UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** ANNEE 2005 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT

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1 UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** ANNEE 2005 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pédiatrie Présentée et soutenue publiquement le : 25 mai 2005 A l Université Paris V par Marjorie WOLFER Née le 13 janvier 1977 à Brou sur Chantereine (77) TITRE : GRAVITE DES GASTROENTERITES DES ENFANTS HOSPITALISES ; INTERET DU SCORE DE VESIKARI PRESIDENT DE THESE : Professeur Dominique GENDREL LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Docteur Mathie LORROT Signature du Président de thèse

2 UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** ANNEE 2005 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Pédiatrie Présentée et soutenue publiquement le : 25 mai 2005 A l Université Paris V par Marjorie WOLFER Née le 13 janvier 1977 à Brou sur Chantereine (77) TITRE : GRAVITE DES GASTROENTERITES DES ENFANTS HOSPITALISES ; INTERET DU SCORE DE VESIKARI PRESIDENT DE THESE : Professeur Dominique GENDREL LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Docteur Mathie LORROT Signature du Président de thèse Mes remerciements vont :

3 - à mes parents et à ma famille pour leur patience, leur aide et leur soutien moral durant toute la longueur de mon cursus. - à mes amis médecins et non médecins pour leur soutien et leur écoute, avec une mention particulière pour Ferial et Cécile. - à toutes les personnes qui m ont apporté leurs compétences et leur soutien tout au long de l élaboration de cette thèse. _ à M le Professeur Dominique Gendrel pour sa patience et sa disponibilité au cours de la rédaction de mon mémoire et de ma thèse, ainsi que pour la pédagogie dont il a fait preuve dans le cadre de notre enseignement clinique pratique. Il a su notamment enseigner de manière concrète et vivante la pathologie infectieuse. _ à Madame le docteur Mathie Lorrot pour son aide et son soutien, et pour la façon dont elle a su me guider dans la préparation de ma thèse. Qu elle reçoive tous mes remerciements pour la compétence avec laquelle elle a m a conseillée sur les méthodes, et corrigé les erreurs de fond. _ à Monsieur le Professeur Philippe Reinert, qui a su me transmettre dès le début de mon Internat le goût de la pédiatrie générale, et l art de communiquer avec les petits. _ à M le Professeur Le Bon et à son équipe du laboratoire de virologie pour l excellent accueil qu ils m ont réservé lorsque je suis venue consulter les fichiers de résultats. _ à Mesdames les Docteur Elisabeth Marc et Florence Moulin pour m avoir fourni les données de départ nécessaires à mon travail. _ à l ensemble de mes Professeurs d Internat pour la grande qualité de leur enseignement. SOMMAIRE

4 1 INTRODUCTION : BIBLIOGRAPHIE : Généralités sur les gastroentérites de l enfant : Données épidémiologiques : Mortalité : Morbidité : Responsabilité des différents agents pathogènes : Dans les pays développés : Dans les pays en voie de développement : Méthodes diagnostiques dans les GEA de l enfant : Infections à Rotavirus : Epidémiologie : Répartition en terme d âge : Notion d épidémie : Mode de transmission : Structure du virus : Structure genérale : Notion de souche et de sérotype : Clinique de l infection à rotavirus : Présentation clinique globale : Gravité des GEA à rotavirus, score de Vesikari : Physiopathologie de l infection à rotavirus : Données histologiques et anatomopathologiques : Physiopathologie de la diarrhée : Facteurs protecteurs : Immunité : Prévention de l infection : Les autres virus : Les astrovirus : Caractéristiques virologiques : Epidémiologie : Présentation clinique : Diagnostic : Les Calicivirus : Les virus «Norwalk-like» : Les virus «Sapporo-like» : Les Adénovirus : caractéristiques virologiques : Epidémiologie : Tableau clinique et pronostic : Diagnostic virologique : Autres agents pathogènes : Agents bactériens responsables de diarrhée : Le vibrion cholérique : Les colibacilles : Les Shigelloses : Les salmonelloses : Autres germes : Agents parasitaires : Amibiase colique : Lambliase :...37

5 2.5 Principes de traitement des gastroentérites : Les solutés de réhydratation orale : La réalimentation : Les traitements adjuvants : OBJECTIFS DE L ETUDE : PATIENTS ET METHODES : Patients : Méthodes de recueil : Méthode virologique : Méthodes statistiques : RESULTATS Caractéristiques des patients hospitalisés : Evaluation de la gravité des GEA : Par le score de Vesikari : Par d autres critères : Facteurs influençant cette gravité : Influence du terme de naissance : Influence de l allaitement : Influence de l âge de l enfant : DISCUSSION : Importance des infections à rotavirus durant la période d inclusion : Importance du mode d alimentation et du mode de garde : Sévérité des GEA dans notre étude : Perspectives en terme de prévention : Perspectives en terme de prise en charge thérapeutique : CONCLUSION : REFERENCES : INTRODUCTION :

6 Considérées comme une pathologie bénigne de l enfance, les gastroentérites aiguës constituent pourtant un problème majeur de santé dans le monde. Dans les pays développés, les gastroentérites sont surtout responsables d une morbidité élevée et d une forte proportion des dépenses de santé. Dans les pays en voie de développement, elles représentent une cause fréquente de décès, soit entre 25 et 30% des décès chez l enfant de moins de cinq ans [1,2,3]. Les gastroentérites (GEA) peuvent être d origine bactérienne, parasitaire ou virale, avec des possibles coinfections. La plupart des GEA de l enfant sont d origine virale dans les pays industrialisés, l agent le plus fréquent parmi ceux-ci étant le rotavirus. Parmi les autres causes de GEA d origine virale, on retrouve principalement les calicivirus, les astrovirus, les adénovirus à tropisme digestif [4]. Les GEA bactériennes sont plus rares, touchent des enfants plus âgés, et leur présentation clinique est souvent différente, du fait notamment du caractère invasif de la diarrhée. Aucun vaccin n est actuellement commercialisé, mais un nouveau vaccin visant à immuniser les nourrissons contre le rotavirus est en cours d évaluation. Les critères couramment utilisés pour juger de la sévérité de ces GEA reposent sur la recherche clinique des principaux signes de déshydratation, à savoir : la perte de poids, l hypotonie des globes oculaires, la sécheresse des muqueuses, le pli cutané, et en fonction de l âge de l enfant la dépression de la fontanelle. Ce sont ces critères qui sont décisifs en pratique pour juger de l indication d une réhydratation intraveineuse ou d une hospitalisation pour surveillance. Les scores cliniques de gravité ont à l origine été mis au point afin de disposer de critères cliniques objectifs, dans le cadre de l évaluation de l efficacité des vaccins. Le plus utilisé est le score de Vesikari. Au cours de l hiver , nous avons étudié plus précisément l épidémie de GEA chez tous les enfants admis dans le service de pédiatrie générale de l hôpital Saint Vincent de Paul avec ce diagnostic. L objectif de cette étude était _ de disposer d informations plus précises sur la fréquence du rotavirus dans les GEA de l enfant nécessitant une hospitalisation. _ d étudier la sévérité de ces GEA en fonction des agents pathogènes concernés par le score de Vesikari.

7 _ d étudier les principaux autres facteurs influant sur cette sévérité ( par exemple l allaitement maternel, l âge de l enfant, son terme de naissance ).

8 2 BIBLIOGRAPHIE : 2.1 Généralités sur les gastroentérites de l enfant : Données épidémiologiques : Mortalité : Actuellement considérées comme des pathologies bénignes, les gastroentérites aiguës (GEA) sont responsables de 21% des décès dans le monde parmi les enfants de moins de cinq ans, la première cause de mortalité dans le monde étant les pneumopathies (figure 1) [5]. Ajoutons que dans les pays en voie de développement, un enfant atteint de gastroentérite sur 40 décédera. A titre de comparaison, aux USA, le risque de décès est de 1/12OOO [6]. On a estimé que le nombre de décès imputables à la gastroentérite était de 2,4 à 2,8 millions chaque année dans le monde, ces décès survenant essentiellement dans les pays en voie de développement, au cours des premières années de vie [6]. U.D Parashar et coll. retrouvent un chiffre de à décès par an attribuables au rotavirus, entre 1986 et 2000 (figure 2) [7]. En outre, la mortalité est d autant plus élevée que les enfants sont dénutris, et que ces épisodes de gastroentérites sont répétés, ce qui est le cas dans les pays en voie de développement : 5 à 10 épisodes par an chez les jeunes enfants dans ces pays selon Bern et Glass [6] Morbidité : Responsables d une mortalité considérable dans les pays en voie de développement, les GEA représentent un poids économique considérable dans les pays industrialisés. Parashar et coll. ont publié une étude menée aux USA entre 1993 et 1995 sur les hospitalisations pour GEA [8] Les GEA étaient responsables de hospitalisations chez les enfants de un à quatre ans sur cette période. Cela correspondait à une moyenne de hospitalisations par an. Par ailleurs, les GEA étaient responsables de 13.5% des hospitalisations dans cette même

9 Mortalité annuelle chez l enfant de moins de 5 ans (toutes pathologies) Pneumonie Diarrhée 4% Rougeole 5% 23% Prématurité 7% 9% 10% 11% 22% Asphyxie néonatale Paludisme SIDA Malformation congénitale Coqueluche Tetanos néonatal Shann, Steinhoff. Lancet 1999 Figure 1 : Mortalité annuelle dans le monde en relation avec les gastroentérites aigues chez l enfant de moins de cinq ans, d après Shann (Lancet, 1999).

10 Rotavirus: Première cause de diarrhée dans le monde Estimation annuelle de 1986 à millions de cas chez les enfants < 5 ans décès ( = 500 décès) Pris de Parashar, Hummelman, Bresee, Miller et Glass (2003) Figure 2 : Morbidité et mortalité en relation avec le rotavirus, d après Parashar et coll. (2003).

11 tranche d âge. Enfin, une proportion de 1 enfant sur 24 était hospitalisé pour une GEA avant l âge de cinq ans. Dans ce même article, on rapporte l existence d un pic hivernal évident, avec un maximum d hospitalisations pour GEA au mois de mars. On retrouve également une morbidité importante liée aux gastroentérites dans les pays européens. Ainsi, entre 1985 et 1995, 5,6% des enfants nés chaque année en Finlande étaient hospitalisés pour un épisode de gastroentérite avant l âge de 5 ans [9]. L essentiel des cas de GEA chez les enfants sont traités en ambulatoire, ils représentent néanmoins un poids économique considérable dans les pays industrialisés : deux millions de consultations par an sont attribuables aux GEA aux USA [6] Responsabilité des différents agents pathogènes : Dans les pays développés : La majorité des cas de GEA dans les pays industrialisés sont d origine virale. En effet, Pang et coll. ont pu identifier un virus dans 60% des GEA chez les enfants de moins de deux ans, et 85% des cas de gastroentérite modérées. Dans cette même étude, 24% des agents pathogènes identifiés étaient des rotavirus, 19% des calicivirus, 4% des astrovirus et 4% des adénovirus [10]. Dans une étude publiée par l équipe de F.Bon et coll. à Dijon (Centre de référence des gastroentérites), 61% des cas de GEA étaient attribuables au rotavirus du groupe A, 14% aux calicivirus, 6% aux astrovirus et 3% aux adénovirus [11]. Les échantillons analysés ont été prélevés chez 414 enfants consultant dans un hôpital privé de Dijon, pour une GEA, entre décembre 1995 et février Ces enfants étaient âgés en moyenne de 15.5 mois, la plupart ont été traités en ambulatoire et quelques-uns hospitalisés. Un pourcentage de GEA à rotavirus comparable, 66%, a été retrouvé parmi des enfants Autrichiens de 1 à 4 ans traités pour une GEA, en ambulatoire et dans deux hôpitaux de la région d Innsbruck [12]. Si l on s intéresse aux cas de GEA hospitalisées, on retrouve sur 4 ans à l hôpital Saint vincent De Paul un chiffre de 51% de GEA à rotavirus [13]. Il faut signaler qu en

12 période épidémique ce pourcentage peut avoisiner 70%, puisque 71,5% des enfants hospitalisés pour une GEA à rotavirus l ont été entre le premier novembre et le premier mars. Les chiffres varient en fonction du site de l étude et de l année étudiée, en relation avec les variations épidémiques. Ainsi, voici les résultats retrouvé sur des enfants allemands hospitalisés pour GEA à Berlin entre février 2001 et janvier 2002 : 79% de rotavirus, 35% de Norovirus, 14% d adénovirus entériques, 4% d astrovirus [14]. Enfin, les cas de GEA bactériennes et parasitaires restent rares (voir figure 3) [6] Dans les pays en voie de développement : L exposition aux virus existe également, mais les bactéries et parasites transmis par l eau et les aliments contaminés jouent un rôle plus important [6]. Une revue réalisée sur 27 études prospectives dans 20 pays différents a montré que le rotavirus était responsable seulement de 8,1% des GEA communautaires, 18,8% des GEA diagnostiquées en clinique, et 21,3% des GEA diagnostiquées à l hôpital [7]. Parmi les bactéries responsables de ces diarrhées, on retrouve les salmonelles, Escherichia Coli Entéropathogène et Entérotoxinogène, les Shigelles et les Campylobacters. Restent quelques cas de GEA d origine parasitaire, attribuées essentiellement à Giardia et Entamoeba (figure 3) Méthodes diagnostiques dans les GEA de l enfant : Le diagnostic étiologique est apporté par les techniques de microscopie électronique, les méthodes de détection immunoenzymatique, et les méthodes moléculaires (RT-PCR). Ces analyses sont effectuées sur des prélèvements de selles [6] Tous les virus peuvent être détectés par microscopie électronique, mais il s agit d une technique opérateur-dépendante, peu utilisée en pratique courante et capable de retrouver le virus à partir d une concentration de 10 à 100 millions de particules par gramme de selle [6].

13 Bactéries(5,9%) A 2% 1% 2,4% 0,5% Origine non identifiée Salmonelles Shigelles Campylobacter Origine non identifiée(94%) E.coli Parasites(1,8%) Bactéries( 25%) Virus(1,8%) B Origine chimique(9%) Origine non identifiée(62%) Origine non identifiée Virus Salmonelles Shigelles E.coli Autres Parasites Origine Figure 3 : Principaux agents pathogènes responsables des GEA A- Parmi les patients hospitalisés (Slutsker et coll. 1997) B- Epidémies (Bean and Griffin)

14 Les techniques immunoenzymatiques sont les plus couramment utilisées, elles sont disponibles pour le rotavirus, les astrovirus et les adénovirus 40 et 41, mais seule la recherche du rotavirus est couramment effectuée. Quant à la RT-PCR, il s agit d une technique de biologie moléculaire difficile à mettre en œuvre, et qui ne peut être effectuée que dans certains laboratoires spécialisés. Elle est néanmoins plus sensible que les techniques immunoenzymatiques. Elle permet notamment de faire le diagnostic étiologique à un moment où, l excrétion du virus dans les selles diminuant, les techniques immunoenzymatiques sont mises en défaut. Outre le rotavirus, elle permet actuellement d identifier de nombreuses souches de calicivirus, et parfois ainsi de retrouver la source d une éventuelle contamination d origine alimentaire. 2.2 Infections à Rotavirus : Epidémiologie : Le rotavirus a été découvert en 1973, il a été identifié rapidement comme l agent pathogène le plus fréquent des GEA atteignant les enfants de moins de deux ans dans le monde [3] Répartition en terme d âge : Le rotavirus est responsable d une part considérable de la morbi-mortalité liée aux gastroentérites aiguës de l enfant dans le monde. En effet, entre 1986 et 2000, il a été responsable d environ 111 millions de cas de GEA par an chez l enfant de moins de 5 ans. Il a également entraîné décès annuels dans cette même tranche d âge (figure 2). Ce virus est responsable de 20% de la mortalité par diarrhée dans les pays en voie de développement [7]. Par ailleurs, 85% des décès par GEA à rotavirus surviennent dans les pays en voie de développement [7]. L infection s observe essentiellement durant les deux premières années de la vie, principalement entre 6 et 12 mois. Même dans les pays développés, 90% des enfants font au moins une infection avant l âge de trois ans et presque 100% des enfants de moins de 5 ans ont des anticorps antirotavirus [15]. Il existe des phénomènes d immunisation partielle, avec

15 possibilité de réinfections sévères. Les formes néonatales sont fréquemment asymptomatiques [16]. L adulte et le grand enfant sont des réservoirs importants favorisant la propagation des épidémies [15] Notion d épidémie : Il existe une nette prédominance hivernale en France, avec un pic au mois de janvier [13]. Ce sont essentiellement des épidémies de collectivités d enfants, avec quelques cas sporadiques. En période épidémique, le coût socio-économique de l infection à rotavirus est colossal, elle serait responsable de 50 à 80 % des hospitalisations en pédiatrie pour diarrhée aiguë [9] Mode de transmission : La transmission est féco-orale, directe ou indirecte par l intermédiaire d objets souillés que le nourrisson porte à sa bouche [17] La contagiosité de l infection à rotavirus est très grande du fait de l absence d enveloppe, rendant le virus très stable [16], à la fois dans les selles et le milieu extérieur. Chez l enfant la dose infectieuse minimale est inférieure à 1000 particules La prévention de l infection se fait par le lavage des mains avant et après les soins apportés à l enfant, de préférence avec une solution hydroalcoolique [15] Structure du virus : Structure genérale : Le genre rotavirus appartient à la famille des reoviridae [4]. Comme les autres virus appartenant à cette famille, les rotavirus sont des virus à ARN bicaténaire. Ce génome est contenu dans la partie centrale du virus, ou core (figure 4) [15,17].

16 A Fig. 4 : Le Rotavirus. A- Structure globale B- Structure interne D après N.Parez. Réalités pédiatriques, Juin 2001 B

17 L électrophorèse de l ARN sur gel de polyacrylamide permet de mettre en évidence 11 segments. La migration de ces segments permet de caractériser un électrophorétype, qui varie d une souche humaine à l autre [17]. La partie externe est formée d une triple capside, sans enveloppe, comme le montre la figure 4. En microscopie électronique, le virion apparaît comme une particule grossièrement sphérique de 70 nm de diamètre, dont l aspect évoque une roue en raison de l arrangement des unités de structure formant la capside [17]. Le génome du rotavirus code pour deux types de protéines [19] : - d une part les protéines structurales appelées VP composant le core et les trois capsides : VP2 pour la capside interne, VP6 pour la capside intermédiaire, VP7 et VP4 pour la capside externe. VP4 est clivée en VP5 et VP8. - d autre part les protéines non structurales NSP, qui sont retrouvées uniquement dans les cellules infectées [18] Notion de souche et de sérotype : La plupart des souches virales à tropisme humain appartiennent au groupe A, défini par la protéine VP6 [19] Le groupe A est divisé en deux sous-groupes, et il existe aussi deux autres groupes, nommés B et C. La protéine VP7 détermine le sérotype G, et la protéine VP4 porte l antigène P déterminant les sérotypes P et les génotypes P (entre crochets). Quatre vingt quinze pour cent des souches responsables des infections humaines dans le monde appartiennent aux sérotypes G1, G2, G3, ou G4. Les sérotypes P4 et P8 sont majoritaires dans toutes les études épidémiologiques [19, 20] Clinique de l infection à rotavirus : Présentation clinique globale : L incubation est en général de 24 à 48 heures. Le virus provoque une diarrhée plus ou moins marquée, allant du portage asymptomatique à la diarrhée profuse avec déshydratation.

18 Elle se présente comme toutes les GEA virales comme un tableau de diarrhée fébrile, avec significativement plus de vomissements que dans les tableaux générés par d autres virus [21, 22](figure 5). La fièvre est souvent élevée, la diarrhée est rarement sanglante, et la déshydratation est observée en moyenne dans 18,9% des cas [18]. Des douleurs abdominales sont fréquentes. D autres signes cliniques sont plus rares : signes respiratoires, convulsions chez le nourrisson avec dans quelques cas du virus retrouvé dans le liquide céphalorachidien[23]. Le virus est chez le sujet immunocompétent éliminé en cinq à douze jours en moyenne [17]. De rares cas de contamination interhumaine ont été répertoriés plus de deux semaines après l épisode aigu. De nombreuses études confirment le caractère volontiers plurisymptomatique des GEA à rotavirus, notamment une étude menée à Oakland entre novembre 1997 et février Sur 862 enfants inclus dans l étude, 31% excrétaient du rotavirus. Le rotavirus était plus fréquemment retrouvé chez les enfants présentant la triade fièvre, diarrhée et vomissements que chez les enfants mono ou bisymptomatiques : il était retrouvé chez 56% des enfants présentant la triade, entre 13 et 38% des enfants bisymptomatiques, et entre 3 et 11% des enfants ne présentant qu un seul signe clinique [24]. Formes cliniques particulières : - chez l immunodéprimé, le virus donne lieu plus souvent à un tableau de diarrhée prolongée ou intermittente [25-26]. Certaines données suggèrent l association des diarrhées graves rebelles de l inmmunodéprimé avec la genèse de virus recombinants au cours de l évolution de la maladie (modification du profil électrophorétique) [27]. - Chez le nouveau-né, l infection reste le plus souvent asymptomatique [16]. Néanmoins, elle a été associée à des tableaux d entérocolites ulcéronécrosantes gravissimes. Dans une étude menée en Floride, 29% des enfants admis en USI néonataux avaient une infection à rotavirus. Soixante deux pour cent de ces enfants présentaient une entérocolite de stade 3 ou plus contre 39% des enfants ayant une virologie négative pour le rotavirus [28].

19 Symptômes Nombre % Total Nombre de % positifs Totalité Diarrhée, vomissements et fièvre Diarrhée et vomissements Diarrhée et fièvre Vomissements et fièvre Diarrhée seule Vomissements seuls Fièvre seule Diarrhée Vomissements Fièvre Figure 5 : Taux de détection du rotavirus parmi les patients hospitalisés en fonction des signes cliniques, d après GL Barnes et coll., J Paediatr Child Health (1992).

20 Gravité des GEA à rotavirus, score de Vesikari : Le rotavirus est à l origine des diarrhées les plus sévères. Il entraîne en effet plus fréquemment des tableaux de déshydratation sévère [29]. Quelques études ont été conduites afin d évaluer la sévérité des GEA dues à d autres virus. L équipe de Pang et de Vesikari a publié en 1999 une étude sur 102 enfants atteints de gastroentérite à astrovirus. Ces enfants, âgés de deux mois à deux ans, faisaient partie d un groupe de 1528 enfants atteints de GEA. Parmi les 102 enfants atteints de GEA à astrovirus, 72% présentaient une diarrhée aqueuse, 59% des vomissements, 26% de la fièvre, et 3% ont été hospitalisés. Globalement, la sévérité de ces GEA à astrovirus paraissait nettement inférieure à celle des GEA à rotavirus[30]. Ces données sont confirmées par une étude menée à Rouen sur deux hivers (97-98 et 98-99). Cette étude a été conduite chez 438 enfants hospitalisés âgés de 1 à 35 mois. Aude Marie-Cardine et coll. retrouvaient des signes de déshydratation dans 57% des GEA à rotavirus, 30% des GEA à astrovirus et 28% seulement des GEA à calicivirus [31]. Cependant, il semblerait que parmi les enfants atteints d une GEA à rotavirus, la réhydratation orale ait souvent été conduite avec plus de succès. La durée d hospitalisation moyenne était donc de 4 jours, significativement moins élevée que pour les GEA dues à d autres agents pathogènes. Afin d évaluer l efficacité des essais vaccinaux non pas seulement en terme de nombre de cas, mais aussi en terme de réduction des cas graves, plusieurs équipes ont proposé l utilisation de scores de gravité [32-33]. Un premier score clinique de 9 points avait été proposé par Hjelt et coll., plus tard étendu à 14 points par Flores et coll., puis enfin à 20 par A.Z Kapikian (figure 6). Le score de Vesikari a été proposé en 1990 par T Ruuska et T Vesikari (figure 7). Cette étude portait sur 336 enfants âgés de 24 à 32 mois, chez qui l on étudiait la survenue d épisodes de gastroentérites dues au rotavirus et à d autres pathogènes, en évaluant leur sévérité respective. Cette étude longitudinale de surveillance avait été menée dans le cadre plus large d une étude vaccinale en double aveugle contre placebo (étude de l efficacité du vaccin RIT 4237). En comparaison avec les autres scores, le score de Vesikari avait permis de mettre en évidence de façon plus significative la plus grande sévérité des GEA à rotavirus.

21 Score Hjelt et coll Score Flores et coll Signe ou symptôme 9 points 14 points Durée de la diarrhée > > ou égal à 6 Débit maximal de selles > ou égal à Durée des vomissements 1 jour 2 jours 1-2 jours 1 1 > ou églale à 3 jours 2 2 N maximum vomissements 0 par jour > ou égal à 5 Fièvre <37 C <37,5 C 0 <38,1 C 0 >37,5 C 1 37,1-38,4 C > ou égale à 38,1 C 1 38,5-38,9 C > ou égale à 39 C Déshydratation Aucune perte de poids % 2 2 > ou égale à 6% 3 3 Traitement Aucun 0 0 Polyclinique Rehydration orale 1 Hospitalisation 2 2 Figure 6 : Scores de gravité antérieurs, d après Ruuska et Vesikari (Scand J Dis 1990).

22 Score Durée de la diarrhée en jours > ou égale à 6 3 Nombre de selles par jour > ou égal à 6 3 Durée des vomissements en jours > ou égale à 3 3 Nombre maximal de vomissements par jour > ou égale à 5 3 Fièvre (pic maximal) 37-38,4 C 1 38,5-38,9 C 2 > ou égal à 39 C 3 Déshydratation (perte de poids) 1-5% 2 > ou égale à 6% 3 Traitement Aucun 0 Réhydratation orale 1 Hospitalisation 2 Total 20 Figure 7 : Présentation du score de Vesikari, d après Ruuska et Vesikari (Scand J Infect Dis 1990)

23 En effet, le score moyen de gravité des 65 épisodes de GEA à rotavirus était de 11,0 +/- 3,7, alors qu il était de 5,6 +/-3,2 dans les GEA négatives pour le rotavirus. Au cours des études suivantes, l utilisation du score de Vesikari s est répandu de façon prépondérante, toujours dans le cadre d études vaccinales. Il a notamment été réutilisé par la même équipe au cours de l étude précédemment citée, publiée en 1999, mettant en évidence la plus grande sévérité des GEA à rotavirus comparées au GEA à astrovirus. Il s agit d un score clinique exprimé sur 20 points. Les paramètres utilisés sont : la durée de la diarrhée en jours, le nombre maximum de selles par jour, la durée des vomissement en jours et le nombre maximum des vomissements, la fièvre, la déshydratation, et le mode de prise en charge (hospitalier ou ambulatoire). Le score est présenté sur le document ci-joint. Si l on compare ce score au premier (exprimé sur 9 points), le score de Vesikari apporte une précision supplémentaire en terme de fréquence des vomissements, modalités de la prise en charge et importance du syndrome fébrile. En prenant en compte la présence ou non de l intolérance alimentaire, il permet donc d évaluer plus précisément le risque de déshydratation à court terme Physiopathologie de l infection à rotavirus : Données histologiques et anatomopathologiques : La muqueuse de l intestin grêle est constituée de rangées de longues villosités séparées par des cryptes près de leur base. Les villosités et les cryptes sont couvertes par une couche unique et continue de cellules épithéliales, celles des villosités étant plus différenciées afin d assurer des fonctions d absorption, et celles des cryptes étant indifférenciées et jouant le rôle de réservoir pour la prolifération et la différenciation en cellules absorptives. Les cryptes sécrètent le chlore et les immunoglobulines A dans la lumière intestinale. A l état normal, l absorption des villosités excède la sécrétion [34]. Les rares biopsies intestinales faites sur des nourrissons hospitalisés pour diarrhée aigue, ont retrouvé : un aspect anormal cuboïdal des cellules épithéliales du sommet des villosités intestinales ; un raccourcissement et un émoussement de ces villosités ; un aspect clairsemé et irrégulier des microvillosités ; un infiltrat inflammatoire de la lamina propria, à cellules mononucléées. Néanmoins dans certains cas la muqueuse est normale, alors même que la diarrhée apparaît.

24 Des infections expérimentales pratiquées chez le veau ont permis de conclure que les lésions épithéliales progressaient rapidement et commençaient déjà à régresser 48 h après le début de la diarrhée [17, 35] Physiopathologie de la diarrhée : Outre les altérations structurales précédemment décrites, on incrimine des altérations fonctionnelles de l épithélium. Les phénomènes de diarrhée osmotique sont liés à une altération de la fonction des disaccharidases de la bordure en brosse des entérocytes (lactase, maltase, saccharidaseisomaltase) [36]. Par ailleurs, les phénomènes de diarrhée sécrétoire sont habituellement attribués à un déséquilibre entre les cellules cryptiques (sécrétantes), et les cellules épithéliales matures assurant les phénomènes d absorption. L infection à rotavirus inhiberait le fonctionnement de systèmes de transport liés au sodium, empêchant ainsi la réabsorption d eau [37, 38]. La protéine NSP4 du rotavirus agirait par un mécanisme d inhibition non compétitive sur le cotransporteur Na +/ Glucose. De plus, elle se comporterait comme une entérotoxine bactérienne en induisant la sécrétion de chlore et d eau par la muqueuse intestinale. Enfin, l infection à rotavirus entraîne une activation du système nerveux mésentérique de l intestin, qui serait responsable de 2/3 des phénomènes de sécrétion impliqués dans la diarrhée à rotavirus. Ces mécanismes ont notamment été explorés par Lundgren et coll. chez la souris. Leur équipe a mis en évidence une différence de potentiel transmurale deux fois supérieure chez les animaux infectés par le rotavirus, comparés aux animaux sains. Plusieurs constatations corroboraient l hypothèse de l intervention du système nerveux entérique dans la genèse de ces diarrhées, en particulier la suivante : lorsqu on exposait une partie «infectée» de l intestin à une substance nommée TTX (tétrodotoxine, une substance bloquant les canaux sodiques dans les tissus excitables), on observait une baisse significative de la DP transmurale dans les tissus infectés, alors que la DP ne changeait pas chez les animaux témoins. De manière concomittante, la sécrétion intestinale nette était complètement inhibée dans les intestins infectés. Ces données soulignaient l intérêt de l élaboration de nouvelles pistes de recherche dans le traitement symptomatique de la diarrhée [34].

25 Facteurs protecteurs : Le facteur protecteur unanimement reconnu reste l allaitement maternel. Une étude réalisée en Angleterre entre 1993 et 1996 montre par exemple que, chez les enfants de moins de 1 an, une alimentation avec du lait artificiel ou mixte (allaitement maternel complété) était associé avec un risque huit fois plus élevé de diarrhée à rotavirus que l allaitement maternel exclusif [39]. Sur un plan physiopathologique, cet effet protecteur est probablement multifactoriel : On l associe tout d abord au rôle protecteur de la lactoferrine : dans une étude menée sur des enfants nés à Mexico,le risque de développer une infection symptomatique à rotavirus était lié significativement à la quantité de lactoferrine dans le lait maternel [40]. Le rôle des IgA sécrétoires est souvent évoqué mais paraissait peu probant dans cette même étude. D autres facteurs sont également évoqués : présence d anticorps spécifiques neutralisants dans 92% des cas, présence d une flore bactérienne à Bifidobacterium protectrice[17] Immunité : On a montré chez des souris qu elle était liée à une activation des cellules B indépendante des cellules T, au niveau des plaques de Peyer. Cette activation est possible grâce à la structure répétitive de la triple capside du rotavirus. Une étude réalisée in vitro par Blutt et coll. a montré que la préincubation du rotavirus avec des anticorps anti VP7 inhibait cette prolifération, mettant ainsi en évidence le rôle crucial de la protéine de capside externe VP7 dans l initiation de l activation des lymphocytes B intestinaux [41]. La réponse cellulaire, médiée par les lymphocytes T cytotoxiques, est induite par les protéines structurales VP1, VP2, VP3, VP6 et VP7 (avec un rôle prépondérant de cette dernière protéine). La relative conservation de la protéine VP7 semble expliquer certains phénomènes d immunité croisée partielle. Le rôle de la réponse cellulaire est apparu comme limité dans la protection contre l infection, dans des études menées sur des modèles murins : en effet, elle ne pourrait jouer un rôle dans la guérison qu en association avec une réponse immunitaire de type humoral (cytotoxicité dépendante des anticorps ou ADCC) [16].

26 2.2.5 Prévention de l infection : Outre les mesures d hygiène de base, elle passe par la vaccination en période néonatale [42]. T Ruuska et T Vesikari mentionnent déjà en 1990 la diminution du nombre total d épisodes (ainsi que du nombre de cas sévères) obtenue avec des vaccins oraux atténués. Le premier vaccin antirotavirus, appelé Rotashield, a été commercialisé aux USA en Il s agissait d un vaccin oral atténué quadrivalent : mélange d une souche simienne G3 et de trois souches de virus simiens réassortantes. Ces trois souches contenaient un seul gène humain codant pour les protéines VP7 G1, G2 et G4. Trois administrations à 2, 4 et 6 mois de vie permettaient de réduire de 50% les infections, et de 85% les formes sévères [43]. Au cours des études de tolérance, seuls des effets secondaires mineurs avaient été répertoriés : fièvre, irritabilité, anorexie et douleurs abdominales, 3 à 5 jours après l administration de la première dose. Durant 27 essais pratiqués avec les vaccins candidats, 5 cas d invagination intestinale aiguë étaient survenus parmi enfants vaccinés avec le rotashield ; seul un cas d invagination avait été observé parmi les 4633 patients du groupe placebo. Le risque ne s avérant pas significativement plus élevé chez les sujets vaccinés, la «Food and Drug Administration» avait autorisé et recommandé l administration du vaccin à l âge de deux, quatre et six mois, en août Moins d un an après, alors que nourrissons avaient été vaccinés, ce vaccin rotashield a néanmoins été retiré du marché aux USA car on le soupçonnait d avoir provoqué 15 cas d invaginations intestinales aiguës. Une étude cas-témoins réalisée après suspension de la vaccination a confirmé la très probable reponsabilité du Rotashield dans la survenue de ces cas d invaginations. Le mécanisme physiopathologique de la survenue de ces invaginations reste inconnu à ce jour ; il pourrait s agir de cas d invaginations favorisées par l hypertrophie majeure des plaques de Peyer, provoquée par la souche simienne (importance de la réaction inflammatoire liée à cette souche). Il semble que le risque d invagination intestinale aiguë ait été maximal dans la semaine suivant la première dose vaccinale avec un odd-ratio de 1,6-1,8 chez les enfants vaccinés par le Rotashield comparé aux non-vaccinés. Le risque persistait lors de la deuxième dose mais semblait plus faible. La discordance des études statistiques a amené à la conclusion suivante : la dose vaccinale n aurait été chez ces enfants qu un facteur déclenchant, à un évènement qui serait de toute façon survenu un peu plus tard [44].

27 En outre, les résultats suggèrent que peu de cas d invaginations intestinales aiguës sont survenues chez les enfants de moins de trois mois. Par contre, le risque était multiplié par 5 à 8 entre cinq et dix mois de vie. Le risque aurait donc pu être fortement diminué en limitant l administration de la première dose vaccinale aux enfants de moins de trois mois [44]. Un nouveau vaccin est en cours d évaluation (fin d étude clinique). Il est construit à partir d une souche bovine et comporte 4 souches réassortantes contenant les sérotypes humains G1, G2, G3 et P8. Le vaccin BRV WC3 a montré une protection contre l infection de 67%, et de 69% contre les formes sévères. L espoir réside dans la moindre réaction inflammatoire générée par la souche bovine par rapport à la souche simienne [45]. L hypothèse la plus plausible serait la moindre hypertrophie des plaques de Peyer observée avec ce vaccin, conduisant à un risque moindre d invagination intestinale aiguë. 2.3 Les autres virus : Les astrovirus : Ils sont une cause rare de gastroentérite aiguë dans les pays développés. De Grazia et coll. ont rapporté qu ils étaient responsables de 3.1% des GEA virales chez les enfants de moins de 2 ans en Italie. En 1999 et 2000, les médecins italiens avaient observé la plupart des cas entre mars et mai [46]. En France, elles sont reponsables également d un faible pourcentage de GEA communautaires, 4,3% des cas répertoriés entre décembre 1998 et mai 1999, d après l équipe de Roxane Chikhi-Brachet [47] Caractéristiques virologiques : Ce sont des virus à ARN à simple brin qui sont associés à des cas de gastroentérite à la fois chez l être humain et l animal. Ils mesurent 28 à 33 nm de diamètre. Ils appartiennent à la famille des Astroviridae et leur nom provient de la forme stellaire de leur capside [6]. Huit sérotypes ont été identifiés jusqu à présent.

28 Epidémiologie : Le mode de transmission est féco-oral direct ou indirect comme pour les autres types de virus. Dy et coll. ont rapporté un taux de GEA à astrovirus à 4% en parmi tous les cas de GEA hospitalisés dans un hôpital de Berlin [10]. En France, les chiffres sont un peu plus élevés. L équipe de Aude Marie-Cardine rapporte un pourcentage de GEA à astrovirus de 6,8% à Rouen durant les hivers et Ce chiffre a été retrouvé en effectuant une analyse virologique sur 438 échantillons prélevés sur des enfants hospitalisés [31]. Les astrovirus sont responsables de cas sporadiques et d épidémies ponctuelles de diarrhée chez les enfants et les personnes âgées. Ils ne sont pas responsables de nombreux cas d hospitalisations [3] Présentation clinique : Il s agit généralement d une diarrhée modérée non glairosanglante. Un étude réalisée par Pang en Finlande entre 1993 et 1995, chez des enfants de moins de 2 ans, retrouve un score de gravité moyen de 5 pour les GEA à astrovirus contre 10 pour les GEA à rotavirus [1] Diagnostic : Il est possible à partir d une concentration en virus de 100 millions à 1 milliard par g d échantillon, par RT-PCR. Le diagnostic du sérotype se fait par EIA et du génotype par RT- PCR [6] Les Calicivirus : Il s agit du genre calicivirus appartenant à la famille des caliciviridae. Ce sont des virus à ARN à simple brin, pouvant aussi être responsables de zoonoses [48].

29 La taille des particules virales est comprise entre 28 et 35 nm [6]. Les capsides des différents calicivirus partagent une architecture commune de 90 dimères, avec une structure tridimensionnelle icosaédrique. Le genre calicivirus est divisé en deux principaux génogroupes, virus «norwalk-like» et «Sapporo-like». Sur le plan épidémiologique, ils étaient reponsables de 7,3% des GEA chez les enfants hospitalisés dans l étude de Aude Marie-Cardine [31] Les virus «Norwalk-like» : Les virus «Norwalk-like» appartiennent au genre calicivirus de la famille calciviridae, virus à ARN. La figure 8 résume la répartition des infections à Calicivirus et à rotavirus tout au long de l année [49]. La transmission est féco-orale, mais peut se faire par l eau et les aliments. La transmission aérienne semble néanmoins possible. Ce sont des agents étiologiques majeurs responsables d épidémies de GEA non bactériennes affectant les adultes, les enfants d âge scolaire et leurs sujets contacts. Ils affectent moins les nourrissons et les plus jeunes enfants. Les épidémies surviennent à n importe quelle saison, le plus souvent dans des collectivités : écoles colonies, institutions Certains aliments ont parfois été incriminés comme étant la source de la contamination : huîtres, gâteaux, salades, eau, crèmes glacées du commerce [3]. Dans les pays développés, les anticorps sont détectés avec une fréquence croissante à partir de l enfance. Dans les pays en voie de développement, l infection est plus fréquente et plus précoce [3]. Sur le plan anatomopathologique, les lésions sont peu spécifiques et intéressent l intestin grêle. Elles guérissent dans les deux semaines qui suivent le début de la maladie. La physiopathologie de la diarrhée fait intervenir une diminution de l activité des enzymes de la bordure en brosse. Sur le plan clinique, l incubation est de 24 à 48 heures. La fièvre est généralement absente ou peu élevée. Le tableau comprend des vomissements et des douleurs abdominales,

30 avec une diarrhée non glairo-sanglante, généralement modérée. Des céphalées et des myalgies sont possibles, la guérison survenant en 48 à 72 heures [17]. Biologiquement, l hémogramme peut montrer une légère hyperleucocytose avec polynucléose [17]. Le diagnostic virologique est apporté par la microscopie électronique. Richards et Watson ont récemment pu utiliser une méthode de RT-PCR avec immunofluorescence, pour mettre en évidence des virus de type Norwalk y compris dans les selles de patients asymptomatiques [50]. Sur le plan pronostique, cette forme de gastroentérite est rarement sévère et le recours à la réhydratation intraveineuse est rarement nécessaire [48]. Le score de gravité moyen retrouvé par Pang est de 8 contre 10 pour les GEA à rotavirus [10]. Toutes les études confirment la moindre sévérité de ces GEA comparée à celle des GEA à rotavirus [10] (Figure 9).

31 Nombre d épisodes Age en mois Figure 8 : Age lors de la survenue de 313 épisodes de GEA à calcivirus humains et d épisodes liés à une coinfection à calcivirus et rotavirus, d après J Pediatr Infect Dis (Mai 1999)

32 Diarrhée Score Rotavirus NLV SLV Astrovirus Adénovirus Sévère 14 68% 9% 2% 0% 4% Intermédiaire % 10% 5% 2% 8% Modérée % 27% 7% 3% 4% Figure 9 : Score de Vesikari en fonction des différents virus D après Pang et coll., J Infect Dis (2000). NLV : virus «Norwalk-like» SLV : virus «Sapporo-like»

33 Les virus «Sapporo-like» : Ils donnent un tableau clinique voisin mais souvent encore moins sévère. Sakai et coll. rapportent au Japon des scores de gravité moyens au cours d une épidémie à 5.2 pour les virus de type Sapporo, contre 7.9 pour les virus de type Norwalk [51]. Dans une étude menée sur l ensemble des GEA communautaires survenant parmi les enfants de moins de deux ans en Finlande, l équipe de Pang avait retrouvé une étiologie virale dans 60% des cas dont 9% d infections à virus Sapporo-like [10]. Le score de gravité moyen de ces GEA est de 6 contre 10 pour les GEA à rotavirus [10] Les Adénovirus : Les adénoviridae sont une famille constituée de deux genres : les mastadénovirus infectant les mammifères, et les aviadénovirus infectant les oiseaux [17] caractéristiques virologiques : Ce sont des virus à ADN nus à symétrie cubique, de 70 à 90 nm de diamètre. L ADN est bicaténaire et peut se cycliser au moment de l infection de la cellule hôte. La capside est icosaédrique comportant 252 capsomères. Les douze sommets de l icosaèdre présentent chacun un capsomère prismatique appelé base du penton. Sur la base du penton est fixée une fribrille terminée par une sphère de 4 nm de diamètre, l ensemble étant appelé fibre.la fibre serait de longueur variable en fonction du sérotype. Les 240 autres capsomères sont appelés hexons [17]. Sur le plan de la structure antigénique, il existe trois antigènes majeurs, et trois spécificités antigéniques : Il existe une spécificité antigénique de genre portée par des antigènes dits «internes». Alpha est porté par l hexon, beta par la base du penton. Ces antigènes spécifiques de groupe caractérisent les mastadénovirus.

34 La spécificité antigénique de type est portée par des antigènes «externes» : epsilon porté par l hexon et gamma porté par la sphère terminale de la fibre (intervenant dans l hémagglutination). Ces antigènes induisent des anticorps neutralisants spécifiques du sérotype. La spécificité antigénique de sous-groupe est porté par l antigène delta. Il existe 4 sougroupes en fonction du type d hématies agglutinées et du degré d hémagglutination. Seuls les types 40 et 41 n ont pas de sous-groupe assigné Epidémiologie : Le pic d infection survient vers l âge de 6 mois à 5 ans. L infection évolue par épidémies (durant l hiver, le printemps et le début de l été), et aussi par cas sporadiques tout au long de l année [17]. La GEA est essentiellement le fait des adénovirus de type 40 et 41, qui représentent respectivement selon Bryden et coll. 22% et 46 % des cas de GEA identifiées à adénovirus [52] Tableau clinique et pronostic : Les adénovirus sont le plus souvent responsables de tableaux d infections 0RL, bronchopulmonaires, ou de conjonctivites [4]. La GEA est un type d infection néanmoins assez commun : l équipe de Kotloff et coll. ont identifié des adénovirus chez 4,1% des enfants traités pour une GEA en ville, et 6,2% des enfants hospitalisés pour diarrhée [53]. Ces GEA sont liées à une infection par deux sérotypes particuliers d adénovirus, les sérotypes entériques 40 et 41. Ce type de GEA est souvent associé à des manifestations de type respiratoire mais parfois isolé [17]. Le tableau est modéré, le score de gravité moyen retrouvé dans l étude de Pang est de 7 contre 10 pour les GEA à rotavirus [10]. Ce tableau modéré peut rendre compte du pourcentage faible de GEA à adénovirus (0,7%) retrouvé par l équipe de Rouen parmi les enfants hospitalisés en et [31].

35 Le pronostic est favorable, on décrit néanmoins d assez nombreux cas d invaginations intestinales aiguës Diagnostic virologique : L identification du virus se fait par microscopie électronique, et parfois à l aide d une technique ELISA. Ce sont des virus non cultivables sur des milieux usuels [17]. 2.4 Autres agents pathogènes : Ce sont les agents bactériens et parasitaires, responsables de cas rares de GEA dans les pays industrialisés. industrialisés, où les GEA virales sont majoritaires. Ils sont responsables d une morbimortalité plus importante dans les pays en voie de développement [4]. Nous ne développerons que les agents les plus fréquents Agents bactériens responsables de diarrhée : Le vibrion cholérique : L homme est le principal réservoir de germes, il peut éliminer jusqu à 100 millions de vibrions par ml de selles. Le germe est surtout transmis par contact direct interhumain par l intermédiaire des mains, ou par contamination alimentaire ou hydrique [54]. Le tableau est, après une incubation de 6 jours maximum, celui d une diarrhée aqueuse et afécale incessante, avec des pertes hydriques pouvant atteindre 10 à 15 litres par jour. Le risque est celui d une déshydratation globale, pouvant aboutir à un état de collapsus avec anurie. L évolution spontanée est rapidement fatale, avec en l absence de réhydratation correctement menée, une mortalité allant jusqu à 50%.

36 Les colibacilles : Escherichia Coli entérotoxinogène est responsable d un tableau peu sévère de diarrhée hydrique. Dans les pays occidentaux, cet agent pathogène est responsable de 5% des cas de diarrhées sporadiques. Dans les pays tropicaux, ce germe est responsable d épidémies et représente jusqu à 50% des cas de GEA [54]. Esherichia Coli entéropathogène est responsable de cas de GEA chez le très jeune enfant dans des crèches ou des maternités. Escherichia Coli entérohémorragique est cause de diarrhée rapidement sanglante. Les Escherichia Coli entéro- invasifs sont responsables de tableaux de syndromes dysentériques chez l enfant Les Shigelloses : Il en existe 4 espèces et elles sont responsables de syndromes dysentériques. Elles sévissent essentiellement dans les pays en voie de développement. La transmission est interhumaine directe ou se ait par l intermédiaire d eau ou d aliments souillés [54]. Cliniquement la diarrhée peut s accompagner de manifestations neuropsychiques. Le diagnostic est fait par la coproculture Les salmonelloses : Salmonella typhi est rare dans les pays industrialisés [54]. En revanche les salmonelloses mineures sont les germes les plus fréquemment responsables de GEA. Il s agit le plus souvent de toxi-infections alimentaires, mais la contamination interhumaine est possible. Ces germes peuvent provoquer des tableaux de GEA invasives. Le diagnostic se fait sur une coproculture, parfois des hémocultures.

37 Autres germes : Campylobacter jejuni et Yersinia enterolitica sont resposables de tableaux de GEA après contamination alimentaire [54] Agents parasitaires : Amibiase colique : Elle provoque un tableau typique de syndrome dysentérique non fébrile, liée à Entamoeba histolytica histolytica. La diarrhée survient le plus souvent après un séjour en zone tropicale ou subtropicale [54]. Le diagnostic repose sur l isolement de la forme végétative dans les selles Lambliase : Giardia Lamblia est un parasite cosmopolite [54]. Il provoque en France des cas rares de diarrhée dans des crèches ou des collectivités. La contamination peut être indirecte par l alimentation, ou directe par les mains souillées. Le diagnostic est fait le plus souvent par isolement des formes végétatives dans les prélèvements de selles. 2.5 Principes de traitement des gastroentérites : Nous nous intéressons ici aux gastroentérites d allure virale. Les principes de traitement sont communs aux différents virus concernés, même si l on reconnaît la plus grande sévérité des GEA à rotavirus. Le risque majeur chez le nourrisson de moins de six mois est la déshydratation, qui peut s installer très rapidement. Celle-ci, outre la diarrhée, est favorisée par la fièvre, les vomissements, et la malnutrition prééxistante.