LA DEMANDE. amallia.fr montant du prêt accession demandé à Amallia ...

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1 LA DEMANDE ou Pour optimiser votre financement, contactez dès aujourd hui notre service conseil en financement Bénéficiaires : salariés d entreprises assujetties, Conditions réglementaires : ne pas bénéficier d un autre prêt CIL pour la même opération le logement doit être la résidence principale performances énergétiques à respecter prêt soumis à condition de ressources plafonnement de l apport personnel Critères d octroi : Amallia réalisera une étude de solvabilité de votre dossier en fonction des critères suivants : reste à vivre taux d endettement apport personnel amallia.fr rubrique "vos solutions logement/acheter" l emprunteur... nom... prénom... employeur... nature de l opération terrain + construction achat logement neuf ou construction achat logement ancien location accession rachat de soulte achat d un local en vue de sa transformation en logement prêt relais mobilité date d embauche : situation de l emprunteur (plusieurs réponses possibles) propriétaire mobilité professionnelle de moins de 12 mois locataire occupant locataire d un logement HLM primo accédant a déjà été propriétaire cadre réservé à nos services... n dossier... n tiers détails du prêt... montant du prêt accession demandé à Amallia... date de signature chez le notaire ou date prévisionnelle de déblocage des fonds... n compte entreprise (jour) (mois) (année)... dossier suivi par DESEOS fidelis synergis dossier à retourner à accord pour... date... signature VEFA oui non amallia.fr

2 votre état civil... emprunteur co-emprunteur nom (nom de jeune fille) prénom date de naissance... lieu de naissance département de naissance... nationalité situation familiale... célibataire marié(e) union libre célibataire marié(e) union libre divorcé(e) séparé(e) veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) veuf(ve) pacsé(e) pacsé(e) date de mariage... régime matrimonial personne(s) à charge nombre d enfants à charge âge : âge :... naissance(s) à venir vos coordonnées... emprunteur co-emprunteur adresse actuelle code postal et ville téléphone portable... téléphone domicile... téléphone professionnel... adresse mail (en majuscules) hébergé - montant du loyer... hébergé - montant du loyer... locataire - montant du loyer... locataire - montant du loyer... propriétaire propriétaire votre situation professionnelle... emprunteur co-emprunteur profession date d embauche nature du contrat de travail (CDI, CDD...) nom et adresse de l employeur vos ressources nettes... emprunteur co-emprunteur revenu mensuel net moyen (primes incluses) autres revenus : pensions retraites indemnités chômage allocations familiales revenus fonciers autres total des ressources mensuelles... 2

3 vos charges en cours... organisme prêteur mensualité capital restant dû date de dernière échéance prêt(s) immobilier(s) prêt voiture prêt à la consommation autres prêts pension alimentaire versée... montant... total des charges mensuelles... votre projet... appartement maison individuelle maison groupée adresse :... code postal : ville :... date prévisionnelle de votre changement d adresse : votre notaire... nom et prénom du notaire en charge de la vente :... adresse complète du notaire :... code postal : ville :... téléphone : fax :... date prévisionnelle de la signature de l acte : nature de votre opération... acquisition d un terrain à bâtir + construction achat d un logement neuf ou construction ou transformation d un local en logement nom et adresse du constructeur ou maître d oeuvre : n du permis de construire :... date : déclaration d achèvement des travaux : oui, déposée le non achat d un logement ancien prêt relais : prix du logement à vendre :... date de mutation professionnelle : assurance... l assurance du prêt est obligatoire ; Amallia vous propose l assurance ci-dessous : - décès - perte totale et irréversible d autonomie - arrêt de travail indiquer votre choix parmi les 3 propositions ci-dessous : 100 % emprunteur 50 % emprunteur / 50 % co-emprunteur 100 % emprunteur / 100 % co-emprunteur demande d affiliation à l assurance envoyée directement à Amallia Services sous enveloppe cachetée emprunteur co-emprunteur ou demande d affiliation à l assurance jointe au présent dossier emprunteur co-emprunteur à..., le 3

4 financement de votre projet... coût de l opération : terrain construction ou acquisition raccordement au réseau travaux de transformation honoraires architecte frais de notaire frais divers (hypothèque, dossier, etc) total en euros... type de prêts : établissement prêteur montant durée taux mensualités (avec assurance) prêt Action Logement... Amallia prêt bancaire classique prêt PAS prêt conventionné prêt à taux zéro PEL CEL autres prêts total (1) apport personnel (2) total général (1+2) Nous soussignés, M...., l emprunteur et M...., le co-emprunteur domiciliés à certifions que : 1 - l opération objet du financement constituera notre résidence principale au sens de la réglementation d Action Logement 2 - nous n avons pas déposé une autre demande ou obtenu un autre prêt accession Action Logement auprès d un autre CIL pour la même opération 3 - nous n avons pas déposé auprès de la commission de surendettement de la banque de France un dossier en attente ou en cours d examen de recevabilité ou d orientation ou ne faisons pas l objet soit d un plan conventionnel soit de mesures recommandées, soit d une procédure de rétablissement personnel 4- les renseignements fournis sont exacts. fait à..., le l emprunteur signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" le co-emprunteur signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. 4 LOI INFORMATIQUE, FICHIERS et LIBERTÉS du 6 janvier 1978 : Les informations recueillies dans le présent document sont obligatoires, le défaut de réponses pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier et conservées en mémoire informatique, elles pourront être transmises à l UESL et l ANPEEC. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification auprès d Amallia dans les conditions prévues par la loi n du 06/01/1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

5 OU ATTESTATION DE L ENTREPRISE permettant le dépôt d une demande de prêt accession auprès d Amallia le Référent Logement de l entreprise... raison sociale :... n siren : n compte Amallia : nom du Référent Logement :... fonction :... ligne directe : fax : adresse mail (en majuscules) :... déclare que le demandeur... M. Mme. Mlle. est employé en qualité de :... nature du contrat : CDI CDD intérimaire autre (à préciser)... date de début du contrat : date de fin du contrat : sa rémunération mensuelle nette est de :... X... mois (*) - primes éventuelles :... le cas échéant, il (elle) - est (a été) muté(e) à compter du : - site de départ :... - site d arrivée :... (*) à défaut, pour les salariés des organismes adhérents de la Direction Economie Sociale, joindre le dernier bulletin de salaire sollicite (*)... auprès d Amallia, un prêt accession : prêt demandé : - montant :... (*) Facultatif, à compléter uniquement par les entreprises ayant fixé une politique interne de prêts aux salariés dans le cadre d un budget annuel (mode FIDELIS) fait à..., le cachet et signature : Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. important! un seul Prêt Accession est accordé par opération et par ménage par Amallia ou un autre CIL amallia.fr 5

6 OU ATTESTATION DE L EMPLOYEUR DU CO-EMPRUNTEUR je soussigné(e)... M.... fonction... représentant la société... certifie que : M.... employé(e) en qualité de :... depuis le :... pour son opération immobilière... bénéficie ou sollicite un prêt au titre d Action Logement par l intermédiaire de notre entreprise d un montant de... nom du CIL :... ne bénéficie pas ou ne sollicite pas un prêt Action Logement par l intermédiaire de notre entreprise pour une autre opération... a déjà un prêt Action Logement en cours : nom du CIL :... fait à..., le cachet et signature : Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. important! un seul Prêt Accession est accordé par opération et par ménage par Amallia ou un autre CIL amallia.fr 6

7 OU ATTESTATION DE PRIMO-ACCESSION nous soussignés... Monsieur et/ou... Madame... Mademoiselle... demeurant à : N :... rue :... code postal : ville :... déclarons sur l honneur... ne jamais avoir été propriétaire de ma (notre) résidence principale avoir déjà été propriétaire de ma (notre) résidence principale fait à..., le l emprunteur le co-emprunteur signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. amallia.fr 7

8 LES PIèCES à JOINDRE OU pièces à joindre dans tous les cas état civil (photocopies) : 1 pour les couples (mariés ou non) avec des enfants : photocopie du livret de famille (pages mentionnant le père, la mère et tous les enfants) pour les couples mariés sans enfants : photocopie du livret de famille pour les célibataires (ou couples non mariés) sans enfants : photocopie d une pièce d identité, (carte nationale d identité, passeport, permis de conduire) et le cas échéant : a contrat de mariage b carte de séjour pour les étrangers c certificat médical de grossesse d certificat de scolarité pour les enfants de + 16 ans e extrait du jugement de divorce f attestation PACS revenus (photocopies) : 2 trois derniers bulletins de salaire de l emprunteur et du co-emprunteur et le bulletin de salaire mentionnant le cumul net imposable annuel si reçu 3 justificatif des primes et de tous les autres revenus annoncés (prestations familiales, APL, pensions alimentaires, etc...) 4 deux derniers avis d imposition sur le revenu en votre possession pièces bancaires (photocopies) : 5 relevé d identité bancaire ou postal 6 relevés complets de tous les comptes bancaires de l emprunteur et du co-emprunteur des 3 derniers mois 7 justificatif de l apport personnel (copie livret A, PEL ) documents crédits (photocopies) : 8 simulation ou attestation de dépôt des prêts sollicités pour la présente opération auprès des autres organismes de crédit et mentionnant obligatoirement les montants, durée, taux et échéances assurance comprise. La copie des offres de prêts (conditions particulières) ou attestation d accord des prêts devra être produite pour acceptation définitive de votre dossier 9 justificatif de tous les crédits en cours (immobilier, voiture, consommation, revolving mentionnant la date de fin de crédit) 10 attestation de l employeur du co-emprunteur(*) assurance : 11 demande individuelle d affiliation (*) pièces complémentaires (cases cochées) à joindre suivant la nature de l opération (photocopies)... votre projet A B C D E F G H I acquisition d un terrain + construction construction d une maison ou transformation d un local en logement acquisition d un logement neuf achat d un logement ancien sans travaux prêt relais mobilité (selon le cas) A B C D attestation notariée mentionnant l adresse et le prix du terrain ou le compromis de vente (mentionnant les coordonnées du notaire) selon le cas : contrat de construction, de réservation, justificatif du coût de la construction, compromis de vente ou devis tamponnés et signés et attestation précisant le respect des performances énergétiques de la norme RT2005 (RTAA pour les DOM) permis de construire ou récépissé de dépôt attestation de primo-accession (*) (*) documents joints au dossier ou à télécharger sur notre site : amallia.fr E F G H I devis de moins de 6 mois tamponnés et signés des entrepreneurs ou factures de moins de 3 mois ou attestation d une association PACT ou CAL et engagement sur l honneur du respect des performances énergétiques RT2005 après travaux (RTAA pour les DOM) attestation notariée de propriété de moins de 3 mois ou compromis de vente précisant le prix du logement et diagnostic de performance énergétique (compris entre niveau A et D) justificatif de mutation professionnelle si c est le cas attestation notariée précisant la valeur vénale du bien à vendre ou mandat de vente ou expertise attestation de l entreprise (*) Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. amallia.fr 8

9 OU les conditions de déblocage des prêts nature de l opération modalités de règlement destinataires des fonds acquisition de terrain + construction sur appel de fonds du notaire le notaire construction ou transformation d un local en logement achat d un logement prêt relais mobilité sur présentation d appel de fonds du constructeur ou sur présentation des factures originales avec "bon à payer" et garantie de livraison pour les CCMI sur appel de fonds du notaire ou sur présentation par l emprunteur d une attestation notariée mentionnant la date de la signature de l acte de vente (moins de 3 mois) sur appel de fonds du notaire les emprunteurs le notaire les emprunteurs le notaire Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou Lyon - Sce. Marketing /12 - marque déposée pour le compte d Action Logement. amallia.fr 9

10 Demande Individuelle d Affiliation Allianz - Direction des Opérations Collectives - Emprunteurs - TSA Strasbourg Cedex - Tél : Fax : Courriel : Votre interlocuteur pour toutes demandes est: AMALLIA Services Courtage en Assurances 51, boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03 Je soussigné, Nom Nom de jeune fille Né(e) le Prénom Profession exercée sans emploi Adresse Code postal Qualité Emprunteur Co-emprunteur Caution Je suis affilié au régime de la Sécurité sociale? oui non Ville demande à bénéficier des garanties Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie / Arrêt de Travail du contrat d assurance collective n Je désigne comme bénéficiaire de ladite assurance AMALLIA à concurrence des sommes qui lui sont dues à la date d exigibilité des capitaux et le bénéficiaire ci-après pour le surplus éventuel En l absence de désignation de bénéficiaire, les sommes dues en surplus seront réglées par ordre de préférence au conjoint non séparé de droit, à défaut,mes héritiers. Je demande que la couverture de mon prêt soit répartie de la façon suivante. 1 tête : capital entier 2 têtes : capital entier sur chaque tête 2 têtes : capital à 50 % sur chaque tête Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations. Je déclare avoir reçu le dépliant relatif aux recommandations de la Convention AERAS et en avoir pris connaissance. A le. Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite «Lu et Approuvé». Conditions particulières de l Assurance Cadre réservée à l organisme bénéficiaire Numéro du prêt Durée du prêt Montant du prêt Destination du prêt : 5218/000 Prêt Immobilier Action Logement 5218/000 Prêt relais 5218/000 Prêt Propriétaire-bailleur 5218/400 VEFA Cadre réservé à l Assureur Décision à effet du Acceptation normale Décès seul Pourcentage à assurer : 1 tête % 2 têtes % 2 têtes - 50 % Décès + PTIA LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz Durée du différé d amortissement Montant du terme de remboursement Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier place de Seine Paris La Défense Cedex. Allianz Vie Société anonyme au capital de euros RCS Paris Siège social : 87, rue de Richelieu,75002 Paris Entreprise régie par le Code des assurances (article R CDA) Autorité chargée du contrôle d Allianz Vie : Autorité de contrôle prudential (ACP) 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 1/6 Exclusion Refus AMALLIA Association loi 1901 déclarée à la Préfecture le 8 février 1954 SIREN avenue G. Pompidou Lyon Exemplaire Assureur - DOC

11 Questionnaire d état de santé simplifié Important! Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales dans l enveloppe confidentielle qui vous a été remise, à l attention du Médecin Conseil Service médical AMALLIA Services Courtage en Assurances 51, boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03. Vous y êtes formellement invité si vous déclarez dans ce questionnaire des pathologies ou séquelles d accident, ou si l une de vos réponses aux questions posées est positive. Nom N de code Prénom Répondre par oui ou non 1. Êtes-vous actuellement en état d incapacité de travail totale ou partielle par suite de maladie ou d accident? 2. Suivez-vous ou devez-vous suivre un traitement médical répétitif ou d une durée supérieure à trois mois? 3. Devez-vous, à votre connaissance, subir une intervention chirurgicale? 4. Êtes-vous atteint d une infirmité congénitale ou acquise ou bénéficiez-vous d une pension d invalidité? 5. Au cours des cinq dernières années: a Avez-vous dû interrompre votre travail plus de trente jours consécutifs, pour maladie ou accident? b Avez-vous suivi un traitement médical répétitif ou d une durée supérieure à trois mois? c Avez-vous subi une intervention chirurgicale? 6. Avez-vous subi un test, qui s est révélé positif, de dépistage de la séropositivité aux virus de l hépatite ou à l un des virus de l immuno déficience humaine? Si oui indiquez : le test subi la date Si la réponse est oui à l une des questions, le proposant à l assurance devra obligatoirement répondre au questionnaire situé au verso. J atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au présent questionnaire d état de santé qu aux déclarations figurant sur ma demande individuelle d affiliation correspondante, n avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur. Je confirme avoir relu mes déclarations avant signature et reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l article L du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations. Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier place de Seine Paris La Défense Cedex. La signature du présent Questionnaire d État de Santé simplifié vaut acceptation tacite de votre part pour sa transmission au Service Médical d AMALLIA Services et de son réassureur si nécessaire, dans le respect du secret médical. A le Signature de la personne demandant à être assurée, précédée de la mention manuscrite «Lu et Approuvé» LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz 3/6 DOC

12 Nom Prénom N de code Important! Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales dans l enveloppe confidentielle qui vous a été remise, à l attention du Médecin Conseil Service médical AMALLIA Services Courtage en Assurances 51, boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03. Vous y êtes formellement invité si vous déclarez dans ce questionnaire des pathologies ou séquelles d accident, ou si l une de vos réponses aux questions posées est positive. Questionnaire d état de santé Les réponses à ce questionnaire doivent être écrites obligatoirement de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile. Questions Répondre par Si vous répondez OUI,merci de donner les précisions demandées OUI ou NON 1 Quels sont vos : taille, poids? Taille cm Poids kg 2 Êtes-vous actuellement en état d incapacité de travail totale ou partielle par suite de maladie ou d accident? Depuis quand? Pour quelles raisons? 3 Suivez-vous ou devez-vous suivre un traitement médical? Nature et durée du traitement 4a Avez-vous souffert au cours des cinq dernières années de maladies ou d accidents ayant entraîné des arrêts de travail de plus de trente jours : par suite de maladie(s)? ou/et par suite d accident(s)? 4b Avez-vous souffert au cours des cinq dernières années de maladies ou d accidents ayant entraîné un traitement médical répétitif ou supérieur à trois mois? 5a Avez-vous subi au cours des cinq dernières années une intervention chirurgicale? 5b Devez-vous subir une intervention chirurgicale? Nature Dates d arrêt et de reprise Séquelles? Nature Dates d arrêt et de reprise Séquelles? À quelles dates? Nature et durée du traitement Laquelle? À quelle date? Séquelles? Laquelle? À quelle date? 6 Êtes-vous atteint d une infirmité? Laquelle? Séquelles? 7 Quelle que soit la date de l événement : Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité à l un des virus de l immunodéficience humaine (VIH) ou des hépatites, dont l un des résultats indique la mention «positif»? 8 Avez-vous des séquelles : a- résultant d une maladie? À quelles dates? Lesquels? (joindre les comptes rendus des examens concernés) Lesquels? b- résultant d un accident? Nature de la maladie Date de l accident Nature des blessures Date de consolidation Séquelles? 9 Êtes-vous titulaire d une pension? Civile Accident du travail Militaire Taux % (joindre le descriptif des infirmités pensionnées) 10 Avez-vous été refusé ou accepté à des conditions spéciales par Allianz au titre d un contrat d assurance sur la vie? Motif et date? Nature des restrictions de garantie Taux de surprime (éventuellement) LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz J atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au présent questionnaire d état de santé qu aux déclarations figurant sur ma demande individuelle d affiliation correspondante, n avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur. Je confirme avoir relu mes déclarations avant signature et reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l article L du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations. Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier place de Seine Paris La Défense Cedex. La signature du présent Questionnaire d État de Santé simplifié vaut acceptation tacite de votre part pour sa transmission au Service Médical d AMALLIA Services et de son réassureur si nécessaire, dans le respect du secret médical. A le Date et signature de la personne demandant à être assurée, précédée de la mention manuscrite «Lu et Approuvé» 4/6 DOC

13 LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz 2/6 DOC

14 Demande Individuelle d Affiliation Allianz - Direction des Opérations Collectives - Emprunteurs - TSA Strasbourg Cedex - Tél : Fax : Courriel : Votre interlocuteur pour toutes demandes est: AMALLIA Services Courtage en Assurances 51, boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03 Je soussigné, Nom Nom de jeune fille Né(e) le Prénom Profession exercée sans emploi Adresse Code postal Qualité Emprunteur Co-emprunteur Caution Je suis affilié au régime de la Sécurité sociale? oui non Ville demande à bénéficier des garanties Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie / Arrêt de Travail du contrat d assurance collective n Je désigne comme bénéficiaire de ladite assurance AMALLIA à concurrence des sommes qui lui sont dues à la date d exigibilité des capitaux et le bénéficiaire ci-après pour le surplus éventuel En l absence de désignation de bénéficiaire, les sommes dues en surplus seront réglées par ordre de préférence au conjoint non séparé de droit, à défaut,mes héritiers. Je demande que la couverture de mon prêt soit répartie de la façon suivante. 1 tête : capital entier 2 têtes : capital entier sur chaque tête 2 têtes : capital à 50 % sur chaque tête Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations. Je déclare avoir reçu le dépliant relatif aux recommandations de la Convention AERAS et en avoir pris connaissance. Fait à Lyon, le. pour Allianz Vie. Conditions particulières de l Assurance Cadre réservée à l organisme bénéficiaire Numéro du prêt Durée du prêt Montant du prêt Destination du prêt : 5218/000 Prêt Immobilier Action Logement 5218/000 Prêt relais 5218/000 Prêt Propriétaire-bailleur 5218/400 VEFA Cadre réservé à l Assureur Décision à effet du Acceptation normale Décès seul Pourcentage à assurer : 1 tête % 2 têtes % 2 têtes - 50 % Décès + PTIA LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz Durée du différé d amortissement Montant du terme de remboursement Exclusion Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier place de Seine Paris La Défense Cedex. Allianz Vie Société anonyme au capital de euros RCS Paris Siège social : 87, rue de Richelieu,75002 Paris Entreprise régie par le Code des assurances (article R CDA) Autorité chargée du contrôle d Allianz Vie : Autorité de contrôle prudential (ACP) 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 5/6 Refus AMALLIA Association loi 1901 déclarée à la Préfecture le 8 février 1954 SIREN avenue G. Pompidou Lyon Exemplaire Assuré - DOC

15 Demande Individuelle d Affiliation Allianz - Direction des Opérations Collectives - Emprunteurs - TSA Strasbourg Cedex - Tél : Fax : Courriel : Votre interlocuteur pour toutes demandes est: AMALLIA Services Courtage en Assurances 51, boulevard Vivier Merle Lyon Cedex 03 Je soussigné, Nom Nom de jeune fille Né(e) le Prénom Profession exercée sans emploi Adresse Code postal Qualité Emprunteur Co-emprunteur Caution Je suis affilié au régime de la Sécurité sociale? oui non Ville demande à bénéficier des garanties Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie / Arrêt de Travail du contrat d assurance collective n Je désigne comme bénéficiaire de ladite assurance AMALLIA à concurrence des sommes qui lui sont dues à la date d exigibilité des capitaux et le bénéficiaire ci-après pour le surplus éventuel En l absence de désignation de bénéficiaire, les sommes dues en surplus seront réglées par ordre de préférence au conjoint non séparé de droit, à défaut,mes héritiers. Je demande que la couverture de mon prêt soit répartie de la façon suivante. 1 tête : capital entier 2 têtes : capital entier sur chaque tête 2 têtes : capital à 50 % sur chaque tête Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations. Je déclare avoir reçu le dépliant relatif aux recommandations de la Convention AERAS et en avoir pris connaissance. Fait à Lyon, le. pour Allianz Vie. Conditions particulières de l Assurance Cadre réservée à l organisme bénéficiaire Numéro du prêt Durée du prêt Montant du prêt Destination du prêt : 5218/000 Prêt Immobilier Action Logement 5218/000 Prêt relais 5218/000 Prêt Propriétaire-bailleur 5218/400 VEFA Cadre réservé à l Assureur Décision à effet du Acceptation normale Décès seul Pourcentage à assurer : 1 tête % 2 têtes % 2 têtes - 50 % Décès + PTIA LIA V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz Durée du différé d amortissement Montant du terme de remboursement Exclusion Nous vous informons que les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l adresse allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier place de Seine Paris La Défense Cedex. Allianz Vie Société anonyme au capital de euros RCS Paris Siège social : 87, rue de Richelieu,75002 Paris Entreprise régie par le Code des assurances (article R CDA) Autorité chargée du contrôle d Allianz Vie : Autorité de contrôle prudential (ACP) 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 6/6 Refus AMALLIA Association loi 1901 déclarée à la Préfecture le 8 février 1954 SIREN avenue G. Pompidou Lyon Exemplaire Contractant - DOC

16 Notice d Information Notice d information relative à la convention d assurance collective nº 5218 souscrite auprès d Allianz Vie - 87, rue de Richelieu Paris, dénommé l Assureur par AMALLIA - 3, avenue Georges Pompidou Lyon, dénommé la Contractante. Référence notice n /2012. Article 1 Objet de la Convention La présente Convention a pour objet de garantir le paiement d un capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie de l Assuré et de prestations correspondant à tout ou partie des échéances des prêts en cas d arrêt de travail de l Assuré par suite de maladie ou d accident et ce, aux personnes auxquelles AMALLIA, ci-après dénommée le Prêteur, accorde des prêts. Toutefois, lorsque la personne à assurer n exerce pas une activité professionnelle fiscalement déclarée 1 lui procurant des rémunérations ou des bénéfices, elle est garantie pour les seuls risques de décès et de perte totale et irréversible d autonomie tant qu elle n exerce pas d activité professionnelle. Le présent contrat relève de la loi française. Article 2 Groupe assuré Sont admissibles à l Assurance les personnes auxquelles le prêteur accorde un prêt dont les caractéristiques sont définies ci-après. Si un prêt est accordé solidairement à plusieurs personnes, chaque co-emprunteur peut être admis à l Assurance, soit à concurrence du montant global du prêt, soit pour une fraction de ce montant. En outre, les personnes ayant la qualité de caution garantissant la solvabilité de l emprunteur, peuvent solliciter leur admission à l Assurance à concurrence du montant de leur engagement vis-à-vis du prêteur. Toutefois, en cas d arrêt de travail de la personne ayant la qualité de caution, les prestations prévues seront versées à condition que cette dernière ait remboursé au moins six échéances du prêt et tant que le débiteur principal demeure insolvable. Les personnes à assurer ne doivent pas avoir dépassé leur 65 e anniversaire à la date de signature de leur demande d affiliation. Les emprunteurs retraités à la date de souscription de l assurance ne seront couverts que pour la seule garantie Décès. Article 3 Caractéristiques des prêts assurables Sont assurables les prêts libellés en euros, rédigés en français et souscrits auprès d un établissement de crédit situé en France métropolitaine ou dans les départements et régions d outre-mer ou dans les collectivités d outre-mer ou à Monaco. Prêts immobiliers «Action logement» Ces prêts, dont le taux d intérêt est inférieur ou égal au taux maximum fixé par la réglementation, sont destinés au financement ou à l amélioration de la résidence principale. Ils ont une durée maximum de vingt cinq ans, et sont amortissables, avec possibilité de différé, par mensualités constantes. Ils peuvent faire l objet d un seul ou de plusieurs déblocages. Prêts relais D une durée maximum de deux ans, ces prêts sont remboursables en une seule fois à une date limite (terme) déterminée d un commun accord entre le prêteur et la personne à assurer. Les intérêts sont réglés périodiquement soit in fine. Prêts propriétaire-bailleur Ces prêts, dont le taux d intérêt est inférieur ou égal au taux maximum fixé par la réglementation, sont consentis à des investisseurs particuliers privés. Ils ont une durée maximum de quinze ans et sont amortissables, sans différé, par mensualités constantes. Ils peuvent faire l objet d un seul ou de plusieurs déblocages. Article 4 Affiliation à l Assurance COM V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz Toute personne qui demande à être affiliée à l Assurance est tenue de : remplir et signer la demande, prévue à cet effet, remise par la Contractante; justifier de son état de santé en se soumettant aux formalités fixées par l Assureur. L Assureur se réserve le droit de subordonner son acceptation à la production de toute information qu il juge nécessaire, d accepter l affiliation d une personne à des conditions spéciales de garantie de tarif ou de la refuser. L Assureur et la Contractante s engagent à respecter les dispositions de la convention AERAS (signée le 6 juillet 2006 loi n du 31 janvier 2007) contenues dans le dépliant remis par le conseiller qui vous propose d adhérer au présent contrat. Si la garantie arrêt de travail ne peut être accordée à la personne à assurer ou si elle est acceptée avec exclusion, l Assureur lui proposera chaque fois que cela sera possible, la garantie d invalidité spécifique définie en fonction du taux d invalidité fixé par la convention AERAS et apprécié par référence au barème annexé au Code des pensions civiles et militaires. Si l Assureur propose cette garantie, la personne à assurer doit donner son accord pour qu elle soit mise en jeu. De plus, si l éventuelle majoration de cotisation demandée par l Assureur a pour effet que la cotisation globale représente plus que la valeur fixée par la convention AERAS dans le taux effectif global (TEG) de l emprunt, la personne à assurer sera informée des conditions à respecter pour que celle-ci soit limitée à cette valeur ou au taux contractuel sans majoration si ce taux est supérieur à cette valeur. Ces conditions définies par la convention AERAS sont rappelées dans les conditions spécifiques remises à l Assuré au moment de l affiliation. 1 À l exception des conjoints non salariés des artisans, commerçants ou de personne exerçant toute autre profession libérale et qui ayant la qualité de co-emprunteur, apportent une collaboration effective et régulière à l emprunteur. 1/6 DOC

17 Déclaration et limitation des capitaux à assurer Déclaration Sur la demande d affiliation signée par la personne à assurer, le prêteur indique les caractéristiques du prêt ainsi que le pourcentage du capital à garantir sur la tête de cette personne. En cas de prêt réalisé par tranches successives, l affiliation à l Assurance donne lieu à l établissement d une seule demande par personne à assurer; le capital à garantir sur chaque tête correspond au montant global du prêt (ou à une fraction de ce montant). Limitation En cas de pluralité d Assurés pour une même opération, l engagement de l Assureur est limité au montant des capitaux et prestations dues pour un Assuré avec quotité à 100 %. Article 5 Affiliation - Prise d effet des garanties Admission dans le groupe assuré La personne qui demande son affiliation au contrat fait partie du groupe assuré dés lors que l affiliation a été acceptée par l Assureur. L admission définitive à l Assurance Collective est constatée par l envoi d une copie de la demande individuelle d affiliation mentionnant les conditions particulières d acceptation. Prise d effet des garanties Les garanties deviennent effectives le jour de la remise des fonds, que les fonds aient été débloqués partiellement ou totalement. La prise d effet des garanties doit intervenir dans les six mois, sauf pour les VEFA dans les douze mois, qui suivent la délivrance d une copie de la demande individuelle d affiliation mentionnant les conditions particulières d acceptation. Article 6 Maintien dans l Assurance Sauf en cas de réticence, d omission ou de déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, l Assuré une fois admis ne peut être exclu de l Assurance contre son gré, tant qu il fait partie du groupe des Assurés. Il est bien entendu que si l Assuré cessait de payer ses cotisations, le prêteur l exclurait du groupe des Assurés selon les modalités prévues par le Code des assurances. En cas de résiliation de la présente Convention par l une ou l autre des parties, les garanties sont maintenues aux Assurés, sauf accord entre les Parties, jusqu au terme des opérations de prêts, le paiement, pour leur compte, des cotisations dues étant effectué par le prêteur à l Assureur. Article 7 Cessation des garanties L Assuré cesse d être garanti: le jour où le prêt a été intégralement remboursé; à la date de déchéance du terme prononcée par le prêteur; lorsque la limite d âge prévue pour chaque garantie est atteinte, 75 ans pour la garantie décès, 65 ans pour les garanties perte totale et irréversible d autonomie et arrêt de travail. Dans le cas où l amortissement des prêts se prolongerait au-delà de ces limites, l Assuré ne bénéficierait plus des garanties correspondantes. lorsqu il cesse de faire partie du groupe des Assurés. Article 8 Capital et bénéficiaires en cas de décès En cas de décès de l Assuré avant son 75 e anniversaire, l Assureur verse, à concurrence de la fraction du prêt garantie sur la tête de cette personne : au prêteur: le capital restant dû en principal au jour du décès, figurant au tableau d amortissement; les agios courus depuis l échéance précédente jusqu au jour du décès; aux bénéficiaires désignés sur le bulletin d affiliation: la partie du prêt éventuellement non débloquée à la date du décès. Si, à la date du décès, la désignation bénéficiaire s avère caduque le capital est versé en priorité au conjoint non séparé de droit, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître (vivants ou représentés) à défaut aux ascendants, à défaut aux héritiers. Remarque Toute échéance se situant le jour du décès est réputée payable postérieurement à cette date. Article 9 Paiement anticipé du capital décès en cas de perte totale et irréversible d autonomie COM V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz S il est établi qu un Assuré est atteint avant son 65 e anniversaire, de perte totale et irréversible d autonomie, l Assureur verse par anticipation le montant du capital prévu en cas de décès, dans les conditions suivantes: L Assureur soumet l intéressé à une expertise médicale. Est considéré en état de perte totale et irréversible d autonomie, l Assuré qui, par suite de maladie ou d accident survenu postérieurement à l entrée dans l Assurance ne peut définitivement plus se livrer à aucune activité lui procurant gain ou profit et doit avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L Assuré est réputé atteint de perte totale et irréversible d autonomie au jour fixé par le Médecin Expert désigné par l Assureur, sans que cette date puisse être antérieure de plus de six mois à la date de déclaration de la perte d autonomie. Cependant, sera automatiquement considéré en état de perte totale et irréversible d autonomie, l Assuré ayant une activité salariée, dès lors qu il sera classé par la Sécurité sociale parmi les Invalides de 3e catégorie, ou qu il bénéficiera d une pension par accident du travail avec majoration pour assistance d une tierce personne. L Assuré est réputé atteint de perte totale et irréversible d autonomie à la date d effet fixée sur la notification adressée par la Sécurité sociale. Les cotisations cessent d être dues à la date de règlement du capital, l Assuré cesse alors de bénéficier des garanties de l Assurance. 2/6 DOC

18 Article 10 Assurance en cas d arrêt de travail Définition de la garantie Lorsque, par suite d accident ou de maladie, l Assuré est dans l obligation de cesser totalement son activité professionnelle, l Assureur prend en charge, conformément au tableau d amortissement, les échéances du prêt dans les conditions ci-après. Conditions d ouverture du droit aux prestations Pour bénéficier des prestations, l Assuré doit, à la date de l arrêt de travail: exercer une activité professionnelle fiscalement déclarée lui procurant des rémunérations ou des bénéfices 1. Est assimilé à un Assuré exerçant une activité professionnelle, un Assuré qui perçoit du Pôle Emploi une indemnisation au titre de l assurance chômage, être âgé de moins de 65 ans. Délai de franchise Le droit aux prestations prend effet à compter du 91 e jour d arrêt de travail total et ininterrompu. Ce délai de franchise débute le premier jour de l arrêt. Toutefois, si les fonds n ont pas été débloqués à l expiration du délai de franchise, le point de départ du calcul de cette franchise est reporté à la date de déblocage desdits fonds. Montant des prestations Tant que l arrêt de travail est total et médicalement justifié par l Assuré et reconnu par l Assureur, celui-ci prend en charge les échéances (capital, intérêts et cotisations d assurance inclus) à concurrence de la fraction du prêt garantie sur la tête de l Assuré, et au prorata du nombre exact de jours d arrêt de travail justifiés. Dans le cas d un prêt relais, l Assureur verse les intérêts et la cotisation d assurance venant à échéance au cours de l arrêt de travail. En aucun cas, l Assureur ne versera le capital prêté même si celui-ci vient à échéance pendant une période d arrêt de travail. Toute reprise,même partielle, d une activité professionnelle entraîne l interruption du service des prestations. À tout moment, l Assureur se réserve le droit de demander à l Assuré de se soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin désigné par l Assureur, afin que soit apprécié l état d incapacité. Les prestations sont alors: soit maintenues intégralement si le degré «n %» d incapacité est au moins égal à 66 % ; soit réduites si le degré «n %» d incapacité est inférieur à 66 % mais supérieur à 33 % ; le montant de la prestation est alors égal à n - 33 fois le montant de la prestation totale ; 33 soit supprimées si le degré «n %» est inférieur ou égal à 33 %. Le degré «n» d incapacité est déterminé selon le barème ci-après, en fonction du taux d incapacité professionnelle et du taux d incapacité fonctionnelle fixés par le médecin de l Assureur. Taux d incapacité Taux d incapacité fonctionnelle professionnelle ,24 33,02 36,59 40,00 43,27 46, ,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58, ,00 36,54 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66, ,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73, ,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79, ,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84, ,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88, ,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92, ,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96, ,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 93,22 100,00 Rechute Toute reprise du travail d une durée inférieure ou égale à quatre-vingt-dix jours donne lieu à une simple suspension du service des prestations qui est repris sans application du délai de franchise, dès lors que le nouvel arrêt a les mêmes causes que celui indemnisé précédemment. Cessation du service des prestations L Assuré cesse de bénéficier des prestations : le jour de la reprise d une quelconque activité même à temps partiel et y compris en mi-temps thérapeutique ; dès que le degré «n %» d incapacité devient inférieur ou égal à 33 % ; le jour où la déchéance du terme a été prononcée ; le jour où le prêt a été intégralement remboursé ; le jour de l entrée en jouissance de sa retraite ou préretraite liquidée au titre de son activité professionnelle sauf en cas de mise à la retraite pour inaptitude. Dans ce cas, l Assureur continue la prise en charge de l Arrêt de Travail sous réserve que l Assuré continue à remplir les autres conditions prévues par le contrat, et au plus tard, le jour de son 65 e anniversaire. COM V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz 1 Pour les conjoints non salariés co-emprunteurs : apporter la preuve d une collaboration effective et régulière à l emprunteur principal (par la production de tout document officiel : extrait K bis, compte-rendu d assemblée générale ). 3/6 DOC

19 Article 11 Garantie d invalidité spécifique AERAS La garantie invalidité spécifique est couverte si elle est indiquée dans les conditions spécifiques proposées par l Assureur et si l Assuré les a acceptées. L Assuré bénéficie de cette garantie : si son état de santé est consolidé, si son taux d incapacité fonctionnelle est supérieur à celui indiqué dans les conditions spécifiques, et s il fournit un justificatif d un titre de pension d invalidité 2 e ou 3 e catégorie de la sécurité sociale pour les salariés, d un congé de longue maladie pour les fonctionnaires ou d une notification d inaptitude totale à l exercice de la profession pour les non salariés. Les prestations sont versées à compter du jour où ces trois conditions sont satisfaites et selon les dispositions indiquées dans l article 10 - Assurance en cas d arrêt de travail - à l exception du calcul du taux d invalidité qui prend en compte le taux d incapacité fonctionnelle apprécié par référence au barème annexé au code des pensions civiles et militaires. En cas de poly-pathologie, la cotation est additive. Les prestations sont maintenues si le taux d incapacité fonctionnelle est égal ou supérieur au taux fixé par la convention AERAS. Elles sont supprimées dans le cas contraire. Article 12 Contrôle médical Arbitrage Contrôle Pour ne pas perdre son droit aux prestations, l Assuré doit fournir toutes pièces justificatives et se prêter à toute expertise ou à tout examen que l Assureur estime nécessaire. Dans tous les cas et à tout moment, les médecins experts désignés par l Assureur ont libre accès auprès de l Assuré, afin de pouvoir constater son état. Pour les assurés résidant hors du territoire français lors de la survenance d un sinistre Perte Totale et Irréversible d Autonomie ou Arrêt de Travail ou Invalidité spécifique AERAS, les prestations de ces garanties ne seront servies que si l état de santé de l Assuré est médicalement constatée en France métropolitaine ou dans les départements et régions d outre-mer ou dans les collectivités d outre-mer, les frais de déplacement engagés par l Assuré pour s y rendre restant à sa charge, les expertises éventuelles étant réalisées dans les mêmes conditions que le constat. Arbitrage En cas de désaccord entre le médecin de l Assureur et celui de l Assuré, les deux parties peuvent choisir un troisième médecin pour les départager; faute d entente sur cette désignation, la partie la plus diligente saisit le Tribunal compétent, éventuellement par voie de référé. Chaque partie convient d accepter les conclusions de cette expertise et supporte les honoraires de son médecin ainsi que, par moitié, les honoraires du troisième médecin et, s il y a lieu, les frais relatifs à sa nomination. Article 13 Résidence Les personnes ayant leur résidence principale en France métropolitaine, dans les départements et régions d outre-mer 1 ou dans les collectivités d outre-mer 2 ou à Monaco peuvent s assurer pour les garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie et Arrêt de Travail. Par dérogation à ce qui précède, les personnes ayant leur résidence principale dans un pays de l Union Européenne peuvent s assurer pour les seules garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie. Le compte bancaire sur lequel seront prélevées les cotisations doit être ouvert en France métropolitaine ou dans les départements et régions d outre-mer ou dans les collectivités d outre-mer ou à Monaco. Article 14 Risques exclus COM V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz Sont exclus de toutes les garanties Le risque de guerre Sont exclues les conséquences d une guerre civile ou étrangère, d une insurrection, d une émeute ou d un mouvement populaire quel que soit le lieu où se déroule l un de ces événements, dès lors que l Assuré y prend une part active qu il agisse ou non dans le cadre de son activité professionnelle. Les autres risques Le suicide de l Assuré pendant la première année d assurance sauf dans le cas d un prêt contracté pour financer l acquisition de son logement principal. Dans ce cas, seule la partie assurée excédant un plafond dont le montant est fixé par décret est exclue pendant la première année d assurance. Les conséquences d un attentat ou d une tentative d attentat, sauf si la personne garantie n y prend pas une part active. Les risques aériens: compétitions, démonstrations aériennes, acrobaties, raids, tentatives de records, vols sur prototypes, vols d essais, sauts effectués avec des parachutes non homologués et activité de navigant militaire. Par ailleurs, les risques en cas d accident de la navigation aérienne ne sont couverts que dans le cas où: l aéronef utilisé est muni d un certificat de navigabilité en cours de validité, les membres de l équipage sont titulaires de brevets, licences et qualifications en cours de validité exigés pour les fonctions qu ils occupent à bord, compte tenu de l aéronef utilisé et de la nature du vol, et pourvus des autorisations spéciales lorsqu elles sont nécessaires. Les conséquences de la participation de l Assuré à toutes compétitions (et leurs essais) comportant l utilisation de véhicules ou d embarcations à moteur. La pratique du parapente et du saut à l élastique. Les conséquences de l usage de stupéfiants absorbés en l absence de toute prescription médicale ou de l alcoolisme chronique de l Assuré. Les maladies en évolution ou chroniques, les infirmités dont l Assuré était atteint au moment de son affiliation, sauf si elles ont été déclarées à l Assureur, et n ont pas donné lieu à restriction ou exclusion de garantie. Exclusions spécifiques à la garantie Arrêt de Travail et à la garantie d invalidité spécifique AERAS N est pas garanti, l arrêt de travail qui résulte: de blessures ou lésions provenant de courses,matches ou paris, sauf lorsqu il s agit de sports que pratique l Assuré, ou de compétitions sportives auxquelles il prend part, dans les deux cas en tant qu amateur; directement ou indirectement de la désintégration du noyau de l atome. Par ailleurs, les prestations ne sont pas versées au cours de la période d arrêt de travail correspondant à la durée légale du congé de maternité, telle qu elle est définie à l article L du Code du travail, que l Assurée y soit ou non assujettie. 1 Départements et régions d outre-mer : Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion. 2 Collectivités d outre-mer : Polynésie française, Saint-Pierre et Miquelon,Wallis-et-Futuna, Mayotte, Saint-Martin, Saint-Barthélemy. 4/6 DOC

20 Les voyages et séjours à l étranger Le risque de décès est couvert dans le monde entier sous réserve que la preuve du décès soit fournie au moyen d un certificat établi par la représentation française (Consulat ou Ambassade) dans le pays concerné. Le certificat de décès devra donc émaner de l une de ces deux autorités. Les risques de perte totale et irréversible d autonomie et d incapacité de travail sont couverts également dans le monde entier sous réserve que la preuve de la perte d autonomie ou de l incapacité soit fournie au moyen de documents établis par l autorité médicale locale, visés par le médecin attaché à la représentation consulaire française du lieu et sous réserve de la possibilité de contrôle médical tel que défini à la Convention. À défaut de preuve, les garanties seraient maintenues mais le droit aux prestations serait suspendu jusqu au jour du retour en France Métropolitaine, dans les DOM-TOM, un pays de l Union Européenne ou un pays limitrophe à la France Métropolitaine. Ces documents spécifiques visés ci-dessus ne seront pas exigés pour tous les séjours dans les pays de l Union Européenne ou limitrophes de la France Métropolitaine ou les DOM-TOM. Article 15 Déclaration et règlement des sinistres Décès Perte totale et irréversible d autonomie Tout événement susceptible d ouvrir droit au versement du capital doit être déclaré immédiatement à l Assureur, par l intermédiaire de la Contractante, au moyen d un imprimé indiquant les pièces à produire. Les sommes dues ne peuvent être réglées par l Assureur qu après réception de toutes les pièces justificatives. Arrêt de travail Déclaration Tout arrêt de travail susceptible d ouvrir droit au paiement des prestations doit être déclaré à l Assureur dans les six mois suivant la date de l arrêt de travail à prendre en considération. À l expiration de ce délai, la prise en charge des prestations sera différée au jour de la déclaration de sinistre, sans application du délai de franchise contractuelle. Pièces à fournir et délai de transmission La déclaration de sinistre, prévue à cet effet comportant, en outre, la liste des pièces justificatives à produire doit être adressée à l Assureur par l intermédiaire de la Contractante. Les pièces justificatives de prolongation d arrêt de travail doivent être adressées, à la suite, dans un délai maximum de quatre mois; à défaut, l Assuré est réputé guéri à la date du dernier jour de la dernière période justifiée. Au-delà de ce délai, toute prolongation parvenant à l Assureur est considérée par lui, lorsque le justificatif lui parvient : entre le 121 e jour et le 180 e jour: comme une rechute, l indemnisation reprenant à la date de réception du justificatif ; au-delà du 181 e jour: comme un nouvel arrêt de travail donnant lieu, à compter de la date de réception du justificatif, à l application du délai de franchise prévu. Règlement et bénéficiaire des prestations Les prestations sont réglées, par l Assureur au Prêteur, après réception des pièces justificatives. Règlement par anticipation Si l Assuré est classé en invalidité 2 e catégorie par la Sécurité sociale ou si en matière d accident du travail ou de maladie professionnelle, il lui est attribué un taux d incapacité permanente compris entre 66 % et 100 % ou enfin pour les non assujettis à la Sécurité sociale, en cas d invalidité assimilable aux deux cas mentionnés ci-avant, l Assureur se réserve le droit après éventuelle expertise médicale de proposer au Prêteur le versement du capital restant dû majoré, le cas échéant, des intérêts compensatoires aux lieu et place du paiement des échéances pendant toute la durée de l invalidité. Ce versement met fin à l Assurance. Reprise du travail Sous peine de suppression du droit aux prestations, dès la reprise,même partielle, de son activité professionnelle, l Assuré est tenu d en aviser la Contractante. Article 16 Prescription COM V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz Prescription des actions dérivant du contrat d assurance Les dispositions relatives à la prescription des actions dérivant du contrat d assurance sont fixées par les articles L à L du Code des assurances reproduits ci-après : Article L du Code des assurances Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance, 2 en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action de l assuré contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l assuré décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l assuré. Article L du Code des assurances La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Article L du Code des assurances Par dérogation à l article 2254 du code civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent,même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci. Information complémentaire Les causes ordinaires d interruption de la prescription sont énoncées aux articles 2240 et suivants du Code civil ; parmi ces dernières figurent notamment : la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait, demande en justice même en référé, acte d exécution forcée. Pour connaître l exhaustivité des causes ordinaires d interruption de la prescription se reporter aux articles du Code civil précités. 5/6 DOC

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