Traitements néoadjuvants des cancers du rectum. Pr. G. Portier CHU Purpan - Toulouse

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1 Traitements néoadjuvants des cancers du rectum Pr. G. Portier CHU Purpan - Toulouse

2 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2010 CONFLITS D INTÉRÊT Pas de conflit d intérêt

3 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2010 Rappel des objectifs Connaitre le bilan pré-thérapeutique Connaitre les modalités des traitements néo adjuvants

4 Traitement multimodal: Bilan préop Anapath Tumeur Stade Marge distale CRM RT/CT? Pronostic et Traitement adjuvant? Chirurgien Étendue de l exérèse Conservation sphinctérienne Voie d abord

5 RPC 2005 Explorations indispensables au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes 1. extension locale toucher rectal à défaut rectoscopie ou rectographie de profil écho endoscopie rectale (grade B) IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) 2. extension à distance TDM thoraco-abdominal (ou échographie hépatique et cliché thoracique)

6 EER IRM=MRC

7 Tumeurs débutantes = EER: T1 vs T2 vs T3

8 T3, marges > 5mm T3 bas marges 2mm

9 prolongement tumoral Fascia recti

10 corrélation IRM/histo 94% L IRM est fiable (Niveau 1) Brown G et al. Br J Surg 2003;90:355-64

11 Performance diagnostique pour le N?

12 traitements néoadjuvants: Bénéfice? Risque?

13

14

15 Quelle utilité? La Radiothérapie avec TME Récidives locales Aucun effet sur la survie globale!

16 Le Dutch trial entre les lignes Koen C.M.J. Peeters, Ann Surg 2007;246:

17 Indication de traitement néoadjuvant: Tiers supérieur : pas de données concluantes RT/CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée sur l IRM Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)

18 La radiochimiothérapie Réponses complètes 15% Résections R0 Récidives locales pour les T3 et T4

19

20 RTCT vs RT: 3 essais randomisés Tox yptono R0 Rec loc DFS Conservati on sphinctérie nne Bosset N=1011 NS NS 55 vs 52% NS Gérard N=733 NS NS 51% NS Bujko N=312 NS NS NS

21 RTCT: synthèse Toxicité grade III,IV: OR , P = morbidité postop: NS Réponses complètes: OR , P < préservation sphincter: OR , P = 0.29 Récidives locales: OR , P < SSR: OR , P = 0.27 SG: OR , P = 0.58 Ceelen WP. Cochrane database syst rev 2009: CD006041

22 Type de radiochimiothérapie? 45 Gy + (5FU seul vs 5FU Oxaliplatine) 2 études randomisées concordantes: Taux de réponses complètes: NS Tox aiguë augmentée Tox tardive?

23 Standard 2010: 45 Gy en 25 fractions + Capecitabine La RTCTne sert pas à transformer le geste chirurgical Mais à le rendre localement curatif! Pour l instant

24 Mais Limites des essais FFCD et EORTC Pas d IRM préthérapeutique Chirurgie non standardisée Anapath idem Tous T3 inclus Pas d étude de toxicité tardive

25 Toxicité de la RT: le prix à payer 2 méta-analyses, 22 essais randomisés, 8500 patients RT Chir seule Complications septiques 21 % 15 % Total complications: 57 % 42 % Surmortalité non liée au cancer: 15% Camma C. JAMA 2000;284: Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001;358:

26 Rapport bénéfice/risque? Bénéfice: 5 13 % Bénéfice + complication: 0-2% Aucun effet: 74-87% Complications seules: 6-11% Surmortalité: 1 à 6% R. Bakx et al. Eur J Surg Oncol 2006

27 Radiochimiothérapie concomitante et fonction digestive Survie sans colostomie Hassan I. Dis Colon Rectum Jan;51(1):32-7

28 radiochimiothérapie préopératoire et complications Corrélation à la réponse? Horisberger K. Int J Colorectal Dis. 2008;23(3):

29 339 patients inclus dans le Dutch trial Incontinence à 5 ans: RT préop vs chirurgie seule 61,5 % vs 38,8 % British Journal of Surgery 2007; 94:

30 Indications de traitement néoadjuvant: =Bénéfice/Risque individualisé Quel critère? Quel outil?

31 J Surg Oncol DOI /jso Registre SEER: patients valeur du N sur l indication de traitement?

32 Marge circonférentielle envahie : critère pronostique principal Dutch colorectal cancer group : 1317 patients Marge Chirurgie seule (655) 5x5 Gy puis chirurgie (662) > 2 mm (wide) 1 à 2 (narrow) 5,8% 14,9% 0,9% 0% SS 1 (positive) 16,4% 9% NS Une marge de 1 à 2 mm est un facteur de pronostic La radiothérapie courte récidive en cas de marge >1 mm La radiothérapie courte ne pas en cas de marge positive MARIJNEN Int. J. Radiation oncology biol. Phys ; 55(5) :

33 Confirmations: CRM et pronostic Figure 4: Recurrence-free survival rates in relation to MR imaging-based measurements of the minimum distance from the outermost extramural part of the rectal tumor to the mesorectal fascia Wieder, H. A. et al. Radiology 2007;0: Copyright Radiological Society of North America, 2007

34 Une stratégie efficace: R1/R2 Pas de RCP 26% IRM+RCP 3% Burton S. Br J Cancer 2006;94(3):351-7

35 181 patients IRM + RCP RTCT préop: seulement si CRM menacée =34% Résections RO: 90 vs 95% NS

36 Traitements néoadjuvants: indications À partir de T3 Tiers moyen et inférieur T3/T4 et/ou N+ Si marge latérale limite (ou si N++) RTCT 45 (50) Gy + Capecitabine 5 semaines Délai avant chirurgie: 4 à 10 semaines

37 Réserves T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum T2 présumée N1 Sujets agés?

38 Conclusion: RCP!!!! Chaque cas est particulier!

39 Bilan préthérapeutique: rapport AFC 2009

40 Traitements néoadjuvants: rapport AFC 2009 État des pratiques françaises en 2008: Peut mieux faire!

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