Le système SwissDRG : principes fondamentaux Dr Hervé Guillain

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1 Le système SwissDRG : principes fondamentaux Dr Hervé Guillain Centrale de codage et d'archivage médical (CAM) 1

2 Sommaire Définition Classifications médicales Principe général du classement en DRG Calcul des cost-weights Remboursement par DRG HG 2

3 Définition Les DRG (Diagnosis Related Groups) sont une famille de classifications permettant de regrouper les hospitalisations d'un hôpital de soins aigus somatiques en fonction: d'une part, des diagnostics et des traitements associés à chaque hospitalisation; d'autre part, du coût de chaque hospitalisation (consommation de ressources). HG 3

4 Hospitalisations en Suisse Hôpitaux: lits 1) et hospitalisations 2) par type d'activité et région T En 2011 Soins aigus et maison de naissance Psychiatrie Réadaptation / gériatrie Total Lits Hospitalisations Lits Hospitalisations Lits Hospitalisations Lits Hospitalisations Total 23'964 1'194'966 7'316 66'828 7'253 87'625 38'533 1'349'419 Région lémanique 4' '753 1'014 12'627 2'349 27'546 7' '926 Espace Mittelland 4' '769 1'796 15'367 1'184 16'722 7' '858 Suisse du Nord-Ouest 3' '835 1'086 9'319 1'626 18'964 6' '118 Nombre d'hospitalisations en Suisse Zurich 4' '016 1'359 12' '779 6' '580 Suisse orientale 3' '964 1'234 9'943 1'276 15'068 5' '975 Suisse centrale 1'687 90' ' '636 2'569 98'699 Tessin 1'385 60' ' '910 1'858 65'263 1) Nombre moyen de lits d'hospitalisation sur l'année 2) Nombre de cas d'hospitalisation (sorties) Etat des données au Source: (page) (fichier) HG 4

5 Données utilisées Les données utilisées pour déterminer le DRG dans lequel une hospitalisation est classée sont des données de routine enregistrées dans tout système d'information hospitalier; elles se trouvent dans un ensemble habituellement dénommé "résumé de sortie standardisé (RSS)", "statistique médicale", "Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS)", etc. HG 5

6 Statistique médicale Variables de la statistique médicale Document disponible à l'adresse suivante: quellen/blank/blank/mkh/02.html HG 6

7 Résumé de sortie Un résumé de sortie comprend: des codes diagnostiques (de la classification CIM-10-GM) des codes d'intervention (de la classification CHOP) des données connexes (âge, sexe, mode d'admission et de sortie, provenance et destination, durée de ventilation mécanique, etc.) HG 7

8 Classification des maladies Exemples de codes CIM-10-GM C34.1 Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon C91.01 Leucémie lymphoblastique aiguë en rémission complète G35.0 Première manifestation d'une sclérose en plaques I20.0 Angine de poitrine instable I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse: maladie monotronculaire I48.00 Flutter auriculaire paroxystique J18.1 Pneumopathie lobaire, sans précision K35.9 Appendicite aiguë, sans précision O04.9 Avortement médical complet ou sans précision, sans complication O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement R07.4 Douleur thoracique, sans précision S72.10 Fracture fermée du trochanter Z38.0 Enfant unique, né à l'hôpital HG 8

9 Classification des interventions Exemples de codes CHOP Laryngoscopie et autre trachéoscopie Bronchoscopie [souple] par fibre optique Insertion de stent(s) coronaire(s) Cathétérisme cardiaque gauche Circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque Insertion de stimulateur cardiaque temporaire peropératoire Oesophagogastroduodénoscopie avec biopsie fermée Laparoscopie 74.1 Césarienne isthmique basse Angiographie du coeur gauche Monitoring de débit cardiaque par autre technique Intubation endotrachéale Inhalation de monoxyde d'azote durant 48 à 96 heures Traitement complexe de médecine intensive, 361 à 552 points de dépense HG 9

10 Codes diagnostiques et d'intervention Le résumé de sortie de chaque hospitalisation comprend au moins un code diagnostique principal et, selon les cas: -un ou plusieurs codes diagnostiques secondaires (complémentaires et supplémentaires); -un code d'intervention principal; -un ou plusieurs codes d'intervention supplémentaires. HG 10

11 Données transmises au groupeur Schéma général Dossier médical Codes diagnostiques Codes d intervention Données connexes Groupeur DRG (Diagnosis Related Group) Les données connexes comprennent l'âge, le sexe, le type d'admission, le type de sortie, la durée de ventilation et le poids à l'admission. HG 11

12 Principe général de classement Tous les DRG concernant des affections et interventions relevant d'un même domaine médical (par exemple le système nerveux, cardio-vasculaire, musculo-squelettique ou uro-génital) font partie d'ensembles généralement dénommés "catégories diagnostiques majeures" (MDC = Major Diagnostic Category) ou "catégories cliniques majeures" (MCC = Major Clinical Category). HG 12

13 MDC (Major Diagnostic Categories) Désignation Tableau MDC No 00 Pré-MDC 01 Maladies et troubles du système nerveux 02 Maladies et troubles de l'oeil 03 Maladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche et de la gorge 04 Maladies et troubles des organes respiratoires 05 Maladies et troubles de l appareil circulatoire 06 Maladies et troubles des organes digestifs 07 Maladies et troubles du système hépatobiliaire et du pancréas 08 Maladies et troubles de l appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 09 Maladies et troubles de la peau, du tissu sous-cutané et de la glande mammaire 10 Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques 11 Maladies et troubles des organes urinaires 12 Maladies et troubles des organes génitaux masculins 13 Maladies et troubles des organes génitaux féminins HG 13

14 MDC (Major Diagnostic Categories) Désignation Tableau MDC No 14 Grossesse, naissance et suites de couches 15 Nouveau-nés 16 Affections du sang, des organes hématopoïétiques et du système immunitaire 17 Néoformations hématologiques et solides 18A VIH 18B Maladies infectieuses et parasitaires 19 Maladies et troubles psychiques 20 Usage d alcool et de drogues et troubles psychiques induits par l'alcool et les drogues 21A Traumatisme multiple 21B Blessures, empoisonnements et effets toxiques dus aux drogues et médicaments 22 Brûlures 23 Facteurs influant sur l état de santé et autre mise à contribution de la santé publique 99 DRG d'erreur et DRG autres HG 14

15 Principe général de classement 1. Choix d'une catégorie diagnostique majeure (MDC = Major Diagnostic Category) en fonction du code diagnostique principal. 2. Choix du type de DRG (chirurgical, médical ou autre) en fonction des codes d'intervention. 3. Choix du DRG de base en fonction de codes diagnostiques et d'intervention spécifiques. 4. Choix du DRG en fonction de caractéristiques supplémentaires. HG 15

16 Classement au sein d'un MDC Code diagnostique principal Schéma de classement MDC MDC MDC Partition opératoire Partition autre Partition médicale ADRG ADRG ADRG DRG DRG DRG DRG DRG DRG HG 16

17 Nombre de DRG Le nombre de DRG varie en fonction du groupeur utilisé et de la version en cours. Les AP-DRG utilisés en Suisse en 2011 comprenaient 878 groupes. Les SwissDRG utilisés en 2012 (v.1.0) comprenaient 1'052 groupes (559 ADRG ou DRG de base). Les SwissDRG utilisés en 2013 (v.2.0) comprennent 991 groupes (536 ADRG ou DRG de base). Les SwissDRG utilisés en 2014 (v.3.0) devraient comprendre 988 groupes (538 ADRG ou DRG de base) HG 17

18 SwissDRG 2.0 par MDC et partition Tableau MDC MDC Désignation O A M Total Caractère 1 00 Pré-MDC A 01 Système nerveux B 02 Œil C 03 ORL D 04 Organes respiratoires E 05 Appareil circulatoire F 06 Organes digestifs G 07 Système hépatobiliaire et pancréas H 08 Appareil musculosquelettique I 09 Peau, tissu sous-cutané et seins J 10 Endocr., nutr. et métab K 11 Organes urinaires L 12 Organes génitaux masculins M 13 Organes génitaux féminins N HG 18

19 SwissDRG 2.0 par MDC et partition Tableau MDC MDC Désignation O A M Total Caractère 1 14 Obstétrique O 15 Nouveau-nés P 16 Sang et système immunitaire Q 17 Néoformations hématologiques et solides R 18A VIH S 18B Maladies infectieuses T 19 Maladies et troubles psychiques U 20 Alcool et drogues 6 6 V 21A Traumatisme multiple W 21B Blessures et empoisonnements X 22 Brûlures Y 23 Facteurs influant sur l état de santé Z 99 DRG d'erreur et DRG autres HG 19

20 Abréviation des SwissDRG Premier caractère (alphanum.): correspond au MDC (A - Z, 9) Deuxième et troisième caractère (num.): DRG chirurgicaux (partition O) DRG "autres" (partition A)* DRG médicaux (partition M) Quatrième caractère (alphabétique): niveau de consommation de ressources (A, B, C, D, E, F, G, H et Z) * A l exception des DRG F40, F50-F59 et I43-I59 (qui sont chirurgicaux) HG 20

21 Exemples de SwissDRG MDC DRG D05 et Désignation O60 03 D05A Parotidectomie complexe 03 D05B Interventions complexes sur les glandes salivaires sauf les parotidectomies complexes 14 O60A 14 O60B 14 O60C Accouchement par voie basse avec plusieurs diagnostics de complication, au moins une complication sévère, durée de la grossesse jusqu'à 33 semaines complètes ou avec Accouchement par voie basse avec plusieurs diagnostics de complication, au moins une complication sévère, durée de la grossesse plus de 33 semaines complètes, sans Accouchement par voie basse avec diagnostic de complication sévère ou moyennement sévère 14 O60D Accouchement par voie basse sans diagnostic de complication HG 21

22 Exemples de SwissDRG MDC DRG B70 Désignation 01 B70A 01 B70B 01 B70C 01 B70D 01 B70E 01 B70F 01 B70G 01 B70H Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, plus de 72 heures Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, jusqu'à 72 heures, avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus d'un jour Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, jusqu'à 72 heures, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus d'un jour Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral, décédé < 4 jours après admission Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral, décédé < 4 jours après admission Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, 1 jour d'hospitalisation HG 22

23 Exemples de SwissDRG MDC DRG A13B, B77Z, J26Z Désignationet Y02B Pré A13B Ventilation artificielle > 95 et < 250 heures avec situations très complexes (76 caractères) 01 B77Z Céphalées (9 caractères) 09 J26Z 22 Y02B Plastie reconstructive de la glande mammaire avec transplantation complexe de peau, ou grandes interventions sur la glande mammaire pour néoformation maligne avec intervention complexe (184 caractères) Autres brûlures avec transplantation de peau sauf lors de septicémie, sans procédures de complication, sans intervention hautement complexe, sans procédure opératoire particulière en quatre temps, sans traitement complexe de soins intensifs > 552 points, avec CC extrêmement sévères, diagnostic de complication, procédure complexe, dialyse ou ventilation artificielle > 24 heures (379 caractères) HG 23

24 Cost-weights A chaque hospitalisation correspond: d'une part, un DRG; d'autre part, un coût (calculé au moyen d'une comptabilité analytique dont l'unité finale d'imputation est le séjour). HG 24

25 Coûts moyens On peut ainsi calculer: d'une part, le coût moyen de toutes les hospitalisations classées dans un DRG donné; d'autre part, le coût moyen de toutes les hospitalisations (sans tenir compte des DRG dans lesquelles elles sont classées). HG 25

26 Inliers et outliers Au sein d'un DRG certaines hospitalisations sont atypiques: leur coût ou leur durée est nettement plus basse ou plus élevée que celle des autres hospitalisations. Ces hospitalisations sont appelées "outliers" ("low outliers" ou "high outliers"). Les autres hospitalisations sont appelées "inliers". Comme le coût d'une hospitalisation est sensiblement plus difficile à calculer qu'une durée de séjour, c'est cette dernière qui est utilisée pour faire la distinction entre inliers et outliers. HG 26

27 Bornes de durée de séjour Pour chaque DRG sont définies: - une borne inférieure de durée de séjour - une borne supérieure de durée de séjour Une hospitalisation est "inlier" si sa durée de séjour est comprise entre les bornes inférieures et supérieures. Une hospitalisation est "low outlier" si sa durée de séjour est égale ou inférieure à la borne inférieure (BI). Une hospitalisation est "high outlier" si sa durée de séjour est égale ou supérieure à la borne supérieure (BS). Les bornes sont déterminées au moyen de méthodes statistiques. HG 27

28 Bornes de durée de séjour MDC DRG Désignation BI BS 05 F01A Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre, avec F01B Pose d'un défibrillateur Exemples cardioverteur de (AICD), bornes stimulation double chambre, av F01C Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre, sans F01D Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, ave F01E Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, sa F01F Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation double chambre, sa F01G Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, sa F02Z Changement d'agrégat d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation do F03A Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec procédure F03B Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec interventio F03C Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec interventio F03D Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec interventio F03E Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, âge > 15 ans F05Z Opération de pontage coronarien avec actes diagnostiques cardiologiques in F06A Opération de pontage coronarien avec procédures opératoires complexes e F06B Opération de pontage coronarien avec procédures opératoires complexes e F06C Opération de pontage coronarien avec procédure de complication ou interve F06D Opération de pontage coronarien, avec actes diagnostiques cardiologiques i F06E Opération de pontage coronarien, sans actes diagnostiques cardiologiques i F07Z Autres interventions avec cœur-poumon artificiel ou implantation d'une valve c 3 18 HG 28

29 Calcul de cost-weights Exemples Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F01A: CHF 61'340. Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F01G: CHF 29'512. Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F07Z: CHF 39'620. Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers: CHF 7'988 HG 29

30 Calcul de cost-weights Les cost-weights (CW) sont calculés de la façon suivante: Coût moyen deshospitalisationsinliers CW = classées dans undrg donné Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers HG 30

31 Calcul de cost-weights HG Exemples Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F01A: CHF 61'340. CW du DRG F01A: 61'340 / 7'988 = Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F01G: CHF CW du DRG F01G: 29'516 / 7'988 = Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers classées dans le DRG F07Z: CHF CW du DRG F07Z: 39'620 / 7'988 = Coût moyen de toutes les hospitalisations inliers: CHF 7'988 31

32 Bornes de durée de séjour et cost-weights MDC DRG Désignation BI BS CW 05 F01A Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre F01B Pose Exemples d'un défibrillateur cardioverteur de cost-weights (AICD), stimulation double cham F01C Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre F01D Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chamb F01E Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chamb F01F Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation double cham F01G Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chamb F02Z Changement d'agrégat d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimula F03A Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec pro F03B Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec inte F03C Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec inte F03D Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, avec inte F03E Intervention valvulaire cardiaque avec cœur-poumon artificiel, âge > F05Z Opération de pontage coronarien avec actes diagnostiques cardiologiq F06A Opération de pontage coronarien avec procédures opératoires comple F06B Opération de pontage coronarien avec procédures opératoires comple F06C Opération de pontage coronarien avec procédure de complication ou i F06D Opération de pontage coronarien, avec actes diagnostiques cardiolog F06E Opération de pontage coronarien, sans actes diagnostiques cardiolog F07Z Autres interventions avec cœur-poumon artificiel ou implantation d'une HG 32

33 Caractéristiques d'une hospitalisation A chaque hospitalisation on peut ainsi faire correspondre: un DRG et un cost-weight (CW) une durée de séjour un type de séjour (low outlier, inlier, high outlier) HG 33

34 Remboursement des hospitalisations Des "points de remboursement" ou "points DRG" peuvent être attribués à chaque hospitalisation. Si une hospitalisation est inlier, son nombre de points de remboursement est égal au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. Si une hospitalisation est low outlier, son nombre de points de remboursement est inférieur au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. Si une hospitalisation est high outlier, son nombre de points de remboursement est supérieur au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. HG 34

35 Réductions et suppléments par jour MDC DRG Désignation Réd. par jour BI CW BS Suppl. par jour DMS Transf. 05 F01A Pose d'un défibrillateur ca F01B Réductions Pose d'un défibrillateur ca et suppléments par jour F01C Pose d'un défibrillateur ca F01D Pose d'un défibrillateur ca F01E Pose d'un défibrillateur ca F01F Pose d'un défibrillateur ca F01G Pose d'un défibrillateur ca F02Z Changement d'agrégat d' F03A Intervention valvulaire car F03B Intervention valvulaire car F03C Intervention valvulaire car F03D Intervention valvulaire car F03E Intervention valvulaire car F05Z Opération de pontage co F06A Opération de pontage co F06B Opération de pontage co F06C Opération de pontage co F06D Opération de pontage co F06E Opération de pontage co F07Z Autres interventions avec HG 35

36 Transferts et réadmissions Une réduction pour transfert est appliquée lorsque la durée de l'hospitalisation est inférieure à la durée moyenne de séjour (DMS), sauf exception. Si une durée inférieure à 18 jours s'écoule entre la fin de l'hospitalisation d'une personne et la réadmission de cette même personne dans le même établissement les deux séjours sont fusionnés en un seul s'ils sont classés dans le même MDC, sauf exception. HG 36

37 Facturation des hospitalisations Une valeur spécifique ("valeur du point") est négociée entre les partenaires tarifaires (hôpitaux et assureurs) afin d'établir un lien entre les points de remboursement et les montants facturés pour chaque hospitalisation. Cette valeur est aussi appelée "base rate". Points DRG d'une hospitalisation x valeur du point = montant de la facture en CHF HG 37

38 Du dossier médical à la facture Dossier Schéma médical général Codes diagnostiques Codes d intervention Données connexes Groupeur DRG (Diagnosis Related Group) Points calculés en fonction du cost-weight Montant facturé en fonction du "base-rate" HG 38

39 Paiements complémentaires Des paiements complémentaires (ou rémunérations supplémentaires) similaires aux "Zusatzentgelte" (ZE) allemands sont accordés pour: - dialyse - implantation de "coeur artificiel" - administration de facteurs de coagulation (VIIa, VIII et IX) HG 39

40 Outils SwissDRG Groupeur Web Groupeur Batch HG 40