AMIODARONE et THYROIDE. Delphine DRUI Service Endocrinologie CHU de Nantes

Transcription

1 AMIODARONE et THYROIDE Delphine DRUI Service Endocrinologie CHU de Nantes

2 Contexte

3 Contexte IODE: un anti thyroïdien naturel 1948 : description chez le rat de l effet WOLFF-CHAIKOFF

4 Contexte Amiodarone: anti arythmique depuis années 60: grande efficacité (le + utilisé) mais dysthyroïdies Fréquence dépend de la consommation iodée importante: TIA 2% et HIA 12% faible: TIA 12% et HIA 6% Différencier dysthyroïdies infracliniques (TSH an, T4 et T3 N) et franches: en particulier pour hyperthyroïdie. TSH en 1 intention pour diagnostic dysthyroïdie /s amiodarone T4 et T3 faites que si TSH anormale Amiodarone desiodation de T4 en T3 T4 et T3 N alors même que la TSH est N T3 réalise le retrocontrôle sur TSH

5 Newman CM et al. Heart 1998; 79: n=58 Trip MD et al. The American Journal of Medicine 1991; 91:

6 Hypothyroïdie induite par l amiodarone (HIA) Auto immunité thyroïdienne (Ac anti TPO) pré existante majore le risque rechercher Ac anti TPO réaliser une échographie cervicale si + Survient dans les 2 ans qui suivent l introduction de l amiodarone, incidence diminue ensuite Maintenir amiodarone (si l indication cardiaque existe) et Instaurer traitement substitutif

7 HIA. Cas clinique Mme TL 81 ans hypothyroïdie (TSH à 156 mui/l) AMIODARONE 5 j/7 pour cardiopathie rythmique depuis 18 mois Retentissement? hypothyroïdie profonde TSH à 156 mui/l T4 à 3,5 pmol/l (N : 12-22) Asthénie, somnolence, frilosité, majoration de la constipation, diminution de l audition, moins bon moral 47 kg pour poids mini à 42 kilos Etiologie? Ac anti-tpo et anti-tg absents Traitement? Maintien AMIODARONE LEVOTHYROX 25 µg/j 12,5 µg tous les 15 jours jusqu à 1,3 µg/kg/j. NS A distance sels de fer, calcium, magnésium, IPP, pansements gastriques. TSH et T4 1x/ mois pendant 6 mois Objectif: TSH normale, si possible entre 1 et 2 µui/ml.

8 Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l amiodarone (TIA). dosage T4 et T3 pour différencier une TIA fruste (T4 et T3 N) d une TIA franche TIA fruste: recommandations non consensuelles TSH < 0,1 et > 60 ans ou à risque d aggraver cardiopathie ischémique ou ostéopénie/ porose: traitement amélioration spontanée possible: 60% si thyroïde homogène, 20% si un ou des nodule(s) thyroïdiens TIA clinique: doit toujours être traitée modalités de traitement/ mécanisme pathogène Ac anti R-TSH échographie cervicale avec étude doppler (+/- scintigraphie thyroïdienne)

9 Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l amiodarone (TIA). TIA de type 1 hyper organification de l iode présente dans la thyroïde (phénomène de Jod-Basedow) pathologie thyroïdienne pré existante maladie de Basedow débutante goitre nodulaire traitement par ATS +/- perchlorate de K/ Na chirurgie peut aussi être proposée

10 Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l amiodarone (TIA). TIA de type 2 Destruction thyroïdienne Peut être suivie d une hypothyroïdie Echo doppler: vascularisation glandulaire faible/ absente Corticothérapie prednisone 0,5-1mg/kg/j (sévérité clinique) décroissance rapide (-10 mg/10-15 j tant que T4 N) réponse + rapide si TIA peu sévère et volume thyroïdien faible euthyroïdie dans le mois Thyroïdectomie de sauvetage: 5% des cas

11 S.A. Eskes, W.M. Wiersinga. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009)

12 Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l amiodarone (TIA). 20% des TIA: type indéterminé (pathogénie mixte) Amiodarone doit être arrêtée si possible peut être maintenue si indication cardiologique formelle ½ vie prolongée de l amiodarone ne permet pas une élimination rapide de la surcharge iodée absence d impact de l arrêt ou non de l amiodarone dans la prise en charge de la TIA (TIA 2+++)

13 Cas clinique TIA Mr GK 71 ans hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable (< 0,1 µui/ml) Retentissement? HyperT modérée stable depuis juillet T4 à 1,5 N et T3 à 1,15 N. -7 kg (68 kg - 1,80m; poids de forme: 75 kg; 89 kg il y a 3 ans) Asthénie (fatigabilité à l effort) Asthénie psychique Tremblement fin des extrémités Amyotrophie proximale PA à 115/70 mmhg, pouls à 90 /min Etiologie? Ac anti R- TSH absents Echographie: thyroïde taille normale sans nodule sans hypervascularisation Traitement par CORDARONE mai juillet 2013 puis janvier 2014 à juillet 2014 pour FA Iodurie: 2373 µg/24h

14 Cas clinique TIA Mr GK 71 ans hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable Diagnostic? TIA de type 2 Traitement? Arrêt CORDARONE CORTANCYL 70 mg le matin T4 et T3/10 jours T4 et T3 N: de 10 mg/10 j Si ré T4 et T3: palier antérieur

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16 Pour la pratique, on retiendra Surveillance régulière de la TSH si traitement par amiodarone avant, 1 mois, 3 mois, 6 mois semestrielle les 3 premières années puis annuelle En cas d hypothyroïdie Maintien amiodarone et introduction Levothyroxine Recherche Ac anti TPO (si + : échographie cervicale) En cas d hyperthyroïdie Dosage T4/ T3 et évaluation de la gravité clinique Maintien amiodarone si indication cardio formelle Traitement adapté à la cause de l hyperthyroïdie ATS si TIA de type 1 Corticothérapie si TIA de type 2

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