Pied neurologique central. F. COROIAN, B. COULET, I. LAFFONT Département MPR CHRU MONTPELLIER

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1 Pied neurologique central F. COROIAN, B. COULET, I. LAFFONT Département MPR CHRU MONTPELLIER Montpellier, 12/06/2013

2 La marche chez l hémiplégique 94% marchent au terme du séjour en centre spécialisé -73% sans aide, 21% avec aide - 6% ne marchent pas Dartigues et al, 1985 Objectif: Marche stable, performante, harmonieuse

3 Troubles de la commande volontaire, spasticité, rétractions Perte de l équilibre statique ou dynamique entre les muscles agonistes et antagonistes Différentes formes anatomo-cliniques de pied hémiplégique Conséquences fonctionnelles Douleurs Conflit pied-chaussure

4 La spasticité La spasticité est un trouble moteur caractérisé par l augmentation vitesse-dépendante du réflexe tonique d étirement (tonus musculaire ), accompagnée d une vivacité des réflexes tendineux lié à l hyperexcitabilité de l arc réflexe myotatique lésion de la voie pyramidale

5 Équilibre agoniste-antagoniste Releveurs du pied Tibial antérieur Extenseur commun des orteils Varisants Tibial antérieur Tibial postérieur Triceps sural Fibulaires Valgisants Triceps sural Fléchisseur commun des orteils Fibulaires Fléchisseurs plantaires

6 Couple de torsion Articulation sous talienne et talonaviculaire Déformation de la voûte plantaire lors de la marche Rôle des muscles fibulaires stabilité latérale pronosupination du pied

7 Pied hémiplégique: formes cliniques pied ballant pied équin spastique pied varus équin griffe des orteils Spastique

8 Pied équin spastique Spasticité soléaire et/ou gastrocnémiens Contact initial par l avant pied L appui est plantigrade lors du temps portant Insuffisance de propulsion Recurvatum du genou Équin de l avant pied : court fléchisseur, carré plantaire

9 Varus de l arrière pied déséquilibre en faveur des varisants au dépens de valgisants Contact initial sur le bord externe du pied, voir par le 5eme orteil L appui lors du temps portant n est plus plantigrade, et le temps portant est instable Insuffisance de propulsion

10 Varus actif Contraction du Tibial antérieur avec silence des fibulaires lors de la phase oscillante Appui monopodal plantigrade

11 Pied varus-équin équin : spasticité du triceps sural +/- rétraction du tendon d Achille varus de l arrière pied: déséquilibre en faveur des varisants au dépens de valgisants accrochage du pied lors de la phase oscillante instabilité à l appui

12 Pied spastique varus-équin

13 Valgus de l arrière pied Temps portant: valgus passif de l arrière pied avec insuffisance du tibial postérieur Contact initial avec valgus de l arrière-pied et supinatus de l avant pied par déséquilibre varisants-valgisants Appui plantigrade Complication d une chirurgie tendineuse (hypercorrection)

14 La prise en charge du pied hémiplégique Évaluation Interrogatoire : gêne et atteintes du patient Examen clinique Blocs moteurs Évaluation fonctionnelle Médico-chirurgicale Traitement objectifs technique information du patient

15 Examen clinique Neurologique: - commande volontaire - Tibial antérieur : qualité de la commande effet varisant - Fibulaires - spasticité : triceps sural ( soléaire et gastrocnémiens) tibial postérieur fléchisseurs des orteils quadriceps - dystonie, mouvements anormaux - sensibilité profonde +++

16 Orthopédique - amplitudes articulaires - rétractions tendineuses - medio-pied (douleurs à la mobilisation, à la palpation sinus tarsi) Examen cutané - points d hyperappui - conflit pied-chaussure Examen vasculaire Douleur (EVA, DN4)

17 Examen podologique : statique arrière/avant pied Examen de la chaussure Étude du schéma de marche: chaussé / pied nu Avec ou sans canne Schéma en extension ou flexion Attaque du pas Stabilité de l appui Équin résiduel et le varus Coordination et équilibre TA automatique Evaluation fonctionnelle: paramètres spatio-temporels de la marche (vitesse, cadence) - vitesse de marche /10m - Locomètre - Gaitrite FAC

18 Blocs moteurs: sous électrostimulation sélectifs objectif: apprécier l importance des rétractions évaluer la force des muscles antagonistes prédictifs de l efficacité - de la toxine botulinique - de la neurotomie Ex: nerf tibial postérieur branches motrices des gastrocnémiens branche motrice du soléaire bloc du nerf tibial au niveau du canal tarsien

19 Prise en charge thérapeutique Médicale Appareillage Chaussure orthopédique Kinésithérapie Chirurgicale

20 Traitement médical : Injection de toxine botulique - en première intention si spasticité focale - sous électrostimulation ou échographique - sites d injection - dès la phase précoce: prévention des rétractions - évaluation écologique

21 Kinésithérapie inhibition de la spasticité renforcement des antagonistes W du schéma de marche Appareillage Orthèses plantaires Chaussure orthopédique

22 Traitement chirurgical A la phase chronique Objectifs Gestes tendineux / Gestes osseux /Neurotomies

23 Gestes tendineux: 1 allongements tendineux 1.1 intramusculaires (jonction myo-tendineuse) mm les capacités fonctionnelles du muscles sont conservées possibilité de rééducation active précoce tendon d Achille tendon du Tibial Postérieur

24 1.2 intratendineux : tenotomie en Z Indication: rétraction importantes assurent un allongement à la demande immobilisation post opératoire 6 semaines puis rééducation

25 1.3 Ténotomies simples Ténotomie des fléchisseurs des orteils pour la griffe des orteils (associée systématiquement à l allongement du tendon d Achille) Section de la lame des gastrocnemiens indication: spasticité isolée des gastrocnemeins mobilisation précoce

26 2 les transferts tendineux Objectif : corriger un varus du pied améliorer la flexion dorsale de la cheville Hémitransfert du Tibial antérieur (SPLATT)

27 Transfert de Court fibullaire sur le tendon du Tibial ant (Bardot) Demortiere, 2005 Transfert du tendon du Tibial postérieur

28 Gestes osseux : Arthrodèse du couple de torsion (correction d un varus ou un valgus stabilité du pied) Arthrodèse de l IP de l hallux (griffe ) Neurotomie sélective : - section de 4/5 des fibres du nerf - après réalisation d un bloc moteur - absence d immobilisation post opératoire, reprise d appui immédiate

29

30 Exemple de stratégie de prise en charge du pied varus équin (hémiplégie post AVC ) Examen clinique + blocs moteurs Soleus (S), gastrocnémiens (G),tibial postérieur (TP) Spasticité Toxine botulinique Neurotomie sélective Antagonistes Releveurs ( R ), Everseurs (E) Rétractions tendineuses Rétractions S+G : allongement Achille G: Aponévrotomie G TP: ténotomie intramusculaire R+, E- ½ TA + double arthrodèse R+, E+ Rééducation SEF ½ TA Genêt et al, 2008 R-, E- Double arthrodèse Ténodèse passive/orthèse/ chaussure

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