FONDATION VAUDOISE POUR LE DEPISTAGE DU CANCER (FVDC)

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1 FONDATION VAUDOISE POUR LE DEPISTAGE DU CANCER (FVDC) CAHIER DES CHARGES DES GASTROENTEROLOGUES VAUDOIS PARTICIPANT AU PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL Auteurs : Jean-Luc Bulliard Jacques Cornuz Ali Dehlavi Gian Dorta Cyril Ducros Joël Thorens Paul Wiesel Pour information : Cyril Ducros Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer Route de la Corniche Epalinges Tél. : cyril.ducros@chuv.ch Version : 08 septembre 2015

2 Glossaire - Centre de dépistage : il s agit d une structure cantonale ou inter-cantonale qui assure l organisation du dépistage du cancer colorectal. - Centre d analyse des tests : laboratoire d analyse centralisée des tests de recherche de sang dans les selles dans le cadre du programme de dépistage organisé du cancer colorectal. - Coloscopie complète: il s agit d une coloscopie atteignant le cæcum, sans intubation de la valve iléo-cæcale, ni donc d iléoscopie, documentée par une photo du bas fond-cæcal ou de la valve iléo-cæcale, sans coloration vitale du côlon, sans biopsie, sans polypectomie, avec un temps recommandé de retrait supérieur à 6 minutes. - Coloscopie incomplète : il s agit d une coloscopie n atteignant pas le cæcum, pour diverses raisons. - Procédure interrompue : la coloscopie est volontairement incomplète car la préparation colique est insuffisante ou parce qu il est relevé une colite sévère, un cancer obstructif ou une sténose colique infranchissable. - Préparation colique satisfaisante : préparation bonne ou excellente permettant qu au minimum 90% de la muqueuse colorectale soit visualisée correctement. - Préparation colique insuffisante : préparation pour laquelle moins de 90% de la muqueuse colorectale peut être visualisée correctement en raison de selles résiduelles. - Coloscopie insatisfaisante : coloscopie pour laquelle, en raison de différents facteurs (notamment score de qualité de visualisation de la muqueuse, niveau d intubation) le gastroentérologue ne peut conclure à l absence de lésion. Une recommandation complémentaire permet de préciser la conduite à tenir, laissée à libre appréciation du gastroentérologue. - Perforation colique : observation d un signe clinique non équivoque de ce type de complication ceci de manière endoscopique ou lors d une laparotomie, ou par réalisation d une radiographie, ou échographie, ou scanner abdominal mettant en évidence de l air, des gaz ou des fluides dans la cavité abdominale, ou par examen histologique de tissus issus de la paroi colique, excisés chirurgicalement. - Taux d intubation totale du côlon : le numérateur est le nombre de coloscopies réalisées de manière complète, le dénominateur est le nombre total de coloscopies effectuées par l opérateur à l exclusion des procédures interrompues en lien avec une préparation insuffisante ou présence d une colite sévère, un cancer obstructif ou une sténose colique infranchissable. - Bowel Preparation Scales (BPSs) : échelles d évaluation de la qualité de propreté du côlon dans le cadre des coloscopies, type Aronchik BPS, Ottawa BPS, Boston BPS, Chicago BPS ou autre BPS validée. - Société Suisse de Gastroentérologie (SGG) : association professionnelle des gastroentérologues exerçant en Suisse. Sur son site on y trouve les informations sur la formation continue, l assurance de qualité, les recommandations nationales de procédures, la sédation en endoscopie, les tests pour contrôler les procédures de désinfection des instruments, ainsi que sur d autres thèmes apparentés à la gastroentérologie. - Taux de détection d adénomes (Adenoma detection rate, soit ADR) : proportion de personnes pour lesquelles une coloscopie a détecté au minimum un adénome, ceci durant un intervalle de temps donné. - Taux de polypes réséqués : proportion de polypes réséqués, récupérés et transmis pour analyse histologique, dans le cadre de toutes les coloscopies réalisées ceci durant un intervalle de temps donné. - Taux de saignements post polypectomie : proportion de personnes présentant des saignements importants (saignements visibles ou melaena), nécessitant une hospitalisation, immédiats ou différés durant les 14 jours suivant la coloscopie, ceci pour la totalité des polypectomies réalisées et durant un intervalle de temps donné. Cette définition exclu les saignements minimes fréquemment observés lors de l excision de lésions importantes. - Taux de perforation colique : proportion de colonoscopies au cours desquelles une perforation est directement imputable à la procédure endoscopique durant les 30 jours suivant l acte, ceci durant un intervalle de temps donné. - FIT : Test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles (analyse immunochimique). Cahier des charges GE / Version / Page 2

3 SOMMAIRE I. DESCRIPTION DU PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL 1. Objectif 2. Responsabilités des intervenants 3. Critères d inclusion et d exclusion 4. Modalités d inclusion 5. Méthodes de dépistage II. CAHIER DES CHARGES DES GASTROENTEROLOGUES 1. Conditions requises pour participer au programme 2. Conformité des sites de réalisation de la coloscopie 3. Evaluation des risques de la coloscopie 4. Information et consentement éclairé du patient 5. Préparation à la coloscopie 6. Modalités de réalisation de la coloscopie 7. Procédure en cas de complication III. EVALUATION DU PROGRAMME 1. Paramètres nécessaires à l analyse statistique 2. Considérations statistiques 3. Paramètre statistiques IV. CONSIDERATIONS ADMINISTRATIVES 1. Considérations assécurologiques 2. Considérations financières 3. Considérations légales sur les documents 4. Droit applicable et règlement des litiges ******************************************************************************* I. DESCRIPTION DU PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL 1. Objectif L objectif est la mise en place d un «Programme de dépistage organisé du cancer colorectal dans le canton de Vaud», associée à l évaluation et interprétation de ses résultats en termes : D organisation et implémentation ; Impacts sur la morbidité et mortalité liée au cancer colorectal. Les personnes concernées par le dépistage du cancer colorectal sont les personnes domiciliées dans le canton de Vaud âgées de 50 à 69 ans et à risque moyen de cancer colorectal. Deux tests sont à choix dans le cadre du programme de dépistage : le test immunologique quantitatif de recherche de saignement occulte dans les selles à répéter tous les 2 ans, la coloscopie qui s'effectue tous les 10 ans. Les coloscopies sont effectuées par un gastroentérologue pratiquant dans le canton de Vaud, en conformité avec les recommandations nationales sur ce sujet émises par la Société Suisse de Gastroentérologie et consultables exhaustivement sur son site internet et qui fait référence en la matière pour tout ce programme ( 2. Responsabilités des intervenants La Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer (ci-après: la Fondation), a la responsabilité de la coordination logistique du programme. Les médecins de famille ont la responsabilité de présenter les deux modalités de dépistage (FIT, coloscopie) dans le contexte d un entretien de décision partagée avec leur patientèle, et d inclure les personnes concernées dans le programme. Cahier des charges GE / Version / Page 3

4 Les pharmaciens ont la responsabilité de transmettre le test immunologique de recherche de sang occulte aux personnes incluses et d en expliquer l utilisation. Les gastroentérologues ont la responsabilité de faire les coloscopies, puis de présenter les recommandations de suivi après les coloscopies. Les pathologistes ont la responsabilité d effectuer l analyse des prélèvements tissulaires réalisés lors des coloscopies de dépistage et suite à FIT positif. 3. Critères d inclusion et d exclusion La population cible du programme de dépistage est constituée des hommes et femmes de 50 à 69 ans à risque moyen de cancer colorectal résidant dans le canton de Vaud. Critères d inclusion Hommes et femmes de 50 ans minimum à 69 ans maximum, Répondant aux critères de risque moyen de cancer colorectal, Sans critère avéré d exclusion définitive (cf. ci-dessous), Bénéficiant d une assurance maladie valide, et dont l adresse de résidence signalée à cette assurance se situe dans le canton de Vaud. Critères d exclusion temporaire : Certaines personnes bien que répondant à des critères de risque moyen seront exclues de manière temporaire. Ce sont les sujets confrontés aux situations suivantes : Sujets présentant une symptomatologie digestive d apparition récente suspecte. Il convient de leur proposer d emblée une coloscopie diagnostique, ou autre. Sujets ayant réalisé une coloscopie optique complète récente. En cas de doute sur le résultat final de la coloscopie ou sur la date de sa réalisation, le délai d exclusion sera évalué cas par cas. En cas de certitude sur le résultat final de la coloscopie et sur la date de sa réalisation : le délai d exclusion est de 9 ans et six mois à partir de cette date. Sujets pour lesquels le dépistage est momentanément inopportun (motif éthique et d efficacité). Critères d exclusion définitive : Sont exclus les sujets relevant d autres stratégies de prise en charge, impliquant une surveillance hors programme de dépistage, notamment : Ayant des antécédents personnels de cancer colorectal, ou Ayant des antécédents personnels de polype colorectal et soumis à un contrôle endoscopique selon des intervalles de temps inférieurs à 10 ans, ou Ayant des antécédents familiaux du premier degré d adénomes ou de cancer colorectal survenu avant 60 ans et soumis à un contrôle endoscopique selon des intervalles de temps inférieurs à 10 ans, ou Les patients atteints d une maladie inflammatoire chronique intestinale (rectocolite ulcérohémorragique, maladie de Crohn), ou Les sujets à risque très élevé présentant des syndromes héréditaires (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch), ou Toute autre cause d exclusion telle que : maladie grave extra-intestinale (motif éthique) ou de dépistage momentanément inopportun (motif éthique et d efficacité). 4. Modalités d inclusion Le dispositif prévoit l envoi fractionné d une invitation aux hommes et femmes du groupe d âge concerné, leur proposant une consultation de conseil préventif chez leur médecin de famille pour une action de dépistage des polypes coliques ou du cancer colorectal. Les médecins de famille ont la responsabilité de présenter les deux modalités de dépistage dans le contexte d un entretien de décision partagée avec leur patientèle, et d inclure les personnes concernées dans le programme. Trois modalités principales d inclusion sont prévues : A l occasion d une consultation habituelle, sur initiative du médecin de famille. Lors d une consultation chez le médecin de famille, sur décision volontaire du patient. Cahier des charges GE / Version / Page 4

5 Lors d une consultation chez le médecin de famille, suite à la réception de la lettre d invitation. Remarque : Les gastroentérologues ont la possibilité d inclure dans le programme leurs patients qui souhaiteraient réaliser leur bilan ultérieur dans le cadre du programme, et qui répondent aux critères susmentionnés. 5. Méthodes de dépistage Les méthodes de dépistage exemptées de franchise proposées par les médecins de famille sont : Une coloscopie complète tous les 10 ans Un test immunologique quantitatif de recherche de sang dans les selles (FIT) tous les 2 ans II. CAHIER DES CHARGES DES GASTROENTEROLOGUES L objectif de ce cahier est de préciser les modalités de réalisation des coloscopies effectuées dans le cadre du programme, afin d en certifier un haut degré de sécurité et de qualité. A ce titre, les principaux critères de conformité, en accord avec les recommandations de la SGG sont énumérés. De plus, les données nécessaires à l analyse statistique du programme sont énumérées. 1. Conditions requises pour participer au programme Chaque gastroentérologue en possession du titre de spécialiste en gastroentérologie FMH, et au bénéfice d une autorisation de pratique dans le canton de Vaud est invité à participer activement à titre personnel au programme. Les gastroentérologues collaborant au programme s engagent par leur signature d une charte de participation spécifique (voir Annexe 1) à respecter ce cahier des charges, et les procédures qui y sont précisées. Les gastroentérologues s engagent à effectuer personnellement au minimum 200 coloscopies annuellement. 2. Conformité des sites de réalisation des coloscopies Le personnel para-médical doit être expérimenté en endoscopie digestive, et suivre une formation continue appropriée. Le cabinet doit être équipé avec du matériel de surveillance (pulsoxymètre, tensiomètre automatique) et de réanimation (O2, ambu, sonde de Wendel, défibrillateur). Le personnel doit être formé à l utilisation de ce matériel, aux techniques de sédation et de réanimation cardiorespiratoire, et suivre la formation continue recommandée par la SGG. Des systèmes d endoscopie et des équipements d électrochirurgie agréés CE doivent être utilisés. Le gaz d insufflation utilisé est l air ou le dioxyde de carbone. Ce dernier est recommandé pour la sécurité et le confort du patient. Les sites de réalisation des coloscopies (cabinet, clinique, hôpital) doivent satisfaire aux conditions d hygiène définies par les recommandations et les directives de la SGG. L organisation interne des procédures de lavage/désinfection du matériel endoscopique est sous la responsabilité du gastroentérologue responsable du site. La qualité du retraitement des endoscopes doit être vérifiée annuellement par des contrôles microbiologiques. Il est de la responsabilité du gastroentérologue responsable de placer hors service le dispositif suspect, jusqu à ce que des mesures correctives aient été réalisées ainsi que des résultats de tests satisfaisants obtenus. Afin d apporter la garantie de la réalisation des contrôles microbiologiques aux entités en charge du suivi et de l évaluation du programme de dépistage, le gastroentérologue s engage à s assurer de figurer annuellement sur la «white list» de la SGG. Il y va de la responsabilité du gastroentérologue d assurer la traçabilité du matériel utilisé pendant 15 ans. Le matériel destiné à la réalisation des biopsies et polypectomies est préférentiellement à usage unique. Cahier des charges GE / Version / Page 5

6 3. Evaluation des risques des coloscopies L évaluation préalable systématique du patient sur les risques inhérents à la coloscopie doit permettre d évaluer selon les recommandations en vigueur les risques infectieux, hémorragique et anesthésique du patient. L analyse préalable des risques, par le médecin de famille et le gastroentérologue, doit permettre d orienter certains patients à haut risque vers des structures spécifiques adaptées à leur situation clinique. 4. Information et consentement éclairé du patient Un document d information est systématiquement transmis au patient au moins 48 heures avant la coloscopie, afin de l informer sur les risques, les modalités de réalisation, la préparation et les mesures appropriées en cas de complications. Ce document permet également d authentifier le consentement éclairé des patients pour l exécution de la coloscopie, qui sera signé par le patient. Les contenus de ces deux documents sont laissés à l appréciation du gastroentérologue, mais il est souhaitable qu ils soient en conformité avec les documents de la SGG. 5. Préparation à la coloscopie L un des buts du programme est de garantir une bonne qualité de la préparation à la coloscopie pour limiter les risques de coloscopie insatisfaisante et optimiser le taux de détection des lésions. La méthode de préparation est de la responsabilité du gastroentérologue selon sa pratique courante. Une préparation de type split est conseillée. Le jugement sur l adéquation de la préparation colique, après lavage aspiration percoloscopique, est du ressort du gastroentérologue. L utilisation d une des échelles validée de type Bowel Preparation Scales (BPSs) est laissé à sa libre décision. A titre d exemple, selon l échelle de Boston on considère la qualité de préparation adéquate pour un score >7, et inadéquate pour un score <7. En cas de préparation insatisfaisante, la coloscopie devrait être répétée dans un délai maximum de 6 mois. 6. Modalités de réalisation des coloscopies Les coloscopies sont réalisées en conformité avec le «Guide pour la coloscopie SGG/SSG», tel que figurant sur le site internet de la SGG. La check-list suivante est proposée pour aider à la réalisation d une coloscopie: Indication de la coloscopie validée, Analyse bénéfice-risque (infectieux, hémorragique, sédation) faite, Procédure adéquate des personnes sous anticoagulants et antiagrégants selon SGG, Information au patient prodiguée, Consentement du patient signé, Matériel médical vérifié, Monitoring du patient mis en place, Sédation effectuée en accord avec les recommandations de la SGG, Coloscopie effectuée jusqu à la valve iléo-cæcale (photographie), Score de préparation post-lavage Boston >7, Retrait du coloscope en plus de 6 min, Photographies des lésions visualisées, Biopsie ou résection des lésions visualisées après évaluation du rapport risque/bénéfice, Echantillonnage différentié des lésions biopsiées ou réséquées selon la localisation, Description des lésions prélevées dans la fiche de pathologie, Monitoring du patient après coloscopie, Recommandations de suivi éventuel faites au patient en cas de lésion, Aptitude au retour à domicile évaluée, Remise d un document précisant une conduite à tenir en cas de nécessité, Rapport standardisé du centre de dépistage transmis dans les meilleurs délais, Rapport médical complémentaire au médecin traitant transmis dans les meilleurs délais. Cahier des charges GE / Version / Page 6

7 7. Procédure en cas de complication En cas de complication directement ou indirectement liée à la coloscopie (perforation, hémorragie, complication liée à la sédation) il est nécessaire qu une séquence de mesures soient entreprises pour rétablir les paramètres vitaux. En cas de nécessité, une évacuation en urgence vers une structure adaptée doit être organisée, les modalités d évacuation doivent être anticipées en fonction du lieu de réalisation des actes endoscopiques. III. EVALUATION DES COLOSCOPIES L analyse des données anonymisées du programme permettra à l institution en charge de l évaluation indépendante de calculer différents indicateurs d impact, d efficacité et de qualité. Le centre de dépistage transmettra annuellement les résultats globaux du programme aux gastroentérologues concernés, ainsi que les statistiques individuelles des paramètres répertoriés. La réalisation du rapport standardisé de coloscopie est nécessaire afin de garantir le suivi de l assurance qualité du programme de dépistage et l évaluation de ses résultats. Le contenu du rapport standardisé doit permettre d intégrer dans le système d information du programme de dépistage toutes les informations nécessaires à l analyse statistique. 1. Paramètres nécessaires à l analyse statistique Coloscopie de dépistage primaire et son rang (Coloscopie de premier rang : première coloscopie réalisée, coloscopie de second rang : seconde coloscopie réalisée ) ; Coloscopie de dépistage secondaire à un test FIT positif ; Niveau de progression de la coloscopie (complète ou incomplète) Raisons de coloscopie incomplète ; Qualité de la préparation ; Lésions visualisées Caractéristiques (localisation, taille, aspect, nombre) Interventions effectuées (biopsie, résection, mode de résection, appréciation de la qualité de la résection (totale ou incomplète), complication) ; Recommandations pour un suivi éventuel en cas de lésion ; Conclusion. 2. Considérations statistiques Le suivi statistique distingue le rang des coloscopies de dépistage ainsi que les coloscopies secondaires à test FIT positif. Les indicateurs statistiques suivants sont considérés : Taux global d intubation totale [atteinte du bas fond cæcal] Niveau acceptable >90%, Niveau souhaitable >95% ; Taux de polypes réséqués et récupérés pour l ensemble des coloscopies Pour des polypes 10 mm le taux attendu est 80% Pour des polypes >10 mm le taux attendu est 95% ; Taux de polypes réséqués et récupérés lors des coloscopies de dépistage ; Taux de polypes réséqués et récupérés lors des coloscopies secondaires à FIT positif ; Taux de détection d adénomes chez les femmes et les hommes lors des coloscopies de dépistage primaire de premier rang : Taux de détection d adénomes attendu chez les femmes 10 % ; Taux de détection d adénomes attendu chez les hommes 20 % ; Taux de détection d adénomes chez les femmes et les hommes lors des coloscopies secondaires à FIT positif ; Taux de complications directes de la coloscopie Taux de saignements post polypectomie <1 pour 200 polypectomies (saignements significatifs nécessitant une intervention hémostatique ou une hémorragie nécessitant une hospitalisation durant les 14 jours suivant la coloscopie) Taux de perforations <1 pour 1'000 coloscopies (durant les 30 jours suivant la coloscopie). Cahier des charges GE / Version / Page 7

8 IV. CONSIDERATIONS ADMINISTRATIVES 1. Considérations assécurologiques Concernant la Responsabilité Civile Professionnelle (RCP), il est précisé ici que les gastroentérologues exercent en tant que médecin indépendant, sans aucun lien de subordination auprès de la Fondation, ceci pour les actes réalisés dans le cadre du programme de dépistage. En tant que tels les actes qu ils effectuent se font entièrement sous leur responsabilité. Dans le cadre d une activité indépendante, en cas de complication les contentieux seront pris en charge par la RCP du gastroentérologue ou de l établissement dans lequel il exerce son activité à titre de salarié. Le gastroentérologue s assure d avoir une RCP le couvrant pour les coloscopies effectuées. La Fondation est couverte pour toutes les activités de dépistage réalisées sous sa responsabilité par une assurance Responsabilité civile et professionnelle. Cette assurance couvre l'ensemble des intervenants lorsqu'ils exécutent un travail dans le cadre du programme de dépistage du cancer du colon. Toutefois, cette assurance applique le principe de la subsidiarité et n'interviendra, en cas de nécessité, que lorsqu'aucune autre assurance ne peut être mise en jeu. La Fondation recommande à ce titre aux gastroentérologues participant au dépistage vaudois de notifier par écrit auprès de l'organisme qui assure leur risque professionnel (RC), l'activité qu'ils ont dans le cadre du dépistage du cancer du colon. Concernant l AVS il est précisé que les gastroentérologues sont rémunérés pour leurs actes pour lesquels la Fondation assure la facturation et l encaissement à titre d intermédiaire auprès des assureurs maladies par paiement d honoraires. Si l activité d un gastroentérologue dans le cadre du programme de dépistage est effectuée dans le cadre d une activité indépendante, ceci donne lieu de facto à règlement d honoraires à titre privé. Ces honoraires seront alors spontanément soumis par le gastroentérologue à l AVS. 2. Considérations financières Les prestations des gastroentérologues donnent lieu à des facturations forfaitaires ou selon Tarmed. Les gastroentérologues précisent à la Fondation le type de forfait ou transmettent la facture à l acte libellée et adressée à l attention de la Fondation. Le gastroentérologue, l hôpital ou la clinique précise à la Fondation le numéro de compte pour paiement des prestations. La Fondation verse les honoraires dus dans un délai maximum de 60 jours après la date de facturation. Ces paiements sont effectués par la Fondation selon les instructions données par les prestataires. Pour plus de détails sur les interactions financières, se référer au document intitulé «Interactions financières FVDC & Centres d endoscopies ». 3. Considérations légales sur les documents Les documents garantissant la traçabilité des procédures d hygiène du matériel endoscopique, des consentements signés, des fiches de surveillance lors de sédation, des rapports de coloscopie, des rapports de pathologie devront être archivés selon les prescriptions médico-légales, au minimum durant quinze années. 4. Droit applicable et règlement des litiges Si un éventuel litige entre un gastroentérologue et la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer devait faire l objet d une procédure juridique, le for retenu est Lausanne. Cahier des charges GE / Version / Page 8

9 ANNEXE 1 CHARTE DE PARTICIPATION DES GASTROENTEROLOGUES VAUDOIS AU PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL Je soussigné/e, Dr/Dresse En possession du titre de spécialiste en gastroentérologie FMH, au bénéfice d une autorisation de pratique dans le canton de Vaud et membre actif de la SVM, m engage à participer activement au programme vaudois de dépistage du cancer colorectal. Je m engage à me conformer aux règles et procédures destinées à garantir la qualité et la sécurité des coloscopies effectuées dans le cadre du dépistage du cancer colorectal par coloscopie, en respectant particulièrement les recommandations édictées par la Société Suisse de Gastroentérologie (SGG) ayant trait à la pratique de la coloscopie, à l hygiène, à la sédation, et à la formation continue, tels que détaillées exhaustivement sur son site internet ( et qui fait référence en la matière. Je m engage à m assurer de figurer sur la White List actualisée pour l année en cours et consultable sur le site internet cité. Ma collaboration au programme de dépistage consistera: - En cas d inclusion opportuniste de personnes de la population cible du programme de dépistage de respecter les critères d éligibilité en vigueur, - A réaliser personnellement toutes les coloscopies, - A respecter les procédures décrites dans le Cahier des Charges, - A transmettre les résultats des coloscopies au centre de dépistage selon le compte rendu standardisé en vigueur, et dans les meilleurs délais, - A transmettre les résultats des coloscopies effectués aux médecins traitants par un compte rendu, et dans les meilleurs délais, - A transmettre des informations sur les complications tardives des coloscopies selon le compte rendu standardisé en vigueur. Cette collaboration s effectue aux conditions tarifaires définies dans la convention établie entre la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer et le Groupement des Gastroentérologues Vaudois de la SVM (GGV). La SVM est signataire de cette convention de manière limitative pour le compte de ses membres. Si je souhaite mettre fin à ma participation au programme de dépistage, j en aviserai par écrit le centre de dépistage. Avant d interrompre mon activité, j observerai un préavis d un mois pour me permettre de respecter les engagements contractés avant d avoir informé de ma décision (rendez-vous fixés, coloscopies en attente). Fait en deux exemplaires. Lieu/date Signature CHARTE DE PARTICIPATION DES GASTROENTEROLOGUES VAUDOIS AU PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL Version