Les intolérances alimentaires: mythe ou réalité?

Transcription

1 Les intolérances alimentaires: mythe ou réalité? Dr F Héritier Prof Florian Froehlich Bâle, Porrentruy, Lausanne Swiss Family Docs

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3 Cas Dr Héritier

4 Monsieur MH, 1982 BSH Selles un peu défaites «depuis toujours», 2x/j BMI 19 Voyage souvent: Tourista s Selles 1 x: Blastocystis hominis (?) Alimentation équilibrée?

5 Monsieur MH, 1982 Labo: Hb 120, MCV 77,albumine 33 GOT et GPT à 1,5 N, bili/pa sp Créat sp, électrolytes sp, TSH sp.

6 Monsieur MH, 1982 Labo: Hb 120, MCV 77,albumine 33 GOT et GPT à 1,5 N, bili/pa sp Créat sp, électrolytes sp, TSH sp. Anticorps anti-transglutaminase à 80 Quelle probabilité diagnostique?

7 Intolérance alimentaire Il faut une symptomatologie! Diarrhées, ballonnements, nausées, vomissements Tendances à la surestimation Éviter l aliment X

8 Intolérance versus allergie Allergies alimentaires: Environ 1% chez l adulte Manifestations aigues (IgE) Œufs, poissons, crustacés, noix, noisettes, kiwi, céleri, etc..

9 Menu Allergie au gluten Intolérance au lactose Intolérance au fructose Quand il n y a rien de tout cela Fréquence EBM

10 Maladie coeliaque (sprue) Allergie non IgE Allergie à la gliadine (partie soluble de gluten) Incidence 1:250 HLA- DQ2

11 Maladie coeliaque Diagnostic Ac anti-tg (anti-endomysium, anti-gliadine) IgA normal Biopsies duodénales Régime sans gluten Suivi des Ac anti-tg Rebiopsie sous régime Abandonné: «gluten challenge»

12 MC Sy = Malabsorption intestinale: diarrhées, ballonnements, stéatorrhée, DD IBS-D : OR=7 pour MC Sy extradigestifs Anémie (Fe>folate) Coagulopathie (vit K) Ostéopénie (70%) Aménorrhée/infertilité

13 Maladie coeliaque

14 «Celiac iceberg» Silent celiac disease = 7 x more common

15 MC Western Europe: Scandinavie ++ Consommation de riz++ (Inde) : MC rare Timing de l introduction de gluten (bébés): avant 6 mois RR 6 Quantité de gluten dans l alimentation: Suède 40 x Danemark Différences de concentrations de gluten

16 MC MC chez les enfants: sy typiques Age moyen au Dg 45 ans Age augmente: MC atypique/silencieuse 25% après 60 ans FF 30 cas Jura cas

17 MC Diagnostic sérologique Sens Spéc Ac anti TG % % Antiendomysium 85-98% % Ac Antigliadin IgA 75-90% 82-95% Ac Antigliadin IgG 69-85% 73-90%

18 MC: Endoscopie avant régime

19 MC: endoscopie après régime

20 Régime pour toujours.. Riz Maïs Millet (avoine) Lactose (au début) Raisons pour un régime strict: carences, lymphome

21 MC: régime Instruction répétée par un service diététique spécialisé Instructions de rappel si régime incomplet Suivi par taux anti-tg Instruction pour conjoint, maman, cuisinier etc Cave: sauces, condiments, additifs, médicaments

22 MC régime: c est dans le détail

23 Régime strict: réactions des patients Rigueur: philosophie de vie Contestation: ex adolescent sortie du WE, lycéen à la cantine Pas pratique: famille nombreuse avec 1 MC Chauffeur poids-lourd repas en route Catholique pratiquant MC atypique ou silencieuse: «régime so what»

24 Régime sans gluten sans MC! Phénomène en augmentation: on traite ce que l on a pas Sy fonctionnels Rend Dg précis impossible (Ac, histo) Ici: gluten challenge Jamais prescrire un régime sans gluten sans Dg précis

25 Avenir: pex glutenase

26 FJ 1958: situation Coloscopie pour calprotectine 42 sans diarrhées (IBD?) Copro - lactase 13910cc + Quid?

27 FJ 1958: situation Coloscopie pour calprotectine à 42 sans diarrhées (IBD?) Copro - lactase 13910cc + Consommation de produits laitiers?: pas de lait, fromage +++ yc p.molle mais sans symptômes Quid? Quel test?

28 Lactose Anamnèse alimentaire: patient consomme prod. laitiers? Rapport temporel lactose versus symptômes (DD IBS!) Diarrhées, ballonnement, douleurs abd, flatulences..pas vertiges, céphalées etc Symptômes: lait, fromage APM > fromage APD, yogourt

29 Intolérance au lactose Déficience en lactase Congénital (rare, autosomal-récessif) Acquise (gluten, GE, overgrowth) M.Crohn du grêle: rare Influence ethnique: Européens: activité persistente de lactase Asie, Afrique: hypo/alactasie dès env 5 ans;

30 Dg: Breath-test à l hydrogène BT a remplacé LTT (50 g lactose, glycémie 0,60,120 min ). Dg + si : augmentation < 1,1 mmol/l BT (lactose 50 g) : lactose induit une fermentation par des bactéries anaérobes Intolérance au lactose: Jusqu à 75% de lactose ad colon : clivage hydrogène + SCFA BT: positif si delta ppm > 20

31 Breath-test: principe

32 Lactose: autres tests Test génétique: Variante CC/13910 corrèle avec hypolactasie mais: Un test génétique ne détermine pas le phénotype de l intolérance au lactose! Cher et pas toujours remboursé. Biopsies duodénales

33 Régime sans lactose On ne traite pas une «maladie» Produit laitiers sans lactose Lait de soja + Ca Ca Ecart: Lactigest (lactase)

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35 L écart: La Fondue

36 Monsieur SM, 1949 Diarrhées depuis 8 mois (5x matin) pas de sang; BMI 32 Metfin (stop sans effet) Coprocultures sp, labo sp yc anti TG TSH Coloscopie sp, Pas de produits laitiers; 10 pommes/jour Alors: Quel test?

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38 Fructose, la vedette.. Fructose 11 à 54 g/j (fructose, ou sucrose (Glu-Fru) 50% de la population: malabsorption partielle dès 25g/j 80% de la population on un BT + dès 50 g de fructose ; overlap avec IBS Sweetener No 1! Sirop de maïs Mieux absorbé si coabsorption de glucose

39 Fructose, vedette vraiment? On n a pas été «construit» pour autant de fructose! Miel (35 g de fructose/100 g) > jus de fruits, fruits secs, pommes, poires, cerises etc Sorbitol réduit l absorption de fructose (cave candies and gums )

40 Lactose et fructose IL mieux documentée IL et IF à interpréter dans le contexte alimentaire du patient Breath-tests seuls expriment le phénotype!

41 Revenons à Monsieur SM, 1949 Diarrhées depuis 8 mois (5x matin) pas de sang; BMI 32 Metfin (stop sans effet) Coprocultures sp, labo sp yc anti TG TSH Coloscopie sp, Pas de produits laitiers; 10 pommes/jour Alors: Quel test? Pas de BT lactose BT fructose ( ) obj. et subj.negatif interprétation?

42 Interprétation d un BT Consommation Dose de charge delta pmm Symptômes

43 Revenons au cas du Dr Héritier

44 Si je n ai rien de tout cela. Pas de MC, pas d intolérance au lactose ni au fructose Colon irritable. Doc: C est nerveux. Patient: je ne comprends pas cela ne peut pas continuer ainsi..il faut chercher.. Je ne peux plus rien manger.. Cela énerve mon mari.

45 Vous n avez RIEN

46 Si je n ai rien de tout cela. Empathie, écoute, facteurs déclenchants Symptômes IBS sont réels Physiopathologie encore mal comprise (hyperalgésie) Labo, US, Coloscopie, OGD. souvent nécessaires > 40 ans mais = check-list négatif Calprotectine

47 Et alors, comment puis-je améliorer mes symptômes? «Fiber story» Journal de symptômes Médicaments sac à main Manger lentement, stop eau gazeuse Pas de régimes trop contraignants Lactose, fructose: test d éviction Changer le rapport de force MOI-VENTRE

48 QJ,

49 Non celiac gluten intolerance (NCGI) Certains patients «font» le régime sans gluten sans preuve de maladie coeliaque = non recommandé! Car IBS..

50 La confusion pour la fin. NCGI existe rarement; premier essai randomisé (n=34 patients) Mécanisme? FODMAP approach: particules osmotiquement actifs déterminent : gaz et eau dans la lumière intestinale Exemple: blé: contient fructanes

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