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2 ANEPF Troubles thyroïdiens 25/10/02 10:20 Page 58 Chapitre 2 : Troubles thyroïdiens Deuxième Partie INTRODUCTION Les troubles thyroïdiens sont fréquents en France. Quelle que soit le thérapeutique (antithyroïdiens ou traitement hormonal substitutif) elle vise à obtenir une euthyroïdie (production normale hormonale). De plus on soigne mieux l'hypothyroïdie. La vigilance du pharmacien doit être de rigueur, car l'utilisation abusive des hormones thyroïdiennes à des fins anorexigènes n'est pas si rare. 1) RAPPELS a) Physiologie La thyroïde est une glande endocrine située entre le deuxième et le troisième anneau de la trachée, d'un poids de 15 à 25 grammes, formée par deux lobes et réunis par une excroissance : pyramide de l'alouette. Cette glande produit les hormones thyroïdiennes T3 (triiodotyrnine) et T4 (tétraiodotyroxine) et la calcitonine (métabolisme phosphocalcique) et est richement vascularisée. La synthèse des hormones thyroïdiennes se fait par synthèse de la thyroglobuline (partie protéique) puis iodation progressive de celle-ci. Elle est sous contrôle hormonal et fait intervenir trois organes : l'hypothalamus qui sécrète la TRH (thyrolibérine) sous diverses stimuli. La TRH stimule l'antéhypophyse qui sécrète la TSH (thyrotropine). Celle-ci a une action trophique (mitotique) sur les cellules thyroïdiennes, elle concourt également aux étapes de la biosynthèse (captation des iodures, sécrétion de T3, de T4). Le rétrocontrôle négatif du système est assuré par T3, T4 (actions sur l'hypothalamus et l'antéhypophyse) et par le milieu hormonal (somatostatine, GH, glucocorticoïdes : action sur l'hypothalamus) b) Pathologie de la thyroïde On a deux grands types de troubles - Hyper production de T3, T4 (hyperthyroïdie) - Défaut ou absence de production : hypothyroïdie 2) HYPERTHYROÏDIE a) Signes cliniques communs - Thermophobie, tachycardie, maigreur, diarrhées, amyotrophie - Signes neurologique et psychiatriques : agitation, irritabilité, tremblement b) Principales étiologies - Maladie de Basedow : Fréquente, surtout chez la femme jeune Origine auto-immune avec formation d'anticorps qui se lient aux récepteurs de la TSH et stimule la thyroïde Caractérisée par un goitre diffus, une exophtalmie (30% des cas) et d'un myxoedème prétibial (10% des cas) - L'adénome toxique : Présence de un ou plusieurs nodules hyper sécrétants et autonomes (non régulés par la TSH) - Hyperthyroïdie iatrogène : Prise exagérée et chronique de iodures ou de médicaments contenant de l'iode (amiodarone et benzodiarone), d'extraits thyroïdiens ou 58

3 ANEPF Troubles thyroïdiens 25/10/02 10:20 Page 59 hormones thyroïdiennes pris à des fins anorexigènes (vigilance) - Hyperthyroïdies centrales hautes : Adénome hypophysaire à cellules thyréotropes sécrétant de la TSH ou diminution de la sensibilité des récepteurs antéhypophysaires au rétrocontrôle négatif de T3 et T4. - Thyroïdites d'hashimoto ou de QUERVAIN : Hyperthyroïdie transitoire au début de leurs évolutions c) Biologie Toutes présentent une élévation de T3-T4 La TSH est diminuée sauf en cas d'hyperthyroïdie centrale (intérêt du test d'exploration à la TRH pour stimuler la production de TSH) d) Traitement Les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) agissent au niveau de la biosynthèse hormonale sur l'iodation de la thyroglobuline, couplage entre iodothyroxine et conversion périphérique entre T3-T4. Pour les formes nodulaires (adénome toxique, goitre multi nodulaire) on préfère la chirurgie (on peut donner alors les ATS en prévention de celle-ci). Il est préférable de suspendre les ATS en cas de fièvre ou d'angine (faire un hémogramme) Benzylthiouracile (BASDENE ) Prise au cours des repas Posologie d'attaque : 6 à 8 cp de 25 mg pendant quelques semaines, puis 3 à 4 par jour en entretien. Couplage possible à la lévotyroxine après obtention de euthyroïdie. Sa durée d'action est courte (explique le nombre de prises). Cette molécule passe dans le lait et traverse le placenta. Effets indésirables : allergies (prurit, érythème, éruptions), rares cas d'agranulocytose et de neutropénie (surveiller la NFS) Contre-indications : cancer de la thyroïde TSHdépendant, hémopathie, allaitement Interactions : iode et iodures, sulfamides hypoglycémiants, hydantoïne : potentialisation. Carbimazole (NEO-MERCAZOLE ) Prise au cours des repas Posologie sur le même principe (dose d'attaque de 20 à 60 mg par jour puis entretien pour obtenir l'euthyroïdie) Effets indésirables : allergies, troubles hépatiques et hématologiques rares Contre-indications : cancer de la thyroïde TSH-dépendant, hémopathie, allaitement. Propithiouracile PTU : Usage hospitalier Traitement de choix pour la grossesse, en général bien toléré. Effets indésirables : Nausées, vomissements, troubles hépatique et hématologique (rare mais surveiller transaminase et formule sanguine), céphalées. En général on débute par une dose d'attaque à 350 mg/j pendant 1 à 2 mois puis 100 mg/j en entretien (12 à 18 mois). N.B. : Les sulfamides hypoglycémiants sont des analogues structuraux Contre-indication : Insuffisance hépatique sévère 59

4 ANEPF Troubles thyroïdiens 25/10/02 10:20 Page 60 3) LES HYPERTROÏDIES a) Signes cliniques Hypothermie, bradycardie, prise de poids, constipation, myxoedème au niveau du visage, des extrémités et des muqueuses, ralentissement psychique et physique. b) Causes principales Hypothyroïdie basse primitive : Probablement d'origine auto-immune, elle touche surtout les femmes vers la ménopause. Hypothyroïdie iatrogène : Antithyroïdiens de synthèse, lithium, hydantoïne, Surcharge en iode (Amiodarone, benzodiarone). Thyroïdite d'hashimoto : Responsable de 20 % des d'hyperthyroïdies Hypothyroïdie congénitale : Rare, déficit en TSH Hypothyroïdie centrale : Déficit antéhypophysaire (souvent déficit de plusieurs hormones). c) Biologie T3 et T4 sont diminuées, TSH augmentée (hypothyroïdie primitive), normale ou diminuée (en cas d'origine centrale haute). Lors de test au TRH on précise le niveau d'atteinte : hypophysaire si le test est négatif (donne TRH et la TSH n'augmente pas) ou hypothalamique (dans ce cas le test est positif). d) Le traitement des hypothyroïdies Dans tous les cas c'est un traitement hormonal substitutif, le traitement est à vie avec des hormones de synthèse (dérivé lévogyre). Levothyroxine LT4 (L-THYROXINE, LEVOTHYROX ) Indiqué dans les formes hautes ou basses, complète ou incomplet, dans le goitre diffus euthyroïdien. Le traitement est instauré à 25 µg puis grâce aux dosages biologiques on évolue par palier de 12,5 à 25 µg jusqu'à obtention de l'équilibre. Noter que cet équilibre peut évoluer en cas de grossesse (besoin plus important) et avec le grand âge (diminution des besoins). Le dosage de choix est celui de la TSH (sauf pour les étiologies hypophysaires où on dose T3, T4). Prise pendant la grossesse, l'allaitement. La prise s'effectue tous les jours à heure fixe, de préférence le matin à jeun. Effets indésirables : Signes d'hyperthyroïdie (suspendre le traitement, puis reprise au dosage inférieur) ; hypercalciurie chez le nouveau-né et l'enfant. Risque de thyréotoxicose en cas de surdosage (donner sédatif et (β bloquant). Peut aggraver une cardiopathie sous-jacente. Contre-indications : - Anticoagulants : risques hémorragiques - Colestyramine, sucrafalte, sels de fer : retarde l'absorption (respecter 2 h d'intervalle) - Inducteur enzymatique : Rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital Liothyronine LT3 (CYNOMEL ) Proposée dans les résistances périphériques aux hormones thyroïdiennes, dans les hypothyroïdies graves et dans la préparation avant un traitement à l'iode 131. Prise de 3 cp/j en 2 à 3 prises (repas). Précaution en cas de diabète, HTA, tuberculose, anorexie avec dénutrition, insuffisance corticosurrénalienne, chez le sujet âgé, en cas d'ostéoporose. 60

5 ANEPF Troubles thyroïdiens 25/10/02 10:20 Page 61 Effets indésirables : Peut aggraver une cardiopathie, thyréotoxicose (surdosage) ou hyperthyroïdie, troubles menstruels. Contre-indication : Hyperthyroïdie (absolue), cardiopathies et troubles du rythme. Interactions : Anticoagulants, colestyramine, inducteurs enzymatiques. Association LT3, LT4 (EUTHYRAL :LT3 20 µg et LT4 à 100 µg) Prise de 1 cp/j le matin à jeun Tiratricol (TEATROIS, TRIACANA ) Indiqué dans les cancers thyroïdiens différenciés et les résistances périphériques aux hormones thyroïdiennes. La prise s'effectue en 2 à 5 fois/j à répartir. Prudence en cas de diabète, grossesse et allaitement (déconseillé), HTA, de cardiopathie ou d'antécédents vasculaires. Effets indésirables : Signe d'hyperthyroïdies, thyréotoxicose Contre-indiqué : Anxiété, troubles cardiaques et du rythme graves, Hyperthyroïdie N.B. : La contre-indication absolue de toutes les hormones thyroïdiennes avec l'hyperthyroïdie, concerne leurs utilisations sans ATS associés. La prescription de ces hormones dans l'obésité n'est pas justifiée et est abusive. 61