Régime d'assurance soins dentaires

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1 Régime d'assurance soins dentaires

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3 RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE ASSURANCE SOINS DENTAIRES Titulaire du régime : L'ASSOCIATION PROVINCIALE DES ENSEIGNANTES ET ENSEIGNANTS DU QUÉBEC N o de police : /

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5 TABLE DES MATIÈRES Page INTRODUCTION...( i ) TABLEAU SOMMAIRE...1 CONDITIONS GÉNÉRALES Définitions...4 Généralités...5 Assurance...6 Prestations...9 ASSURANCE SOINS DENTAIRES...12 PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS...21 (v.1) Imprimé le \liv\97000(dent).doc

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7 INTRODUCTION Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. vous présente cette brochure qui reflète la garantie Soins dentaires assurée auprès de notre compagnie dont vous pouvez bénéficier à titre d'enseignante ou d'enseignant membre de l'association des Enseignantes et Enseignants de Montréal. Nous vous suggérons de lire cette brochure attentivement et de la conserver en lieu sûr en vue d'une consultation ultérieure. Nouvelle participante ou nouveau participant Afin de participer au présent régime, vous devez remplir le formulaire Demande d'adhésion au régime d'assurance soins dentaires de l'apeq et le transmettre à votre commission scolaire. Ce formulaire est disponible auprès de votre commission scolaire. Modification à votre couverture Toute demande de modification à votre couverture doit être transmise à votre commission scolaire au moyen du formulaire Demande d'adhésion au régime d'assurance soins dentaires de l'apeq. Ce formulaire est disponible auprès de votre commission scolaire. Demande de règlement Veuillez remplir le formulaire de demande de règlement disponible auprès de votre chirurgien dentiste ou denturologiste. Toute demande de règlement doit être expédiée à l'adresse suivante : Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Assurance collective - Service des règlements Maladie/dentaire C.P. 800, succursale Maison de la Poste Montréal (Québec) H3B 3K5 Pour obtenir de plus amples renseignements, vous pouvez communiquer avec votre syndicat local, avec l'apeq ou avec Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. ( i )

8 Service de l'administration Pour tout renseignement relatif à la garantie, aux coûts du régime ou tout renseignement d'ordre administratif (corrections telles que : nom, date de naissance, sexe, langue de communication, changement d'adresse), vous pouvez communiquer avec notre service de l'administration à l'un des numéros suivants : (514) ou Service des règlements Pour toute question relative aux frais admissibles ou pour toute demande de règlement, vous pouvez communiquer avec notre service des règlements à l'un des numéros suivants : (514) ou ( ii )

9 TABLEAU SOMMAIRE Le TABLEAU SOMMAIRE du régime décrit brièvement les garanties d'assurance collective selon la catégorie à laquelle vous appartenez. Les pages suivantes donnent une description complète des CONDITIONS GÉNÉRALES et de la garantie ASSURANCE SOINS DENTAIRES du régime. DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Vous êtes assuré dans l'une des catégories ci-dessous : Catégories Enseignantes et enseignants sous contrat à temps plein (Membres de l'association des Enseignantes et Enseignants de Montréal) Enseignantes et enseignants sous contrat à temps partiel au secteur des jeunes (Membres de l'association des Enseignantes et Enseignants de Montréal) Page 1

10 CONDITIONS GÉNÉRALES DATE D'ADMISSIBILITÉ Vous devenez admissible à compter de la première journée ouvrable de l'année de travail si votre contrat prend effet avant ou lors de la première journée ouvrable de l'année de travail, sous réserve de toutes autres dispositions. RETRAITE Aux fins du présent régime, l'âge normal de la retraite est le premier jour du mois suivant ou coïncidant avec votre 65 e anniversaire de naissance. Page 2

11 ASSURANCE SOINS DENTAIRES Franchise : aucune Remboursement soins préventifs : 80 % soins de base : 80 % soins majeurs : 50 % Maximum par personne assurée soins préventifs et soins de base : $ par année civile soins majeurs : $ par année civile Les personnes à charge, s'il y a lieu, sont assurées en vertu de la présente garantie. Les frais sont remboursés selon le guide des tarifs des chirurgiens dentistes de l'année précédant de deux (2) ans l'année courante. Cette garantie se termine à la retraite du participant. LA PARTICIPATION EST OBLIGATOIRE POUR LA PARTICIPANTE OU LE PARTICIPANT. LA PARTICIPATION EST FACULTATIVE POUR LES PERSONNES À CHARGE. Page 3

12 CONDITIONS GÉNÉRALES DÉFINITIONS Les dispositions de la garantie ASSURANCE SOINS DENTAIRES du présent régime prévalent sur toute disposition contraire aux CONDITIONS GÉNÉRALES. Âge normal de la retraite : L'âge indiqué au Tableau sommaire. Commission : Une commission scolaire reconnue par l'apeq. Effectivement au travail : L'état d'une participante ou d'un participant qui accomplit ses tâches et fonctions habituelles sur une base continue. Lorsqu'il est fait mention d'un nombre de jours de travail à temps plein, les jours de congé chômés sont considérés comme des jours de travail à temps plein. Employée ou employé : Une enseignante ou un enseignant à temps plein ou à temps partiel, membre de l'association des Enseignantes et Enseignants de Montréal. Employeur : Une commission scolaire reconnue par l'apeq. Participante ou participant : Toute employée ou tout employé qui est admis au présent régime. Personnes à charge : La conjointe ou le conjoint de la participante ou du participant ou les enfants de la participante ou du participant ou de sa conjointe ou de son conjoint. Lorsque l'assurance couvre les personnes à charge, les termes «conjointe ou conjoint» et «enfant à charge» sont définis ainsi : a) Conjointe ou conjoint La personne qui est devenue conjointe ou conjoint par suite d'un mariage légalement contracté au Québec ou ailleurs et reconnu comme valable par les lois du Québec ou par le fait, pour une personne non mariée, de résider en permanence depuis au moins un (1) an avec une personne qu'elle présente publiquement comme sa conjointe ou son conjoint, étant précisé que la dissolution du mariage par divorce ou annulation fait perdre ce statut de conjointe ou conjoint, de même que la séparation de fait depuis plus de trois (3) mois dans le cas où il n'y a pas eu mariage. Page 4

13 b) Enfant à charge L'enfant d'une participante ou d'un participant, de sa conjointe ou de son conjoint ou des deux, ou un enfant habitant chez la participante ou le participant pour lequel des procédures d'adoption sont entreprises, non marié et résidant ou domicilié au Canada, qui dépend de la participante ou du participant pour son soutien et qui satisfait à l'une des conditions suivantes : i) Être âgé de moins de dix-huit (18) ans; ii) Être âgé de moins de vingt-six (26) ans et fréquenter à plein temps une institution d'enseignement reconnue; iii) Quel que soit son âge, si elle ou il a été frappé d'invalidité totale alors qu'elle ou il satisfaisait à l'une ou l'autre des conditions précédentes et est demeuré continuellement invalide depuis cette date. Personne assurée : La participante ou le participant et les personnes à sa charge assurées en vertu du régime. La personne assurée doit, en tout temps, être couverte en vertu d'un régime gouvernemental d'assurance maladie et résider au Canada de façon permanente (au moins cent quatre-vingt deux [182] jours par année), pour être admissible en vertu du présent régime et pour conserver ses droits à l'assurance, à moins qu'il y ait eu entente préalable avec l'assureur, ou à moins de stipulation contraire dans le présent régime. GÉNÉRALITÉS MODIFICATION AU RÉGIME Les prestations prévues au présent régime sont établies en complémentarité des prestations prévues aux régimes gouvernementaux. Toute modification apportée à l'un ou l'autre des régimes gouvernementaux après la date de prise d'effet du présent régime ne pourra en aucun cas modifier les prestations prévues aux présentes, à moins d'une entente approuvée par les signataires autorisés du titulaire et de l'assureur. Page 5

14 FOURNITURES OU SERVICES MÉDICAUX COUVERTS PAR UN RÉGIME OU UN PROGRAMME GOUVERNEMENTAL La police collective ne couvre aucune dépense liée, directement ou indirectement, à quelque fourniture ou service médical qui aurait été couvert par un régime ou un programme provincial, si la personne assurée n'avait pas choisi de recevoir sur une base privée les fournitures ou les services médicaux d'un praticien qualifié ou d'un établissement, d'une clinique ou d'un hôpital soit privé, soit public, à moins que ces fournitures ou services ne soient explicitement couverts par la police collective. RENONCIATION Si l'assureur n'a pas exigé l'observation d'une condition quelconque du régime, cela ne l'engage pas à agir de la même façon en cas de défaut d'exécuter ou d'observer la même condition à l'avenir. De plus, le fait que l'assureur ait approuvé une action quelconque du titulaire ou d'une participante ou d'un participant lorsque cette approbation était requise n'a pas pour effet de dispenser le titulaire ou la participante ou le participant de l'obligation d'obtenir l'approbation de l'assureur pour toute action semblable ultérieure. MONNAIE LÉGALE Les sommes dues en vertu du présent régime sont payables en monnaie légale du Canada et selon le taux de change en vigueur au moment de l'événement donnant droit à des prestations. ASSURANCE ADMISSIBILITÉ a) Est admissible à la garantie d'assurance soins dentaires : i) l'enseignante ou l'enseignant à temps plein; ii) l'enseignante ou l'enseignant à temps partiel au secteur des jeunes. b) L'admissibilité d'une employée ou d'un employé débute : i) à la date de prise d'effet du présent régime si elle ou il est à l'emploi d'une commission à cette date; ii) dans tous les autres cas, à la date spécifiée au Tableau sommaire, le cas échéant. Page 6

15 c) Toute personne à charge d'une participante ou d'un participant est admissible à l'assurance, soit à la même date que la participante ou le participant si elle est déjà une personne à charge, soit à la date à laquelle elle le devient. Lorsqu'une personne à charge cesse d'être assurée en vertu d'un régime d'assurance collective comportant des prestations similaires, cette dernière est admissible à la présente assurance à la date à laquelle elle cesse d'être assurée en vertu dudit régime. PARTICIPATION La participation à cette garantie est obligatoire pour toute employée ou tout employé qui remplit les conditions d'admissibilité décrites à l'alinéa ADMISSIBILITÉ ci-dessus. Toutefois, une employée ou un employé peut, moyennant un préavis écrit à son employeur, refuser ou cesser de participer à ladite garantie à compter de la fin de la période de prime visée par le préavis, à condition qu'elle ou il établisse de façon satisfaisante qu'elle ou il est assuré en vertu d'une garantie d'assurance collective comportant des prestations similaires. Une employée ou un employé qui a refusé ou cessé de participer à la garantie d'assurance soins dentaires, en conformité avec les dispositions du paragraphe précédent, peut y participer aux conditions suivantes : a) La personne doit établir à la satisfaction de l'assureur : i) qu'elle était antérieurement assurée en vertu de ladite garantie de tout autre régime comportant des prestations similaires; ii) qu'il lui est impossible de continuer à participer à ladite garantie ou audit régime; iii) qu'elle présente sa demande de participation à l'intérieur d'une période de soixante (60) jours suivant la cessation de son assurance. Si elle présente sa demande de participation plus de soixante (60) jours après la cessation de son assurance, l'assurance prévue à ladite garantie ne prendra effet que le premier jour du mois qui suit la fin d'une période de soixante (60) jours commençant à la date de réception de la demande de participation par l'assureur. b) Dans le cas d'une employée ou d'un employé qui, antérieurement à sa demande de participation, n'était pas assuré en vertu de la garantie d'assurance soins dentaires, l'assureur ne peut être tenu responsable du paiement des prestations qui pourraient être payables par l'assureur précédent en vertu d'une clause de prolongation, de transformation ou autrement. Page 7

16 Toute employée ou tout employé ayant une ou des personnes à charge peut, selon le cas, s'assurer sans personne à charge ou avec personnes à charge, au moyen d'un formulaire rempli par l'employée ou l'employé et transmis à l'assureur par l'intermédiaire de l'employeur. PRISE D'EFFET DE L'ASSURANCE a) L'assurance de l'employée ou de l'employé, quel que soit son état d'assurabilité, prend effet à la date d'entrée en vigueur du présent régime, si elle ou il remplit alors les conditions d'admissibilité, sinon le jour où elle ou il remplit ces conditions. Conformément aux stipulations de la clause PARTICIPATION À LA GARANTIE du présent régime, l'assurance d'une employée ou d'un employé qui avait refusé ou cessé de participer au régime, en conformité avec les dispositions prévues à ladite clause, prend effet le premier jour du mois au cours duquel la demande parvient à l'assureur. b) L'assurance des personnes à charge prend effet à la dernière des dates suivantes : i) la date à laquelle l'assurance de l'employée ou de l'employé prend effet, ou ii) la date à laquelle elles deviennent des personnes à charge de l'employée ou de l'employé, iii) la date de réception de la demande, si la personne à charge répond aux conditions du régime. FIN DE L'ASSURANCE L'assurance de toute participante ou de tout participant se termine d'office à 0 h 00, à la première des dates suivantes : a) La date de résiliation de la garantie ou du présent régime; b) La date à laquelle elle ou il cesse de remplir les conditions d'admissibilité; c) La date à laquelle elle ou il cesse de participer selon les termes de la clause PARTICIPATION du présent régime; d) La date à laquelle elle ou il est incarcéré suite à la commission d'un acte criminel pour lequel elle ou il a été reconnu coupable. L'assurance de toute personne à charge se termine à 0 h 00, à la première des dates suivantes : a) La date de terminaison de la garantie concernée ou du présent régime; Page 8

17 b) La date de terminaison de l'assurance de la participante ou du participant dont elle est à charge; c) La date à laquelle elle cesse d'être une personne à charge aux termes du présent régime; d) Le premier jour du mois qui suit la date de réception par l'employeur d'un avis écrit de la participante ou du participant avec personnes à charge qui demande de s'assurer sans personne à charge. INTERRUPTION DE L'ASSURANCE D'UNE PARTICIPANTE OU D'UN PARTICIPANT a) Dans le cas d'absence temporaire sans rémunération prévue à l'entente, la participation est suspendue pour la durée de l'absence et reprend automatiquement dès le retour au travail effectif avec rémunération. Cependant, la participante ou le participant peut maintenir en vigueur sa participation à la garantie en payant elle-même ou lui-même, par l'intermédiaire de l'employeur, la prime totale prévue au présent régime conformément à la situation prévalant avant le début de cette absence temporaire sans rémunération. b) Dans le cas d'absence temporaire avec rémunération, la participation est maintenue. c) Dans le cas où une participante ou un participant est congédié et que le congédiement est contesté par voie de grief ou de recours à l'arbitrage au sens du code du travail, la participante ou le participant peut maintenir en vigueur l'assurance à laquelle elle ou il participait, conformément à la situation prévalant avant le début du congédiement contesté, en payant ellemême ou lui-même, par l'intermédiaire de l'employeur, la prime totale prévue au régime jusqu'à ce que la décision soit rendue. d) La participante ou le participant qui ne se prévaut pas des dispositions de la présente clause permettant le maintien de l'assurance dès le début de son absence temporaire sans rémunération ne peut le faire plus tard au cours de cette absence. PRESTATIONS DEMANDE DE RÈGLEMENT ET DÉLAI Toute demande de règlement doit être transmise à l'assureur dans les douze (12) mois suivant immédiatement la date de survenance du sinistre donnant droit à des Page 9

18 prestations, au moyen des formulaires fournis par l'assureur et, s'il y a lieu, avec les preuves écrites satisfaisantes. Toutefois, aucun retard dans la présentation des pièces requises par l'assureur ne peut être retenu contre la participante ou le participant, si elle ou il démontre que les pièces ont été remises dès que possible. Vérifications à l égard des demandes de règlement frauduleuses L assureur prendra toutes les mesures nécessaires et s assurera de faire toutes les vérifications qui s imposent pour détecter les demandes de règlement frauduleuses en vertu de la police collective. Le fait pour un assuré de soumettre, sciemment et avec l intention de frauder l assureur et le régime collectif, une demande de règlement qui contient de l information fausse, incomplète ou trompeuse représente un acte criminel. Un tel acte, tout comme le fait de soumettre une demande de règlement qui contient de l information importante erronée, entraînera le refus de la demande de règlement. De plus, l assureur aura le droit d intenter une poursuite contre l assuré conformément à la législation provinciale ou fédérale et d informer le titulaire de la police de l acte frauduleux commis à l égard du régime collectif. DROIT DE RECOUVREMENT Si la personne assurée peut réclamer à un tiers des indemnités suite à une maladie ou une blessure accidentelle donnant droit à des prestations payables en vertu du présent régime, l'assureur a le droit de recouvrer auprès de toute personne, incluant la personne assurée, de tout assureur ou de tout autre organisme les indemnités que la personne assurée aurait reçues ou auxquelles elle aurait eu droit, sous réserve toutefois du maximum des indemnités payables en vertu du présent régime. L'assureur peut exiger de la participante ou du participant qu'elle ou il signe la Promesse de remboursement et qu'elle ou il remplisse le Questionnaire complémentaire. Si la participante ou le participant ne fait pas parvenir à l'assureur les documents dûment remplis dans les trente (30) jours de la demande, les prestations payables en vertu du présent régime ne lui seront versées que lorsqu'elle ou il aura satisfait aux exigences prescrites. EXAMEN MÉDICAL L'assureur a le droit de faire examiner, à ses frais et aussi souvent qu'il le juge nécessaire, la personne pour qui une demande de règlement est faite et de recevoir le rapport de tout médecin ou dentiste qui l'aura examinée. Page 10

19 Le défaut de se présenter à un tel examen fait perdre à la personne assurée le droit aux prestations. PAIEMENT DES PRESTATIONS L'assureur paiera les sommes assurées, suivant les conditions du contrat, dans les trente (30) jours qui suivent la date de réception des preuves jugées satisfaisantes par l'assureur. Page 11

20 ASSURANCE SOINS DENTAIRES L'assureur s'engage à rembourser au participant les frais pour les soins dentaires, sous réserve des conditions énoncées ci-après. DÉFINITIONS PARTICULIÈRES Généraliste : Dentiste qui exerce sans spécialité à l'intérieur de sa profession. Spécialiste : Une personne spécialisée dans une des branches de la médecine dentaire et légalement licenciée par l'organisme provincial responsable. Denturologiste : Personne dûment autorisée par l'organisme provincial responsable à vendre et ajuster des prothèses dentaires. Frais engagés : Les frais qui correspondent à un acte professionnel déjà posé. Les frais ne sont considérés comme étant engagés qu'une fois le traitement effectué, même si un programme de traitement a été soumis à l'assureur et approuvé par ce dernier. Dans le cas de prothèses dentaires, les frais ne sont considérés comme étant engagés qu'une fois la mise en place effectuée. FRAIS DENTAIRES Les frais couverts sont les frais engagés pour les soins donnés par le généraliste ou recommandés par le généraliste et donnés par le spécialiste. Seuls sont couverts les frais engagés lorsque le contrat est en vigueur. Les frais engagés au Canada sont limités au tarif normal suggéré pour un généraliste de la province où ces traitements sont donnés. Les frais engagés pour les soins donnés par le denturologiste sont limités au tarif normal suggéré pour un denturologiste de la province où ces traitements sont donnés. Les frais engagés à l'étranger sont limités au tarif normal suggéré pour un généraliste de la province de résidence de la personne assurée. Ces frais sont remboursés selon le tarif de l'année qui est indiquée au Tableau sommaire. Les frais dentaires suivants sont couverts, s'il en est fait mention au Tableau sommaire : Page 12

21 Soins préventifs a) Examens et diagnostics i) examen buccal : un tous les trois (3) ans ii) examen de rappel : un tous les six (6) mois iii) examen buccal d'urgence iv) examen d'un aspect particulier b) Radiographies i) intra-orales - périapicales : une série complète tous les trois (3) ans ii) intra-orales - occlusales iii) intra-orales - interproximales iv) extra-orales v) sialographies vi) pellicule panoramique : une tous les trois (3) ans vii) substances radiopaques viii) céphalométriques c) Tests et examens de laboratoire i) culture microbiologique ii) biopsie des tissus buccaux mous iii) biopsie des tissus buccaux durs iv) examen cytologique v) test de vitalité vi) test de susceptibilité à la carie vii) modèle de diagnostic non monté viii) consultation d) Services préventifs i) polissage de la partie coronaire des dents (prophylaxie) : deux (2) traitements par période de douze (12) mois ii) application topique de fluorure Page 13

22 iii) instruction initiale d'hygiène buccale e) Appareils de maintien pour les personnes âgées de moins de seize (16) ans Soins de base a) Soins de base i) finition des obturations ii) scellant de puits et fissures iii) contrôle de la carie iv) meulage interproximal des dents v) odontotomie prophylactique b) Restaurations i) restauration en amalgame ii) restauration en composite iii) tenons de rétention iv) couronne en acier inoxydable préfabriqué v) couronne en polycarbonate c) Endodontie i) coiffage de pulpe ii) pulpotomie (à l'exception de la restauration finale) iii) pulpotomie d'urgence iv) traumatisme endodontique v) traitement de canal vi) chirurgie endodontique vii) apexification viii) préparation de la dent en vue d'un traitement ix) blanchiment (première visite) x) hémisection Page 14

23 d) Parodontie i) chirurgie parodontale ii) jumelage provisoire iii) appareil parodontal (pour contrôler le bruxisme) iv) services parodontaux complémentaires Les lissages (surfaçages) radiculaires ainsi que les curetages sont couverts jusqu'à concurrence d'un maximum de trois (3) sextants ou deux (2) quadrants ou jusqu'à concurrence de quatorze (14) dents par année civile. Ils doivent être effectués en entier par le dentiste et ne sont couverts que dans les cas où le sondage des poches parodontales indique quatre millimètres (4 mm) et plus. Dans tous les cas, les radiographies pertinentes et une charte parodontale doivent être soumises. e) Prothèses amovibles i) ajustements ii) réparations iii) rebasage et regarnissage iv) nettoyage et polissage f) Chirurgie buccale i) ablation de dents ayant fait éruption (sans complication) ii) ablation chirurgicale (complexe) iii) ablation de tumeurs ou de kystes iv) alvéoloplastie v) ostéoplastie vi) tubéroplastie vii) ablation de tissu hyperplasique viii) ablation de surplus de muqueuse ix) incision et drainage x) fracture de la mandibule (réduction) xi) fracture simple du maxillaire (réduction) xii) fracture de l'os alvéolaire xiii) réparation d'une lacération de tissu mou Page 15

24 xiv) xv) xvi) xvii) xviii) xix) xx) xxi) lacération de part en part frenectomie dislocation de la mandibule traitement de la glande salivaire lavage de l'antrum par voie nasale fermeture d'une fistule oroantrale contrôle d'hémorragie traitement postchirurgical g) Services généraux complémentaires i) anesthésie (en corrélation avec de la chirurgie) Soins majeurs a) Prothèses amovibles i) prothèses complètes ii) prothèses partielles b) Prothèses fixes i) couronne ii) corps coulé iii) pontique iv) pont papillon v) piliers Les prothèses initiales amovibles ou fixes sont couvertes à la condition d'être requises suite à l'extraction de dents alors que la personne était assurée en vertu d'une garantie similaire. Le remplacement de prothèses amovibles ou fixes est couvert s'il est rendu nécessaire pour l'une des raisons suivantes : l'extraction de dents naturelles alors que la personne était assurée en vertu d'une garantie similaire; la prothèse existe depuis au moins cinq (5) ans et ne peut plus être utilisée; Page 16

25 le remplacement d'une prothèse temporaire moins de douze (12) mois après son installation. Toutefois, l'assurance ne couvre en aucun cas le remplacement de prothèses perdues ou volées. c) Restaurations i) aurification (si aucune autre substance n'est appropriée) ii) incrustation (coiffe métallique) iii) incrustation en porcelaine (si aucune autre substance n'est appropriée) d) Autres services de restauration i) pivot préfabriqué ii) recimentation d'incrustation ou de couronne iii) ablation d'incrustation ou de couronne e) Appareils de maintien (en cas de perte de dents primaires) i) couronne en acier f) Implants Si des frais de laboratoire s'appliquent à l'un des procédés des soins majeurs, ces frais sont limités à soixante pour cent (60 %) des honoraires établis pour ce procédé. EXCLUSIONS ET RÉDUCTIONS a) La présente garantie ne couvre pas les éléments suivants : i) Tout traitement ou appareil visant à corriger la dimension verticale, ou toute dysfonction du joint temporo-mandibulaire; ii) Les soins donnés par un hygiéniste dentaire qui ne sont pas administrés sous la surveillance d'un dentiste; iii) Les soins dentaires couverts en vertu de la garantie d'assurance maladie, si cette garantie fait partie du présent régime, ou en vertu de tout autre contrat d'assurance collective; iv) Les services et fournitures relatifs au port d'un appareil dans l'exercice d'un sport; Page 17

26 v) Tous les frais payables ou remboursables en vertu d'une loi sur les accidents du travail ou qui habituellement l'auraient été si une demande de règlement avait été soumise; vi) Les soins ou services rendus nécessaires à la suite de toute tentative de suicide ou toute blessure que la personne assurée s'inflige volontairement, qu'elle soit saine d'esprit ou non; vii) Les soins ou services qui résultent d'une agitation civile, d'une insurrection ou d'une guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de la participation à une émeute; viii) Les soins qui ne sont pas médicalement nécessaires, qui sont donnés dans un but esthétique ou qui excèdent les soins ordinaires normalement donnés en conformité avec les usages courants de la thérapeutique; ix) Les soins ou services donnés gratuitement ou qui le seraient à défaut d'assurance ou ceux qui ne sont pas à la charge de la personne assurée. b) Le montant de la prestation est diminué de toute prestation payable ou remboursable en vertu d'un régime gouvernemental, collectif ou individuel, ou qui habituellement l'aurait été si une demande de règlement avait été soumise. c) Programme de traitement - S'il est prévu que le coût total du traitement dépasse six cents dollars (600 $), un programme de traitement doit être soumis à l'assureur qui déterminera, avant le début du traitement, le montant des frais couverts. Par programme de traitement, on entend une description écrite des traitements nécessaires, selon l'opinion du dentiste, ainsi que les radiographies à l'appui de cette opinion, la date probable et le coût prévu de ces traitements. MODALITÉS DE REMBOURSEMENT Preuves Avant d'effectuer un remboursement, l'assureur peut exiger comme preuve à l'appui, sans aucuns frais de sa part, un diagramme complet montrant l'état de la dentition de la personne assurée avant le début des traitements pour lesquels une demande d'indemnité est faite. L'assureur peut aussi, s'il le juge nécessaire, exiger les rapports de laboratoire ou d'hôpital, radiographies, plâtres, moules ou modèles à des fins d'étude ou autres preuves semblables. Page 18

27 Autre programme de traitement S'il existe plus d'un type de traitement pour la condition dentaire de la personne assurée, l'assureur rembourse le traitement le moins dispendieux qui donnera un résultat professionnel adéquat compte tenu de la condition de la personne assurée. CALCUL DU REMBOURSEMENT Remboursement L'assureur rembourse un certain pourcentage des frais couverts qui ont été engagés au cours d'une année civile, après avoir déduit la franchise applicable à cette année-là, le cas échéant. Ce pourcentage est indiqué au Tableau sommaire. Maximum par personne assurée Le maximum global que rembourse l'assureur pour la présente garantie est indiqué au Tableau sommaire. Pour toute personne qui devient assurée plus de trente et un (31) jours après la date d'admissibilité, le remboursement de tous les frais dentaires est limité à deux cents dollars (200 $) par personne au cours des douze (12) premiers mois d'assurance. Coordination des prestations Le présent article s'applique à toute garantie couvrant des frais pour soins, services ou fournitures dentaires. L'expression «garantie» désigne toute garantie qui prévoit des prestations pour soins, services ou fournitures dentaires en vertu : de tout régime d'assurance collective, individuelle, familiale, d'assurance des débiteurs et des épargnants, de tout régime public prévoyant des prestations pour des soins similaires, et de tout régime d'avantages sociaux non assuré. Lorsque des frais pour soins dentaires sont engagés à la suite d'un accident aux dents naturelles, ces frais sont remboursables en premier lieu par toute garantie prévoyant le remboursement des frais engagés dans un tel cas. La partie des frais qui n'est pas couverte en vertu de toute garantie prévoyant le remboursement des frais engagés à la suite d'un accident aux dents naturelles est payable selon les stipulations du présent article. Page 19

28 EXONÉRATION DES PRIMES Lorsqu'un participant est exonéré du paiement de ses primes en vertu de l'article Exonération des primes de sa garantie d'assurance vie, il est aussi admissible à l'exonération du paiement des primes relatives à la présente garantie sous réserve des mêmes conditions. L exonération des primes de la présente garantie se termine d office à la date de résiliation de la présente garantie. De plus, le participant qui n'est pas couvert en vertu de la garantie d'assurance vie est également admissible à l'exonération du paiement des primes relatives à la présente garantie, sous réserve cependant de toutes autres dispositions décrites à l'article Exonération des primes de la garantie d'assurance vie. DROIT DE TRANSFORMATION Le participant dont l'assurance soins dentaires est résiliée en raison de la terminaison de : a) son emploi, ou b) son appartenance au groupe, peut transformer sa garantie d'assurance soins dentaires en un contrat d assurance soins dentaires individuelle sans avoir à fournir des preuves d assurabilité à l assureur, à condition qu il transforme également son assurance maladie complémentaire. Si l assurance maladie complémentaire n est pas convertie, le participant ne pourra convertir son assurance soins dentaires. Le contrat d assurance soins dentaires individuelle qui sera établi respectera les taux et les conditions générales déterminés par l assureur. Le participant doit présenter une demande et payer toutes les primes exigées relativement au contrat d assurance soins dentaires individuelle dans un délai de soixante (60) jours suivant la date de terminaison de son assurance en vertu de la police collective. Si aucune demande n est présentée et aucune prime n est payée dans un tel délai de soixante (60) jours, le participant ne pourra être assuré en vertu du contrat d assurance soins dentaires individuelle. Le contrat d assurance soins dentaires individuelle prendra effet à la date à laquelle la demande et la prime auront été reçues par l assureur. Page 20

29 PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS L Industrielle Alliance tient à protéger la confidentialité des renseignements personnels obtenus sur tout participant et ses personnes à charge dans le cadre de services fournis en vertu du régime collectif établi pour le titulaire de la police. L Industrielle Alliance reconnaît et respecte le droit de toute personne à sa vie privée et à la confidentialité des renseignements qui la concernent. Dès l adhésion du participant au régime collectif, l Industrielle Alliance ouvre un dossier confidentiel pour y consigner tout renseignement personnel obtenu à l égard du participant. Ce dossier sera conservé aux bureaux de l Industrielle Alliance. Ne peuvent avoir accès au dossier que les employés, les représentants et les fournisseurs de services de l Industrielle Alliance qui en ont besoin dans l exercice de leurs attributions, ainsi que les personnes qui ont reçu l autorisation du participant, ou qui y sont autorisées par la loi. À l Industrielle Alliance, les renseignements personnels recueillis sont utilisés dans le cadre de services administratifs exigés par le régime collectif. Ces services administratifs comprennent notamment : l établissement de l admissibilité au régime collectif ou à une quelconque garantie; l inscription des participants au régime collectif; l évaluation et le règlement des sinistres; la sélection des risques (y compris l établissement des taux applicables au régime collectif). Droit d accès du participant aux renseignements personnels obtenus à son égard Le participant a le droit de consulter les données recueillies à son sujet et de demander, par écrit, la correction de toute information inexacte. Le participant peut en outre demander que toute donnée périmée ou superflue soit supprimée. Si l Industrielle Alliance a au dossier du participant des renseignements médicaux qu elle n a pas obtenus directement de ce dernier, elle ne les communiquera au participant que par l entremise de son médecin traitant. Pour demander l accès aux renseignements personnels le concernant, ou pour demander qu on enlève son nom de la liste utilisée à l intérieur du Groupe Industrielle Alliance, le participant doit communiquer par écrit avec le responsable du droit d accès à l information à l adresse ci-dessous : Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Responsable du droit d accès à l information 1080, Grande Allée Ouest C.P. 1907, succursale Terminus Québec (Québec) G1K 7M3 Page 21