Nairobi, Kenya February 23-27, 27, 2004

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1 Strengthening the Human Development Agenda in the PRSP Process in Africa Nairobi, Kenya February 23-27, 27, 2004 Renforcer le Programme du Secteur Développement Humain en matière de DSRP en Afrique THE WORLD BANK GROUP Session 4aHNP 02/26 1

2 Financement de la Santé et les Pauvres Agnes Soucat: Spécialiste de la Santé/ Economiste

3 Les Deux Côtés de la Pièce en Faveur des Pauvres What to Do? Résultats Diagnostics Obstacles Interventions Défense de Cause Comment le faire? 3

4 De la Défense de Cause à la Mise en Oeuvre Comment faire bouger le système du point a au point b Quels leviers de politiques ou de réformes doivent être utilisés pour faire bouger le système Quelle combinaison de leviers de réforme est nécessaire pour cette tâche 4

5 Chemins des Leviers de Réforme Financement (Regroup.) (Achat) Ménages & Comm. (p. ex. Propriété) Intervention Pro-Pauvres Organisation de Fourniture Compléments Intersectoriels Politique du Gouvernement Régulation du Gouv. & Auto 5

6 Financement en Faveur des Pauvres Réserver les taxes locales (ou les transferts du gouvernement au niveau local) pour une assurance de santé pour les mères et les enfants -- Bolivie Réduire les prix des soins de santé pour les ménages pauvres qui rentrent dans la politique d exemptions -- Cambodge Diriger les subventions publiques vers les ménages/femmes vulnérables sous forme de coupons -- Nicaragua 6

7 Regroupement de Risques en Faveur des Pauvres Fonds communautaires de santé pour prépaiement alimentés par des contributions des membres relativement riches/en bonne santé regroupées avec celles des membres relativement pauvres/en mauvaise santé Ruanda Fonds d assurance de santé sociale avec un mécanisme d égalisation/transfert des groupes relativement aisés vers les groupes les plus pauvres -- Colombie 7

8 Achats en Faveur des Pauvres Contrats avec prestataires spécifiant les objectifs de service et de couverture pour les ménages ruraux pauvres et éloignés -- Guatémala Salaire plus bonus pour la fourniture de services sélectionnés, connus pour leurs bénéfices envers les pauvres -- Bolivie Paiement pour service réservé pour des quotas de services visant les ménages pauvres par exemple les vaccinations 8

9 Mécanismes en Faveur des pauvres d Implication des Ménages et des Communautés Groupes de discussion pour communiquer comment les interventions en faveur des pauvres répondent aux besoins/demande des villageois ruraux dans des districts pauvres -- Tanzanie Impliquer les représentants de la communauté pour fournir une rétroalimentation sur la performance -- Tanzanie Impliquer les représentants de la communauté dans la surveillance des conseils de gestion au niveau des districts -- Tanzanie 9

10 Organisation de la Fourniture en Faveur des Pauvres Cliniques externes et mobiles visant les ménages pauvres et éloignés -- Malawi Collaboration publique-privée pour appuyer des nouvelles dispositions d organisation pour fournir des produits tels que des médicaments (Initiative de Bamako), des services d ambulance ou des fonds communautaires de santé semi-autonomes -- Mali Augmentation des cadres de personnel/sagesfemmes pour la naissance traditionnelle dans les zones pauvres -- Indonésie 10

11 Réglementation en Faveur des Pauvres Croissance au niveau des villages suivie par des fonctionnaires du gouvernement et par des ONGs -- Malawi S&E incorporé aux contrats publics/privés avec des services ciblés vers les pauvres -- Bangladesh Ligne de base et S&E des résultats d interventions en faveur des pauvres -- Bolivie Auto-régulation + régulation gouvernementale de la disponibilité des médicaments dans des postes de santé ruraux/éloignés Bamako Co s 11

12 Politique Gouvernementale en Faveur des pauvres IEC = Stratégies d Information, Education & Communication visant à améliorer les comportements préventifs des ménages (par exemple préparation de l eau, IEC sur la Planification Familiale) Sensibilisation des prestataires aux questions femmes/hommes et en faveur des pauvres Coordination des bailleurs de fonds sur la stratégie en faveur des pauvres 12

13 Compléments Intersectoriels en Faveur des Pauvres Inclure l IEC préventive qui n est pas en rapport avec la santé dans les paquets de bénéfices ciblant les pauvres Inclure des compléments nutritionnels gratuits dans les bénéfices attribués aux pauvres Placer des forages et des latrines dans les centres/postes de santé dans les zones rurales pauvres 13

14 Question A (conditions nécessaires) Pour qu une intervention en faveur des pauvres puisse décoller, combien de leviers de réforme devraient être utilisés en se renforçant mutuellement en même temps? 14

15 Chemins des Leviers de Réforme Financement (Regroup.) (Achat) Ménages & Comm. (p. ex. Propriété) Intervention Pro-Pauvres Organisation de Fourniture Compléments Intersectoriels Politique du Gouvernement Régulation du Gouv. & Auto 15

16 Question B (conditions nécessaires + suffisantes) Quels leviers supplémentaires de réforme sont nécessaires pour MAINTENIR le décollage 16

17 PRSP-PropoorcountrytableOct. 10, 2002 Mise en oeuvre d interventions de santé en faveur des pauvres dans 6 pays Ruanda Tanzanie Cambodge Haiti Bangladesh Bolivie 1. Revenus Per Capita (US$) Per Capita en Santé (US$) % dépenses personnelles % Gouvernement Intervention Plan de prépaiement Fonds Santé Commu. Fonds de Capital Paiements aux presta. basés sur rendement Contrats pour fourniture SSP Reaff, taxes aux municipalités 6. Principal But en Fqveur des Pauvres Accès equitable pour ruraux pauv. Subv, evec partage coûts pour pauvres Réduction prix pour pauvres Meilleure fourniture services pauvres Services SSP pour urbains pauvres Meilleurs soins enfants + mères 7. Date Mise en Oeuvre Résultats/produits clairs *** ** ** *** *** *** 9. Diagnostic, obstacles/questions *** *** *** *** ** *** Utilisation de Leviers de Réforme 10. Financement Pré-paiement Partage coûts Fonds de capital Ciblage services Ciblage services Reaff. taxes ---Paiements aux prestataires Par tête Salaire + bonus Bénéfice indirect Bonus pour cibles Prix négocié??? 11. Organisation Fourniture Pub/privé Nouveau Fonds Nouveau Fonds Gouv. Public/privé ONGs Public/privé ONGs Retour Budgétaire 12. Régulation Gouv. + Auto Gouv./Auto Gouv./Auto Gouv. Contractuel Contractuel Gouv. 13. Compléments Itersectoriels Non Indirect Non Non Non Indirect 14. Consultation Mén. + Comm Oui *** Oui *** Oui * Oui * Oui *??? 15. Utili. données ligne de base Groupe Contrôle * * *** Groupe Contrôle *** 16. Suivi/Evaluation résultats *** ** ** *** *** *** 17. Remplit Conditio. Nécessai. ** ** ** *** *** ** 18. Remplit Conditio. Suffisantes ** * ** ** ** * 17

18 Cambodge Fonds de capital pour rembourser les factures aux usagers des prestataires servant des clients pauvres qui sont éligibles pour des exemptions Les coûts administratifs du fonds de capital se montent à près de 30% pour examiner les demandes d exemptions et rembourser les services individuels Bailleurs de fonds fournissent maintenant des fonds: le gouvernement considère maintenant une extension au niveau national 18

19 Ruanda Plan de prépaiement impliquant un regroupement des risques dans la zone de couverture de l installation de santé Services préventifs + quelques servives curatifs Paiements et bonus par tête pour prestataires si objectifs de service/qualité sont atteints 88,000 familles participent ( 8% des familles) décollage réusssi 19

20 Résultats au Ruanda Les membres du système de prépaiement ont un meilleur accès aux soins de santé que les non-membres Les consultations de nouveaux patients pour les membres du système de prépaiement ont augmenté d un facteur de 7 par rapport aux non-membres Plus de médicaments disponibles à un moindre coût Revenus mobilisés/organisés 20

21 Tanzanie Partage des coûts par le gouvernement de la prime du système de prépaiement pour l adhésion au Fonds Communautaire de Santé (CHF) dans les districts les plus pauvres Améliorations de la qualité concernant les médicaments, et les fournitures au niveau des Soins de Santé Primaire (PHC) Extension dans 9 autres districts ruraux MAIS faible taux de participation (5-6%), roulement élevé Est-ce que le partage initial des coûts en utilisant un prêt de la BM continuera en utilisant des fonds réguliers du gouvernement? 21

22 Bolivie Depuis 1996, le gouvernement central a réservé des revenus fiscaux pour leur utilisation par les municipalités pour fournir une assurance de santé pour les mères et les enfants L analyse des données d Enquêtes Démographiques et de Santé (DHS) montre que la brèche en Taux de Mortalité Infantile (IMR) et Taux de Fertilité Totale (TFR) entre le quintile le plus riche et le quintile le plus pauvre a en réalité AUGMENTE par rapport à la ligne de base des données de 1994 Meilleur ciblage des politiques mises en oeuvre pour accroître la couverture dans les zones ayant un service insuffisant 22

23 Redistribution au Niveau National Indonésie: redistribution réussie de fonds publics pour fournir des services publics de santé aux ménages ruraux/urbains les plus pauvres Guatémala: recrutement d ONGs à grande échelle par le gouvernement pour étendre des services de base vers les zones rurales et éloignées pauvres Colombie: réaffectation de 10% des fonds de l Assurance Sociale de Santé des employés du secteur formel pour couvrir les travailleurs du secteur informel Thailande: La Carte verte d assurance de santé pour la population rurale a maintenant été fusionnée avec l assurance de santé au niveau national 23

24 Messages en Résumé 1. Ne pas formuler des politiques en faveur des pauvres sans avoir clairement spécifié les résultats et les diagnostics 2. Assurer un accent sans défaillance sur les pauvres, viser à redistribuer les ressources vers le quintile des plus faibles revenus 3. Penser de façon large aux déterminants et causes qui affectent les résultats souhaités 4. Puis, classer par ordre de priorité ne pas essayer de tout faire 5. Etre clair sur comment les leviers de réforme, issus du cadre des avenues, peuvent entrer en jeu pour initier et maintenir le changement 6. Suivre & évaluer la performance 24