THESE Pour le. DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D ETAT PLACE DU LAMBEAU ANTEROLATERAL DE CUISSE DANS LA RECONSTRUCTION LINGUALE

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1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2009 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D ETAT Par KARSENTI Guillaume Né le 02 Octobre 1979 à Montpellier Présentée et soutenue publiquement le 12 Octobre 2009 PLACE DU LAMBEAU ANTEROLATERAL DE CUISSE DANS LA RECONSTRUCTION LINGUALE Jury: Président du Jury : Pr Marc REVOL Directeur de thèse : Dr Frédéric KOLB Membres du jury : Pr Jean Paul MONTEIL Pr Laurent LANTIERI Dr François JANOT

2 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2009 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D ETAT Par KARSENTI Guillaume Né le 02 Octobre 1979 à Montpellier Présentée et soutenue publiquement le 12 Octobre 2009 PLACE DU LAMBEAU ANTEROLATERAL DE CUISSE DANS LA RECONSTRUCTION LINGUALE Jury: Président du Jury : Pr Marc REVOL Directeur de thèse : Dr Frédéric KOLB Membres du jury : Pr Jean Paul MONTEIL Pr Laurent LANTIERI Dr François JANOT 2

3 Aux membres du jury : A monsieur le Professeur Marc REVOL Vous m avez fait l honneur d accepter de présider cette thèse et je vous en remercie. Je suis profondémment respectueux de votre enseignement, votre sagesse ainsi que votre dévouement pour la spécialité. Vous êtes un modèle de rigueur et d intégrité. A monsieur le Professeur Jean Paul MONTEIL Durant le temps d un semestre, j ai pu apprécier votre enseignement de la chirurgie ORL mais aussi le plaisir de voir un opérateur ambidextre. Je garde en mémoire ce que vous m avez enseigné mais aussi l adresse de l auberge Pyrénée-Cévennes! A monsieur le Professeur Laurent LANTIERI : Durant mon internat, j ai pu apprécier votre travail en faveur du rayonnement de la spécialité, du développement de nouvelles voies de recherche ainsi que votre talent chirurgical : c est un honneur de vous avoir comme membre du jury. A monsieur le Docteur François JANOT : Votre enseignement, vos vastes connaissances en carcinologie et votre bonne humeur n ont d égal que votre gentillesse. Vous nous avez accueillis dans votre service avec bienveillance, veuillez trouver ici ma profonde reconnaissance. A monsieur le Docteur Frédéric KOLB : Merci de m avoir accompagné tout au long du chemin de cette thèse mais aussi de mon internat. Tu m as guidé et enseigné les réflexes du bon chirurgien, appris à poser les bonnes questions et à y répondre avec rigueur : ton écoute, ta disponibilité, ta patience, ton optimisme et ton extraordinaire capacité de travail font de toi un exemple, dont j espère profiter longtemps. 3

4 Aux chirurgiens qui m ont tout appris : pour leur patience, leurs conseils et leurs encouragements. Certains sont devenus des amis, d autres ont été perdus de vue mais qu ils trouvent ici toute ma profonde reconnaissance pour leur compagnonage: Drs Behm, Bennaceur, Berry, Bertolus, Bertrand, Blanchard, Bonvalot, Boublil, Bouvier, Boyer, Brette, Burin des Roziers, Cartier, Cavalcanti, Chaine, Charles, Chauvé, Divaris, Dumas, Elias, Ernenwein, Fournier, Gallot, Guerre, Huten, Julieron, Laxenaire, Lazar, Leyder, Louafi, Mamelle, Staub, Temam, Touré, Uzan, Van Der Vorst, Vincens. Au Dr Barreau, Rimareix et Pachet qui ont fait preuve de patience et de bienveillance lors de ma formation en sénologie. Aux Drs Nathalie Rajaonarivelo et Thierry Guihard dont les thèses m ont beaucoup aidé : merci! A mes compagnons d internat qui sont devenus des amis et qui m ont accompagné durant ces 5 années : j aimerai leur dire combien j ai apprécié leur présence à mes côtés, ces moments partagés, les confidences, les doutes, les réussites, les rires, les encouragements et leur support. Alain, Alexandre, Anne, Bénédicte, Benjamin, Caroline, Chakib, Christelle, David, Délia, Flaviano, Frank, Frédéric, Gouga, Gwladys, Harika, Heloïse,, Jean Brice, Jean Nicolas, Jonathan Julien, Julien, Laurent, Manuel, Marc, Marc-Antoine, Marc-David, Mélanie, Nicolas, Romain, Sébastien, Steffen, Stéphanie. A Nicolas et Romain, avec qui je suis très content de soutenir ma thèse! A toute l équipe de chirurgie cervico-faciale et générale de l IGR : pour leur professionnalisme et leurs conseils. J ai hâte de travailler avec vous. A Patricia, pour son efficacité et sa bienveillance. Aux infirmièr(e)s et aides soignant(e)s qui m ont appris que ce métier ne se déroule pas seulement au bloc opératoire! 4

5 Enfin, je remercie tous ceux qui ont veillé sur moi depuis toujours, qui m ont fait confiance et m ont soutenu sans faille dans tous mes projets. A mon père, mon premier modèle : je ne serais pas où j en suis aujourd hui sans lui, et je suis honoré à la pensée de prolonger son héritage fait de partage, d enthousiasme, d affection et de détermination. A ma mère dont la bienveillance et l expérience me guident toujours, avec amour, discrétion et subtilité. A mon frère qui compte énormément pour moi, malgré la distance. A Dorothée qui a toujours fait preuve de patience, d amour et de compréhension à mon égard. Et à tous mes amis, ceux qui le sont devenus et ceux qui le sont restés 5

6 1 Introduction La langue Anatomie descriptive Morphologie extérieure Constitution anatomique Physiologie La phonation La gustation La mastication et la déglutition Le cancer de la langue Généralités Epidémiologie Etiologies Examen de la cavité orale Lésions précancéreuses épithéliales ou lésions épithéliales précurseurs Les cancers de la langue Diagnostic clinique d un cancer de la langue Diagnostic clinique Bilan pré thérapeutique Classification TNM Place des traitements Traitement chirurgical Radiothérapie Chimiothérapie Curiethérapie Indications Techniques chirurgicales Glossectomies Séquelles de la glossectomie Exérèse de la langue mobile Exérèse de la base de langue Techniques de reconstruction linguale Buts de la reconstruction Assurer la survie du patient Restaurer la fonction Principes de la reconstruction Préserver la fonction restante Motricité de la reconstruction Protéger les organes restants Sensibilité de la reconstruction Classification d Urken Techniques chirurgicales Lambeaux pédiculés locaux Lambeaux pédiculés cervicaux Lambeaux pédiculés loco-régionaux Lambeaux libres

7 5.5 Indications classiques des lambeaux libres selon la perte de substance Glossectomie marginale : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼) Hémiglossectomie : groupe 2 (TM ½) Résection de la totalité de la langue mobile : groupe 3 (TM nf) Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et groupe 5 (TB ¾) Glossectomies totales : groupe 6 (TG) Le lambeau antéro-latéral de cuisse Evolution des lambeaux cutanés Lambeaux fascio-cutanés Lambeaux neurocutanés Lambeaux perforants Rappels anatomiques sur le lambeau ALC Muscles et fascias de la région antérolatérale de la cuisse Nerfs de la région antérolatérale de la cuisse Anatomie vasculaire du lambeau ALC Histoire du lambeau antéro-latéral de cuisse Absence d artère cutanée utilisable Variation de l origine du pédicule vasculaire Variations dans le type de vascularisation cutanée Sequelles du prélèvement Utilisations du lambeau ALC Lambeau aminci (thin flap) Lambeau sensible Autres variantes Technique de prélèvement du lambeau ALC Principes de prélèvement des lambeaux perforants Technique du muscle-sparring flap Lambeau perforants «fins» et microdissection Technique du «free-style» free flap Repérage des perforantes Préparation préopératoire Gestion péri-opératoire Suites postopératoires Présentation des reconstructions de langue par le lambeau antérolatéral de cuisse Materiel Cohorte de patients Maladie carcinologique Technique opératoire Méthode Reueil des résultats sur dossier Recueil de résultats en consultation Résultats Cohorte de patients Maladie carcinologique

8 7.3.3 Technique opératoire Données peropératoires Complications postopératoires Alimentation Evaluation du site donneur Résultats fonctionnels Qualité de vie Discussion Etudes sur les résultats fonctionnels Etudes sur la qualité de vie après glossectomie Qualité de vie et chirurgie Qualité de vie et radiothérapie Qualité de vie et chimiothérapie Qualité de vie et facteurs psychologiques Qualité de vie et facteurs sociologiques et économiques Séquelles du site donneur Intérêts du lambeau anterolateral de cuisse Que faire en l absence de perforante satisfaisante? Choix de la méthode de reconstruction et place du lambeau antérolatéral de cuisse Glossectomies marginales : groupe 1 (TM < ¼ et TB < ¼) Groupe 2 (TM ½) Glossectomies totales de langue mobile : groupe 3 (TM nf) Hémiglossectomie et glossectomie subtotale : groupe 4 (TB ½) et groupe 5 (TB ¾) Glossectomies totales : TG Conclusion Bibliographie Annexes Cas cliniques Reconstruction du groupe 3 (TM nf) par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du triptyque de cathédrale Reconstruction groupe 4 (TM ½ + TB ½) par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible, selon la technique du lambeau bifolié d Urken Reconstruction TB ¾ par un lambeau antérolatéral de cuisse sensible Questionnaire d évaluation du site donneur Test de la sensibilité du lambeau Test de la sensibilité de la cuisse controlatérale Evaluation du site donneur Questionnaire d évaluation fonctionnelle Questionnaire EORTC QLQ-C Questionnaire EORTCS QLQ-H&N Questionnaire PSS Manger en public

9 Intelligibilité de la parole Restrictions alimentaires

10 1 Introduction La langue est un organe complexe, unique et hautement spécialisé. On distingue schématiquement deux parties, langue mobile et base de langue, appartenant à 2 régions anatomiques différentes et qui participent à des fonctions physiologiques fondamentales comme l élocution, la gustation ou la déglutition. Son fonctionnement est intimement lié aux structures voisines, en particulier le voile du palais et le larynx: elle constitue un élément clef au sein de plusieurs appareils fonctionnels. La multiplicité de ses rôles se traduit par une constitution anatomique complexe qui lui permet d assurer ses fonctions motrices, sensitives et sensorielles. Il s agit probablement de l organe le plus important de la cavité buccale, première barrière entre le monde extérieur et l organisme. Les cancers de la cavité buccale, qu ils soient d origine linguale ou dont l extension s étend à la langue, constituent la principale étiologie des mutilations de cet organe. Ce sont les cancers les plus fréquents de la cavité buccale, et ils constituent environ 20% de la totalité des cancers des voies aéro-digestives supérieures. L importance de l exérèse linguale, associée aux mutilations des organes de voisinages, conditionne le pronostic fonctionnel et parfois vital. Les résections marginales de la langue n entrainent que peu de séquelles et peuvent se passer de chirurgie réparatrice ou utilisent des procédés de reconstruction simples. Inversement, les résections dépassant la ligne médiane compromettent la survie et la qualité de vie du patient, et requièrent des procédés de reconstruction complexes, faisant appel le plus souvent aux lambeaux libres. Schématiquement, l objectif de la chirurgie réparatrice est d apporter un bon volume dans la reconstruction de la base de langue et de permettre la mobilité de la néo langue mobile. Compte tenu de la complexité anatomique de la langue, il est à l heure actuelle illusoire de vouloir la reconstruire ad integrum. L entrecroisement des fibres musculaires permettant son extrême mobilité ainsi que sa richesse sensorielle et sensitive n ont pas d équivalent dans le corps humain. Le chirurgien plasticien doit donc assurer la préservation des fonctions vitales, en évitant les troubles de la déglutition, et reconstruire un organe fonctionnel sensible permettant d assurer une élocution et une déglutition satisfaisantes. Les lambeaux libres trouvent donc une place de choix dans les résections importantes de langues, systématisées dans la classification d Urken, car ils permettent l apport d une grande quantité de tissus (cutané, graisseux, musculaire ou fascia). Le lambeau le plus utilisé est un lambeau fascio-cutané, le lambeau antebrachial, pour ses propriétés plastiques, sa fiabilité vasculaire et la possibilité de le rendre sensible. Au contraire, les lambeaux musculaires sont moins utilisés car 10

11 leur volume diminue considérablement en cas de radiothérapie adjuvante. Cependant, après résection importante de la langue, le lambeau antebrachial radial ne permet pas d apporter un volume tissulaire suffisant, élément clef de la reconstruction linguale, ce qui a poussé à la recherche d autres lambeaux libres. Le lambeau antérolatéral de cuisse a été décrit en 1984 par Song comme un lambeau septo-cutané, vascularisé par une artère septocutanée directe, issue de la branche descendante de l artère circonflexe fémorale latérale. Cependant, il s est avéré qu il présentait en réalité une grande variabilité anatomique vasculaire qui le fît classer comme un lambeau perforant et fut responsable de son impopularité initiale: prédominance des perforantes musculo-cutanées, variations de l origine de la branche descendante et même absence totale de perforante vascularisant le lambeau. D autre part, la plupart des publications initiales étaient d origine asiatique, et sa diffusion en occident fût retardée par plusieurs facteurs. D une part, par la barrière de la langue et des écoles. D autre part et principalement, par la variation du morphotype des caucasiens, chez qui la dépose d une surcharge adipeuse sur la face latérale de la cuisse est plus fréquente que chez les sujets asiatique et annulait ainsi les avantages décris dans les publications asiatiques en compliquant la technique de prélèvement. Enfin ce retard à l adoption de ce lambeau par les chirurgiens occidentaux s explique également dans la différence de morphotype du sujet caucasien par rapport à l asiatique. La surcharge cutanéo-adipeuse de la face latérale de la cuisse chez les premiers ne permit pas de le considérer comme un équivalent du lambeau antébrachial (alors que les asiatiques le présentaient comme tel) et compliquait notablement le prélèvement. C est pourquoi il fallût atteindre les années 2000 pour que ce lambeau soit accepté par la communauté scientifique internationale et trouve sa place dans la chirurgie reconstructrice cervico-faciale. Si son adoption demanda beaucoup de temps, il bénéficie depuis d un véritable effet de mode dont l ampleur est tout aussi excessive que les réactions de rejet qu il connu lors de sa première description. Il n en demeure pas moins que ce lambeau apporte des solutions nouvelles au chirurgien reconstructeur et que sa composante adipeuse, rencontrée chez le sujet caucasien, demande une réflexion au plasticien occidental afin de déterminer sa place idéale et l étendue de ses indications. C est ainsi que dans le domaine de la chirurgie reconstructrice de la langue, notre expérience nous a conduits à conclure que ce lambeau possède des atouts supplémentaires par rapport au lambeau antebrachial radial. Il n est pas question ici d opposer ces deux lambeaux mais plutôt de définir la place du lambeau antérolatéral de cuisse dans l arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien, et d évaluer les résultats fonctionnels et la qualité de vie des patients après une reconstruction de langue. 11

12 2 La langue 2.1 Anatomie descriptive L entrecroisement des fibres musculaires et leur origine ubiquitaire ne constitue pas une barrière anatomique à la propagation d une tumeur. Des fusées néoplasiques peuvent se propager vers le bas (os hyoïde et larynx), l avant (apophyses géni mandibulaires) ou l arrière (apophyse styloïde) Morphologie extérieure Elle est située entre les arcades gingivo-dentaires en avant, la région palatine au dessus, le pharynx en arrière dont elle forme une partie de la paroi antérieure et au dessus du plancher de la bouche, de la région sus hyoïdienne et de l os hyoïde sur lequel elle s insère. Elle est schématiquement divisée en 2 parties : une partie fixe, ou base de langue, située à la partie postéro-inférieure de l organe, profondément enfoncée dans le plancher buccal, attachée à l os hyoïde en bas, à la mandibule en avant et aux piliers du voile du palais en arrière. Une partie mobile, plus étendue, qui constitue le segment antérieur de l organe : elle est la seule visible à l examen et possède 2 faces, 2 bords latéraux, une pointe et une base. La face supérieure présente un sillon médian avec de part et d autre de ce sillon des papilles d importance croissante. A l union des 2/3 antérieur et du 1/3 postérieur elles deviennent caliciformes et dessinent le V lingual. Celui-ci sépare le segment buccal, situé en avant, du segment pharyngien. La face inférieure est revêtue d une muqueuse plus lisse et plus fine qu à la face supérieure. Elle présente elle aussi un sillon médian qui se prolonge en arrière par le frein muqueux. Celui-ci va se recourber en bas et en avant et se poursuit à la partie médiane du plancher buccal. Latéralement, sous la muqueuse, il est possible de visualiser les muscles génioglosses et les veines ranines. Les bords latéraux sont arrondis et répondent aux arcades dentaires. La base de langue, entièrement pharyngée, poursuit la face supérieure à partir de l arrière du sommet du V lingual. Sa muqueuse est soulevée par de nombreux follicules lymphoïdes qui constituent l amygdale linguale. Elle constitue ensuite la paroi antérieure de l oropharynx. Elle répond ensuite à la face antérieure de l épiglotte. A sa partie toute inférieure, la base de langue est rattachée à l épiglotte par les 3 replis glosso-épiglottiques médian et latéraux qui soulèvent la muqueuse en formant de part et 12

13 d autre de la ligne médiane les 2 fossettes glosso-épiglottiques ou vallécules. Figure 1: coupe sagittale de l'extrémité céphalique 1 : Cornet inférieur 2 : Maxillaire 3 : Pilier antérieur du voile du palais 4 : Muscle génio-glosse 5 : Mandibule 6 : Muscle génio-hyoïdien 7 : Os hyoïde 8 : Epiglotte 16 : pharynx 17 : parois postérieure du voile 18 : Paroi pharyngée 19 : Axis 20 : Voile du palais 22 : Amygdale pharyngée 23 : Sphénoïde Constitution anatomique Il s agit d un organe essentiellement musculaire, avec un squelette ostéofibreux, une muqueuse, des vaisseaux et des nerfs. Le squelette ostéo-fibreux : il est constitué par l os hyoïde, la membrane hyo-glossienne et le septum lingual. L os hyoïde : il est situé dans la concavité de l arc mandibulaire, à hauteur de la 4 ème vertèbre cervicale. Il est formé d un corps antérieur médian, prolongé à ses 2 extrémités postérieures par 2 apophyses (ou grandes 13

14 cornes). En dedans de leur base, naissent les petites cornes, presque verticales, obliques en haut et en arrière. La membrane hyo-glossienne : il s agit d une lame fibreuse qui s insère en bas sur l os hyoïde (entre les 2 petites cornes) et qui se perd progressivement en haut dans l épaisseur des masses musculaires de la langue. Le septum lingual : lame fibreuse sagittale, elle s implante en arrière à la face antérieure de la membrane hyo-glossienne et se termine au niveau de la pointe de la langue Les muscles de la langue Il en existe 17 : 8 muscles pairs et 1 seul impair, le muscle lingual supérieur. Ils sont tous innervés par le nerf grand hypoglosse (XII) à l exception des muscles palato-glosse et stylo-glosse, innervés par le nerf facial (VII) et du muscle pharyngo-glosse par le nerf glosso-pharyngien (IX). Figure 2 : vue sagittale des muscles de la langue 1: Apophyse styloïde 2: Faisceau du muscle constricteur sup 2 : Muscle constricteur sup 3: Muscle stylo-glosse 4: Muscle lingual supérieur 5 : Muscle hyo-glosse 6 : Muscle génio-hyoïdien 7 : Muscle génio-glosse 8 : Muscle lingual inférieur 9 : Muscle transverse de la langue 10 : Muscle palato-glosse 14

15 4: Nerf palatin postérieur 5: Aponévrose du voile 6: crochet apophyse ptérigoïde 7: Muscle pharyngo-staphylin 8: Muscle palate-glosse 9: Muscle constricteur sup pharynx 10: Azygos luette 11: Nerf glosso-pharyngien 12: Muscle stylo-glosse 13: Amygdale palatine 14: Face dorsale langue 1 : Muqueuse linguale 2 : Muscle palato-glosse 3 : Muscle lingual supérieur 4 : Fx sup. muscle stylo-glosse 5 : Muscle pharyngo-glosse 6 : Septum lingual 7 : Muscle hyo-glosse (fx sup) 8 : Muscle stylo-glosse 9 : Mandibule 10 : Muscle mylo-hyoïdien 10 : Muscle génio-glosse 11 : Nerf lingual inférieur 12 : Muscle hyo-glosse (fx inf) 13 : os hyoïde Figure 3 : vue antérieure des muscles du voile et de la langue Figure 4 : coupe frontale de la langue 15

16 Nom Origine Trajet Terminaison Action Génioglosse Apophyse géni En éventail Os hyoïde, muqueuse Abaisse la langue supérieure dorsale et pointe de contre le plancher, langue ascension du larynx Lingual Petite corne de l os En dehors du génioglosse Muqueuse de la pointe Abaisseur et rétracteur inférieur hyoïde de langue Hyo-glosse Os hyoïde Oblique en haut, en avant Septum lingual Abaisseur et rétracteur et en dedans. Croise le génio-glosse Amygdaloglosse Capsule amygdalienne Oblique en bas et en Epaisseur de la base Elévateur de la base de avant de langue langue Palatoglosse Pilier antérieur du voile Vertical Face dorsolatérale de Elève et attire la la langue langue en arrière Pharyngoglosse Faisceau du muscle Oblique en bas et en Bord latéral de la Attire la langue en constricteur supérieur avant langue arrière et en haut du larynx Styloglosse Apophyse styloïde Oblique en bas et en Bord latéral de la Elargit la base et élève avant langue la langue en haut et en arrière transverse Septum Transversal Muqueuse latérale Lingual Antéro-postérieur Muqueuse dorsale de supérieur la pointe Base de l épiglotte et petites cornes de l os hyoïde Tableau 1 : les muscles de la langue Abaisse et raccourcit la langue 16

17 La muqueuse linguale Au niveau de la face dorsale de la langue, elle est épaisse et adhérente aux muscles sous jacents. Au niveau de la base de langue, elle s amincit et est séparée du plan musculaire par une couche celluleuse tandis qu au niveau de la face inférieure elle devient très mince et transparente par endroits. Elle est constituée d un épithélium pavimenteux stratifié et contient des papilles gustatives à la face dorsale et aux bords de la langue. Elle contient également de petites glandes linguales de type salivaire Vascularisation artérielle Elle provient de l artère palatine ascendante, de l artère pharyngienne et surtout de l artère linguale. Artère palatine ascendante : branche collatérale de l artère faciale, elle nait au niveau de la loge sous amygdalienne et remonte vers le voile du palais entre le stylo-glosse et le stylo-pharyngien. Elle vascularise la partie latérale de la base de langue. Artère pharyngienne ascendante : branche de l artère carotide externe, elle est plaquée à la paroi pharyngée et donne quelques collatérales pour la base de la langue. Artère linguale : elle assure la majeure partie de la vascularisation de la langue. Elle nait de l artère carotide externe dans le triangle de Faraboeuf et se porte en avant et en dedans, à la face externe du constricteur moyen du pharynx, un peu au dessus de la grande corne de l os hyoïde. Elle chemine ensuite avec le nerf hypoglosse (XII), croise le muscle lingual inférieur et se divise en 2 branches terminales : l artère sublinguale (qui vascularise la glande et le frein de la langue) et la ranine (qui s enfonce dans l épaisseur de la langue et vascularise la langue mobile). Elle donne également une collatérale : l artère dorsale de la langue qui vascularise la base de langue, le pilier antérieur du voile et l épiglotte. 17

18 Figure 5 : artère linguale et nerfs de la langue 1 : Muscle stylo-pharyngien 2 : Artère dorsale de la langue 3 : Constricteur moyen du pharynx 4 : Nerf hypoglosse (XII) 5 : Artère carotide interne 6 : Artère carotide externe 8 : Artère thyroïdienne supérieure 9 : Artère linguale 10 : Muscle hyo-glosse 11 : Petite corne os hyoïde 12 : Muscle hyo-glosse 13 : Rameau hyoïdien artère linguale 14 : Anastomose lingual / hypoglosse 15 : Artère sublinguale 16 : Ventre antérieur digastrique 17 : Rameau mentonnier du VII 18 : Rameau génien 19 : Artère du frein de langue 20 : Muscle génio-glosse 21 : artère ranine 23 : Rameau dorso-lingual Vascularisation veineuse Elle est constituée par les veines linguales profondes (satellites de l artère linguale), les veines ranines (qui se jettent dans le tronc veineux thyro-linguo-facial) et les veines dorsales. 18

19 Vascularisation lymphatique Il existe un réseau sous muqueux musculaire qui se draine d autant plus haut que le territoire lingual est postérieur. Le territoire médian se draine aussi bien des 2 côtés. La pointe de langue est drainée dans le territoire sous mental (groupe Ia), le corps de langue dans les territoires sous-mandibulaire (groupe Ib) puis jugulo-carotidiens (groupe IIa). Figure 6 : vascularisation lymphatique de la langue 1 : Ganglions sous digastriques (Küttner) 2, 3, 4: Ganglions jugulo-carotidiens 5,6 : Ganglions sous mendibulaires 7 : Ganglions du plancher buccal 8 : Ganglion sous mental 9 : Réseau lymphatique de la pointe 10 : Réseau marginal moyen 11 : Réseau marginal postérieur 12 : Ganglion relais intermédiaire 19

20 Innervation linguale Elle est motrice, sensitive et sensorielle. Nerf grand hypoglosse (XII) : il est exclusivement moteur. Dans le cou, il traverse la région carotidienne en passant entre artère et veine carotide interne puis chemine avec le bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique. Il délimite alors la partie supérieure du triangle de Faraboeuf. Il pénètre ensuite la région sus hyoïdienne au dessus de la grande corne de l os hyoïde, passe au dessus du muscle mylo-hyoïdien et donne ses branches motrices pour la langue. Nerf lingual : branche terminale du nerf mandibulaire (V3). Il naît dans la région ptérygo-maxillaire immédiatement au dessous de la base du crâne. Il passe ensuite sous l arcade du muscle constricteur supérieur et pénètre dans la cavité buccale avec le muscle stylo-hyoïdien. Il décrit alors une courbe à concavité supérieure, effleure le pôle supérieur de la glande sous maxillaire, sous croise le canal de Wharton et pénètre dans la langue dont il innerve la muqueuse située en avant du V lingual. Il reçoit en cours de route une branche anastomotique du nerf hypoglosse ainsi qu une collatérale du nerf facial, la corde du tympan, qui constitue la racine sensorielle du nerf lingual. Nerf glosso-pharyngien (IX) : il traverse la base du crane au niveau du foramen déchiré puis se porte dans l espace retrostylien, contre la paroi pharyngée. Il pénètre ensuite la base de langue où il innerve en arrière du V lingual. Il donne également une anastomose au facial, l hanse de Haller, avec des rameaux destinés au muscles stylo et palato-glosse. Nerf facial : il participe à l innervation de la langue d une part par la corde du tympan (racine sensorielle du nerf lingual) et d autre part via le rameau lingual (innervation des muscles stylo et palato-glosse). Nerf laryngé supérieur : il est purement sensitif et assure l innervation de la partie la plus reculée et la plus inférieure de la base de langue, au niveau des replis glosso-épiglottiques. 20

21 Figure 7: région du plancher buccal 1 : Langue 2 : Nerf lingual 3 : Nerf alvéolaire inférieur 4 : Muscle mylo-hyoïdien 5 : Artère linguale 6 : Nerf hypoglosse 7 : Canal de Wharton 8 : Muscle génio-glosse 9 : Rameau mentonnier du VII 10 : Ostium 11 : Muqueuse vestibulaire 21

22 2.2 Physiologie La phonation La phonation décrit non seulement l apparition d une vibration sonore au niveau des cordes vocales, mais aussi ses modifications par les cavités aériennes sus jacentes (ou résonateurs anatomiques), la langue et les lèvres. Elle comprend donc la transformation de la voix en éléments de la parole par le biais de plusieurs structures anatomiques, ce qui explique sa grande variabilité non seulement entre les individus, mais aussi chez un même individu selon les circonstances physiologiques ou pathologiques. La phonation est précédée d une inspiration profonde. Initialement, les cordes vocales sont accolées l une à l autre, ce qui augmente la résistance à l écoulement de l air expiratoire. L expiration est tout d abord liée à une simple mise en jeu des forces élastiques de rappel thoracique, sans relâchement du diaphragme. Celui-ci se relâche à mesure que les forces élastiques diminuent. La deuxième phase correspond à la mise en route des muscles intercostaux internes qui rétrécissent la cage thoracique et augmentent la pression expiratoire. Enfin, au cours de la troisième phase, les muscles abdominaux augmentent encore cette pression, éventuellement associés aux muscles dorsaux qui rigidifient la cage thoracique. Les théories sur la vibration vocale dérivent de la théorie myoélastiqueaérodynamique de Van Den Berg. Les cordes vocales sont en position préphonatoire de part et d autre de la ligne médiane et opposent ainsi une résistance à l écoulement de l air. Le flux expiratoire augmente d abord la pression sous glottique puis entraine une vibration des cordes vocales lorsque la pression de l air dépasse le seuil de résistance des cordes vocales (ou pression de fermeture). La fuite d air vers le haut entraine une chute de la pression sous glottique et l élasticité des cordes vocales leur permet de s accoler à nouveau sur la ligne médiane. C est la répétition de ces cycles qui entraine leur vibration et la production du son. Le réglage de la hauteur de la voix s effectue par ajustement de la fréquence de la vibration, probablement par mise en jeu des muscle crico-thyroïdien (mise en tension du ligament vocal) et thyro-arythénoïdien (action sur la masse musculaire de la corde vocale). Ce son émis par l organe glottique est ensuite filtré par le tractus vocal qui sélectionne certaines fréquences. C est la forme de ce tractus qui détermine l apparition des sons du langage (phonèmes). Ces sons peuvent 22

23 être modifiés par des manœuvres qui modifient le tractus vocal : abaissement du larynx, abaissement de la mandibule, obturation légère de la bouche en arrondissant les lèvres ou position de la langue dans la cavité buccale. Ainsi, dans la phonétique articulatoire classique, les voyelles sont décrites en fonction de la position haute ou basse de la langue, ainsi que de sa position reculée ou avancée. Pour le /a/, la langue est basse et reculée, pour le /i/, elle est haute et avancée et pour le /u/, elle est haute et reculée. Figure 8 : Positions de la langue lors de la phonation 1 : Phonèmes labiaux P, B, F, V, M 2 : Phonèmes dento-palatins T, D, Z, Z, I, E 3 : Phonèmes vélaires K, G, CH, J, O, OU, AN, ON, IN, UN Les ajustements articulatoires sont effectués en pré-phonatoire et lors de l émission sonore. L ajustement pré-phonatoire est indépendant du contrôle audio-phonatoire : il est d origine corticale et dépend d arcs réflexes proprioceptifs, en particulier d origine laryngée mais aussi abdominale, thoracique, cervicale et linguale. Il existe plusieurs techniques pour analyser la parole : l analyse subjective, qui sera réalisée dans ce travail, peut se faire de manière globale, par analyse de l intelligibilité de la parole, ou de manière plus précise par analyse de l intelligibilité des phonèmes. 23

24 2.2.2 La gustation Le goût est une sensation permettant d apprécier la sapidité d une substance alimentaire. Il existe classiquement 4 types de saveurs élémentaires (sucré, salé, amer, acide) auxquelles on rajoute l umami (terminologie japonaise) qui caractérise la saveur du glutamate. La sapidité d une saveur ne peut être perçue qu à l état liquide, c'est-à-dire dissoute dans un liquide ou dans la salive : c est la condition indispensable pour que les molécules soient véhiculées vers les récepteurs gustatifs. Les récepteurs gustatifs sont situés en majorité sur la langue (80%). La quasi totalité de ces récepteurs sont situés dans l épithélium des papilles gustatives fongiformes (face dorsale et pointe de la langue), circumvallées (zone de jonction linguale) et foliées (bord de la langue, au niveau du V lingual). Leur répartition est inégale : les 2/3 antérieur de la langue sont constitués majoritairement de récepteurs sucré / salé, tandis que le 1/3 postérieur est riche en récepteurs amer. La réception acide est préférentiellement extra-linguale, vélaire. 1 : Zone amère 2 : Zone salée 3 : Sillon lingual médian 4 : Zone sucrée 5 : Zone acide Figure 9 : Zones de perception des saveurs 24

25 A ces informations gustatives, s ajoutent des informations somesthésiques (importance de la somesthésie linguopalatine lors de la mastication et du temps buccal de la déglutition) et olfactives (voie nasale et rétronasale par reflux choanal des molécules odoriférantes). La transduction du signal sensoriel est modulée par certains facteurs (âge, durée du stimulus, composante olfactive, ). L innervation gustative est assurée par les fibres gustatives du nerf intermédiaire VII bis et du nerf glossopharyngien (IX) et vague (X). La composante somesthésique est véhiculée par les fibres du V, IX et X. La gustation permet l appréciation combinée goût / arôme / caractères physiques. La palatabilité caractérise la sensation induite par l ingestion d un aliment : plaisir / indifférence / déplaisir La mastication et la déglutition Elle est constituée par l ensemble des mécanismes qui permet la progression des aliments de la cavité buccale vers l estomac(99, 105, 126). Elle comprend donc la préhension des aliments, leur préparation dans la bouche puis leur propulsion de l oropharynx et de l hypopharynx vers l œsophage et l estomac. La déglutition est associée à la protection des voies respiratoires. Elle met en jeu des mécanismes volontaires et réflexes Phase anticipatoire Les stimuli olfactifs et visuels agissent sur le cortex qui stimule la salivation et initialise la digestion Phase labio-buccale Il s agit d un temps préparatoire qui permet la formation d un bolus alimentaire homogène. Elle comprend la préhension, l indentation, la section et la mastication des solides, l insalivation et le rassemblement des aliments dans la cavité buccale. C est durant cette période que sont stimulées les glandes salivaires de la cavité buccale, mais aussi le péristaltisme intestinal et les sécrétions pancréatiques et biliaires. La salive débute alors la digestion des glucides via l amylase salivaire Phase orale Elle comporte le transport du bolus alimentaire de la cavité buccale vers le pharynx, grâce à la propulsion linguale. Celui-ci est plaqué contre le palais dur par la face dorsale de la langue et est ensuite propulsé à travers 25

26 l isthme du gosier. La pression linguale est maximale au niveau de la partie antéro-médiane du palais dur puis elle se déplace à sa partie antéro-latérale, médiane et enfin postéro-médiane. Cette force est développée par les 2/3 antérieurs de la langue et non par la base de la langue. Elle est accrue avec la viscosité du bol alimentaire, mais pas avec son volume. La fin de cette phase orale est marquée par la fermeture du voile du palais (sous contrôle du muscle élévateur du palais) Phase pharyngo-laryngo-oesophagienne Il s agit du temps réflexe pharyngé de la déglutition. Elle dure environ 1 seconde et comprend des mécanismes de propulsion du bol alimentaire et de protection des voies aériennes supérieures. La propulsion du bolus alimentaire est assurée par la contraction pharyngée : la contraction du muscle stylo-pharyngien entraine un raccourcissement longitudinal du pharynx et une ascension du sphincter inférieur de l œsophage vers la base de langue, tandis que la mise en jeu des muscles constricteurs du pharynx entraine une contraction horizontale du pharynx. Ils se contractent l un après l autre (constricteur supérieur puis moyen et enfin inférieur) ce qui entraine une onde péristaltique qui achemine le bolus alimentaire hors du pharynx. La contraction du pharynx associée à la pression exercée par la base de langue et l ascension du larynx exerce une pression sur le bolus alimentaire qui est chassé dans les gouttières pharyngo-laryngées puis vers la bouche oesophagienne. Le péristaltisme pharyngé est coordonné au péristaltisme oesophagien. Cette propulsion est associée à des mécanismes de protection qui permettent d acheminer le bol alimentaire vers l œsophage et d éviter les fausses routes et les réflux naso-pharyngés : Fermeture velo-pharyngée qui isole le rhinopharynx et obturation du cavum par élévation du voile vers l arrière, au devant de la paroi pharyngé postérieure, sous l action des muscles péristaphylins internes, pharyngostaphylins et des constricteurs supérieurs du pharynx. Occlusion du larynx par fermeture glottique (constriction des muscles adducteurs, en particulier les muscles thyro-arythénoïdiens), mise en tension des bandes ventriculaires et élargissement des sinus piriformes (sous l action de la bascule de l épiglotte et de la mise en tension des replis ary-épiglottiques). Ascension du larynx par la contraction des muscles sus hyoïdiens (ce qui ascensionne l os hyoïde), thyro-hyoïdiens et pharyngo-staphylins (ascension du cartilage thyroïde). Cette ascension du larynx sous la base de langue favorise le passage du bol alimentaire dans l entonnoir hypopharyngé puis vers la bouche œsophagienne. Elle intervient également dans le relâchement du sphincter supérieur de l œsophage. 26

27 Positionnement de l épiglotte sur le vestibule laryngé, secondaire à l ascension du larynx, le mouvement de la base de langue vers l arrière, la contraction des muscles ary-épiglottique et la pression du bol alimentaire. Cette bascule permet l écoulement de la salive et la vidange de la stase valléculaire. Lorsque la viscosité du bolus augmente, le contact entre la base de langue et la paroi pharyngée postérieure s accroit. Enfin, le bolus alimentaire passe à travers le SSO : son relâchement est secondaire à l ascension laryngée (qui isole le cartilage cricoïde de la paroi pharyngée postérieure), la relaxation de ses fibres musculaires et la pression du bolus. La déglutition se poursuit par la phase œsophagienne qui ne sera pas traitée ici. Il existe plusieurs techniques pour explorer la déglutition : - Questionnaires : ils permettent d évaluer la qualité de la déglutition et le retentissement des troubles sur la qualité de vie des patients. - Examen clinique : il évalue la posture du patient, la qualité du temps volontaire oro-buccal, l ouverture buccale, la continence labiale, la mastication et le temps pharyngé (ascension laryngée en avant). - Fibroscopie de la déglutition : lorsque le fibroscope est placé au niveau du carrefour, elle permet l étude directe du déclenchement du temps réflexe, de la propulsion, de la clairance pharyngée, de la fermeture laryngée, de la coordination de la déglutition et évalue de façon indirecte la motricité du SSO. Elle peut être couplée à un enregistrement vidéo de façon a réaliser un examen comparatif évolutif ou pour étude de la déglutition par d autres spécialistes. Celleci est réalisée sans anesthésie locale, et au mieux après retrait d une sonde nasogastrique ou d une canule de trachéotomie. La fibroscopie est réalisée lors d une déglutition sèche puis avec des aliments de consistance variable (crème, eau colorée, aliments solides, chamalows). - Radiocinéma pharyngo-oesophagien (ou vidéo fluoroscopie) : il s agit de l exploration fonctionnelle de référence. Des clichés de la déglutition sont réalisés (face, profil +/- oblique antérieur) en cadence rapide (4 à 10/sec) chez un patient debout qui déglutit des volumes de plus en plus importants de baryte haute densité (5, 10, 20mL). Cet examen permet de fournir des données très visuelles des différents temps de la déglutition, des mécanismes protecteurs, de la 27

28 coordination de la déglutition et de la fonction du SSO. Elle permet également de visualiser l existence et le type de fausses routes. Les clichés tardifs permettent d évaluer le volume de stase, et une radiographie du thorax l importance de la bronchographie. D autres méthodes d évaluation existent, mais sont moins adaptées à l étude de la déglutition après reconstruction de la langue : manométrie pharyngo-oesophagienne, radiomanométrie, transit pharyngooesophagien, electromyographie du larynx et du pharynx et cinéscintigraphie. Certaines méthodes peuvent apporter des informations supplémentaires, mais leur intérêt est encore en cours d évaluation : ciné-irm(44) ou l enregistrement des bruits de la déglutition. 28

29 3 Le cancer de la langue 3.1 Généralités Epidémiologie Il n existe pas de registre national colligeant le nombre et le type de cancer en France. Les données épidémiologiques sont extrapolées à partir des données nationales de mortalité par cancer (fiches établies par le médecin constatant le décès, qui n est pas forcément le médecin référent du patient, d où la possibilité d imprécision dans le remplissage de cette fiche), des registres départementaux des cas de cancers diagnostiqués dans 12 départements français, soit 11,5% de la population (réseau Francim) et du chiffre des patients reconnus en maladie longue durée dont le cancer. Des extrapolations sont ensuite réalisées à l échelle nationale. Les chiffres publiés en 2002, évaluent l incidence des cancers en France à chez l homme et chez la femme. Parmi ceux-ci, sont des cancers des VADS chez l homme (soit 32,2/ ), et 2001 chez la femme (soit 4,7/ ). Ils ont été responsables de décès chez l homme et 857 chez la femme. Les cancers de la langue représentent chez l homme nouveaux cas, pour 837 décès et chez la femme 259 nouveaux cas pour 151 décès. L incidence de ces cancers est en nette baisse chez l homme, mais elle a progressé chez la femme. Les chiffres de la mortalité sont stables chez la femme et en baisse chez l homme. En Europe, la France a le deuxième taux d incidence des cancers des VADS, avec 37 nouveaux cas pour habitants, derrière la Hongrie (50/ hbts). Dans le monde, les comparaisons sont difficiles du fait de la difficulté du recueil des données épidémiologiques. La publication Cancer Incidence in Five Continents(104) qui recense 184 populations retrouve une plus forte incidence des cancers de la langue, de l oropharynx et de l hypopharynx en France Etiologies Les agents étiologiques sont nombreux dans les cancers des VADS, certains plus spécifiques à certaines localisations. 29

30 Tabac Le rôle carcinogène du tabac dans les VADS est établit depuis plus de 50 ans de façon statistiquement significative. Il existe plusieurs variétés de feuilles de tabac. Les tabacs à fumer sont constitués de plusieurs espèces auxquelles on rajoute des additifs leur conférant alors un arome spécifique. La toxicité du tabac est donc variable. C est la combustion incomplète du tabac qui crée la fumée de cigarette : celle-ci contient de nombreuses substances, que l on peut schématiquement séparer en 4 groupes : - La nicotine, responsable du phénomène d accoutumance. - Le monoxyde de carbone. - Les irritants : phénols, aldéhydes, acroléine. - Les hydrocarbures aromatiques polycycliques, en particulier le 3-4 benzopyrène. Cette substance cancérigène se retrouve en proportion variable dans les mélanges de tabac, allant d un facteur 1 à 10. Le tabagisme actif porte le risque à 1,52 pour une consommation journalière de 20 cigarettes/jour et à 2,43 au dela de 40 cigarettes/jour. La poursuite de l intoxication tabagique après guérison d un premier cancer des VADS accroit le risque d apparition d un second cancer des VADS : le risque est de 18% après sevrage, contre 30% en cas de poursuite(119). Le tabagisme passif est également incriminé : le risque carcinogène pour un conjoint non fumeur est de 3 par rapport à un sujet témoin. Dans toutes les études épidémiologiques, le risque est accrut par la durée et la quantité de l intoxication tabagique : le seuil critique se situe environ à 20 paquets/année. D autres facteurs entrent en jeu : l inhalation de la fumée de cigarette, le type de tabac (le brun est plus toxique), le filtre (dont le rôle est controversé) et la longueur du mégot. La cigarette est plus toxique que la pipe et le cigare (présence de papier à rouler, température de combustion plus élevée). La cigarette roulée à la main entraine un risque double par rapport aux cigarettes industrielles. Le tabac à chiquer, ou à priser, est moins toxique pour les VADS, mais entraine des cancers des lèvres et de la face interne des joues, en particulier lorsqu il est associé à de la noix de bétel (Inde et Sud Est asiatique). 30

31 Au total, chez les patients présentant un cancer des VADS : - La durée du tabagisme est supérieure à 20 ans dans 95% des cas. - Le pourcentage des non fumeurs est inférieur à 5%. - Alors qu il était classiquement innocenté dans la survenue d un cancer du naso-pharynx ou des structures sinusiennes, le rapport de l IARC de 2004 confirme son implication. Les politiques de prévention gouvernementales, en particulier aux Etats- Unis, ont permis de réduire la proportion des usagers chez les ans, en particulier après 45 ans. Les hommes restent plus souvent fumeurs que les femmes, bien que l incidence du tabagisme chez celles-ci soit en légère augmentation Alcool Le risque de cancer de l oropharynx est 6 fois plus élevé chez les buveurs excessifs que chez les patients abstinents. L alcool seul n induit pas de cancer : il possède un rôle de cocarcinogène, en synergie avec le tabac. - Il est solvant des produits cancérigènes du tabac et favorise la pénétration de ces produits. - Il peut être associé à des produits carcinogènes, comme les nitrosamines dans la bière. - Il perturbe les systèmes enzymatiques, comme les cytochromes P Il irrite les muqueuses des VADS ce qui diminue une diminution de leur protection par la salive. - Il induit des déficiences nutritionnelles dont l impact sera étudié par la suite. Toutes les boissons alcoolisées sont néfastes lorsqu elles sont consommées de façon importante. Les alcools blancs (vodka, gin) seraient moins nocifs que les alcools bruns (whisky, rhum, cognac) car moins riches en esters et acétaldéhyde. Les régions viticoles (Bordelais, Bourgogne, Languedoc, Côtes-du-rhône) sont des régions ou la fréquence des cancers des VADS est moins importante. Les actions de santé publique (loi Evin) ont permis de diminuer la consommation d alcool en France (passant de 26litres d alcool par an en 1962 à 10litres par an en 2004). 31

32 Facteurs nutritionnels - Déficit en fer : des modifications histologiques de la muqueuse de la cavité buccale ont été rapportées secondairement à une carence martiale, qui favoriserait l action des facteurs carcinogènes. - Carences vitaminiques : qu elles soient spontanées ou secondaires à la consommation d alcool, elles favorisent la survenue des cancers, en particulier le déficit en vitamine C et en vitamine A. - Facteurs viraux : le papillomavirus. Son rôle carcinogène dans la survenue du cancer du col utérin est déjà établit, justifiant une vaccination préventive chez les jeunes filles. Son implication dans les cancers des VADS (cavité orale et amygdale palatine) est plus récente et concerne l HPV-18 et surtout l HPV-16. Ils agiraient en entrainant une mutation du gène de PRb et de P53 par action de l oncoprotéine E6 ete7(145). Ce tropisme pour l amygdale serait expliqué par sa richesse en tissu lymphoïde et sa grande surface muqueuse, avec de nombreuses cryptes(75). En pratique, il est indispensable de faire des recherches virales lorsqu il existe un cancer de la cavité buccale ou de l amygdale de type épidermoïde chez un patient sans facteur de risque (banque systématique à l IGR). Le pronostic des cancers liés au papillomavirus est meilleur Autres facteurs associés La consommation de marijuana favoriserait les cancers de la langue mobile. On retrouve dans sa fumée certains facteurs carcinogènes de la fumée du tabac, mais en quantités plus importantes. Les traitements immunosuppresseurs chez les patients greffés. Les syndromes de déficits immunitaires congénitaux ou acquis. Les cancers oro-pharyngés surviennent plus fréquemment chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Elle serait expliqué par l association de l infection VIH et HPV, en particulier HPV-16. Radiations ionisantes : l histologie est alors un sarcome conjonctif, 15 à 20 ans après l irradiation. 32

33 Facteurs génétiques : Tous les consommateurs assidus de tabac ne développent pas de cancer des VADS. De façon plus générale, il existe des prédispositions génétiques aux cancers qui expliquent la pénétrance variable dans les populations à risque, voire l apparition d un cancer en l absence de facteur de risque. - Les prédispositions génétiques majeures au cancer : syndromes héréditaires et formes familiales. - Les prédispositions génétiques mineures au cancer : elles mettent en jeu des gènes avec faible pénétrance qui expliquent l absence de tableau familial évident. Ces facteurs mineurs modulent probablement l influence de l environnement sur l organisme. Certaines anomalies génétiques sont connues dans les cancers des VADS : gène PRAD1, gène suppresseur de tumeurs RB ou de P53, oncogène MDM2, RAS ou c-myc Examen de la cavité orale La cavité orale et l oropharynx sont facilement accessibles à l examen visuel et au palper digital. Il s effectue à l aide d un bon éclairage frontal, d abaisse langue en bois ou en métal et est éventuellement facilité par une anesthésie locale à la xylocaïne en cas d hyper réflexivité glosso-velopharyngée. Le retrait de toute prothèse amovible ou dentier est indispensable. L examen se déroule de façon systématique, région par région, des lèvres à la paroi pharyngée postérieure, en déplissant la muqueuse, de façon à pouvoir examiner les nombreux replis muqueux. L aspect de la muqueuse linguale, la mobilité de la langue dans tous les plans, sa consistance à la palpation, la présence d une éventuelle ulcération, tuméfaction ou lésion exophytique doit être notée. La base de langue et les papilles sont également examinées, la partie postérieure de la base de langue, les vallécules, et l amygdale linguale sont analysées au miroir. L examen de la langue est complété par un examen du plancher buccal, du sillon pelvilingual et des orifices du canal de Wharton et des glandes sublinguales. Cet examen clinique est complété par l étude des lèvres, de la face interne des joues, du palais dur et du voile du palais, des dents, de la région des amygdales palatines, l étude des nerfs hypoglosse (étude de la protaction linguale et son axe), la présence du réflexe nauséeux et l émission de phonèmes nasonnées (/an/, /a/). 33