mode d application, on peut distinguer la PBI délivrée par voie externe, ne différant de la radiothérapie conventionnelle que par le volume d irradiation limité au lit opératoire, ou la PBI délivrée par voie interne. Suivant le moment de l application, on peut distinguer la PBI peropératoire comme nous le décrirons ci-dessous, ou bien la PBI décalée, en postopératoire immédiat pendant l hospitalisation, ou en ambulatoire dans les semaines qui suivent l opération. 33 NSABP B-06 Uppsal-Orebro London-Sutton Ontario Scottish St Petersburg Tokyo CRC-UK Milan 111 NSABp B-21 Tampere SweBCG Toronto BASO 11 CALGB 9343 Total Récurrence Risque relatif, modèle randomisé IC à 95% pour essais, IC à 95% pour méta-analyses 2,861, p l 0,001 Risque relatif 0,2 0,5 1, Figure 5. Risque relatif de récidive locale dans les essais randomisés de radiothérapie ou non après chirurgie conservatrice pour cancer du sein La PBI par voie interne peut être réalisée par une curiethérapie introduisant des sources radioactives dans la cavité opératoire. Elle peut aussi être réalisée en utilisant un appareillage d irradiation externe spécialement conçu pour la salle d opération c est ce qu on désigne habituellement sous le terme de radiothérapie peropératoire (Intraoperative radiation therapy, IORT). Dans le décours de l intervention, après résection de la tumeur mammaire, le lit opératoire est exposé durant 2 à 30 minutes à un faisceau direct de rayonnements, soit de photons, comme avec le système Intrabeam, soit d électrons, comme avec le système Mobetron. Comme on le voit, l IORT est intégrée à l acte chirurgical dans la chirurgie conservatrice du sein. Deux grandes études viennent d être publiées sur l IORT, l essai randomisé TARGIT-A, et l expérience de Milan. Nous allons examiner quels en sont les résultats et quelles en sont les implications pour notre pratique. Essai randomisé TARGIT-A Il s agit d une étude internationale réalisée entre mars 2000 et mai 2010 dans 28 centres du Royaume-Uni, d Allemagne, du Danemark, d Australie, d Italie, des Etats-Unis, de Pologne, de Suisse et du Canada. 34 Les patientes âgées de 45 ans ou plus, présentant un carcinome canalaire invasif traité par chirurgie conservatrice, étaient randomisées pour recevoir soit une IORT par le système Intrabeam, soit une radiothérapie externe conventionnelle sur l ensemble du sein, avec ou sans boost (le boost est un complément de dose d irradiation sur le lit tumoral). Les patientes randomisées dans le bras IORT recevaient aussi une radiothérapie sur le sein mais sans boost si l anatomo-pathologie montrait des éléments adverses : atteinte des marges de Revue Médicale Suisse 27 octobre

6 résection nécessitant une réintervention, présence de carcinome lobulaire, composante intracanalaire extensive, grade 3, atteinte ganglionnaire, invasion lymphovasculaire, ces trois derniers critères étant préalablement définis par les centres participants. Au total, 2232 patientes ont participé à cette étude. Après exclusion des cas a posteriori non éligibles, l analyse a porté sur 1113 patientes randomisées dans le bras IORT, et 1119 randomisées dans le bras radiothérapie externe. Avec un suivi moyen de 2,5 ans, la toxicité sévère de haut grade était significativement moindre dans le bras IORT, six cas (0,5%), contre 23 cas (2,1%) dans le bras radiothérapie externe (p = 0,002). Les taux de récidives locales à quatre ans étaient similaires, 1,2% par IORT, 0,95% par radiothérapie externe (p = 0,41). Expérience de l European institute of oncology (IEO) Il s agit d une étude de type rétrospectif sur les patientes traitées à l Institut européen d oncologie de Milan par chirurgie conservatrice pour un cancer du sein. 35 Entre janvier 2000 et décembre 2008, 2792 patientes avaient reçu un IORT par électrons comme unique modalité de radiothérapie, dont 651 patientes dans le cadre d un essai randomisé, et 319 avaient auparavant un autre cancer. L analyse porte sur 1822 patientes présentant un carcinome primaire unicentrique du sein de diamètre inférieur à 2,5 cm. Avec un suivi moyen de trois ans, les taux de complications étaient faibles, avec entre autre deux (0,1%) fibroses sévères, 32 (1,8%) fibroses modérées, 78 (4,2%) liponécroses qui s étaient résolues par simples soins cliniques. Le nombre de récidives dans le même quadrant que la tumeur primitive était de 42 (2,3%, taux annuel 0,77%) et le nombre de récidives dans les autres quadrants du même sein de 24 (1,3%, taux annuel 0,44%). Les décès, toutes causes confondues, étaient de 46 (2,5%, taux annuel 0,76%). Dans l analyse des risques de récidive intramammaire, l étude identifiait comme facteurs statistiquement significatifs en analyse multivariée : l âge l 50 ans, la taille tumorale L 2 cm, et tous les sous-types moléculaires autres que le Luminal A (Luminal A correspond aux types récepteurs œstrogène-progestérone positif et HER2 négatif). Par ailleurs, on relevait en analyse univariée comme autres facteurs de risque de récidive : l envahissement ganglionnaire, le haut grade histologique, l invasion vasculaire péritumorale, et un index de prolifération Ki-67 M 14%. Impact sur la pratique De ce rappel sur le rôle de la radiothérapie dans le cancer du sein, nous retenons parmi les innovations la possibilité de radiothérapie peropératoire. Le TARGIT-A et l expérience de Milan sont deux études importantes qui se complètent. La première est randomisée mais hétérogène. La deuxième est rétrospective, mais permet d identifier les facteurs de risque de récidive. Le suivi de ces études est fort court. Néanmoins, les résultats actuels indiquent qu il sera raisonnable de proposer une IORT aux patientes à faible risque de récidive. qualité des soins : personnel spécialisé, centres du sein et réseaux de soins La prise en charge du cancer du sein a évolué d une prise en charge individuelle des patientes par un spécialiste chirurgien vers une approche multidisciplinaire qui implique de nombreux spécialistes tels que radiologues, oncologues, chirurgiens plasticiens, etc. Des recommandations européennes établissent depuis de nombreuses années déjà l importance d une structure dédiée au cancer du sein telle qu un centre du sein ainsi que les critères minimums (structure, nombre de cas, personnel) pour bénéficier d une certification. En Suisse, ces directives sont réadaptées par nos sociétés médicales comme la Société suisse de sénologie et sont maintenant supportées par la Ligue suisse contre le cancer. Il est donc impératif de promouvoir ces directives à un niveau national et de promouvoir la création de centres du sein ou de réseaux de soins spécialisés pour améliorer la qualité de la prise en charge des patientes atteintes d un cancer du sein. Il a été démontré encore récemment par plusieurs études nationales des disparités de traitement importantes entre différents cantons. conclusion Des progrès remarquables ont été accomplis ces dernières années dans le traitement locorégional du cancer du sein. L intégration de la chirurgie oncoplastique dans la chirurgie du cancer du sein permet l excision de tumeur plus volumineuse tout en garantissant de meilleurs résultats esthétiques et en respectant les principes de la chirurgie oncologique. De nouvelles techniques chirurgicales moins invasives telles que la recherche du ganglion sentinelle sont maintenant reconnues dans l évaluation du creux axillaire. En revanche, la prise en charge du creux axillaire en cas de ganglion sentinelle métastatique reste controversée. Des techniques de radiothérapie partielle du sein semblent très prometteuses et devront être intégrées dans notre prise en charge. La prise en charge moderne du cancer du sein nécessite maintenant des structures dédiées comme les centres du sein ou des réseaux de soins. Bibliographie 1 Bouchardy C. Switzerland, Geneva. In : Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J, eds. Cancer incidence in five continents. Vol. VII. Lyon : IARC Scientific publications, 1997;143: Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twentyyear follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347: Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. 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7 5 Schwartz GF, Guiliano AE, Veronesi U, et al. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, Philadelphia, Pennsylvania. Human Pathol 2002;33: Anderson BO, Masetti R, Silverstein M. Oncoplastic approaches to partial mastectomy : An overview of volume displacement techniques. Lancet Oncol 2005; 6: Kronowitz SJ, Kuerer HM, Buchholz TA, et al. A management algorithm and practical oncoplastic surgical techniques for repairing partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg 2008;122: Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery : A classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol 2010;17: Newman LA, Kuerer HM, McNeese M, et al. Reduction mammoplasty improves breast conservation therapy in patients with macromastia. Am J Surg 2001; 181: Guiliano AE, Haigh PI, Brennam MB, et al. 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