Le syndrome des loges

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1 Le syndrome des loges Dr D. Lepage Besançon, Janvier, MCU-PH. Laboratoire d anatomie faculté de médecine de Besançon Service d Orthopédie, de Traumatologie, de Chirurgie Plastique et Assistance main C.H.U. Jean Minjoz Besançon.

2 Définition Ensemble des symptômes exprimant un conflit entre un contenant : une loge ostéo-aponévrotique, inextensible et son contenu (muscles, nerfs, vaisseaux) Aigu : faisant suite à un traumatisme Chronique : pendant effort : SLE Récurrent à chaque effort

3 Au membre supérieur 3 loges dans région antébrachiale 7 loges de la main

4 Au membre inférieur 4 loges à la jambe : Antérieure Latérale (communiquent souvent) Postérieure superficielle Postérieure profonde : (inextensible)

5 Syndrome des loges chronique : SLE

6 Épidémiologie Prévalence souvent sous estimée Jambe : localisation + fréquente (22% des douleurs de jambe à l éffort dont ¼ à 1/3 postérieures) Avant bras : 2 e localisation du SLE Bilatéral(50 à 80%) Homme20 à 30 ans

7 Épidémiologie : SLE jambe Sport : Course à pied : dans sport collectif (foot), ou activité athlétique exclusive (demi-fond et fond) : Loge antérieure et latérale : 50 % Loge postérieure profonde : 40 % Loge postérieure superficielle : 10 % Ski de fond (skating), roller Marche à pied rapide, militaires Intensification récente de la pratique Tous les niveaux sportifs, sans facteurs déclenchants.

8 Épidémiologie : SLE avant bras Sport : Motocross (poignet + freins) : 10 % des compétiteurs à haut niveau Sports nautiques avec palonnier : planche à voile, wind surf, ski nautique, wake board Escalade W manuels et musiciens Toutes les loges mais surtout ventrales Parfois Eminence thénar

9 Pourquoi? : physiologie Effort filtration transcapillaire : volume musc de 20% Grandes variations de tolérance selon individu : ischémie pour certains P dans la loge au delà de 100 mm hg (Max pdt contraction, mini pdt relaxation) Perfusion musculaire : O2 compensée par : Extraction veineuse en O2 Méta anaérobie (lactate)

10 Hypothèses physiopathologiques du SLE Augmentation du contenu : Hypertrophie musculaire? Anomalie du contenant : Aponévrose plus rigide et épaisse par fibrose micro ou macrotraumatique? Expansions aponévrotiques? Anomalies veineuses? Retour veineux perturbé Anomalies musculaires? Déficit enzymatique : intolérance à l éffort à l origine de l ischémie et de la PIM

11 Quand? Clinique : douleur en regard de la loge à l effort seulement Seul signe d appel, Pour effort identique, Même intensité, Même durée, Après même délai.

12 .douleur Claudication à l effort, imposant son arrêt Intensité variable d un patient à l autre (tension, gonflement, paresthésies, très violente) Diminution après arrêt effort (variable selon patient) Courbatures pendant quelques jours. Evolution lente vers aggravation : douleurs pour efforts de - en - importants. Risque d apparition d une forme aigue : douleur persiste après effort

13 Quand? Examen clinique : Normal au repos Pouls présents aux manœuvres positionnelles (pièges vasc) Hernies musculaires (jambe ++) : durcissent à l effort (20 à 60 %) Hypertrophie musculaire harmonieuse symétrique Test d effort : course sur tapis sinon test de Charlopain : dorsi-flexions de cheville répétées : loge(s) tendue(s) et douloureuse(s) à l effort

14 Quand? : examens complémentaires Pression Intra Musculaire (PIM) 3 prises de pression (+ ou - comparatif) 1. Au repos : Normale < 15 mm Hg Suspecte entre 15 et 20 mm Hg Anormale > 20 mm Hg 2. 1 mn après effort : critique si >30 et + si 50 mm Hg 5 mn après effort : > 20 mm Hg 3. Retour à la normale < 6 mn après effort

15 Examens complémentaires IRM : Modification du signal musculaire aprés effort : hypersignal en T2 (oedeme) sur loge atteinte (Verleisdonk, Eskelin) mais lourdeur du protocole Bilan sanguin normal : Pas de syndrome inflamatoire, pas d augmentation enzymes musculaires. Pour éliminer un diagnostic différentiel Rx, echo-doppler, scintigraphie, IRM, EMG :

16 Diagnostic différentiel à la jambe Maladie générale ou affection à distance avec douleur à l effort, + ou - projetée : Pathologies endocriniennes ou métaboliques, médicaments (hypolipémiants, rétinoïdes, quinolones, corticoîdes, anti-ulcéreux, salicylés)... Discopathie, canal lombaire étroit Intolérance musculaire à l effort : rare en milieu sportif, déficit en enzymes glycolytiques ou mitochondriales

17 Pathologies locales avec douleur à l effort : Tumeurs, infections Artériopathie débutante, affections veineuses Syndrome canalaire (nerf fibulaire ou tibial) Séquelles traumatiques : cal vicieux, ossification MIO, séquelles musculaires (calcif, nodules fibreux...) Lésions inflammatoires, lésions des articulations tibio-fibulaires sup ou cheville, tendinites irradiantes à la jambe

18 Syndrome de l artère poplitée piégée : Homme : 90 % Cyclistes, basket, danse, natation, marche (hypertrophie musculaire loge post jambe) Compression qd extension genou et dorsiflexion pied aboutissant à des lésions de l artère poplitée Anomalies musculaires (gastrocnémien médial avec Fx surnuméraire passant entre art et veine ) Anomalies de trajet artériel Compression fonctionelle par hypertrophie musculaire

19 Claudication à l éffort Pouls perçus mais diminués à l extension genou et dorsi flexion cheville Palpation anévrisme Echographie et doppler avec manoeuvres Artériographie ou Arthro TDM avec manoeuvres

20 Périostite tibiale : Facteurs favorisants : échauffement et étirements insuffisants, mauvaises chaussures, pied plat ou creux... Douleur tibiale au 1/3 moyen sur bord médial, avec tuméfaction douloureuse à la palpation et augmentation chaleur locale Echographie ou Scintigraphie: fixation possible étendue

21 Fracture de fatigue : (Rx, scinti ou IRM)

22 Diagnostic différentiel à l avant bras Même affections, mais......fractures de fatigues et périostites beaucoup plus rares et......syndromes canalaires et tendinopathies plus fréquents NCB, syndrome du défilé cervicothoracobrachial (manoeuvre du chandelier), Angor++

23 Comment? : traitement médical Réduction ou changement des activités sportives. Modification du geste sportif, équipement (chaussures)et type d entraînement (étirements, échauffement). Arrêt du sport : stop douleur pdt qq temps après reprise. Proscrire la musculation sur un mode concentrique

24 Traitement médical Veinotoniques, port de chaussettes de contention Kinésithérapie : Stretching pour avant-bras Massages et drainages lymphatiques pour jambes Massages transverses profonds Pas de modification de PIM après 6 sem de traitement (Blackman)

25 Traitement chirurgical : seul traitement efficace Quand échec traitement médical après 2 à 6 mois Sportifs motivés et gène importante Toutes les loges pathologiques pour la jambe Toutes les loges pour l avant bras?

26 Traitement chirurgical Aponévrotomie ou aponévrectomie (bande de 3 à 4 cm) Endoscopie? : loge profonde de jambe Incision cutanée large pour ouverture des périmysiums à chaque muscle et rechercher possible bride aponévrotique.

27 Traitement chirurgical

28 Traitement chirurgical

29 Traitement chirurgical Complications : Rares Hématomes (faire pansements compressifs) Cicatrice hypertrophique peau et aponévrose : récidive Atteintes vasculo-nerveuses rares (artère ulnaire superficielle, nerf fibulaire superficiel) Mesures post-op : o Eviter cicatrisation aponévrose : reprise précoce activité, mobilisation passive et active dés le premier jour o Reprise sport à 1 mois, sans restriction à 2 mois

30 Syndrome des loges dans sa forme aigue

31 Qui? : chez le sportif avec : Traumatisme de membre ou suite chirurgie Porteur d une immobilisation trop serrée (plâtre, pansement compressif) Hématome (anticoagulants) Syndrome de loge chronique qui devient aigu

32 Pourquoi? «cercle vicieux!» Traumatisme ou compression extrinséque Volume interstitiel Aponévrotomie Aponévrose rigide P dans la loge : stop perf sanguine Volume musculaire, rhabdomyolyse Ischémie Œdème

33 Quand? : en urgence Réponse du muscle squelettique à l ischémie Entre 2 et 4 heures : réaction inflammatoire, œdème 4 à 6 heures : réversibilité des lésions 6 à 8 heures : +/-réversible Plus de 8 heures : intégrité myofibrillaire définitivement compromise

34 Signes cliniques LA DOULEUR : insupportable, crampe, tension, compression, absence de position antalgique, rebelle aux antalgiques les plus puissants Loge(s) tendue(s) à la palpation, douloureuse(s) Déficit sensitif : paresthésie, hypoesthésie (première commissure) et enfin anesthésie Déficit moteur, ne doit plus se voir : atteinte du muscle et du nerf Pouls perçus (sinon signe d une prise en charge tardive catastrophique)

35 Examens complémentaires : NON Ne pas retarder le geste chirurgical Si doute : mesure des pressions Syndrome de loge si : Pression diastolique Pression de la loge < 30 mm hg

36 Comment?: traitement chirurgical en urgence

37 Merci

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