Recueil de données administratives

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1 Recueil de données administratives Votre état civil Nom marital Nom de naissance Prénoms Nationalité Date de naissance JJ MM AA Age Sexe F M Lieu de naissance Pays Dernière adresse (domicile de secours) Date d arrivée (à cette adresse) Code postal Ville Personne référente du placement Nom Adresse Lien de parenté Votre filiation Nom du père Nom de la mère Prénom Prénom Votre situation familiale Célibataire Marié(e) Nom / Prénom conjoint : Divorcé(e) Séparé(e) Date de séparation JJ MM AA Veuf (ve) Date de veuvage JJ MM AA Nombre d enfants : en vie décédés Nombre de petits enfants Joindre la liste de tous les enfants précisant les : Noms Prénoms Adresses Téléphones fixes téléphones portables Adresses internet. 1/13

2 Protection juridique Sous protection? oui non En cours Curatelle : Simple Renforcée Tutelle Sauvegarde de justice Coordonnées du Curateur ou du Tuteur Gère seul son argent oui non Si non, qui? Autres renseignements Motif de la demande d entrée Date d entrée souhaitée dans l établissement JJ MM AA... Conditions de vie Lors de la demande d entrée dans l établissement La personne vit actuellement Au domicile OUI NON Seule OUI NON Accompagnée OUI NON Aide actuelle au domicile : Type Fréquence Organisme En institution OUI NON Nom Type Adresse Prise en charge sociale N Sécurité Sociale Régime 100% oui non En cours CMU Mutuelle oui non Nom N d affiliation Adresse APA oui non En cours Département référent Allocations logement oui non En cours N d allocataire Adresse 2/13

3 (1) périodicité : M = mois T = trimestre S = semestre A = année Caisses de retraite Organisme payeur Adresse N de pension Montant et périodicité Autres sources de revenus (Livret, SICAV, Assurance vie ) Organisme Adresse N de compte Montant et périodicité Patrimoine immobilier OUI NON Montant Donation OUI NON Montant Date de la donation 3/13

4 Modalités de paiement Hôte payant oui non Aide sociale oui non En cours Département Date de prise en charge Identité du garant des règlements Nom - Prénom Adresse L intéressé est-il informé de la démarche d entrée en institution collective? OUI NON Fait à :... le :... Identité et signature du demandeur :... 4/13

5 Coordonnées des enfants Nom & Prénom Adresse Téléphone 5/13

6 Dossier médical Le dossier médical doit être adressé à Monsieur le Médecin Coordonnateur sous pli cacheté avec la mention «CONFIDENTIEL» Nom marital Prénoms Nom de naissance Date de naissance N sécurité sociale Clé Taille Poids Age Sexe F M Personne à prévenir en cas Nom de problème médical Adresse TENSION ARTERIELLE Couché... Debout... PRISE EN CHARGE Patient en ALD Oui Non Motif :... REGIME ALIMENTAIRE Régime prescrit Oui Non Appareil dentaire : Haut Bas Type :... Portés oui non Texture: normale hachée mixée Intolérance alimentaire oui non KINESITHERAPIE Kinésithérapie Oui Non Motif et rythme : ANTECEDENTS Pathologie principale :... Douleur Oui Non Séjours hospitaliers : en médecine en chirurgie en psychiatrie Préciser service et raison :... Interventions chirurgicales : Organes Fractures Prothèse Préciser... Traitements reçus : Irradiations Chimiothérapie Dialyse Précisions... Le patient a-t-il été transfusé? Oui Non Si oui, quelle date?... VIH Hépatite A B C Autre infection :... APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE APPAREIL LOCOMOTEUR HTA Arthrose symptomatique : AVC Hanche Genoux Epaules Troubles du rythme Rhumatisme inflammatoire Artérite membres inférieurs Déformation rachidienne Insuffisance cardiaque Fractures Maladie thrombo-embolique Ostéoporose Cardiopathie ischémique Pathologie des pieds Hypotension orthostatique Appareillage Stimulateur Compléments, précisions, autres :... Maladie veineuse chronique... Compléments, précisions, autres : /13

7 APPAREIL RESPIRATOIRE ORL SYSTÈME NERVEUX Insuffisance respiratoire chronique Syndromes extrapyramidaux Asthme Troubles équilibre et chutes Cancer Comitialité BPCO Neuropathie périphérique Tuberculose récente Affection système nerveux central Trachéotomie Résultat MMS :... Date de réalisation :... Compléments, précisions, autres : Compléments, précisions, autres :... Oxygène... Trachéotomie Assistance respiratoire ADDICTIONS Compléments, précisions, autres : Tabagisme... Signes d imprégnation alcoolique APPAREIL SENSORIEL TROUBLES NEUROLOGIQUES Glaucome Séquelles d hémiplégie ou d ictus Acuité visuelle diminuée Maladie d Alzheimer Cécité Parkinson Chirurgie de l œil Troubles de l équilibre Mal entendant Vertiges Appareillé Autres, compléments, précision :... Compléments, précisions, autres : HÉMATOLOGIE Affection caractérisée :... Diabétique... Insulino dépendant MÉTABOLISME ENDOCRINOLOGIE... Non insulino dépendant Dystyroïdie ÉTAT PSYCHIQUE APPAREIL DIGESTIF Affection caractérisée : Ulcère gastrique ou duodénal... Hernies éventration... RGO hernie hiatale... Incontinence anale Lithiase biliaire A : aucun L : léger I : important M : majeur Colopathie A L I M Cancer Trouble de la mémoire Compléments (précisez antécédents Trouble du caractère Chirurgicaux, dates hospitalisations : Agressivité... Trouble du sommeil... Etat dépressif Sonde urinaire... Sonde gastrique Déambulation / fugue Stomie Absences... Cris / jérémiades Diarrhée Compléments, précisions, autres : Constipation /13

8 APPAREIL URINAIRE APPAREIL GÉNITAL Insuffisance rénale Néoplasie utérine Pathologie haut appareil Prolapsus Pathologie vésico-prostatique Cancer du sein Incontinence urinaire Pathologie de la ménopause Compléments, précisions, autres : Compléments, précisions, autres : DERMATOLOGIE MALADIES Escarres Herpès Ulcères Paludisme Compléments (précisez la localisation des escarres) : Parasitose... Compléments, précisions, autres : Allergie Oui Non Laquelle : TRAITEMENTS Joindre la copie de l ordonnance en cours DEPLACEMENT Canne Cadre Amputé Paralysé Fauteuil roulant VIE COLLECTIVE L intéressé est-il porteur d un germe multi résistant? oui non Lequel? L intéressé est-il indemne de toute affection contagieuse? oui non L intéressé peut-il vivre en collectivité sans danger pour lui et pour son entourage? oui non OBSERVATIONS DIVERSES ET COMMENTAIRES Date VACCINS Type 8/13

9 01 Cohérence Orientation Toilette Habillage Déshabillage Présentation Alimentation Se servir Manger Elimination Urinaire Anale Transferts 08 Déplacements à l intérieur 10 Communication à distance EVALUATION DE L AUTONOMIE (À faire remplir par le médecin traitant) Comprend ce qui lui est expliqué ou demandé Comprend partiellement même après explications Ne comprend pas Bien orienté dans le temps et l espace Est quelquefois désorientée Désorientation complète Hygiène corporelle du haut (visage, tronc, membres supérieurs, mains, rasage, coiffage) Se lave seul Aide partielle Aide totale Hygiène corporelle du bas (membres inférieurs, pieds, régions intimes) Se lave seul Aide partielle Aide totale Haut : Vêtements passés par le bras et/ou la tête S habille seul Aide partielle Aide totale Moyen : Fermeture des vêtements : boutonnage, fermeture éclair, ceinture, bretelles, pressions S habille seul Aide partielle Aide totale Bas : Vêtements passés par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas, les chaussures S habille seul Aide partielle Aide totale Se nourrit seul. Coupe la viande, pèle un fruit, remplit son verre Aide partielle : mange les aliments préparés, les porte à sa bouche et les avale Nécessite une aide totale Assume son élimination urinaire Incontinence occasionnelle Incontinence totale Sonde urinaire Assumer son élimination fécale Incontinence totale Colostomie Se lève et se couche seul Se lève et se couche partiellement seul Ne peut pas se lever et se coucher seul Se déplace seul Se déplace partiellement seul Ne peut pas se déplacer seul Incontinence occasionnelle Utiliser les moyens de communication : Téléphone oui non Sonnette oui non Alarme oui non Cachet du médecin traitant (nom, adresse,) Fait à : le : Signature Merci pour votre coopération 9/13

10 Etablissements Pour Personnes Agées Secteur du CLIC de la Dracénie (Imprimé unique) ATTESTATION DE DEPOT D UN DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE AUTONOMIE (A.P.A.) Je soussigné... Mairie de... certifie avoir constitué un dossier d Allocation Personnalisée Autonomie, en faveur de M Fait à le Signature Cachet 10/13

11 Etablissements Pour Personnes Agées Secteur du CLIC de la Dracénie (Imprimé unique) ATTESTATION DE DEPOT D UN DOSSIER D AIDE SOCIALE (A.S.P.A.) Je soussigné... Mairie de... certifie avoir constitué un dossier d Aide Sociale pour personne âgée, en faveur de M En vue de son placement en Etablissement pour Personnes Agées à (Section...) Fait à le Signature Cachet 11/13

12 Etablissements Pour Personnes Agées Secteur du CLIC de la Dracénie (Imprimé unique) CAUTION ENGAGEMENT DE PAIEMENT Je soussigné demeurant à... m engage à régler la totalité des frais d hébergement et de dépendance de M... (lien de parenté à préciser) Fait à, le Signature 12/13

13 Dossier d inscription Auprès d un Etablissement Pour Personnes Agées (Imprimé unique) IMPORTANT Ce dossier a été élaboré conjointement avec l ensemble des Etablissements pour Personnes Agées du bassin Dracénois (liste en dernière page). Il rassemble les demandes essentielles, incontournables et communes pour l inscription au sein de ces établissements. Toutefois, en cas d admission, chaque Etablissement sollicitera les précisions complémentaires qui lui sont nécessaires dans le cadre de la procédure d accueil qui lui est propre. Photocopie carte nationale d identité (si né(e) à l étranger) Carte de séjour en cours de validité Photocopie du livret de famille (y compris la page suivant le dernier enfant) Photocopie de l attestation papier de la carte vitale / carte mutuelle (s il y a lieu) Dernier avis d imposition (ou non imposition) ou tout autre document justifiant le montant des ressources Attestations annuelles de pensions (montant perçu) Les 3 derniers relevés bancaires Récapitulatif du patrimoine (immobilier, livrets d épargne, SICAV, assurance vie ) Notification CAF (s il y a lieu) Notification d attribution d APA (ou attestation de dépôt) Modalités de paiement (à cocher) : Engagement de paiement des frais de séjour Notification d accord de prise en charge par l Aide Sociale du Département de référence Attestation de dépôt de demande d admission à l Aide Sociale pour le paiement de frais de séjour ( du département où se trouve le domicile de secours) Attestation d assurance responsabilité civile Copie de l ordonnance de protection juridique (s il y a lieu) Contrat obsèques (s il y a lieu) 13/13