Rétraction Q et IJ +++ Les douleurs de pointe de rotule. Tout n est pas une tendinopathie d insertion! Les diagnostics. Les facteurs de risque

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1 24 Journée de Bichat. Le Genou mécanique et sportif Prise en charge des douleurs de pointe de rotule Khiami F, Rolland E, CatonnéY Pitié-Salpêtrière Les douleurs de pointe de rotule Épidémiologie Sportifs plutôt jeunes Motivés et désespérés! Fréquentes (jusqu à50% d les sports àsaut) Posent le problème Du diagnostic Du traitement 100 % de sportifs 7h sport / semaine De 2 à20 h 45 % de compétiteurs nb de cas < 15 repartition selon l'age age >65 Tout n est pas une tendinopathie d insertion! Les diagnostics Les fatigues osseuses Le syndrome de la pointe (patella alta) Sinding Larsen (ostéochondrose) Les tendinopathies de la pointe La tendinopathie de la pointe Forme fréquente Anatomopathologie Une maladie de l os (35%), l enthèse (75%), du tendon (100%) hypercellularity, hypervascularity, lack of inflammatory infiltrates, and disorganization and loosening of collagen fibers Pecina M. Patellar tendinopathy: histopathological examination and follow-up of surgical treatment. Un conflit osseux (89%) Silvan, D Martinez. British Journal of Sports Medicine. The role of patellar entesophyte in jumper's knee. ultrasound findings in 18 athletes' knees. Des causes intriquées BMI ILMI Voute plantaire Force quadriceps Sports àimpulsion Les facteurs de risque Rétraction Q et IJ +++ Van der Worp H. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature Vitvrouw E. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. A two-year prospective study

2 Les éléments cliniques Mode de début brutal (potentiel de cicatrisation) Durée d évolution Intensitéde la gène Bilan clinique Douleur & retentissement fonctionnel Classification de BLAZINA Stade 1: Douleur après le sport, disparaissant au repos Stade 2: Douleur apparaissant pendant le sport, disparaissant puis réapparaissant avec la fatigue Stade 3: Douleur permanente lors du sport 3 a: Limitation de l entraînement 3 b: Gêne d la vie quotidienne ( Stade 4: Rupture du tendon ) Bilan clinique Classification de LEADBETTER Stade 1 : Douleur après le sport, disparaissant au repos. Cliniquement : RAS. Evolution < 2 semaines. Stade 2 : Douleur après le sport, ne disparaissant pas ou peu au repos. Cliniquement : douleur localisée. Evolution : 2 à 6 sem. Stade 3 : Douleur persistant plusieurs jours après l arrêt de l activité, réapparition rapide à la reprise. Limitations fonctionnelles nettes. Cliniquement : signes inflammatoires. Evolution > 6 semaines. Stade 4 : Douleurs permanentes empêchant toute activité sportive et gênant les activités quotidiennes courantes Les éléments cliniques Palpation (minutieuse) douloureuse Mais Sens 97% et Spe 70%, VPP: 67% Étirement et contraction contrariés ± Descente contrôlée unipodale +++ Le droit antérieur et les IJ +++ Les éléments paracliniques Cartographie des lésions Donne des arguments Radiographie (calcifications, mégapointe, patella alta) Corrélation échographie/irm Chaussage +++ Prévention Correction des facteurs favorisants Déshydratation, erreur diététique Technique du geste sportif Assouplissement tendineux (massages, étirements) Renforcement musculaire Échauffement +++

3 Les éléments du traitement Médical Arrêt sportif / Antalgiques / AINS Rééducation excentrique (DA +++ et IJ) Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper's knee: a prospective randomised study. Jonsson P, Mésothérapie / ODC? Infiltrations échoguidées Jamais intra-tendineuse Test/ Calendrier sportif PRP (En cours d évaluation) Le traitement médical Etude randomisée: chir vs rééducation Bah R. J Bone Joint Surg Am Aug;88(8): genoux Blazina III-B. Normaux Mieux mais douloureux Stables Aggravés Chirurgie Rééducation tous opérés par la suite Score VISA augmente de 30 à70 à1 an. CONCLUSIONS: Aucune différence mais plus rapide avec chirurgie. 3 mois de traitement médical. 0 Si échec Tt chirurgical Indication: Gêne fonctionnelle sévère (Blazina III) Diagnostic certain Échec traitement médical Sportifs motivés Choix du moment impératifs de carrière Smillie (1962) : méchage pointe de rotule Blazina (1973): résection pointe rotule+réinsertion tendon Zini(1997): résection de la pointe/arthro Historique Dupont (1988)/Fritschy (1993): résection pole inférieur patella et tiers central du tendon Roméo (1999): Débridement du tendon/arthro Ogon (2006) Dénervation du tendon /arthro Quelle stratégie devant cette tendinopathie? Quelques exemples

4 ? Une inspiration venue de l Achille! Maladie de l enthèse La chirurgie Résection de la pointe: voie d abord Plastie de renforcement: pour les petites ruptures Réinsertion discutée: fragilisation Maladie du tendon Peignage: pas systématique A la carte! Les suites Kinésithérapie douce au départ voire autorééducation J45: + intensive Reprise progressive Pas d immobilisation stricte(tout dépends du geste)

5 Les résultats Méta analyse Auteur Technique Résection pointe % succès % Retour sport Délai reprise Sport (mois) Karlsson open +/ Fritschy open ,5 Popp open Verheyden open Kahn open open Pierets open Coleman Open/arthro Al-Duri open +/ Ferreti open Ogon arthro Lochbach arthro SFA open/arthro +/ Série chirurgicale Résultat global au dernier recul (3,3 ) Excellent: 32,7 % 81,4 % Bon: 48,7 % Mauvais: 14,6 % Excellent: 4,0 % 18,6 % 20 % d échec Analyse Résultats selon le niveau sportif 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Types Echec Mauvais Bon Excellent Analyse Selon la technique chirurgicale: Résultats: (132 cas opérés 1 fois et revus > 6 mois) Meilleurs si peignage tendineux et résection pointe rotule: S capitonnage (93,3%*) > Avec capitonnage (86,5%*) Plus mauvais si résection pointe isolée (81,2%*) si peignage isolé (62,5%*) (* Taux de résultats satisfaisants) Les résultats Parfois très aléatoires Une médiane (6-8 mois) Améliorés mais pas toujours parfaits SFA 2008 A 3 mois Au 6 mois 22% au même niveau 39% au même niveau Dernier recul 63% au même niveau

6 Les messages Une pathologie délicate Toute douleur de la pointe n est pas forcément une tendinopathie de la pointe (examen clinique et bilan d imagerie) Des étiologies intriquées Une chirurgie àla carte non stéréotypée Une rééducation douce et contrôlée au départ Des résultats bons mais parfois déroutants et aléatoires