rétinopathie diabétique (RD) rétinopathie diabétique proliférante (RDP) un œdème maculaire (OM)

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1 Rétinopathie diabétique : nouveautés Drs Pagot-Mathis Véronique, Mahieu Laurence, Auriol Sylvain Centre de la rétine, Hôpital Paule de Viguier CHU Toulouse INTRODUCTION La rétinopathie diabétique (RD) est actuellement la première cause de cécité avant 50 ans dans les pays industrialisés et la troisième cause après 50 ans derrière la DMLA et le glaucome. Après 15 ans d évolution, 2% des diabétiques sont en état de cécité légale (acuité visuelle < 1/20) et 10% sont malvoyants (acuité visuelle < 3/10), essentiellement par les complications de la rétinopathie diabétique proliférante (RDP) pour les diabétiques de type 1 et un œdème maculaire (OM) pour les diabétiques de type 2. Différentes nouveautés existent aujourd hui concernant tant la physiopathologie que le dépistage, le diagnostic, le traitement médical et chirurgical. PHYSIOPATHOLOGIE L hyperglycémie chronique génère une rétinopathie diabétique par 2 mécanismes physiopathologiques qui évoluent de manière concomitante : hyperperméabilité capillaire et occlusion capillaire.

2 L hyperperméabilité capillaire entraine œdème rétinien, exsudats et maculopathie. Lorsque le seuil d occlusion capillaire est élevé, une ischémie rétinienne survient avec sécrétions de facteurs angiogéniques et apparition d une néovascularisation. Tout ceci par un enchainement de réactions biochimiques et moléculaires dont l intrication est mal connue. Les nouveautés concernant la physiopathologie sont 1- tout récemment a été montré l atteinte des cellules neurogliales rétiniennes dans la pathogénie de la RD, avant l atteinte vasculaire par la voie de l inflammation. Ceci peut expliquer les altérations précoces de l ERG (électrorétinogramme) avant l apparition des la RD et serait une voie de dépistage des patients susceptibles de présenter une RD. 2- La découverte des facteurs angiogéniques (VEGF) et antiangiogéniques (PEDF) avec les retombées thérapeutiques que l on sait pour les anti-vegf et des essais de thérapies géniques pour le PEDF. 3- On sait depuis les années 90 que le système rénine-angiotensine (SRA) est présent au niveau de la rétine. Plus récemment a été montré que le taux de l angiotensine II qui possède des propriétés angiogéniques était augmenté dans le

3 vitré des diabétiques. Résultats de l étude clinique DIRECT. DEPISTAGE Les recommandations de l'alfédiam (1996) et de l'anaes (1999) préconisent un fond d'oeil annuel chez le diabétique dés le diagnostic établi, à moduler ensuite en fonction de certaines circonstances cliniques. Aujourd'hui, on se rend compte que moins d'un patient sur deux bénéficie d'un fond d'oeil dans l'année, pour différentes raisons (manque d'information, sensibilisation des médecins généralistes et des diabétologues, négligence des patients, précarité...). Actuellement les rétinographes non mydriatiques doivent faciliter ce dépistage. Leur implantation dans les CHU, CHR, cabinet d'ophtalmologistes, diabétologues et médecins traitants doit être généralisée avec le développement de réseaux de dépistage (OPHDIAT, DIAMIP). DIAGNOSITC La 2 ième révolution en imagerie rétinienne après l'angiographie à la fluorescéine (1960) est l'oct (optical coherence tomography). Il permet le diagnostic fin des oedèmes maculaires et des

4 décollements de la rétine maculaire. Il permet de traiter les oedèmes maculaires avec les cartographies maculaires. Il permet d'autre part de réduire considérablement le nombre d'angiographie, acte invasif et parfois dangereux. TRAITEMENT MÉDICAL 1. Les injections intra-vitréennes (IVT) Ce mode d'administration, très courant en ophtalmologie, permet d'injecter différents agents pharmacologiques. La triamcinolone (Kénacort) permet parfois de réduire des oedèmes maculaires résistants au traitement habituels par photocoagulation laser. Le Kénacort peut entrainer des endophtalmies et un glaucome (douleurs oculaires). Ce produit n'a jamais reçu l'amm en ophtalmologie pour son utilisation intra-vitréenne. Les anti-vegf type Avastin (hors AMM), molécule similaire au Lucentis, utilisée dans le traitement des complications de la DMLA, est injecté en intra-vitréen dans le traitement du glaucome néovasculaire (complications cécitantes de la RD proliférante) en milieu hospitalier et permet de réduire la néovascularisation plus rapidement associé au traitement par laser. 2. Le laser PASCAL Le laser PASCAL (PAttern SCAnning Laser)

5 est un nouveau mode de photocoagulation qui permet de délivrer 25 impacts ou plus de durée très courte (0,02 s) en un coup de pédale. Il détruit moins les couches internes de la rétine (photorécepteurs). Il est moins douloureux que le laser classique et plus rapide. Des formes prédéterminées de photocoagulation sont disponibles, permettant des traitements rapides et sûrs en particulier maculaires et chez les enfants. Son seul inconvénient est son coût élevé. 3. La prise en charge de l'hta Si il est admis que la normalisation de l'hyperglycémie permet de diminuer l'incidence de la RD, les résultats des études concernant l'effet de la normalisation de l'hta sur la progression de la RD sont discutés (UKPDS, ACCORD). Tout récemment, il apparait qu'une pression pulsée élevée est un facteur d'aggravation de la RD. L'HTA semble de plus en plus jouer un rôle dans l'om diabétique. Les diabétiques non-dipper ont une aggravation de leur OM, d'où actuellement les demandes de MAPPA par les ophtalmologistes et l'abstention thérapeutique devant un OM si le problème de l'hta n'est pas réglé au mieux : TA <130/85. Enfin, en septembre 2009, les premiers résultats de l'étude DIRECT (DIabetic REtinopathy Cabdesartan trial) ont montré l'efficacité de cet inhibiteur du

6 système rénine-angiotensine (SRA) sur l'incidence de la RD chez des sujets diabétiques de type 1 normoalbuminuriques normotendus sans rétinopathie. Il existe actuellement un faisceau d'arguments suggérant l'implication du SRA dans la pathogénie de la RD, et l'intérêt potentiel de son inhibition spécifique : Candésartan dans le traitement de l'hta du diabétique de type 1? TRAITEMENT CHIRURGICAL Les nouveautés chirurgicales résident essentiellement dans l'amélioration des systèmes éclairants pendant les vitrectomies pour traiter les complications de la RDP avec les lampes xénon ou au mercure 5 fois plus puissantes que les lampes halogènes. Enfin les injections intra-vitréennes d'avastin (anti-vegf) 48H avant une vitrectomie pour complications de la RD proliférante facilite le geste chirurgical et limite les récidives hémorragiques.

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