La valorisation économique de l activité en psychiatrie: la piste des projets Stéphanie Hassoun, Chargée d études Matthieu Laîné, Chef de service

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1 n 6 AVRIL N 197 La valorisation économique de l activité en psychiatrie: la piste des projets Stéphanie Hassoun, Chargée d études Matthieu Laîné, Chef de service Alors que l expérimentation du Programme de Médicalisation du Système d Information en Psychiatrie (PMSI-PSY) a tourné court, suite à l absence de corrélation entre coûts directs et variables socio-cliniques des patients, la commission Psychiatrie de la FEHAP a souhaité réfléchir à une nouvelle approche. Celle-ci se base sur le projet de soins des unités médicales de ses établissements afin d étudier l existence d un lien entre projet de soins et coût de l unité. La FEHAP regroupe 108 établissements de psychiatrie, appartenant à 81 associations. Ceux-ci ont une capacité totale de lits et places en psychiatrie, qui représente 13% de l offre de soins nationale (tableau 1). Près de salariés en Équivalent Temps Plein (ETP) travaillent pour les patients de ces structures (tableau 2). Le taux d encadrement dans notre secteur est donc de 1,3 ETP par lit ou place alors que celui-ci est de 1,5 dans le public et de 0,7 dans le privé lucratif. Il faut aussi préciser qu une partie de l écart entre Tableau 1: Profil-type d un établissement selon son secteur dõéta blissements de lits de places Privé Non Lucratif % % dont FEHAP % % Privé Lucratif % % Public 293 (*) % % Total National % % Places Part de marché ambulatoire (*) d entités juridiques pour le secteur public - Source: SAE 2006, Calculs de l Observatoire Economique, Social et Financier Tableau 2: Effectifs salariés travaillant dans le champ de la psychiatrie de lits et places Capacité totale Part de marché Privé Non Lucratif dont FEHAP Privé Lucratif Public National Médecins (salariés+libéraux) en ETP Autres personnels (hors médecins) en ETP Taux d encadrement médical (par lit ou place) Taux d encadrement non médical (par lit ou place) Supplément de Perspectives Sanitaires & Sociales, revue publiant les informations de la Fédération des Etablissements Hospitaliers & d Aide à la Personne Privés Non Lucratifs - FEHAP Rédaction 179, rue de Lourmel PARIS Tél.: Fax: Directeur de la Publication Yves-Jean DUPUIS Rédactrice en Chef Ingrid ARNOUX Correctrice Muriel CHALANCON Commission paritaire N 0709 G ISSN La SAE n'indiquant que les effectifs pour les praticiens libéraux, le calcul approché des ETP s effectue de la manière suivante: un praticien libéral exclusif Temps plein, compté 1 en effectif, est compté 1 en ETP un praticien libéral exclusif Temps partiel, compté 1 en effectif, est compté 0.5 en ETP un praticien libéral non exclusif, compté 1 en effectif, est compté 0.1 en ETP Source: SAE 2006, Calculs de l Observatoire Economique, Social et Financier Prochain thème abordé : > Enseignements de l enquête bientraitance / maltraitance La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6 1

2 LA VALORISATION ÉCONOMIQUE DE L ACTIVITÉ EN PSYCHIATRIE: LA PISTE DES PROJETS ces taux est due au poids relatif, différent des modes d hospitalisation (hospitalisation complète contre hôpital de jour notamment) dans chacun des secteurs. Ces chiffres permettent de se faire une idée de l importance de la FEHAP en psychiatrie mais sont insuffisamment fins pour établir des comparaisons entre structures au sein même de la Fédération. Dans le cadre de la réflexion autour des futurs décrets en psychiatrie et de la Valorisation de l Activité en Psychiatrie (VAP), un questionnaire, basé sur le projet des unités médicales, a été élaboré puis validé par la Commission Psychiatrie (encadré 1). Le recueil des données s est poursuivi jusqu à l été Les 427 unités médicales renseignées par 18 associations adhérants à la FEHAP ont ensuite été soumises à un double regard: celui des statisticiens et celui des professionnels du secteur. Pour ce travail, nous remercions particulièrement le Dr Pascal Cacot, médecin-directeur général de la Société Parisienne d Aide à la Santé Mentale (SPASM), et M. Michaël Villamaux, psychologue dans les établissements psychiatriques franciliens de la Mutuelle Générale de l Education Nationale (MGEN). Encadré 1: Questionnaire Quel est le mode de prise en charge? Temps complet Temps partiel de nuit Ambulatoire Temps partiel de jour De quel type est cette unité? Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) Centre de crise Centre de post-cure Centre Médico-Psychologique (CMP) Unité d hospitalisation Urgence psychiatrique Placement familial thérapeutique Autre, à préciser: Quel est le mode de fréquentation principale? Séjour bref (< 3 mois) Séjour moyen (3 mois < 3 ans) Séjour au long cours (< 3 ans) Quelle est la classe d âges des patients? Enfants Adolescents Adultes Personnes âgées < Quel est l objectif de la prise en charge? Accueil, bilan et orientation Réadaptation, réinsertion Prévention Traitement intensif Quelle est la nature de l hospitalisation? Hospitalisation Libre (HL) Hospitalisation à la Demande d un Tiers (HDT) Hospitalisation d Office (HO) Obligation de soins Quelle est la problématique clinique de cette unité médicale? Addiction Psychose de l adulte Psychose infantile et/ou autisme Troubles du comportement alimentaire Troubles névrotiques Etats limites Troubles de l humeur Troubles du comportement Quel est le nombre de lits (ou places) de cette unité médicale? Quelle fut la file active de cette unité médicale en 2005? Quel fut le nombre de journées réalisées en 2005? Quel fut le montant total des comptes de charges (Classe VI) pour cette unité médicale en 2005? Quel est le montant du groupe 1 pour cette unité médicale en 2005? Quel fut le nombre d équivalent temps plein médical et non médical pour cette unité médicale en 2005? La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6

3 Graphique 1: Modes de prise en charge Graphique 3: Objectifs de prise en charge 6% 26% 31% 21% 27% 43% 23% 23% Temps complet Ambulatoire Temps partiel Graphique 2: Types d unité 17% 1% 2% 6% 2% 3% Accueil, bilan et orientation Traitement intensif Réadaptation, réinsertion Autre Prévention Graphique 4: Natures de l hospitalisation 1% 12% 13% 32% 37% CATTP Centre de post-cure Centre de crise Centre Médico-Psychologique 74% Unité d'hospitalisation Placement familial thérapeutique Urgence psychiatrique Autre Hospitalisation libre Hospitalisation à la demande d'un tiers Hospitalisation d'office Obligation de soins Source: Enquête FEHAP L échantillon est composé de tous les modes de prise en charge en psychiatrie (temps complet, temps partiel ou ambulatoire), avec tous les types d unités (graphiques 1 et 2). Les objectifs de prise en charge d une unité médicale ont été regroupés en quatre types: prévention, accueil, traitement ou réadaptation (graphique 3). Si l accueil et la prévention ont été les plus souvent cités, la réadaptation et le traitement sont les objectifs les plus souvent cités seuls. La majorité des unités ne fait que de l hospitalisation libre. Néanmoins, des unités suivant des patients sous obligation de soins ou réalisant des hospitalisations à la demande d un tiers ou d office sont également présentes dans l échantillon (graphique 4). Afin de caractériser le projet de ces unités, les classes d âges des patients reçus dans celles-ci ont également été recensées: enfants, adolescents, adultes ou personnes La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6 3

4 LA VALORISATION ÉCONOMIQUE DE L ACTIVITÉ EN PSYCHIATRIE: LA PISTE DES PROJETS Graphique 5: Projection des classes sur les axes (1,2) et (1,3) obtenus par l Analyse des Correspondances Multiples (ACM) Axe 2 : Séjours brefs Classe 1 : unités d'hospitalisation complète spécialisées dans le traitement Classe 7 : Classe 6 : unités spécialisées dans l'adolescence urgences psychiatriques Classe 2 : CMP spécialisés dans l'accueil Axe 1 : Mode de prise en charge à temps complet Axe 1 : Mode de prise en charge ambulatoire Classe 5 : unités à temps partiel spécialisées dans la réadaption et la réinsertion Axe 2 : Séjours longs Classe 4 : CATTP polyvalents Classe 3 : unités de liaison psychiatriques Axe 3 : Forte spécialisation vers une classe d'âge Classe 6 : unités spécialisées dans l'adolescence Classe 2 : CMP spécialisés dans l'accueil Axe 1 : Mode de prise en charge à temps complet Classe 5 : unités à temps partiel spécialisées dans la réadaption et la réinsertion Classe 7 : urgences psychiatriques Axe 1 : Mode de prise en charge ambulatoire Classe 1 : unités d'hospitalisation complète spécialisées dans le traitement Axe 3 : Faible spécialisation vers une classe d'âge Classe 4 : CATTP polyvalents Classe 3 : unités de liaison psychiatriques 4 La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6

5 âgées. Certaines unités se concentrent uniquement sur les problématiques des adolescents, alors que d autres sont spécialisées simultanément dans l enfance et l adolescence. Parallèlement, la plupart des structures accueillant des personnes âgées sont aussi dédiées à l accueil des adultes mais il existe aussi des structures spécialisées uniquement dans la psychiatrie de la personne âgée. Par ailleurs, une liste de problématiques cliniques était proposée dans le questionnaire, permettant d affiner le projet médical de l établissement à partir des principales pathologies traitées. Une grande hétérogénéité des problématiques cliniques ressort au sein des différents projets, ce qui ne permet donc pas de les discriminer à travers le diagnostic du patient. Cela pourrait provenir de la méthodologie retenue pour l enquête qui n imposait pas de prioriser une unique problématique pour l unité. Des données quantitatives sur les coûts, l activité et le personnel dédié à ces unités ont également été recueillies. Le premier enseignement issu de ces chiffres est une très grande diversité des coûts. En n observant que les hôpitaux de jour par exemple, le coût par place (charges totales de l unité divisées par le nombre de places de l unité) peut aller de euros à euros. Cet écart s explique en partie par le public accueilli. Ainsi, le taux d encadrement moyen par place est dans ces structures de 0,7 ETP pour les unités accueillant des enfants contre 0,5 ETP pour celles spécialisées dans les adultes. La taille de l unité est une autre explication des écarts de coûts entre unités. Quel que soit le type de l unité, sa taille est toujours corrélée négativement avec le coût du lit ou de la place. Nous ne pouvons dire à ce stade si ce coût est dû à des moindres coûts sur les charges indirectes ou à des économies d échelle sur les charges directes. Après cette première série de conclusions, une typologie statistique a alors été réalisée. Celle-ci a pour objectif la recherche de classes d unités homogènes permettant des comparaisons chiffrées. La méthode retenue est comparable à celle adoptée pour les établissements de Soins de Suite et de Réadaptation 1 même si elle se base ici sur des variables qualitatives et non quantitatives. Elle comporte deux étapes: une Analyse des Correspondances Multiples (ACM) suivie d une classification ascendante hiérarchique. Cette classification permet de regrouper au sein d une même classe les unités qui sont statistiquement les plus proches, qu on pourrait qualifier approximativement comme ayant le plus grand nombre de modalités en commun. Au contraire, les plus éloignées statistiquement ne se retrouvent pas dans les mêmes classes. L interprétation des axes de projection permet d identifier les variables qui impactent le plus ce découpage en classes (graphique 5). Il ressort de cette première analyse que le mode de prise en charge (complet ou ambulatoire), la durée du traitement et la spécialisation vers une classe d âge ont été des éléments importants dans la création des classes d unités. Sept classes ont ainsi été déterminées, leur nombre ayant été choisi selon des critères statistiques usuels. Les unités rassemblées au sein de chaque classe ont moins de différences entre-elles qu elles en ont avec toutes les autres. Et même si au sein de chaque classe les unités peuvent avoir des modalités différentes, le résultat de l analyse statistique est qu elles ont toutes le même projet de soins. Nous avons pu ensuite établir des comparaisons chiffrées au sein de chacune des classes, en éliminant les valeurs aberrantes ou manifestement extrêmes (tableau 3). 1. «Typologie des établissements de Soins de Suite et de Réadaptation» Lettre de l'observatoire économique et social n 3 - Julien Jeanneau septembre/octobre 2006 Tableau 3: Description des classes Classe 1 : Les unités d hospitalisation complète spécialisées dans le traitement (n=90) Classe 2 : Les CMP spécialisés dans l accueil (n=120) Classe 3 : Les unités de liaison psychiatriques (n=30) Classe 4 : Les CATTP polyvalents (n=25) Classe 5: Les unités à temps partiel spécialisées dans la réadaptation et la réinsertion (n=128) Classe 6 : Les unités spécialisées dans l adolescence (n=19) Classe 7 : Les urgences psychiatriques (n=15) de journées ou actes Coût moyen de la journée ou de l acte pour l unité Coût moyen par lit ou place d ETP par lit /place Poids de la masse salariale ETP non médical pour 100 patients ETP médical pour 100 patients Ratio ETP non médical sur médical File active File active par ETP ,1 81% 20,3 0, ,1 87% 1,5 0, % 3,5 0, % 17,1 2, ,6 81% 15,2 0, ,8 89% 11,7 0, % 0,9 0, La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6 5

6 LA VALORISATION ÉCONOMIQUE DE L ACTIVITÉ EN PSYCHIATRIE: LA PISTE DES PROJETS CLASSE 1: LES UNITÉS D HOSPITALISATION COMPLÈTE SPÉCIALISÉES DANS LE TRAITEMENT La première classe regroupe 90 unités médicales et se compose essentiellement d unités d hospitalisation à temps complet dont l objectif de prise en charge principal est le traitement intensif. Ces unités accueillent majoritairement des patients adultes et font uniquement de l hospitalisation libre dans les trois quarts des cas. Les séjours réalisés dans ces unités sont relativement courts, de durée généralement inférieure à 3 mois. La problématique clinique la plus traitée est la psychose adulte, parfois accompagnée d autres pathologies. Au sein de ces structures, le taux d encadrement est en moyenne de 1,1 ETP par lit, mais peut varier de 0,5 à 1,8. Par ailleurs, ce sont les unités dans lesquelles le nombre de patients par ETP est le plus faible. Les traitements de ces derniers sollicitent en effet le plus de personnel. En moyenne, au sein de ces unités, le taux d occupation est de 83% et le coût par lit de euros. CLASSE 2: LES CENTRES MÉDICO-PSYCHOLOGIQUES SPÉCIALISÉS DANS L ACCUEIL Plus de 80% des Centres Médico-Psychologiques (CMP) sont regroupés au sein de la deuxième classe. Ces structures, ayant un mode de prise en charge ambulatoire, sont principalement spécialisées dans l accueil, le bilan et l orientation. Plus d un tiers de ces unités fait également de la prévention. Bien que la classe d âges «adulte» soit la plus représentée, près de 50% des unités de notre échantillon dédiées aux personnes âgées appartiennent à cette classe qui comprend donc également les CMP spécialisés en psychiatrie de la personne âgée. Parallèlement, 35% des unités sont spécialisés dans la psychiatrie de l enfant. Toutes les classes d âges étant représentées, la prise en charge ambulatoire est donc l élément le plus caractéristique de cette classe, quelle que soit la nature de l hospitalisation, libre ou contrainte. Les taux d encadrement de ces unités sont bas puisqu elles fonctionnent en moyenne avec 1,5 ETP non médical et 0,2 ETP médical pour 100 patients. Le rapport moyen entre les ETP non médicaux et les ETP médicaux est de 9. Les coûts à l acte de ces unités varient de 55 à 294 euros, incluant 87% de charges de personnel. En moyenne, ce coût s établit à 127 euros. Enfin, près de 60% des unités spécialisées dans le traitement de la névrose appartiennent à cette classe. Ceci est dû en partie à la présence au sein de cette classe de CMP de psychiatrie générale, plutôt ruraux, assurant ainsi une mission au service du public. CLASSE 3: LES UNITÉS DE LIAISON PSYCHIATRIQUES Axée sur des modes de prise en charge essentiellement ambulatoires, la troisième classe regroupe les structures spécialisées dans la psychiatrie de liaison (psychiatrie pénitentiaire, psychiatrie en maison de retraite, etc. ), avec pour objectif principal la prévention. Alors que l encadrement en personnel médical est similaire à celui des CMP de la classe précédente, le nombre d ETP non médicaux est légèrement supérieur, avec 3,5 ETP pour 100 patients. Bien que les coûts à l acte soient très proches des unités de la classe des CMP (128 euros en moyenne), la part des charges de personnel sur les charges totales est plus importante avec une moyenne de 91%. Ce taux s explique notamment par l absence dans les coûts des frais de structure des lieux d accueil de ces activités, qui sont principalement des établissements pénitentiaires ou des maisons de retraite. CLASSE 4: LES CATTP POLYVALENTS La quatrième classe, composée de 25 unités médicales, regroupe principalement les Centres d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) n ayant pas d objectif de prise en charge spécifique. Ces CATTP accueillent tous types de patients et traitent tous types de pathologies. Il s agit de la classe où le projet médical des unités est le moins précis. Les taux d encadrement en personnel médical sont élevés même si leur variabilité et le petit nombre d effectifs au sein de cette classe ne nous permettent pas d en donner une moyenne fiable. Cela étant, cet encadrement élevé est visible dans les charges puisque ces unités médicales semblent avoir un coût supérieur en moyenne aux unités de la première classe, regroupant pourtant les hôpitaux à temps complet. Le poids du personnel médical semble expliquer ce surcoût puisqu ici le rapport entre le personnel médical et le personnel non médical est de 1 pour 9 alors qu il est de 1 pour 22 dans la première classe. Ce phénomène est peut-être dû à la part importante d hospitalisations sous contrainte au sein de ces unités (hospitalisation d office, hospitalisation à la demande d un tiers ou obligation de soins). Ce taux d encadrement est cependant étonnant pour ce type de structures. Cette classe, peut-être impactée par des erreurs qui auraient été commises lors du remplissage des fiches, est celle qui nous laisse le plus perplexe. Ces unités nécessiteraient donc un travail approfondi sur le terrain pour mieux déterminer leurs projets de soins. 6 La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6

7 CLASSE 5: LES UNITÉS À TEMPS PARTIEL SPÉCIALISÉES DANS LA RÉADAPTATION ET LA RÉINSERTION Classe la plus importante en termes d effectifs (128 unités), cette cinquième classe regroupe les unités de temps partiel ayant pour objectif principal la réadaptation et la réinsertion. Cette classe est caractérisée par une cœxistence d hôpitaux de jour et de CATTP. Les CATTP de cette classe semblent donc très proches des hôpitaux de jour, tant dans leur fonctionnement que dans leur projet de soins. Ces unités possèdent le taux d encadrement en personnel le plus bas de notre étude (0,6 ETP par place). En revanche, le rapport entre les ETP non médicaux et les ETP médicaux est très proche de celui de la classe regroupant les hôpitaux à temps complet spécialisés dans le traitement intensif (23 au lieu de 22). Au sein de ces unités, le coût moyen par place est de euros. Les séjours de ces unités sont plus longs que dans les autres unités et supérieurs à trois mois. Les files actives sont les plus basses et une unité accueille en moyenne 4 patients par place au cours d une année. CLASSE 6: LES UNITÉS SPÉCIALISÉES DANS L ADOLESCENCE De façon très nette, notre algorithme a regroupé au sein d une même classe les projets dédiés aux pathologies de l adolescence. Ainsi, les patients accueillis au sein des 19 unités de cette classe, sont uniquement des adolescents. Les deux objectifs de prise en charge les plus fréquents sont l accueil et le traitement. Près de 70% des séjours sont de durées inférieures à 3 mois. Les coûts journaliers sont très hétérogènes, de 84 à 732 euros. Ceci s explique par la présence de deux types d unités, les CMP d une part, et les unités d hospitalisation d autre part, avec des coûts moyens respectifs de 114 euros et 585 euros. Une unité d hospitalisation complète de cette classe fonctionne en moyenne avec 1,8 ETP par lit. Ce chiffre est nettement plus élevé que pour les autres unités à temps complet, regroupées au sein de la première classe, pour lesquelles ce taux moyen est de 1,1. Près de 37% des unités de cette classe traitent principalement la psychose infantile. CLASSE 7: LES URGENCES PSYCHIATRIQUES La septième classe regroupe l ensemble des urgences psychiatriques spécialisées, notamment, dans l accueil et l orientation. Ce type d unité étant fréquenté par un plus grand nombre de patients, la file active moyenne par ETP est aussi la plus élevée de toutes les classes de cette étude. Elle est supérieure à 154, alors qu elle est de 41 sur notre échantillon total. Ces unités sont le plus souvent situées au sein d hôpitaux généraux, assurant la garde de psychiatrie, qui se traduit notamment par un poids de la masse salariale élevé de 93%, les frais de structure du lieu d accueil n étant pas inclus dans les coûts. Par ailleurs, ce sont les unités qui utilisent le plus de personnel médical proportionnellement au personnel non médical (1 médecin pour 7 salariés non médicaux contre 1 pour 16 dans l échantillon total). Le coût journalier de ces unités est assez élevé et est certainement dû en partie aux plages d ouverture importantes. LA SUITE DE CES TRAVAUX Nous retenons de cette étude qu il est possible de comparer des unités psychiatriques à partir de leur projet de soins. Nous remercions les associations qui ont répondu à notre enquête car le découpage en unités médicales a parfois été assez long pour les établissements de grande taille. Néanmoins, ce découpage était nécessaire pour obtenir des résultats statistiquement cohérents et s est avéré payant en nous permettant d établir une classification des projets de soins. Poursuivre ces travaux passerait cependant par un approfondissement des données, notamment pour s assurer que les données des unités composant la classe des CATTP polyvalents ne sont pas des erreurs de saisie. Par ailleurs, la dispersion des coûts au sein de chacune des classes nous interpelle. Si elle témoigne d une réalité sur le terrain, il conviendrait de s assurer que la méthodologie d affectation de ces coûts a été identique pour tous les établissements participant à l étude. Concernant les autres classes, plus cohérentes, la constitution d un groupe «terrain», associant idéalement des professionnels et des usagers, permettrait de voir comment se traduit dans l offre de soins la variabilité des coûts observés. Ces études permettraient très certainement d enrichir la réflexion sur les décrets en psychiatrie. Il faut enfin étudier les possibilités de relier cette étude à la VAP. Un rapprochement de celle-ci avec le Recueil d'information Médicalisée en Psychiatrie (RIM-P) ou les comptes administratifs retraités fournis par les établissements sous Dotation Annuelle de Financement à l'observatoire Économique, Social et Financier de la FEHAP, permettrait d'alimenter le versant économique de l'approche développée ici. La lettre de l Observatoire Economique, Social et Financier I avril 2008 I n 6 7

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