TABLE DES MATIERES. Introduction Rappel anatomique et physiologique I. Le fémur II. Le cartilage de croissance...

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1 TABLE DES MATIERES Introduction... 1 Rappel anatomique et physiologique... 3 I. Le fémur... 4 II. Le cartilage de croissance... 4 III. Les particularités des fractures chez l enfant La croissance osseuse La consolidation des fractures chez l enfant a. Phase Inflammatoire b. Cal Mou c. Cal Dur d. Remodelage Moyens thérapeutiques I. Traitement orthopédique Traction Immobilisation d emblée II. Traitement chirurgical ECMES Plaque vissée Vissage simple Fixateur externe Enclouage rigide Plaque percutanée assistée par embrochage élastique Patients et méthodes I. Présentation de la série II. Méthode d étude... 32

2 Résultats I. Patients Age Sexe II. Accident causal III. Clinique Côté L examen clinique Complications immédiates IV. Lésions associées V. Radiologie Localisations des fractures Types de fractures Les lésions ont été classées en 8 types a. Fractures simples b. Fractures avec troisième fragment Accident causal et type de fractures Localisation de la fracture et type de trait Déplacements des fractures VI. Prise en charge thérapeutique Traitement orthopédique Traitement chirurgical Délai de chirurgie Analgésie opératoire Technique opératoire Enclouage centromédullaire élastique stable a. Installation... 50

3 b. Montage utilisé c. Choix des broches d. Mise en place des broches e. Durée de l intervention Plaque vissée SUITES POST-OPERATOIRES a. Immobilisation complémentaire b. verticalisation et reprise de l appui c. Durée de l hospitalisation d. Ablation de matériel VII. Complications précoces Incidents per-opératoires Raideur du genou Défauts de réduction Complications infectieuses Complications générales VIII. Evolution à moyen terme Traitement orthopédique Traitement chirurgical IX. Résultat final Résultats fonctionnels Résultats morphologiques Cal vicieux Inégalité de longueur Résultats globaux Discussion I. Patients... 66

4 1. Age Sexe II. Etiologies des fractures III. Localisations et types de fractures Côté Localisation du trait Type de trait IV. Lésions associées V. Indications thérapeutiques Chez le nourrisson et le petit enfant jusqu à l âge de 5-6 ans Chez le grand enfant âgé de plus de 10 ans Chez l enfant âgé de 6 à 10 ans VI. Complications précoces Problèmes de broches Défaut de réduction Complications infectieuses Complications générales Autres complications VII. Résultats à long terme Résultats fonctionnels et esthétiques Résultats morphologiques Cals vicieux a. Cal vicieux angulaire b. Cal vicieux rotatoire Inégalité de longueur a. Mécanisme de la stimulation de la croissance... 78

5 b. L inégalité de longueur des membres inférieurs dépend de plusieurs facteurs Conclusion Résumé Bibliographie... 91

6 INTRODUCTION 1

7 La traumatologie pédiatrique tire sa spécificité, d une part des lésions traumatiques particulières à l enfant, d autre part du fait qu elle étudie les lésions d un os en croissance, ce qui nécessite de prévoir l évolution à long terme. Les fractures du fémur et surtout celles de la diaphyse fémorale demeurent des lésions traumatiques fréquentes chez l enfant. Elles représentent, selon les auteurs, de 4 à 12% des lésions traumatiques ostéo-articulaires de l enfant (1). Elles sont habituellement la conséquence d un traumatisme violent. Elles sont réputées bénignes car l os jeune consolide rapidement et la croissance permet le remodelage de beaucoup de cals vicieux (2), ce qui leur donne un excellent pronostic. Chez l enfant, le fémur a suffisamment de caractères particuliers tels que : l élasticité, l épaisseur et la solidité du périoste ainsi que sa plus grande activité ostéogénique et l activité du cartilage de conjugaison. Ceci pousse la plupart des auteurs à donner la préférence au traitement orthopédique, mais la chirurgie garde sa place (3). Ce travail prend appui sur l étude d une série de 114 cas de fracture du fémur colligés dans le service de chirurgie pédiatrique au CHU Hassan II de Fès, dont 59 traités chirurgicalement et 55 orthopédiquement. Le but de notre étude est de mettre le point sur les particularités des fractures du fémur chez l enfant, d exposer les résultats à long terme du traitement et d essayer enfin de discuter les indications thérapeutiques. 2

8 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 3

9 I. LE FEMUR Le fémur est un os long. Il se compose d une diaphyse, de deux épiphyses et d un col extrêmement court qui unit l'extrémité supérieure à la diaphyse. L épiphyse supérieure du fémur a la forme de 2/3 de sphère s emboîtant dans la cavité cotyloïde. En situation proximale, on trouve deux reliefs osseux: le grand et le petit trochanter, permettant l insertion des muscles chargés de la rotation de l'os sur son axe. Les épiphyses sont munies de trous nourriciers pour le passage des vaisseaux sanguins. Plus bas, la ligne âpre permet également l insertion d'autres muscles, dont le muscle grand fessier et le muscle biceps fémoral. Distalement, on trouve deux condyles (un médial et un latéral) et une fosse formant une articulation trochléarthrose avec le tibia et la rotule (fig 1) (4). II. Cartilage de croissance Les cartilages de conjugaison interviennent, au cours de l'enfance et de l'adolescence, dans la croissance des os longs. L'ossification endochondrale (Fig 2) est un processus complexe imparfaitement connu, intervenant chez le fœtus et tout au long de la croissance. Jusqu'à l'âge adulte, la croissance en longueur des os s'effectue grâce à la prolifération du cartilage de conjugaison suivie d'une ossification endochondrale. (5) a. Le développement de l'extrémité supérieure du fémur A la naissance, la maquette cartilagineuse de l'extrémité supérieure du fémur comprend trois zones qui vont se différencier: 4

10 1. Deux noyaux de taille et de potentialité différentes: le noyau épiphysaire céphalique et le noyau du grand trochanter. 2. Le cartilage de croissance avec trois composantes, trochantérienne, cervicale et céphalique. 3. Un noyau, plus petit, interne, le petit trochanter. Le front d'ossification physaire fémoral supérieur a un potentiel de croissance différent selon le point considéré: élevé dans la portion céphalique, plus lent ailleurs. Cette différence a pour conséquence d'allonger le col fémoral et de séparer rapidement la région céphalique du massif trochantérien. De plus, le cartilage de croissance céphalique assurera 30% de la croissance en longueur de l'ensemble du fémur. Toute atteinte partielle du cartilage cervico-céphalique retentira sur la morphologie (par exemple, coxa valga si atteinte de la partie trochantérienne, coxa vara et raccourcissement si atteinte de la partie céphalique) (6, 7). Le noyau épiphysaire s'ossifie durant les six premiers mois, plus précocement chez la fille. L'ossification est présente chez 50 % des enfants à 4 mois, 90 % à 7 mois (8, 9) et peut être asymétrique (30% des enfants entre 3 et 6 mois). Ce noyau est d'abord sphérique, à croissance excentrique. Au-delà de l'âge d'un an, sa forme devient hémisphérique. Une fragmentation et/ou une irrégularité des contours sont possibles, mais non pathologiques. L'ossification du col fémoral est, à la naissance, en maille. La configuration en arche, de type adulte, apparaît vers l'âge de 18 mois en relation avec le développement de la station debout et de la marche (10). L'ossification des noyaux trochantériens débute vers 3,5-4 ans pour le grand trochanter et vers 8,5-9 ans pour le petit trochanter. 5

11 Une mention particulière doit être faite de la vascularisation de l'extrémité supérieure du fémur. Les seuls éléments de certitude résident en la grande fragilité de la vascularisation, en la prédominance de l'artère circonflexe postérieure pour la vascularisation de la tête et en la participation du réseau de l'artère circonflexe antérieure à la vascularisation de la métaphyse. b. Le développement de l'extrémité inférieure du fémur L extrémité inférieure du fémur est formée de tissus spongieux dont les travées osseuses sont transversales, d un condyle à l autre, et verticales, perpendiculaires aux surfaces articulaires. Le pont épiphysaire inférieur ou inter condylien apparait au centre du cartilage fémoral au milieu du 9 ème mois intra utérin. Dans la plupart des cas, il peut donc déterminer l âge du fœtus, sur la radiographie faite à la fin de la grossesse. L épiphyse inférieure atteint son développement complet vers 10 ans. Elle assure 70% (Fig 3) de la croissance en longueur de l'ensemble du fémur et se soude à la diaphyse entre 18 et 20 ans. 6

12 Figure 1 : vue antérieur du fémur (4) 7

13 Figure 2: L ossification endochondrale. Figure 3 : potentiel de croissance des différentes physes du membre inférieur (11) 8

14 III. PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ L ENFANT Phénomènes Vasculaires La situation vasculaire de l os diaphysaire en croissance a été décrite par TRUETA (12 ; 13). Le débit sanguin osseux cortical est deux fois plus élevé chez l enfant que chez l adulte ; surtout, les vascularisations périostée et centromédullaire sont beaucoup plus importantes. Cette vascularisation est nécessaire pour le métabolisme osseux et le remodelage, mais également pour l activité hématopoïétique centromédullaire et l érosion du cartilage hypertrophique de la plaque de croissance. Cette vascularisation est étroitement régulée et ajustée aux besoins. (12 ; 13) Lors d une fracture, une réponse vasculaire périostique et centromédullaire fonctionne comme un mécanisme homéostatique apportant au foyer de fracture les éléments nécessaires à la consolidation. La fracture entraîne une hyperémie localisée pouvant atteindre jusqu à huit fois le niveau normal. (12 ; 13) Importance du périoste Le périoste de l enfant est très actif et résistant. Il permet la formation d un cal périosté, ou «cal externe» de MAC KIBBIN (14) très précoce, englobant et immobilisant rapidement le foyer de fracture quelle que soit la position des extrémités osseuses. Son respect conditionne la qualité de la réponse vasculaire, donc ostéogénique, et la rapidité de la formation du cal. 1- Croissance osseuse : La croissance est l'augmentation de la masse de matière vivante qui accompagne le développement de l'individu depuis la conception. C'est la manifestation la plus générale de la vie. 9

15 o L'os de l'enfant est un os en croissance. Celle-ci se fait à deux niveaux : en longueur à partir du cartilage de croissance et en largeur par le périoste. o La croissance en longueur, déterminée par les cartilages de conjugaison n est pas identique pour tous les segments osseux car les cartilages de croissance n ont pas tous la même activité. Celle-ci est maximale «près du genou et loin du coude». Le cartilage fémoral inférieur (près du genou) est responsable de 70% de la croissance du fémur contre 30% pour le cartilage fémoral supérieur. o La croissance en largeur de l os est liée au périoste. Celui-ci est beaucoup plus épais et résistant que chez l adulte, permettant d absorber une partie des forces appliquées à l os et d éviter ainsi bon nombre de fractures. Ce périoste très épais permet même à de petits enfants de marcher (avec une boiterie) alors qu ils ont une fracture sous périostée fémorale ou tibiale. De plus le périoste produit du cal plus rapidement et en plus grande quantité que chez l adulte. Ce périoste doit être respecté en évitant les dépériostages étendus lors de l abord chirurgical d une fracture. 2- RAPPELS SUR LA CONSOLIDATION DES FRACTURES CHEZ L ENFANT La consolidation d une fracture est la seule «cicatrisation» qui aboutit à une restitution ad integrum du tissu lésé. (12 ; 13) Elle résulte d une succession de phénomènes histologiques et histochimiques intriqués, qui peuvent être artificiellement scindés en quatre phases : 10

16 a) -Phase Inflammatoire Les vaisseaux sanguins locaux sont rompus par la fracture, et un hématome se forme entre les fragments osseux. Les vaisseaux se thrombosent prés de la ligne de fracture. Les plaquettes agrégées et les leucocytes libèrent des enzymes protéolytiques qui activent le système du complément. Les cellules inflammatoires sont attirées vers le foyer de fracture par un chimiotactisme influencé notamment par la vitamine A et la Cortisone (12 ; 13). b) -Cal Mou La thrombine active les macrophages qui libèrent une substance favorisant la prolifération de fibroblastes au sein de l hématome et leur différenciation en chondrocytes. Dans le même temps, les cellules ostéogéniques du périoste commencent à proliférer et à former de nouveaux ostéoblastes. Fibroblastes et ostéoblastes, sous l influence de l hypoxie et de l acidité, en présence d acide lactique et de vitamine C, commencent à produire du collagène, initialement de type I et IV. Parallèlement, les extrémités osseuses dévitalisées et nécrosées commencent à être résorbées par des ostéoclastes. Cette activité ostéoclastique est stimulée par la vitamine D, les prostaglandines, et un facteur d activation libéré par des lymphocytes activés. Les cellules médullaires participent également à cette résorption osseuse. Les facteurs induisant la formation des cellules précurseurs ostéogéniques dans les tissus mous sont nombreux. Ils sont chimiques comme le facteur de couplage ostéoclaste-ostéoblaste, la B.M.P (Bone Morphogénétique Protein), et l hypoxie relative (baisse de la pression partielle en oxygène) ; ou biophysiques (la surface du cal est initialement électronégative). 11

17 c) -Cal Dur La minéralisation commence soit aux extrémités du cal cartilagineux, soit en périphérie; elle se poursuit pour envahir tout le cal mou en un véritable front de calcification. Cette minéralisation est sous l étroite dépendance de la vitamine D et de l ostéocalcine (Bone GLA Protein) qui favorise la sortie du calcium des mitochondries cellulaires dans des conditions d hypoxie et d acidité est également nécessaire. L os formé est de type lamellaire. d) Remodelage Le remodelage commence lors de la phase finale de la consolidation, il est particulier chez l enfant car il dure des années pendant la croissance. Ce remodelage est en particulier capable de «gommer» des imperfections de réduction après fracture, expliquant la tolérance des médecins si l os de l enfant n est pas parfaitement droit après fracture. Le remodelage osseux est fonction de l âge de l enfant (il est d autant plus important que celui-ci est jeune), du siège de la fracture (il est d autant plus rapide que son siège est proche d un cartilage de croissance actif), de l'importance et de l'orientation du cal vicieux (pas de correction des cals rotatoires). Il débute dès le début de la cicatrisation osseuse. Il résulte de l activité couplée des ostéoclastes et des ostéoblastes. Il suit les lois de WOLFF (13), les ostéons ayant tendance à s orienter parallèlement aux contraintes maximales et à se multiplier dans les zones de concentration des contraintes. Progressivement, l os lamellaire, fragile, est remplacé par de l os cortical haversien, tandis que le volume du cal décroît. 12

18 MOYENS THERAPEUTIQUES 13

19 Le traitement des fractures du fémur chez l enfant est loin d'être univoque. Il varie en fonction de l'âge de l'enfant mais aussi des habitudes des équipes chirurgicales. Bien que chaque méthode présente ses inconvénients et ses avantages, les résultats demeurent bons dans l'ensemble des publications. I. Traitement orthopédique Ses modalités sont variées, dépendant de l âge de l enfant, du type de fracture, et surtout des habitudes du chirurgien qui applique et surveille ce traitement, qui est représenté essentiellement par la traction et l immobilisation plâtrée d emblée ou après réduction (16). 1- Tractions La traction collée au zénith (fig 4) est la plus utilisée. C est un système adhésif, fait d une large bande de sparadrap, appliqué en U sur les faces interne et externe du membre inférieur, à partir du genou. Sous le pied une planchette est disposée maintenant la bande écartée. Une cordelette de traction y est amarrée. Un système de deux poulies fixées sur un cadre surmontant le lit permet de réaliser une traction convenable dans sa force et sa direction. Le membre est soulevé à la verticale par un poids équivalent au 10ème du poids du corps de l'enfant qui doit soulever la fesse au-dessus du plan de décubitus. (14 ; 17). Des contrôles radiologiques vérifient la qualité de l alignement. Dès l apparition du cal sur la radio, la traction est remplacée par un plâtre pelvi-pédieux. L inconvénient majeur de ces méthodes est de nécessiter une hospitalisation prolongée et une longue éviction scolaire. 14

20 Fig 4 : Traction collée au zénith 2- Immobilisations d emblée Afin de réduire la durée d hospitalisation des enfants, de nombreux auteurs ont décrit des aménagements du traitement orthopédique permettant de se dispenser de la période de traction préalable à l immobilisation plâtrée (14 ; 18 ; 19 ; 20 ; 21). Confection du plâtre pevi-pédieux : (fig 5) Elle se réalise sur un cheval à plâtre et nécessite plusieurs aides qui maintiennent l'alignement du membre (ligne passant par l'épine iliaque antéro-supérieure, le bord externe de la rotule, le premier espace interdigital du pied), le genou en légère flexion (15 ) et le talon à angle droit. Commencer par une attelle plâtrée postérieure qui renforcera la solidité du plâtre. Ne pas oublier de protéger les plis et les saillies osseuses par du coton. Renforcer au niveau de l'articulation de la hanche par de petites attelles (abaisse-langues, par exemple). 15

21 Le plâtre doit englober les deux épines iliaques antéro-supérieures, s'appuyer sur le sacrum, dégager l'orifice anal et le périnée. Les orteils sont bien dégagés pour permettre une bonne surveillance du plâtre. Figure 5: Plâtre pélvi-pédieux (16) 16

22 II. Traitement chirurgical Les techniques chirurgicales les plus récentes, en particulier l'embrochage élastique stable exposant à moins de risques que les ostéosynthèses par plaque ou clou, permettent d'échapper à ces contraintes tout en offrant une réduction de meilleure qualité, un plus grand confort et une reprise fonctionnelle plus rapide. 1- Embrochage CentroMédullaire Elastique Stable : L'embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est la méthode la plus récente. Elle s'est imposée comme le procédé de choix pour stabiliser les fractures du fémur chez l'enfant. Ce traitement chirurgical conserve au niveau du foyer les conditions d'un traitement orthopédique. Au premier elle emprunte la fixation interne qui améliore la réduction, la stabilisation et le confort. A l'instar du second, elle préserve le foyer et laisse une certaine mobilité axiale favorisant le développement du cal périosté. Les broches utilisées sont en titane, ou en acier fortement comprimé qui allient l'élasticité à une force de rappel importante. Technique de l ECMES :(22) L idéal est d obtenir en fin d intervention une disposition de deux broches en arc sécant dont les concavités sont opposées face à face et dont la flèche des courbures se situe au niveau du foyer de fracture. Ainsi, les deux broches se croisent entre elles au-dessus et au-dessous de la fracture. L ostéosynthèse peut être antérograde, c est-à-dire avec deux broches introduites par la métaphyse proximale et dirigées vers la métaphyse distale. Le montage peut également être rétrograde, c est-à-dire ascendant depuis la métaphyse distale. Dans certaines circonstances, l utilisation d un système mixte avec une broche antérograde et une broche rétrograde peut trouver son intérêt en fonction du siège de la fracture. 17

23 Les broches utilisées sont actuellement des broches en Titane, dont le diamètre dépend du diamètre endomédullaire. La règle suivante est générale, mais lorsque le choix existe entre deux diamètres voisins, le plus gros est préféré : Diamètre des broches = diamètre du canal médullaire x 0,4 Leur extrémité est mousse et aplatie. Elles sont légèrement béquillées, ce qui permettra de guider leur progression et d éviter qu elles ne se fichent dans la corticale opposée au point d entrée dans l os. Enfin, on leur donne sur toute leur longueur une courbure régulière à grand rayon. Le point essentiel est de cintrer deux broches de façon harmonieuse et identique. (fig : 6 ; 7 ; 8 ; 9) L appui peut être repris sans précaution particulière dès le soir de l intervention. Au total, la technique d embrochage élastique stable des fractures du fémur est simple mais exigeante, et ses principales difficultés peuvent être évitées par une grande rigueur et par une expérience rapidement acquise. 2- Plaque vissée Ce moyen d'ostéosynthèse (fig10) nécessite un plateau technique plus simple peu onéreux et d acquisition plus facile (23). Mais il est pratiquement abandonné car ses avantages que sont la réduction anatomique et la possibilité d'une mobilisation précoce présentent peu d'intérêt chez l'enfant. Ses inconvénients sont, en revanche assez nombreux : Risque infectieux. Majoration de l'allongement post-fracturaire. Cicatrice longue et souvent très large. Amincissement des corticales déchargées de toute contrainte par la plaque induisant un risque de fractures itératives. 18

24 Le matériel ne doit donc pas être déposé trop tard ; 1 an après le traumatisme paraît une bonne limite. En outre, laissée trop longtemps, la plaque est incluse dans la corticale et très difficile à enlever (14 ; 18 ; 20 ; 24 ; 25) L ablation du matériel, outre sa propre morbidité, nécessite un nouveau dépériostage qui peut majorer de quelques millimètres supplémentaires l'allongement. v L intervention se fait comme suit : Installation sur table ordinaire en décubitus dorsale avec billot sous le bassin Incision au niveau de la face externe de la cuisse, en regard du foyer fracturaire Passage entre le muscle vaste externe et le muscle biceps crural Réduction à l aide de pince de Davier Mise en place de la plaque avec vissage. 19

25 fig 6 : ECMES fémoral bipolaire rétrograde : abord chirurgical A : voie d abord médiale B : voie d abord latérale C : coupe anatomique : 1 Nerf sciatique 2 artère fémorale 3 grande veine saphène D : forage à la pointe carrée et passage de la broche 20

26 Fig 7 :ECMES du fémur : technique A : montée de la broche médiale jusqu au foyer de fracture B : orientation de la broche vers le foyer opposé, réduction de la fracture et traverssée du foyer à l aide du marteau C : progression de la broche jusqu au foyer proximal D : la deuxième broche peut ensuite être montée jusqu en région proximale. L orientation des broches permet de corriger un défaut de réduction. 21

27 fig 8 : A : Cintrage et impaction des broches après recoupe B : ECMES rétrograde bipolaire Fig 9 : A : ECMES bipolaire rétrograde d une fracture du tiers distal du fémur B : abord sous trochantérien pour un ECMES unipolaire antérograde C : ECMES unipolaire antérograde d une fracture distale du fémur 22

28 Fig 10 : A : radiographie qui montre un déplacement secondaire après traitement orthopédique d une fracture du tiers moyen de la diaphyse fémorale B : radiographie après réduction et fixation par plaque vissée C : radiographie 7 ans plus tard qui montre un bon alignement 23

29 3- Vissage simple L ostéosynthèse par vis trouve sa place chez l enfant, car il s agit d un matériel de petit volume, permettant des synthèses stables et précises et ne nécessitant qu un abord minime du foyer de fracture. La technique du vissage chez l enfant n offre aucune particularité par rapport au vissage chez l adulte. Il convient simplement d adapter la taille de la vis au fragment qui doit être synthésé ou à l espace dont on dispose. Il faut en outre connaitre parfaitement la disposition du cartilage de croissance, de façon à ne pas entrainer par le forage ou le vissage de lésion supplémentaire. Dans les fractures de la diaphyse fémorale, le vissage simple ne peut être appliqué qu à des fractures spiroïdes ou obliques longues (20 ; 25 ; 26 ; 27 ; 28). Ces moyens d ostéosynthèse, à savoir la plaque vissée et le vissage simple, exposent à 4 types de défaillances: l expulsion du matériel, la migration, l incurvation et la fracture (ou rupture) du matériel. Les origines sont souvent multifactorielles et dominées par l infection. 24

30 4- Fixateur externe Cette méthode (fig 11) reste classiquement réservée aux fractures ouvertes avec gros délabrement cutané, permettant ainsi de bien surveiller la plaie et la soigner correctement. Ce mode de fixation fiable n est pas exempt d inconvénients : - Les broches transfixiant le vaste externe perturbent temporairement la flexion du genou. Elles sont souvent sources d inflammation cutanée, d ostéite focale, enfin elles laissent des cicatrices étoilées disgracieuses. Fig 11 : fixateur externe Certains chirurgiens (29; 30) utilisent le fixateur externe pour fixer les fractures fermées avec l avantage de réduire l hospitalisation et l éviction scolaire. 25

31 5- Enclouage rigide C est un moyen d ostéosynthèse (fig 12) utilisé dans les fractures de la diaphyse fémorale chez le grand enfant ayant un âge avoisinant 15 ans, en fin de croissance de ses membres. (31) La réduction de la fracture se fait sur table orthopédique, sous contrôle de l'amplificateur de brillance. L introduction du clou se fait au sommet du grand trochanter par une courte incision en regard de celui-ci et après alésage du canal médullaire. Le clou peut être verrouillé en haut et/ou en bas afin de stabiliser le montage, d'éviter l'impaction d'un foyer de fracture comminutive, d'éviter les troubles de rotation. Un verrouillage en haut et en bas réalise un montage statique. Un verrouillage en bas seulement réalise un montage dynamique, permettant d'avoir une compression du foyer de fracture lors de la marche tout en évitant une rotation du fragment inférieur. Cet enclouage a des avantages tel l appui immédiat et la mobilisation précoce ; et des inconvénients : Nécrose avasculaire de la tête fémorale par lésion de l artère circonflexe Risque septique Risque d atteinte nerveuse Entraine des lésions du cartilage de croissance 26

32 Figure 12: enclouage rigide (31) 27

33 6-Plaque percutanée assistée par embrochage élastique C est une technique (fig 13 ; 14) qui associe un embrochage élastique avec une plaque introduite en percutanée et en sous musculaire sous contrôle scopique, et dont l objectif est d avoir une meilleure stabilisation et un bon alignement, surtout lorsqu il s agit d une fracture comminutive. (20) Mais cette méthode a des inconvénients tel que : Le risque de fixation inexacte parce qu il n y a pas d abord direct du foyer fracturaire. Elle nécessite une durée d intervention relativement longue. Elle expose à beaucoup d irradiation. Fig 13: A : radiographie standard face de la cuisse montrant une fracture comminutive du tiers supérieur de la diaphyse fémorale chez un enfant de 11 ans B: Introduction sous musculaire de la plaque par l extrémité distale du fémur C: Ajustement de la plaque au niveau de l extrémité proximale du fémur par une vis et une broche D: L ajustement distal de la plaque par fil métallique sous amplificateur de brillance 28

34 Fig 14: Radiographie standard de la cuisse face (A) et profile (B) qui montrent une bonne fixation et un alignement satisfaisant en post opératoire C : Radiographie standard de la cuisse face objectivant une bonne consolidation 29

35 PATIENTS ET METHODES 30

36 I. Présentation de la série : Notre étude est basée sur l analyse de 114 dossiers de fractures de fémur chez des enfants âgés de 9 jours à 15 ans, traités au Service de Chirurgie Pédiatrique du CHU Hassan II de Fès de Juillet 2004 à Décembre patients ont bénéficié d un traitement chirurgical, et 55 cas d un traitement orthopédique. Pour analyser ces dossiers nous avons utilisé la fiche d exploitation suivante : 31

37 II. Méthode d étude: FICHE D EXPLOITATION FRACTURE DU FEMUR CHEZ L ENFANT Nom : Prénom : Age : Origine : NO : NE : Adresse : Tel : ATCD : Médicaux : Oui : Non : Si oui :. Chirurgicaux : Oui : Non : Si oui :.. TRAUMATISME : AVP : Chute : Agression : MECANISME : Direct : Indirect : DELAI : Chirurgie : consultation :.. CLINIQUE : Œdème : Ecchymose Déformation Ouverture cutanée : Non Oui Stade Cauchois Duparc : I II III Lésions vasculo-nerveuses : Non Oui :.. RADIOLOGIE : Trait : Transverse Oblique court Oblique long Spiroide Siege : 1/3 sup 1/3 moy 1/3 inf S/stroch Sus condyliène 32

38 LESIONS ASSOCIEES: Fracture : Basins Jambe Humérus Lésions : Traumatisme Crânien Traumatisme Thoracique Traumatisme abdominal Traumatisme rachis Polytraumtisme 2os avant bras TRAITEMENT: Orthopédique: Attelle Réduction Traction Chirurgical: ECMES ascendant ECMES descendant ECMES mixte Miniabord Attelle Taille de broches :.. Date de la marche Nature de broches : SUIVI : Contrôle : 1 ère semaine 1 mois 3 mois 6 mois 1 an Déplacement secondaire : oui non Ablation de plâtre : Ablation de Matériel Délai Délai de consolidation Complication : Broche saillantes Ostéoarthrite Refracture Cal vicieux Pseudarthrose Inégalité de longueur : Raideur du genou Recul :.mois Autres :.. 33

39 RESULTATS 34

40 I. Patients : 1- Age : La moyenne d âge de nos patients était de 8 ans. Les extrêmes d âge : 9 jours et 15 ans. Pour le patient de 9 jours, c était une fracture médio diaphysaire du fémur gauche avec un trait oblique court chez un nouveau né suite à un traumatisme obstétrical au cours d un accouchement dystocique. La répartition par tranches d âge montre deux pics à 3 ans (à cet âge, les enfants n ont pas encore le sens de risque) ; et à 9-10 ans (l âge où les enfants commencent à se libérer, partir à l école et jouer avec leurs amis loin de la surveillance de leurs parents) (fig.15) 64% de fractures ont été vues chez des enfants de plus de 6 ans (l âge de scolarité). Figure 15 Figure 15 : répartition en fonction de l âge 35

41 2- Sexe : Sur les 114 patients, on comptait (fig 16) : 33 filles : soit 29% 81 garçons : soit 71% On remarque une large prédominance d atteinte des garçons, qu on peut expliquer par leur turbulence et leur brutalité. sexe 29% 71% garçons filles Figure 16 : répartition des patients selon le sexe 36

42 II. ACCIDENT CAUSAL : Les causes des fractures pouvaient être réparties comme suit (fig17) v Chute d une hauteur entre 0 et 3 mètres : 53 cas Ces chutes variaient entre des chutes d arbre (vue la localisation géographique de Fès et ses régions connues par leur agriculture de l olivier en particulier) ; des chutes de lit, de chaise, et même des chutes de l enfant de sa hauteur. v Accidents de la voie publique : 50 cas (44%) Les piétons heurtés par voitures représentent la majorité de ces enfants. v Accidents de sport : 5 cas (par torsion du corps sur un pied fixe) v maltraitance : 2 cas ; représentés par des sévices (syndrome de Silverman : syndrome des enfants battus). Ce sont 2 enfants qui ont été victimes d une maltraitance de la part de leurs parents. v Ecrasement par objet lourd : 3 cas qui ont été victimes d une chute d un mur v Traumatisme obstétrical : 1 cas (un nouveau-né suite à un accouchement dystocique à domicile et qui n a été emmené qu au 9 ème jour). AVP 4% 2%3%1% chute 44% accident de sport 46% matraitance ecrasement Traumatisme obstétrical Figure 17 : répartition des causes des fractures du fémur 37

43 On note que la quasi-totalité (90%) des fractures du fémur chez les enfants dans notre série est causée par des chutes et des accidents de la voie publique. III. Clinique : 1- Côté : Chez nos patients, les fractures intéressaient : Le fémur droit : 66 patients, soit 58% Le fémur gauche : 48 patients, soit 42% 2- L examen clinique : L examen clinique de nos malades a trouvé : Un œdème chez 37 patients (33%) Une ecchymose chez 1seul patient Une déformation : Raccourcissement abduction rotation externe chez 62 patients (54%) Angulation chez 6 patients Le reste des patients avaient consulté pour une douleur de la cuisse d intensité variable et qui avaient des fractures sans ou avec un déplacement minime. 3- COMPLICATIONS IMMEDIATES : a. Ouverture cutanée : Trois patients présentaient des fractures ouvertes : Une fracture ouverte stade I de Cauchois et Duparc (plaie punctiforme de dedans en dehors), au niveau du tiers moyen de la diaphyse fémorale, avec un trait transverse, chez une fille de 12 ans, suite à une chute du premier étage (3 mètres). 38

44 Deux fractures stade II de Cauchois et Duparc (avec des plaies ayant été suturées sous tension): Un enfant de 13 ans, suite à un accident de la voie publique lui causant une fracture avec un trait oblique court au niveau du tiers inférieur de la diaphyse fémorale. Un enfant de 7 ans, après une chute d un arbre d une hauteur de 3 mètres, lui causant une fracture spiroïde au niveau du tiers moyen de la diaphyse fémorale. b. Atteinte vasculo-nerveuse : Après réalisation d un examen neurologique et un examen vasculaire, notamment la palpation des pouls poplité, tibial postérieur et pédieux, aucun de nos patients n avait de lésion vasculaire ou nerveuse. 39

45 IV. LESIONS ASSOCIEES : 41 enfants présentaient des lésions associées : 17 traumatismes crâniens dont : 14 traumatismes crâniens bénins. 3 traumatismes crâniens graves ayant nécessité une surveillance et un traitement en milieu neurochirurgical chez un d entre eux, notamment une plaie crânio-cérébrale. Concernant les deux autres, ils avaient un œdème cérébral et ont bien évolué. Deux traumatismes du massif facial : fracture des deux os du nez. Contusion abdominale : 4 cas dont : Deux contusions rénales. Deux patients avaient un épanchement abdominal minime sans lésion décelables à l échographie (échographie abdominale réalisée chez les deux enfants ayant un traumatisme bipolaire : crane+cuisse) Lésions des membres et des ceintures : 7 fractures du bassin homolatéral : Fracture du cadre obturateur : 3 cas Fracture de la branche iléo-pubienne : 2 cas Fracture de la branche ischio-pubienne : 1 cas Fracture de l aile iliaque : 1 cas Ces patients ont nécessité un repos strict au lit avec une bonne évolution. 4 fractures de jambe dont 3 controlatérales (traitées orthopédiquement par plâtre cruro-pédieux) et une homolatérale réalisant un genou flottant et qui a bénéficié d un ECMES de la jambe et du fémur. 40

46 4 Fractures de l humérus traitées orthopédiquement par immobilisation coude au corps. 1 fracture de l olécrane traité par embrochage haubanage. 1 fracture des deux os de l avant bras traitée orthopédiquement par une immobilisation plâtrée par plâtre brachio-antebrachio palmaire. 1 fracture de la clavicule traitée orthopédiquement par un bandage en huit. 41

47 V. RADIOLOGIE 1- Localisation des fractures : Tiers supérieur : 26 cas (fig 18) Tiers moyen : 70 cas (fig 19) Tiers inférieur : 18 cas (fig20) Figure 18 : Fracture du tiers supérieur du fémur gauche chez un garçon de 9 ans victime d un accident de sport. 42

48 Figure 19 : Fracture du tiers moyen du fémur gauche suite à un AVP chez un garçon de 12 ans. Figure 20 : Garçon de 15 ans victime d une chute qui présente une fracture du tiers inférieur du fémur gauche. 43

49 2- Type des fractures : 2.1- Les lésions ont été classées en 8 types : a) Fractures simples : 109 patients (97%) avaient une fracture simple avec un trait transversale dans 39 cas, oblique court dans 31 cas, oblique long dans 13 cas et spiroïde dans 26 cas. b) Fractures avec troisième fragment : 5 patients (4,5%) avaient une fracture avec troisième fragment et un trait transversale dans 1 cas, oblique court dans 1 cas, oblique long dans 1 cas et spiroïde dans 2 cas Accident causal et type de fractures : La répartition des différents types de fractures en fonction de l accident causal est résumée dans le tableau 1. Type de fracture Agent causal AVP Chute sport Agression écrasement Traumatisme obstétrical Transversale avec ou sans troisième fragment Oblique avec ou sans troisième fragment Spiroïde avec ou sans troisième fragment

50 On remarque que : Les fractures transversales avec ou sans troisième fragment sont causées surtout par les accidents de voie publique (par mécanisme direct). Les fractures à trait oblique sont causées surtout par les chutes. Les chutes et les AVP ont induit le même nombre de cas des fractures spiroides Localisation de la fracture et type de trait Le tableau 2 résume le lien entre la localisation et le type de trait de fracture fémorale chez nos patients. On note que le tiers moyen est la localisation la plus touchée de la diaphyse fémorale, par les différents traits de fractures. (Tableau 2) Type de fracture Transversale avec ou sans 3 ème fragment Oblique avec ou sans 3 ème fragment Spiroïde avec ou sans 3 ème fragment Siège Tiers supérieur Tiers moyen Tiers inférieur On note que le tiers moyen de la diaphyse fémorale est le plus touché quelque soit le type de fracture (transversale, oblique ou spiroide). 45

51 3- Déplacement des fractures L analyse des radiographies standards de nos patients a montré : Un déplacement en translation chez 48 cas. Un déplacement en chevauchement chez 14 cas. Un déplacement en angulation chez 6 cas. Alors qu il n y avait pas de déplacement chez 46 cas. 46

52 VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 1- PRISE EN CHARGE ORTHOPEDIQUE 31 de nos 55 patients traités orthopédiquement avaient des fractures peu ou non déplacées et ont bénéficié d une immobilisation d emblée par plâtre pelvipédieux. Cette immobilisation se réalise sur un cheval à plâtre, en maintenant l'alignement du membre (ligne passant par l'épine iliaque antéro-supérieure, le bord externe de la rotule, le premier espace interdigital du pied), le genou en légère flexion (15 ) et le talon à angle droit. On commence par protéger les plis et les saillies osseuses par du coton cardé (fig 21) ; puis on renforce au niveau de l'articulation de la hanche par de petites attelles (abaisse-langues). On fait de telle sorte à ce que le plâtre englobe les deux épines iliaques antérosupérieures, s'appuyer sur le sacrum, et dégager l'orifice anal et le périnée (fig 22 ; 23). Les orteils sont bien dégagés pour permettre une bonne surveillance du plâtre ; Alors que cette immobilisation a été précédée par une réduction par traction sous anesthésie générale au bloc opératoire sur un cheval à plâtre avec un control scopique chez 24 patients restants. 47

53 Figure 21 Figure 22 48

54 2- PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 2.1- Délai de chirurgie : Deux patients ont été opérés le jour même du traumatisme. Les 57 autres ont bénéficié d une attelle plâtrée provisoire en attendant la stabilisation de leur état ou la disponibilité du matériel et du bloc opératoire. Le délai moyen du traitement chirurgical était de 4 jours (1-14j) Concernant les 2 patients opérés à J14 de leur traumatisme : Un enfant de 14 ans polytraumatisé ayant été hospitalisé en réanimation, et qui a été opéré après stabilisation de son état. Un enfant de 10 ans ayant consulté tardivement après traitement par jbira Analgésie opératoire : le bloc crural Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerf crural, traversent le psoas et rejoignent l artère et la veine fémorale qui émerge dans une gaine commune sous l arcade crurale. L injection à ce niveau d un anesthésique local entraine un bloc réversible de la conduction périphérique constituant l anesthésie locorégionale. Il est recommandé en anesthésie préopératoire pour les fractures de la diaphyse fémorale et les fracture du tiers inférieur du fémur. Les solutions anesthésiques utilisées sont la Lidocaïne 2% + la Bupivacaïne 0,5% ; les posologies chez enfant sont 2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Lidocaïne 2% + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Bupivacaïne 0,5%. Le délai d action est de 5 à 15 minutes, et la durée d action est de 6 à 10 heures. (16) 49

55 2.3- TECHNIQUE OPERATOIRE : Embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) : a. Installation : Les modalités d installation ont été les suivantes : Nos patients traités chirurgicalement, ont été opérés sur table orthopédique avec contrôle scopique dans 57 cas, alors que chez 2 cas l intervention a été réalisée sans amplificateur de brillance (l appareil était en panne) b. Montage utilisé : On a utilisé le montage classique, bipolaire ascendant à deux broches chez 48 patients (81,3%) ayant des fractures du tiers moyen ou tiers supérieur du fémur. Alors que le montage unipolaire (descendant) a été utilise dans 8 cas (13,5%) pour des fractures du tiers inférieur du fémur. Par ailleurs, le foyer fracturaire a été abordé dans 6 cas par impossibilité de réduction, et dans deux cas par panne de l amplificateur de brillance. Il s agit d un mini abord de 5 cm en regard du foyer fracturaire. c. Choix des broches : - Matériaux : Notre choix de broches va à celles de Métaizeau en Titane du fait de leur souplesse, alors que dans certains cas on a utilisé des broches en acier inoxydable. - Diamètre des broches : Le choix du diamètre des broches a été fait en fonction de l âge des patients et du diamètre de la médullaire, ainsi on a utilisé des broches de 30/10 mm pour les enfants moins de 8 ans, de 35 pour les enfants entre 8 et 12 ans, et des broches de 40 pour les patients âgés de plus de 12 ans. 50

56 d. Mise en place des broches : L abord de la métaphyse fémorale inférieure est fait par deux incisions cutanées externe et interne sus-condyliennes de 1 cm environ. Les parties molles sont dissociées par la pointe mousse d une paire de ciseaux : abord interne passant entre le vaste interne et les adducteurs, et abord externe passant à travers le fascia lata. Le périoste est décollé sur une faible surface. La corticale métaphysaire est perforée à la pointe carrée, introduite d abord perpendiculairement à l os, puis avec un trajet oblique ascendant. La première broche, montée sur une poignée américaine, est introduite dans la médullaire et poussée à la main ou au marteau jusqu au foyer de fracture. Après d éventuelles manœuvres de réduction, elle franchit le foyer de fracture, sous contrôle de l amplificateur de brillance. L accrochage du segment fémoral proximal par la broche est favorisé par le béquillage de l extrémité de celle-ci, qui peut être orienté par des mouvements de rotation de la poignée américaine. La broche est alors montée jusqu au massif cervico-trochantérien. Pendant toute cette phase, le segment extérieur de la broche est régulièrement «recintré» afin de compenser la perte de courbure due aux manipulations. L introduction de la seconde broche, symétrique de la première, ne pose habituellement pas de difficulté, la réduction du foyer de fracture étant stabilisée. Les deux broches sont alors tournées jusqu à obtenir une divergence maximale de leurs extrémités fémorales supérieures. Cette rotation des broches sur leur axe permet également de corriger un éventuel défaut d axe minime. Lorsque le montage semble satisfaisant, les broches sont enfoncées au marteau dans le massif cervicotrochantérien, la broche externe dans le grand trochanter, dont on respecte le cartilage de croissance s il persiste, et la broche interne dans le col fémoral. La traction est alors relâchée et le foyer de fracture est impacté. Cette impaction sera, si nécessaire, 51

57 complétée à la fin de l intervention par une pression axiale exercée sur le fémur par l intermédiaire du genou fléchi. Après un contrôle radiographique permettant de vérifier l absence de désaxation du fémur et la stabilité du montage, l extrémité inférieure des broches est recourbée et celles-ci sont recoupées. La longueur de broche dépassant l os doit être suffisante pour permettre une extraction facile lors de l ablation du matériel d ostéosynthèse, sans pour autant menacer la peau. Les incisions cutanées sont refermées par un point de suture, sans drainage. L intervention se termine par la confection d un pansement compressif englobant la cuisse et le genou. e. Durée de l intervention : Chez nos patients traités par ECMES, la durée moyenne de l intervention était de 75 minutes Plaque vissée : 3 de nos patients opérés ont bénéficié d une ostéosynthèse par plaque vissée (fig 23). Ces 3 malades avaient consulté tardivement avec constitution d un cal vicieux et déplacement important. L intervention se fait comme suit : Installation sur table ordinaire en décubitus dorsale avec billot sous le bassin Incision au niveau de la face externe de la cuisse, en regard du foyer fracturaire Passage entre le muscle vaste externe et le muscle biceps crural Réduction à l aide de pince de Davier Mise en place de la plaque avec vissage. La durée moyenne de l intervention était de 90 minutes. 52

58 A B B Fig 23: A - Fracture du tiers supérieur du fémur gauche chez une fille de 14 ans suite à un AVP B Radiographie Après mise en place de la plaque vissée 53

59 2.4- SUITES POST-OPERATOIRES a. Immobilisation complémentaire : Les 56 patients traités par ECMES ont bénéficié d une attelle cruro-pédieuse ; Cette attelle est faite dans un but antalgique et pour empêcher l appui précoce chez le malade. Alors que les trois malades stabilisés par plaque vissée n ont pas bénéficié d attelle anti marche, car on estime que le montage est stable par rapport à l ECMES. b. Verticalisation et reprise de l appui : La verticalisation sans appui a été autorisé dès le lendemain de l intervention. L appui partiel en utilisant des béquilles et l ablation de l attelle cruro-pédieuse ont été réalisés après 2 à3 semaines pour les 56 patients traités par ECMES. Quant aux malades traités par plaque vissée, cet appui partiel en utilisant des béquilles a été permis chez eux 10 à 15 jours après l intervention. L appui total a été permis en moyenne à partir de deux mois. c. Durée de l hospitalisation La durée moyenne d hospitalisation a été de 4 jours avec des extrêmes entre 3 et 14 jours (polytraumatisé qui a été hospitalisé en réanimation pour stabilisation de son état). générale. d. Ablation de matériel Elle est faite 4 à 6 mois après l intervention, en hôpital du jour, sous anesthésie 54

60 VII. COMPLICATION PRECOCES 1- Incidents per-opératoires : La lecture des comptes-rendus opératoires et l analyse des radiographies post opératoires ont permis de retrouver : v Deux malades avaient un trait de fond compliqué d un troisième fragment lors de l embrochage. (fig 24) Fig 24: radiographies de contrôle objectivant un troisième fragment suite à une fracture peropératoire v Deux cas d enroulement des broches. Les broches sont enroulées sur elles-mêmes ; lors de la progression de la deuxième broche, elle effectue des mouvements de rotation dans un seul sens, et croise la première broche trois, voire quatre fois. La qualité de la réduction ne serait alors plus sous la maîtrise du chirurgien mais liée à l enroulement des broches. 55

61 2- Raideur de genou : Nous avons regroupé sous cette appellation les ennuis occasionnés par l extériorisation des broches. De façon constante, la saillie de l extrémité inférieure des broches a gêné la fonction du genou, dont la flexion n a pu dépasser 90 degrés tant que le matériel d ostéosynthèse était en place. Cet inconvénient, régulièrement rencontré, ne peut être considéré comme une complication vraie. Par contre, chez 4 patients (6,8%), la saillie anormale des broches a menacé voire perforé la peau. Une recoupe des broches a été réalisée sous anesthésie locale. 3- Défauts de réduction : Dans deux cas on a constaté sur les radiographies de contrôle un défaut d axe notamment : v Une angulation en varus de 10 degré : 1 cas. v Une translation : 1 cas. 4- Complications infectieuses : - Un enfant traité par ECMES, et qui a présenté 6 semaines après, un épanchement articulaire survenant dans un contexte infectieux. Bien que la ponction articulaire n ait pas permis de retrouver le germe, le diagnostic d arthrite infectieuse a été retenu. Un traitement par lavage, une immobilisation du genou et une antibiothérapie a permis la guérison. - Quatre suppurations superficielles sur les extrémités des broches, d évolution favorable après ablation du matériel d ostéosynthèse. 56

62 5- Complications générales : Aucun patient n a présenté de signe clinique de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire, bien qu aucun traitement anticoagulant préventif n ait été instauré, car l enfant ne fait pas de complications thrombo-emboliques. Il est donc inutile jusqu à la puberté de prescrire des anticoagulants. 57

63 VIII. EVOLUTION A MOYEN TERME : 1- Traitement orthopédique : Contrôle radiologique Le premier contrôle radiologique est effectué une semaine après chez tous les patients pour vérifier s il n y a pas de déplacement secondaire ; le deuxième contrôle radiologique est effectué chez nos patients un mois après. Libération de la cheville : Chez la moitié de nos patients, la libération de la cheville est faite un mois après l immobilisation plâtrée. Ablation de pâtre : Le plâtre pelvi-pédieux est enlevé 3 mois après l accident. 2- Traitement chirurgical Contrôle radiologique Le contrôle radiologique est fait une semaine, puis un mois après l intervention. Ablation de l attelle L ablation de l attelle est faite 2 à 3 semaines chez tous les patients. Ablation du matériel d ostéosynthèse : (fig 25) Elle est pratiquée après consolidation. L intervention est toujours réalisée sous anesthésie générale, au cours d une hospitalisation d un jour. Elle n est pas toujours facile, en raison d une recoupe souvent trop courte des broches, de l excellente tenue de celle-ci dans l os spongieux et du matériel d ablation non adapté. 58

64 A B C Fig 25: A : Fracture du tiers moyen du fémur droit chez une fille de 10 ans victime d une AVP. B : Radiographie de contrôle immédiatement après un ECMES ascendant. C : Radiographie de contrôle après 5 mois montrant une bonne consolidation. D : Radiographie de contrôle un mois après ablation des broches. D 59