Devenir adulte après un traumatisme crânio-cérébral dans l enfance Colloque HANDICAP INVISIBLE Vierzon Mars 2016

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1 Devenir adulte après un traumatisme crânio-cérébral dans l enfance Colloque HANDICAP INVISIBLE Vierzon Mars 2016 LE SYNDROME DU BÉBÉ SECOUÉ: DU SIGNALEMENT À L INDEMNISATION Marie-Eléonore AFONSO A v o c a t e s p é c i a l i s é e e n d r o i t d u d o m m a g e c o r p o r e l P a r i s / O r l é a n s / B o u r g e s afonsoavocat@orange.fr

2 Définition du SBS Secouement qui génère des mouvements de la tête d avant en arrière chez un nourrisson de moins de un an.

3 Définition du SBS C est le plus sévère des traumatisme crânien infligé à un nourrisson car il associe 3 facteurs de mauvais pronostic: Jeune âge de l enfant, Lésions diffuses Lésions répétées C est un acte de maltraitance constitutif d une infraction pénale.

4 Les premiers signes cliniques Signes d atteinte neurologique grave (convulsions, trouble grave de la conscience, poses respiratoires, bradycardie, troubles de la vigilance allant jusqu au coma, apnées sévères ) mais aussi d autres signes: modification du tonus (hypotonie axiale), un moins bon contact (enfant qui ne sourit plus, qui ne répond pas au stimuli), une diminution des compétences de l enfant, un bombement de la fontanelle, une macrocrânie avec cassure vers le haut de la courbe

5 Les auteurs du secouement Dans 70% des cas c est un homme (le père ou le compagnon de la mère). Tous les milieux sont concernés. L origine ethnique ne constitue pas un facteur de risque significativement associé au SBS. Le jeune âge des parents est souvent un facteur de risque. De façon générale, un contexte de vie difficile des personnes s occupant de l enfant doit attirer l attention des professionnels.

6 Les lésions présentées après un secouement Le secouement atteint les méninges (hémorragies sous-durales ou sous-arachnoïdiennes), l encéphale, l œil et la moelle épinière. Les lésions oculaires ce sont essentiellement les hémorragies rétiniennes, bilatérales ou non. Bilan clinique + scanner cérébral+ examen ophtalmologique +IRM cérébrale En cas de décès de l enfant: l autopsie s impose. Le secouement est hautement probable, voire certain quand il y a hémorragies intracrânienne (Hémorragies sous durales ou hémorragies sous-arachnoïdiennes) + hémorragies rétiniennes + histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions constatées.

7 Mécanisme causal des lésions Les mécanismes mis en avant à l arrivée à l hôpital après un secouement non reconnu: - Chute de l enfant, - Manœuvres de réanimation après son malaise QUESTION: quel mécanisme peut être la cause en présence d un HSD +/- hémorragies sous-arrachnoidiennes, d hémorragies rétiniennes, isolément ou en association?

8 Le secouement sans impact Il suffit à générer un HSD Il génère des HR Quand elles sont de type 3, les HR sont patognomoniques d un secouement.

9 Les chutes de faible hauteur C est le premier mécanisme allégué par les adultes pour justifier les lésions constatées chez un nourrisson. Pourtant: Etude de Chadwikch et Al (Pediatrics 2008) estime la mortalité suite à une chute de faible hauteur à moins de 0,48/million d enfants de moins de 5 ans et par an. L estimation de l incidence à moins de 1 an n est pas précisée. Dans 5 études, aucun des 708 enfants tombés lors d une hospitalisation et dont 94 au moins étaient âgés de moins de 1 an, n est décédé. Le faible risque de mortalité par chute de faible hauteur est souligné par le fait que, même pour les chutes de grande hauteur, la mortalité est également faible.

10 Quels signes cliniques entrainent donc les chutes de faible hauteur? Des HSD peuvent-ils être observés après des chutes de faible hauteur? Une chute de faible hauteur peut elle générer des HR? Une chute d 1m50 n entraîne qu exceptionnellement le décès et donne rarement des manifestations cliniques. Les HSD sont exceptionnels et localisés le plus souvent en regard d un trait de fracture. Quelque soit la hauteur de la chute, les HR sont rarement décrites dans le chutes qui se produisent devant témoin neutre et fiable. Quand elles sont observées, elles ne sont jamais étendues soit en surface soit en profondeur comme décrit dans les cas de TCI. Aucun cas dans la littérature de de HSD+HR quand chute de faible hauteur.

11 Le secouement peut il être le fait d un enfant? Quid des manœuvres considérées comme des jeux? Quid accouchement? Quid hypoxie, anoxie? Quid après manœuvre de réanimation? Non, d après les études biomécaniques Pas de HSD ou HR à la suite d un jeu HSD peuvent exister après un accouchement mais asymptomatiques et n évoluent pas vers un HSD chronique et sont résolus spontanément en un mois ou moins. Pas de HSD ou HR après hypoxie ou anoxie.

12 Dans quelle mesure peut-on dater le secouement? Importance de la datation au plan médico-judiciaire Y -a-t-il eu un ou plusieurs épisodes de secouement? Y-a-t-il eu violences répétées? pour établir la chronologie des faits ce qui peut permettre la mise hors de cause de personnes ayant eu accès à l enfant. Elle repose sur un faisceau d arguments : Datation d après la symptomatologie clinique, Datation d après les explorations complémentaires Datation d après les données anatomopathologiques

13 Suites à donner quand le diagnostic médical de secouement est hautement probable, voire certain, ou probable : Le secouement est une infraction pénale. Le signalement s impose. Il est le fruit d une réunion rapide de l équipe médicale et d une évaluation pluridisciplinaire médico-psychosociale de la situation pour analyser la situation de l enfant, identifier les facteurs de risque, évoquer sa protection. En cas de divergence avec l équipe médicale, l assistante sociale doit signaler à partir du moment où il lui apparaît que l enfant est susceptible d être en danger.

14 Quelles infos donner aux parents? Quels sont leurs droits? Doivent être porté à la connaissance des parents : le signalement (sauf si cela est contraire à l intérêt de l enfant) la possibilité pour le Procureur de prendre une OPP la possibilité de porter plainte contre X Le signalement et les informations qu il contient font partie du dossier judiciaire et non du dossier médical (Avis de la CADA du 27 juillet 2006). Les parents ne peuvent donc pas y avoir accès sans l accord de l autorité judiciaire.

15 Le signalement déclenche deux procédures La procédure civile OPP du nourrisson par le Procureur, Protéger la fratrie ou les autres enfants, Mesure de placement par le juge des enfants, Mesures d assistance éducative

16 Le signalement déclenche deux procédures La procédure pénale: Qualification pénale des faits, Déclenche enquête pénale Sauvegarde les droits futurs de l enfant: désignation d un administrateur ad hoc «lorsque la protection des intérêts de celui-ci n'est pas complètement assurée par ses représentants légaux ou par l'un d'entre eux. L'administrateur ad hoc assure la protection des intérêts du mineur et exerce, s'il y a lieu, au nom de celui-ci les droits reconnus à la partie civile. En cas de constitution de partie civile, le juge fait désigner un avocat d'office pour le mineur s'il n'en a pas déjà été choisi un.» article du CPP. Importance de l avocat spécialisé en Droit du dommage Corporel Indispensable pour déboucher sur une indemnisation future qui aidera au financement d une prise en charge optimale (ergo, psychomotricité non pris en charge par SS, aide scolaire personnalisée, aménagement du domicile ) visant à limiter les séquelles et à permettre un accompagnement adapté durant l enfance, à couvrir les besoins de la victime devenue adulte en cas de handicap (tierce personne, préjudice professionnel )

17 Qui peut signaler? Toute personne ayant connaissance de mauvais traitements sur mineur, Toute personne exerçant dans un établissement public ou privé ayant connaissance de la situation d un mineur en danger ou susceptible de l être Toute autorité publique ou tout fonctionnaire amené à connaître dans l exercice de ses fonctions un crime ou un délit.

18 Les articles du Code Pénal Article du Code pénal : «La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de d'amende.» Article du Code pénal : «L obligation de conserver le secret professionnel n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1) à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2) au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychiques, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n est pas nécessaire. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l objet d aucune sanction disciplinaire». Cet article délie le médecin du secret professionnel et autorise le signalement des sévices au Procureur de la République.

19 Les articles du Code Pénal Article du Code pénal : «Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de euros d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.» Article du Code pénal : «Le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de euros d'amende. Sont exceptés des dispositions qui précèdent, sauf en ce qui concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans : 1 Les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frères et sœurs et leurs conjoints, de l'auteur ou du complice du crime ; 2 Le conjoint de l'auteur ou du complice du crime, ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont également exceptées des dispositions du premier alinéa les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article »

20 Les articles du Code Pénal Article du Code pénal : «Le fait pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d une maladie, d une infirmité, d une déficience physique ou psychique ou d un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d emprisonnement et de euros d amende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptées des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article »

21 Les autres Codes Article L du Code de l action sociale et des familles : «Toute personne travaillant au sein des organismes mentionnés au quatrième alinéa de l'article L qui avise directement, du fait de la gravité de la situation, le procureur de la République de la situation d'un mineur en danger adresse une copie de cette transmission au président du conseil général.» Article 40 du Code de procédure pénale : «Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l'exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs.» Article 44 du Code de déontologie médicale : «Lorsqu un médecin discerne qu une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de circonspection. S il s agit d un mineur de 15 ans, il doit, sauf circonstances particulières qu il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives.»

22 Contenu du signalement Il n est pas défini juridiquement. Aucun texte légal ou règlementaire n en précise le contenu ni les modalités de transmission. Mais il existe des règles : celui qui signale ne peut pas nommément mettre en cause ou viser une personne comme auteur des faits susceptibles de recevoir une qualification pénale (violerait le principe de présomption d innocence), bien faire la distinction entre les faits constatés et les propos rapportés, de préciser l origine des informations utiliser le conditionnel, le style indirect ou mettre les propos rapportés entre «.

23 Contenu du signalement

24 Conséquences du signalement pour l enfant Les conséquences sont fondamentales: Diagnostic Signalement Ouverture d une enquête pénale Désignation d un administrateur ad hoc si conflit d intérêt Désignation d un avocat spécialisé en Droit du dommage corporel Saisine de la CIVI L INDEMNISATION EST POSSIBLE MÊME SI L AUTEUR N EST PAS IDENTIFIÉ. «Méconnaitre la possibilité d une indemnisation empêche de comprendre l importance cruciale du signalement et de considérer ce signalement comme un moyen de protéger l enfant et ses droits et non comme un acte de délation» Dr A. Laurent Vannier (Colloque à l ENM les 12 et 13 novembre 2015)

25 L indemnisation Le secouement est une infraction pénale Qui ouvre droit à une indemnisation Par le FGTI Si ITT de plus de 30 jours ou infirmité permanente Indemnisation fixée par la CIVI En France, il y aurait environ 200 cas de BBS par an Le FGTI existe depuis 1990 Depuis 25 ans, il devait y avoir 5000 enfants indemnisés ou en cours d indemnisation Or au 1 er Octobre 2015: 371 dossiers ouverts au FGTI (300 en cours et 71 clôturés) Source: «Le Fonds de Garan1e et l évolu1on du nombre de dossiers ouverts» ENM 12 et 13 Novembre 2015

26 L indemnisation Vic1mes décédées : 24 Dont 19 décès immédiats Et 5 décès en moyenne 10 ans après les secouements Vic1mes blessées : 347 Dont 50 % DFP : 262 Et < 50 % DFP : 85 Nombre de dossiers ouverts de 2003 à 2015: Nombre de requêtes CIVI en 2014 (tous types d infrac1ons): Source: «Le Fonds de Garan1e et l évolu1on du nombre de dossiers ouverts» ENM 12 et 13 Novembre 2015

27 L indemnisation Vic1mes indemnisées défini1vement (71 en 25 ans) Vic1mes décédées (AYD) : 24 Vic1mes blessées : 47 Dont 50 % DFP : 21 Et <50 % DFP : 26 Vic1mes indemnisées : Décisions judiciaires : 50 % Accords avec les vic1mes homologués par les CIVI : 50 % De la date des secouements à la requête CIVI : 3 ans ½ Auteur des secouements : Famille : 75 % Extérieur à la famille : 25 % Source: «Le Fonds de Garan1e et l évolu1on du nombre de dossiers ouverts» ENM 12 et 13 Novembre 2015

28 Les raisons de ce décalage Méconnaissance des professionnels Médecins magistrats par défaut de formation Questionnaire conçu pour tester les connaissances et les idées reçues proposé en début de formation du DIU «Traumatisme crânien de l enfant, syndrome du bébé secoué» depuis 2003

29 Indemnisation (suite) Evaluation médicale préalable à toute indemnisation avec une mission spécifique «TC enfant» Evaluation possible qu à la consolidation Consolidation d un BBS pas avant 18 ou 20 ans Pour pouvoir évaluer le préjudice scolaire, les pertes de gains professionnels futurs, l incidence professionnelle Particularité du DFTP du BBS Pas de préjudice d agrément= aberration à combattre

30 Indemnisation (suite) Nécessité des examens médicaux légaux d étape Détermination des besoins en aide humaine au fur et à mesure, Versement des provisions après chaque examen d étape Les deux postes de préjudices qui mettent à l abri ce bébé secoué devenu adulte: L indemnisation et le règlement de l aide humaine L indemnisation et le règlement des PGPF C est tout le travail de l avocat spécialisé en Droit du dommage corporel.

31 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Philippe GELUCK