FCC 7. Faut-il opérer le Reflux Gastro. Œsophagien en 2009?

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1 Congrès de l Association Française de Chirurgie Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009 Séance de Formation Chirurgicale Continue FCC 7 Faut-il opérer le Reflux Gastro Œsophagien en 2009? Organisateur : D. Collet (Bordeaux) Président : J.P. Galmiche (Nantes) Modérateurs : D. Collet (Bordeaux) J.P Galmiche (Nantes)

2 SOMMAIRE Conclusions de l étude LOTUS J.P. Galmiche (Nantes) Le traitement endoscopique du RGO F. Zerbib (Lille) Les symptômes atypiques justifient-ils une intervention? P. Ducrotté (Rouen) La présence d u EBO modifie t-elle l indication chirurgicale? H. Mosnier (Paris) La chirurgie ambulatoire modifie t-elle l indication chirurgicale? C. Mariette (Lille) Peut-on standardiser la technique? D. Collet (Bordeaux) - 2 -

3 L étude européenne «LOTUS» : Comparaison à long terme des résultats du traitement médical et du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien JP Galmiche, au nom des membres du Comité Scientifique de LOTUS Institut des Maladies de l Appareil Digestif, CHU Nantes, Hôtel-Dieu Nantes cedex Tel : Fax : jeanpaul.galmiche@chu-nantes.fr Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique dont l impact sur la qualité de vie est important et qui est susceptible de se compliquer. De ce fait, la prise en charge au long cours de cette affection représente un enjeu majeur à la fois pour le malade et pour la société, compte tenu des coûts directs et indirects (absentéisme, perte de productivité) liés à cette affection. Dans cette perspective, les éléments de choix stratégique entre traitement médical (en particulier les IPP au long cours) et traitement chirurgical (fundoplicature partielle ou complète) ne sont pas fondés sur des données scientifiquement bien établies. L objectif de l étude «LOTUS» (pour «long-term usage of acid suppression versus anti-reflux surgery») est donc de comparer les résultats à long terme (5 ans) du traitement d entretien par l un des IPP les plus prescrits (esoméprazole 20 ou 40 mg) et du traitement chirurgical du RGO (Nissen coelioscopique). L essai est piloté depuis sa mise en œuvre par un comité scientifique coordonné par Lars Lundell (Suède). Il comporte une large collaboration internationale (20 centres universitaires dans 11 pays européens). L étude est prospective, randomisée, ouverte et a inclus 626 patients, dont 554 ont été randomisés. Les résultats ont fait l objet d une analyse intermédiaire à 3 ans (1) et l analyse finale sera disponible à l automne L une des forces principales de l étude LOTUS, outre le nombre important de malades inclus, est d avoir standardisé le traitement chirurgical (2) et d avoir recruté uniquement des centres experts susceptibles de recruter un nombre suffisant de malades et d assurer une prestation technique de qualité. Les malades inclus étaient ceux habituellement candidats à la chirurgie (reflux prouvé par ph-métrie et/ou oesophagite à l endoscopie), soulagés par le traitement IPP, mais pour lesquels l alternative chirurgicale était envisagée. Le critère de jugement principal était représenté par la durée de la «rémission» (ou «time to treatment - 3 -

4 failure») exprimé en terme de courbe de survie actuarielle. Les causes d échec étaient la mort per ou post-opératoire, les complications chirurgicales justifiant une intervention spécifique (en cas de sténose, une séance de dilatation était autorisée), un soulagement incomplet des symptômes de reflux ou la nécessité de reprendre un traitement IPP dans le bras chirurgical. L analyse statistique a été menée en intention de traitement pour le critère de jugement principal (1). Les résultats de l analyse intermédiaire effectuée à 3 ans montrent l absence de différence significative entre les 2 traitements (figure 1). Il est important de souligner que les résultats obtenus sont excellents dans les 2 cas avec 90 % ou plus de succès, les malades estimant «suffisant» le contrôle de leurs symptômes de RGO avec le traitement entrepris. La mortalité opératoire et per-opératoire a été nulle et le taux de complications faible dans le bras chirurgical. Dans le bras médical, un nombre plus élevé d accidents cardiovasculaires a été noté pendant la période de suivi, sans doute du fait d un biais de sélection au départ (les malades à plus fort risque chirurgical étaient exclus au départ). Dans le détail et comme cela était prévisible, même en l absence de différence globale (sur le critère de jugement principal), les deux traitements ne sont pas totalement équivalents. Ainsi, les régurgitations étaient un peu moins bien contrôlées par l ésoméprazole (figure 2), mais les flatulences plus fréquentes après chirurgie. En revanche, la présence ou non d un endobrachyœsophage n avait pas d influence sur les résultats de la chirurgie (3). La réunion d une cohorte parfaitement suivie est également l occasion de toute une série d études et d analyses secondaires. Ainsi, les données ph-métriques ont fait l objet d une communication orale à l AGA en 2008 (4) et l analyse des données histologiques (biopsies du bas œsophage) est actuellement en cours de publication (5). De même, l influence d un traitement antisécrétoire prolongé sur la muqueuse gastrique fera l objet d une analyse séparée (gastrinémie, chromogranine, nombre de cellules ECL etc ). Enfin, des prélèvements en vue d analyse génétique ultérieure ont été réalisés pendant la deuxième partie de l étude. En conclusion, l étude a montré la faisabilité de standardiser le traitement chirurgical dans un essai multicentrique international. Elle a permis d acquérir un très grand nombre de données dont l analyse est actuellement en cours. Les résultats à 3 ans montrent que les traitements modernes, médicaux et chirurgicaux, sont extrêmement efficaces et globalement très «sûrs». Il reste à démontrer que ces résultats se maintiennent à 5 ans et au-delà

5 Références 1. Lundell L, Attwood S, Ell S, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J, Lind T, Junghard O, on behalf of the LOTUS trial collaborators. Comparing laparoscopic anti-reflux surgery to esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease a 3-year interim analysis. The LOTUS trial. Gut 2008; 57: Attwood SE, Lundell L, Ell C, Galmiche JP, Hatlebakk J, Fiocca R, Lind T, Eklund S, Junghard O and the LOTUS trial Group. Standardisation of surgical technique in antireflux surgery: The LOTUS Trial experience. World J Surg 2008; 32: Attwood SE Lundell LR, Hatlebakk JG, Eklund S, Junghard O, Galmiche JP, Ell C, Fiocca R, Lind T. Medical or surgical management of GERD patients with Barrett s esophagus : the LOTUS trial 3-year experience. J Gastrointest Surg 2008; 12: Hatlebakk JG, Lundell LR, Galmiche JP, Atwood SE, Ell C, Fiocca R, Lind T, Junghard O. Initial control of acid reflux after laparoscopic anti-reflux surgery (LARS) compared to chronic use of esomeprazole mg daily. Gastroenterology 2008; 134(4): A Fiocca R. Mastracci L, Engström C, Attwood S, Ell C, Galmiche JP, Hatlebakk J, Junghard O, Lind T, Lundell L. Long-term outcome of microscopic esophagitis in chronic GERD patients treated either with esomeprazole or laparoscopic anti-reflux surgery in the LOTUS trial. Am J Gastroenterol (in press)

6 Fig. 1 : Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux (analyse en intention de traitement) D après réf. 1. Fig 2 : Proportion (%) de patients avec pyrosis (A), régurgitations (B), dysphagie (C) et flatulences (D). D après réf. 1. LARS : chirurgie anti-reflux ESO : ésoméprazole (20 ou 40 mg) - 6 -

7 Liste des co-investigateurs français ayant participé à l étude LOTUS : Jean Paul Galmiche - Coordonnateur national Institut des Maladies de l Appareil Digestif CHU de Nantes Nantes Sylvie Sacher-Huvelin Institut des Maladies de l Appareil Digestif CHU de Nantes Nantes Eric Letessier Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne Maladies de l Appareil Digestif CHU de Nantes Nantes - Institut des Frank Zerbib Service d hépato-gastroentérologie Hôpital Saint André Bordeaux Denis Collet Chirurgie Générale Hôpital Saint André Bordeaux Bruno Bonaz Service d hépato-gastroentérologie CHU de Grenoble Grenoble François Bouchard Chirurgie Générale et Digestive CHU de Grenoble Grenoble Jean-Charles Delchier Service d hépato-gastroentérologie Hôpital Henri Mondor Créteil Antoine Charachon Service d hépato-gastroentérologie Hôpital Henri Mondor Créteil - 7 -

8 Le traitement endoscopique du RGO Frank Zerbib Service d Hépatogastroentérologie, CHU Bordeaux, Hôpital Saint André, Bordeaux, F France Adresse pour correspondance: Prof Frank Zerbib Hôpital Saint André, Service d Hépatogastroentérologie 1, rue Jean Burguet Bordeaux, France Tel : Fax : frank.zerbib@chu-bordeaux.fr Le traitement du RGO repose sur les agents pharmacologiques, au premier rang desquels se situent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), et la fundoplicature laparoscopique. Chez les patients répondant aux IPP, les études randomisées récentes ont montré que les résultats à moyen terme de ces 2 approches étaient équivalents pour ce qui est du contrôle symptomatique 1. Néanmoins, le défaut de compliance au traitement médical prolongé d une part, et le risque d effets indésirables de la chirurgie laparoscopique d autre part, ont poussé au développement de techniques endoscopiques anti-reflux. Le principe de ces techniques consiste à restaurer une barrière anti-reflux efficace en évitant le recours à la chirurgie, avec comme avantages attendus : une moindre morbidité, la réversibilité, la possibilité de traitements itératifs peu invasifs, et éventuellement un moindre coût grâce au «sevrage» en IPP. De nombreuses techniques ont été développées : suture, plicature, injection sous muqueuse de matériel prothétique, hyperthermie. Toutes ces techniques seront revues séparément mais leurs évaluations ont de nombreux points communs. L évaluation des techniques endoscopiques de traitement du RGO La grande majorité des études ont concerné le même profil de patients : patients avec RGO bien contrôlé par les IPP, sans hernie hiatale «significative» ni œsophagite sévère. Beaucoup d études ont été des études de faisabilité (technique, sécurité) puis des cohortes - 8 -

9 de suivi sans groupe témoin. Rares sont les études contrôlées contre procédure fantôme («sham procedure»), les IPP ou la fundoplicature chirurgicale. L évaluation de l efficacité a porté dans la plupart des études sur la consommation d IPP après traitement, la diminution de l exposition acide œsophagienne en phmétrie, l augmentation de la pression du SIO en manométrie et l amélioration de la qualité de vie. La quasi-totalité des études ouvertes publiées a montré une efficacité de ces techniques sur la consommation d IPP à court terme (3-12 mois). Seules les études randomisées seront citées dans ce texte. Les sutures Les sutures type Endocinch (Bard) ont démontré leur efficacité à court terme (3 mois) dans une étude contre procédure «sham», effet persistant à 12 mois mais sans effet significatif sur l exposition acide œsophagienne en phmétrie 2. De plus un tiers des patients ont nécessité une nouvelle procédure dans l intervalle. Des études ont montré que les sutures endoscopiques étaient moins efficaces que la fundoplicature chirurgicale 3. Si cette technique expose à peu de complications sévères, la relative complexité de la procédure, la nécessité de la renouveler chez plus de la moitié des patients à 2 ans (disparition des sutures) a conduit le fabricant à ne plus développer cette technique dans le RGO. Les techniques d injection sous muqueuse La technique Enteryx consiste à injecter un biopolymère dans la sous muqueuse afin de recréer une barrière anti-reflux efficace. Elle a démontré son efficacité à 3 et 6 mois dans une étude vs sham pour ce qui est de la consommation d IPP mais pas en terme de reflux en phmétrie 4. Dans les études publiées la tolérance de la procédure était bonne mais le système a été retiré du marché en raison d accidents graves survenus en dehors des essais cliniques liés à la migration du polymère dans le médiastin ou la circulation générale. Le système Gatekeeper n a fait l objet d aucune étude contrôlée. Il a été retiré du marché en raison de la persistance du matériel prothétique chez seulement 70% des patients à 6 mois. La radiofréquence (Stretta ) Cette technique consiste à délivrer un courant de haute fréquence au nivau de la jonction œso-gastrique et donc de «chauffer» les tissus afin de créer une zone fibreuse restaurant une pression efficace à ce niveau. Les études physiologiques ont montré qu en fait les relaxations transitoires du SIO étaient inhibées probablement par effet de destruction des structures nerveuses. Les études contrôlées vs sham5 ou IPP6 ont montré que cette technique relativement simple était efficace pour réduire la consommation d IPP mais pas pour diminuer le reflux en phmétrie. Cette technique pourrait agir en «désensibilisant» - 9 -

10 l œsophage ce qui expose au risque de voir développer des lésions plus sévères non perçues par le patient comme par exemple un œsophage de Barrett. Le risque pourrait exister en théorie de voir se développer à long terme des troubles moteurs type achalasie de l œsophage. Le système a été retiré du marché après que plusieurs milliers de patients aient été traités aux USA. Les plicatures endoscopiques Ces techniques consistent à effectuer une plicature fundique transmurale par voie endoscopique. Ce sont les seules encore disponibles et en évaluation. Le Plicator a fait la preuve de son efficacité à 3 mois dans une étude vs sham tant sur le plan clinique (symptômes et consommation d IPP) que phmétrique7. Une étude ouverte a montré que les résultats se maintenaient à 5 ans. Des complications sérieuses (pneumothorax ou perforation gastrique) sont survenues en début d expérience. Plus récemment le système Esophyx a été développé, dont le principe est identique mais la technique un peu différente. Il n existe pas d étude contrôlée pour ce système qui semble fournir des résultats intéressants à 2 ans 8. Conclusion Le traitement endoscopique du RGO a été l objet d un engouement important de la part des endoscopistes il y a une dizaine d années. Cet enthousiasme a été «refroidi» par plusieurs expériences malheureuses mais il est évident que ces techniques ont évolué et vont certainement encore évoluer dans les années à venir. L approche mini-invasive du traitement du reflux pourra se développer sous réserve que certaines conditions soient réunies : faisabilité technique évaluée dans des centres experts, efficacité physiologique établie (sur la pression du SIO, les relaxations transitoires du SIO, l exposition acide œsophagienne), études randomisées bien conduites soit versus placebo (études sham) soit versus IPP ou fundoplicature. On peut également imaginer que d autres populations de patients puissent bénéficier de ces traitements : patients sans œsophagite avec œsophage acido-sensible, manifestations extra-digestives, reflux incomplètement soulagés par les IPP, reflux biliaires après gastrectomie etc Si ces conditions sont réunies, le traitement endoscopique du RGO aura sa place dans l arsenal thérapeutique du RGO et ne sera plus considéré comme un fantasme plus ou moins refoulé des gastroentérologues

11 Références 1.Lundell L, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Galmiche JP, Hatlebakk J, Lind T, Junghard O. Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis of the LOTUS trial. Gut 2008;57: Schwartz MP, Wellink H, Gooszen HG, Conchillo JM, Samsom M, Smout AJ. Endoscopic gastroplication for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised, sham-controlled trial. Gut 2007;56: Mahmood Z, Byrne PJ, McMahon BP, Murphy EM, Arfin Q, Ravi N, Weir DG, Reynolds JV. Comparison of transesophageal endoscopic plication (TEP) with laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) in the treatment of uncomplicated reflux disease. Am J Gastroenterol 2006;101: Deviere J, Costamagna G, Neuhaus H, Voderholzer W, Louis H, Tringali A, Marchese M, Fiedler T, Darb-Esfahani P, Schumacher B. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease: a randomized sham-controlled multicenter trial. Gastroenterology 2005;128: Corley DA, Katz P, Wo JM, Stefan A, Patti M, Rothstein R, Edmundowicz S, Kline M, Mason R, Wolfe MM. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003;125: Coron E, Sebille V, Cadiot G, Zerbib F, Ducrotte P, Ducrot F, Pouderoux P, Arts J, Le Rhun M, Piche T, Bruley des Varannes S, Galmiche JP. Clinical trial: Radiofrequency energy delivery in proton pump inhibitor-dependent gastro-oesophageal reflux disease patients. Aliment Pharmacol Ther 2008;28: Rothstein R, Filipi C, Caca K, Pruitt R, Mergener K, Torquati A, Haber G, Chen Y, Chang K, Wong D, Deviere J, Pleskow D, Lightdale C, Ades A, Kozarek R, Richards W, Lembo A. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2006;131: Cadiere GB, Van Sante N, Graves JE, Gawlicka AK, Rajan A. Two-year results of a feasibility study on antireflux transoral incisionless fundoplication using EsophyX. Surg Endosc 2009;23:

12 LES SYMPTOMES ATYPIQUES JUSTIFIENT-ILS UNE INTERVENTION? Philippe DUCROTTE (CHU ROUEN) Si le reflux gastro-oesophagien (RGO) se manifeste avant tout par des symptômes digestifs (pyrosis et/ou régurgitations alimentaires ou acides), il semble également impliqué dans la survenue de symptômes non digestifs, avant tout respiratoires (toux chronique et accès dyspnéiques asthmatiformes) et ORL (striction, brûlure ou «boule dans la gorge» induisant un hemmage, dysphonie chronique d intensité variable dans le temps avec au maximum aphonie, otalgies inexpliquées ) (1,2). Le RGO peut également être la cause de douleurs thoraciques constrictives en dehors de toute insuffisance coronarienne (3). Deux grands mécanismes sont proposés pour relier le RGO à de tels symptômes : a) l effet irritant direct pour les muqueuses du matériel ayant reflué, notamment lors d épisodes de RGO à extension proximale, b) un phénomène réflexe à point de départ oesophagien et à médiation vagale (1). Les symptômes ORL paraissent relever essentiellement du premier mécanisme, la toux et les crises dyspnéiques asthmatiformes du second. Les problèmes diagnostiques se posent essentiellement lorsque ces symptômes extradigestifs sont au premier plan ou sont isolés. Dans cette dernière situation, la responsabilité du RGO est envisagée devant l absence d autre explication au terme du bilan pneumologique ou ORL, la découverte d éléments de présomption (exemple : un érythème des aryténoides et de l espace inter-aryténoidien témoignant d une laryngite postérieure en cas de symptômes laryngés) et/ou la résistance des symptômes à un traitement spécifique. Les difficultés diagnostiques sont accrues par l absence quasi constante d oesophagite chez ces malades (4). Un traitement anti-reflux médical et a fortiori chirurgical ne peut se discuter que si la responsabilité du RGO est bien établie dans la génèse de tels symptômes et s il existe des preuves d efficacité d un traitement anti-reflux médical ou chirurgical. Or aucune de ces conditions n est actuellement remplie. Quels sont les arguments pour établir un lien entre de tels symptômes et le RGO? Le premier type d arguments est épidémiologique. Lorsque les autres causes de toux chronique (prises médicamenteuses, asthme, bronchite chronique, écoulement nasal postérieur) sont écartées, un RGO s observe chez près de 80 % des malades tousseurs à radiographie pulmonaire normale. Un RGO est détecté chez 34 à 89 % des malades asthmatiques, chez 60 % des malades souffrant d une laryngite sans explication ORL, chez 58 % de ceux qui se plaignent d une sensation de striction cervicale, chez 75 % de malades souffrant de symptômes laryngo-pharyngés divers réfractaires à tout traitement. Mais la

13 fréquence d une association ne peut être un argument définitif pour une relation de causalité. D autre part, le RGO peut la conséquence de symptômes tels qu une dyspnée asthmatiforme ou d épisodes de toux qui augmentent le gradient de pression abdomino-thoracique, facteur majeur dans la survenue d épisodes de RGO lorsque la pression du sphincter inférieur de l œsophage est basse de façon permanente ou transitoire (relaxations spontanées du SIO). Dans l asthme, les modifications du jeu diaphragmatique peuvent altérer le rôle de second sphincter oesophagien inférieur joué par le diaphragme lors des mouvements inspiratoires. La ph-métrie oesophagienne sur 24 heures (examen de référence pour le diagnostic de RGO acide) et de l impédancemétrie qui permet la mise en évidence d un reflux non acide, liquidien ou gazeux peuvent contribuer au diagnostic (5). Mais la démonstration d une exposition acide oesophagienne quantitativement anormale ou d un nombre de reflux non acides élevé n est pas suffisante pour rattacher des symptômes extra-digestifs à un RGO puisque symptômes extra-digestifs et RGO peuvent co-exister. Seule la mise en évidence d une relation chronologique entre épisodes de RGO acides ou non acides et symptômes extra digestifs avec un indice de concordance élevé permet le diagnostic. Si une telle démonstration est envisageable pour les symptômes respiratoires habituellement intermittents, elle ne l est pas pour les symptômes ORL qui sont habituellement chroniques. De plus, dans la toux ou dans l asthme, l examen a peu de chance d être contributif quand la fréquence journalière des symptômes est faible ou au contraire très élevée. Une réponse symptomatique probante à un test thérapeutique par un anti-sécrétoire, essentiellement un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est l'argument auquel on se réfère souvent. Le recours à une double dose d IPP est proposé pour assurer un contrôle effectif de la sécrétion gastrique acide avec une durée du test variant en fonction du symptôme : 4 à 8 semaines pour une toux, au moins 3 mois pour un asthme ou des manifestations ORL. Mais l efficacité est globalement moins bonne dans cette indication que pour le pyrosis et elle est contestée dans certaines indications (6). Une méta-analyse récente a conclu à la non supériorité des IPP par rapport au placebo pour le soulagement des laryngites attribuées au RGO (7). Une autre a abouti aux mêmes conclusions dans l asthme (8). Un essai récent à grande échelle a souligné l inefficacité de l ésoméprazole à forte dose pour améliorer un asthme difficile à équilibrer (9). L AFSSAPS dans ses recommandations récentes sur les anti-sécrétoires a considéré qu il n existait pas un niveau de preuve suffisant pour affirmer que les IPP soulagent efficacement les manifestations extradigestives du RGO (10). La démonstration irréfutable d un lien de causalité entre le RGO et ces différents symptômes extra-digestifs n est donc toujours pas obtenue

14 A-t-on des arguments pour affirmer que le traitement chirurgical peut être efficace? Il existe dans la littérature plusieurs séries qui permettent d évaluer les résultats de la chirurgie anti-reflux dans les symptômes atypiques de RGO (11,12). Mais l analyse de leurs résultats est rendue difficile par des faiblesses méthodologiques importantes : séries rétrospectives, faible nombre de malades traités, absence de groupe contrôle, bilan préopératoire souvent insuffisant pour bien caractériser les malades opérés, critères de jugement sur l efficacité imparfaits, évaluation des résultats par l opérateur lui-même, durée de suivi très variable et parfois très courte (3 à 6 mois) Sept séries dont un essai contrôlé et 4 séries prospectives observationnelles rapportent les résultats de la chirurgie anti-reflux dans l'asthme chez 350 malades. Un bénéfice symptomatique est observé chez 49 à 84% des malades lors d'un suivi variant de 12 à 65 mois. Dans l'essai contrôlé randomisé, 74% des malades opérés ont été améliorés contre seulement 9% dans le groupe traité médicalement. Mais cet essai n'impliquait que 16 malades dans chaque groupe et le traitement médical était basé sur les anti-h2. Le bénéfice symptomatique après chirurgie ne s'est pas soldé par une amélioration de l'exploration fonctionnelle respiratoire. La plupart des séries rapporte que les malades, qui ne bénéficient pas immédiatement de la chirurgie, ne s'améliorent pas à distance de l'intervention. Pour la toux chronique, 13 études, majoritairement prospectives, réunissant 1057 patients suivis entre 3 et 65 mois existent. L'amélioration symptomatique a concerné 60 à 100% des malades selon les séries avec une disparition des symptômes chez 13 à 96% des malades. Toutes les équipes rapportent un bénéfice symptomatique de la chirurgie moindre que pour les symptômes typiques de RGO. Dans les symptômes ORL, 8 séries, dont 4 prospectives, ont été publiées avec un total de 272 sujets opérés et un suivi variant de 6 à 108 mois. Une amélioration symptomatique est rapportée par 65 à 94% des malades. Des anomalies objectives des cordes vocales ont été associées à un moins bon résultat symptomatique de l'intervention alors qu'un effet bénéfique du traitement médical pré-opératoire apparaissait prédictif d'un bon résultat postopératoire. Il faut ajouter 4 séries chirurgicales, qui ont poolé des malades se plaignant de symptômes ORL et/ou pulmonaires. Il est impossible de distinguer ces sous-groupes dans les résultats qui font état d'un bénéfice symptomatique dans 76 à 95% des cas

15 Enfin cinq séries dont 2 prospectives décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 malades opérés pour des douleurs thoraciques rattachées au RGO et suivis entre 10 et 39 mois après l intervention. Le pourcentage d'amélioration a varié de 54 à 90%. A cette description des résultats, il faut ajouter que plusieurs séries rapportent des cas d aggravation des symptômes après chirurgie anti-reflux. Conclusions Le lien entre symptômes extra-digestifs et RGO demeure difficile à établir chez beaucoup de malades. Ce lien est même remis en cause à la lumière d études récentes lorsque ces symptômes extra-digestifs sont isolés. Par ailleurs, les biais méthodologiques des travaux publiés rendent difficile l appréciation des résultats de la chirurgie anti-rgo dans ce type d indications, qui apparait moins efficace que pour les symptômes typiques. Les indications d un traitement chirurgical doivent donc être très soigneusement discutées et probablement demeurer exceptionnelles lorsque ces symptômes extra digestifs sont isolés

16 REFERENCES 1- Galmiche JP, Zerbib F, Bruley des Varannes S. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Poelmans J, Tack J. Extraoesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux. Gut 2005;54: Katz PO. Chest pain of esophageal origin. Curr Opin Gastroenterol 2000 ;16 : Ducrotté P, Vallot T, Société Française d ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou. Toux chronique et reflux gastro-oesophagien. Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : Zerbib F, Roman S, Ropert A, Bruley des Varannes S, Pouderoux P, Chaput U et al. Esophageal ph-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006; 101: Stanghellini V, Cogliandro R, Cogliandro L, De Giorgio R, Barbara G, Corinaldesi R. Unsolved problems in the management of patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2003; 35 : Qadeer MA, Phillips CO, Lopez AR, Steward DL, Noordzij JP, Wo JM et al. Proton pump inhibitor therapy for suspected GERD-related chronic laryngitis : a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2006; 101: Coughlan JL, Gibson PG, Henry RL. Medical treatment for reflux oesophagitis does not consistently improve asthma control. Thorax 2001; 56 : American lung association asthma clinical research centers. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009; 360 : AFFSAPS recommendations de bonne pratique Les anti-sécrétoires gastriques chez l adulte Novembre

17 11.Iqbal M, Batch AJ, Spychal RT, Cooper BT. Outcome of surgical fundoplicatyion for exrtraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease in adults : a systematic review. J Laparoendosc Adv Surg Techn 2008;18 : Farrell TM, Richardson WS, Trus TL, Smith CD, Hunter JG. Response of atypical, symptoms of gastro-oesophageal reflux to anti-reflux surgery. Br J Surg 2001; 88 :

18 La présence d un EBO modifie-t-elle l indication chirurgicale? Henri Mosnier Hôpital des Diaconesses Paris En cas de reflux gastro-oesophagien, un endobrachyoesophage est retrouvé dans 10% des endoscopies. Il est considéré qu il s agit d une lésion précancéreuse même si les chiffres de dégénérescence sont très variables dans la littérature et parfois probablement surestimés. Le degré de dysplasie est le meilleur critère pour apprécier l évolutivité des lésions d EBO. Le risque d évoluer vers un cancer est d autant plus grand que la dysplasie est plus sévère (1). On distingue la dysplasie de bas grade et la dysplasie de haut grade, en fonction de l'intensité des anomalies anatomiques. Le délai de progression de la muqueuse non dysplasique au cancer serait au minimum de 4 ans. Dans un délai médian de 2 ans, 15% des dysplasies de bas grade et plus de 60% des dysplasies de haut grade évolueraient vers un cancer. (2-4) Un geste chirurgical efficace n entraine pas de régression des lésions d endobrachyoesophage mais parait réduire le risque de développement d'un adénocarcinome et d aggravation de lésions de dysplasie (5-9). Il a été montré ((5,8) que la chirurgie était un facteur indépendant de réduction du risque d'adénocarcinome. Les cas d évolution des lésions d endobrchyoesophage non dysplasiques ou avec dysplasie légère, vers un adénocarcinome concernent essentiellement les échecs de la chirurgie (9). Deux essais ont tenté de comparer, en cas d endobrachy-œsophage, les résultats à long terme d un traitement médical et d une intervention chirurgicale dans la survenue d un adénocarcinome. Il n a pas été mis en évidence de différence significative entre les groupes mais en réalité, le faible effectif de ces 2 études ne permet pas de répondre à la question 10,11 Devant un endobrachyoesophage sans dysplasie de haut grade, il apparait donc souhaitable de proposer un geste anti-reflux efficace. Ce geste ne doit pas gêner une éventuelle résection oesogastrique ultérieure en cas de dépistage secondaire d une évolution vers un adénocarcinome. Ainsi toutes les interventions à type de diversion duodénale ou Collis Nissen paraissent très discutables dans cette indication. Le geste à réaliser doit être une réfection simple des mécanismes anti-reflux gastro-oesophagiens

19 suivant la technique maitrisée par l opérateur, sans particularité par rapport aux gestes réalisés en cas de reflux non compliqués d EBO. Le malade doit d autre part être informé que la chirurgie ne prévient pas toujours la survenue d un adénocarcinome et qu une surveillance rigoureuse est nécessaire. En cas de dysplasie de haut grade, le risque d évolution vers un adénocarcinome de l œsophage passe au premier plan. Trois stratégies peuvent être envisagées -Une réfection simple des mécanismes anti-reflux associée à une surveillance endoscopique extrêmement stricte de l œsophage. -Un geste endoscopique d éradication de l endobrachyoesophage qui ne peut concerner que des lésions pas trop étendues -Une oesophagectomie prophylactique Il n y a pas de consensus dans la littérature. Les résultats de la chirurgie d éxérèse oesophagienne prophylactique n ont pas été comparés à la surveillance avec œsophagectomie à la demande, ou aux traitements endoscopiques. Les éléments de la décision doivent être l état général du malade, la maitrise des gestes endoscopiques et de la chirurgie oeso-gastrique. La mortalité post-opératoire de ces résections prophylactiques est dans la littérature,faible, estimée à 1,8% dans de courtes séries (14-17). La survie à 5 ans est de 90%. La qualité de vie à long terme des malades opérés parait satisfaisante (17). Le choix d une œsophagectomie prophylactique ne se justifie que si la mortalité de la chirurgie reste clairement inférieure au risque de dégénérescence. Il est évident que la stratégie choisie ne peut être que le résultat d une discussion particulièrement détaillée et éclairée avec le malade et sa famille. Au plan technique une oesophagectomie prophylactique, peut ne pas comprendre de curage ganglionnaire du fait du faible risque d adénocarcinome N+ dans ce contexte (12,13) mais la technique choisie doit prendre largement en compte le résultat fonctionnel de l intervention (sténose de l anastomose oeso-gastrique, troubles de la vidange gastrique, risque de reflux gastro-oesophagien). C est peut-être là l intérêt bien que cela ne soit pas établi, de réaliser un tube gastrique étroit avec une anastomose très haut située et donc une exérèse à thorax fermé avec une anastomose cervicale. La laparoscopie peut avoir, dans ce contexte, une place prépondérante, au moins pour le temps de gastrolyse, même s il n existe aucunes données factuelles dans la littérature

20 Références 1/ Gerson LB, Triadafilopoulos G. Screening for esophageal carcinoma : An evidencebased approach. Am J Med 2002 ; 113 : / Zeitoun P, Fléjou JF. Complications du reflux gastro-oesophagien et de l endobrachyoeosophage. Gastroenterol Clin Biol. 1999;23(1 Pt 2):S / Ye W, Chow WH, Lagergren J et al. Risk of adenocarcinomas of the oesophagus and gastric cardia in patients with gastroesophageal reflux diseases and after antireflux surgery. Gastroenterology 2001, 121: / Montgomery E, Goldblum JR, Greenson JK et al. Dysplasia as a predictive marker for invasive carcinoma in Barrett esophagus: a follow-up study based on 138 cases from a diagnostic variability study. Hum Pathol 2001, 32: / Öberg S, Johansson J, Wenner J, et al. Endoscopic surveillance of columnar-lined esophagus. Frequency of intestinal metaplasia detection and impact of antireflux surgery. Ann Surg 2001 ; 234 : / Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester TR, et al. Long-term outcome of antireflux surgery in patients with Barrett s esophagus. Ann Surg 2001 ; 234 : / Bowers SP, Mattar SG, Smith CD, et al. Clinical and histologic follow-up after antireflux surgery for Barrett s esophagus. J Gastrointest Surg 2002 ; 6 : / Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al. Barrett s esophagus can and does regress after antireflux surgery : A study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003 ; 196 : / Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, et al. Long-term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett s esophagus : Clinical, radiologic, endoscopic, manometric, and acid reflux test analysis before and late after operation. Surgery 1998 ; 123 : / Parilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett s esophagus. Ann Surg 2003 ; 237 : / Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease : Follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001 ; 285 : Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, et al. Occult esophageal adenocarcinoma : Extent of disease and implications for effective therapy. Ann Surg 1999 ; 230 : Collard JM. High-grade dysplasia in Barrett s esophagus. The case for esophagectomy. Chest Surg Clin N Am 2002 ; 12 :

21 14/ 25 Edwards MJ, Gable DR, Lentsch AB, et al. The rationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett s esophagus with high grade dysplasia. Ann Surg 1996 ; 223 : / 26 Zaninotto G, Parenti AR, Ruol A, et al. Oesophageal resection for high-grade dysplasia in Barrett s oesophagus. Br J Surg 2000 ; 87 : / 27 Tseng EE, Wu TT, Yeo CJ, et al. Barrett s esophagus with high grade dysplasia : Surgical results and long-term outcome an update. J Gastrointest Surg 2003 ; 7 : / 28 Headrick JR, Nichols FC, Miller DL, et al. High-grade esophageal dysplasia : Long-term survival and quality of life after esophagectomy. Ann Thorac Surg 2002 ; 73 :

22 La chirurgie ambulatoire modifie t elle l indication chirurgicale dans le traitement du reflux gastro-oesophagien? Pr Christophe Mariette Service de chirurgie digestive et générale CHRU Lille, France La plupart des études font état d une durée moyenne d hospitalisation après cure de reflux gastro-oesophagien (RGO) de 2 à 6 jours [14]. L avènement de l approche laparoscopique dans la cure du RGO a permis une diminution des douleurs post-opératoires, une réhabilitation plus précoce et une réduction de la durée d hospitalisation [15]. En parallèle des progrès des méthodes d anesthésie, une prise en charge en ambulatoire est apparue réalisable permettant de réduire encore les coûts. Etat des lieux 13 publications sont disponibles sur la prise en charge ambulatoire du RGO, avec aucune étude prospective randomisée et aucune méta-analyse. Une étude prospective comparative [1], 7 études prospectives non comparatives [2-8] et 4 études rétrospectives non comparatives [9-12] dont une chez l enfant [12] ont été publiées à ce jour. Une revue de la littérature sans méta-analyse a été publiée en 2005 [13]. Au total 751 patients ont été pris en charge en ambulatoire de moins de 12h et 583 en ambulatoire de moins de 24h dans la littérature. Critères d inclusion Les critères d inclusion pour une prise en charge ambulatoire rapportés dans ces séries sont : - Toutes les séries sauf une ont inclus des sujets adultes. - score ASA I et II, quelques patients ASA III sélectionnés - BMI<35 ou 40 kg/m2 - Habitation <30 minutes voire 1h, sinon hôtel proche hôpital - Compagnie adulte à domicile suivant les 12h postopératoires - Patients motivés et informés - Consentement éclairé Critères d exclusion Les critères d exclusion pour une prise en charge ambulatoire rapportés dans ces séries sont :

23 - Large hernie hiatale (contre-indication relative) - Brachyoesophage - Antécédent de chirurgie abdominale par laparotomie (contre-indication relative) [5] - Antécédent de cure de RGO (contre-indication relative) [7,11] - Comorbidité importante nécessitant un suivi en hospitalisation (score ASA III ou IV, le score ASA III étant une contre-indication relative). Spécificités techniques chirurgicales La cure de RGO était réalisée par laparoscopie. Aucun drainage ni sonde n était laissé en postopératoire. L acte chirurgical était réalisé par un médecin sénior ou sous supervision d un sénior. La technique le plus souvent réalisée a été, outre la fermeture des piliers, le Nissen-Rossetti [2-7,9,10,11]. D autres techniques ont été utilisées telles que le Toupet [4,5] ou le Collis-Nissen (ambulatoire <24h) [11]. Une évacuation méticuleuse du pneumopéritoine était réalisée [2,5]. Un geste chirurgical supplémentaire dans le même temps opératoire a été parfois réalisé tel une adhésiolyse, cholécystectomie, cure de hernie hiatale, myotomie oesophagienne, vagotomie, pyloroplasties, biopsies d organe [5,11]. Spécificités péri-opératoires médicales Le protocole anesthésie était adapté à l ambulatoire, notamment en évitant les morphiniques per- et postopératoires et en privilégiant les AINS. L instillation d un anesthésique sous les coupoles diaphragmatiques [2] niveau des orifices de trocarts était parfois proposés [1-5,10]. La prévention des douleurs et NVPO se faisait dès le peropératoire et en postopératoire (5j). La réalimentation était liquide ou mixée [2,7], voire normale avant la sortie [4]. Les patients n avaient pas de transit oesogastroduodénal systématique avant la sortie. Les patients étaient contactés le soir même par téléphone ou le lendemain, avec souvent consultation précoce entre J5 et J30. Parfois une infirmière passait voir le patient le lendemain à son domicile [3,5]. Evaluation de la faisabilité de l ambulatoire Admission non programmée <24h Les taux d admission non programmés s échelonnaient de 0% à 23%. Les causes habituelles d admission non programmée étaient les douleurs ou nausées non contrôlées, l asthénie

24 Des causes plus rares ont été rapportées de type perforation d œsophage, gastrique, brèche pleurale, hémorragie sur vaisseaux courts, lacération splénique, plaie aortique. Une conversion entraînait une hospitalisation de plus de 24h. Le taux d échec était plus élevé lorsque les patients n étaient pas opérés en première position sur le programme opératoire [5,11]. La majorité des patients admis le soir même en day-case surgery sortaient le lendemain avant la 24e heure, répondant à la définition de l ambulatoire des anglo-saxons (<24h). Consultation non programmée Les taux de consultation non programmés s échelonnaient de 1,8% à 11,1%. Les causes rapportées étaient la rétention aiguë d urine, la douleur, la dysphagie, un hématome sur site de trocart. Hospitalisation non programmée après sortie: Les taux d hospitalisation non programmées s échelonnaient de 0% à 12,2%. Les causes rapportées les plus fréquentes étaient la douleur, les nausées/vomissements, la dysphagie, ponctuellement des complications sévères de type dyspnée pour ascension de la valve en intrathoracique, nécrose du fundus gastrique, hémorragie sur trocart, distension gastrique, perforation d œsophage traitée médicalement, abcès sous phrénique ou médiastinal, ascite chyleuse Complications La mortalité rapportée était de 0 à 0,2% (un décès survenu 2 semaines après la chirurgie dû à un infarctus du myocarde) La morbidité s échelonnait entre 0 et 11,1%. Une seule étude de petit effectif (n=22) rapporte un taux de complications élevé de 22,7% [1]. Les taux de conversion et de réopération allaient de 0 à 3,6% et 0,4% à 0,6%, respectivement. Résultats de la chirurgie ambulatoire La durée opératoire médiane était de 54 à 90 min [ min]. Les résultats fonctionnels à distance de la chirurgie du reflux gastro-oesophagien en ambulatoire ont été très peu étudiés et de façon non comparative. Il semble que le taux de récidive, le taux de dysphagie résiduelle, le score Visick ou le GIQLI soient similaires aux résultats de la littérature en chirurgie laparoscopique conventionnelle [2]

25 Evaluation de la prise en charge de l ambulatoire par le patient Il n y a pas eu d utilisation de questionnaire standardisé de satisfaction. Parfois l évaluation était réalisée par des observateurs indépendants. Il s agissait dans toutes les études d une auto-évaluation par le patient. Les taux de satisfaction des patients allaient de 66% à 100%. La prise en charge ambulatoire modifie t elle l indication chirurgicale? Aucune étude dans la littérature ne permet de répondre à cette question, aucun travail n ayant cherché à comparer une prise en charge chirurgicale sur une journée versus un traitement médical au long cours. Par ailleurs la durée d hospitalisation n est pas un but en soi, le résultat thérapeutique pour le patient étant prioritaire. Néanmoins, il est raisonnable de penser que de plus en plus de patients vont mettre en balance un traitement médical quotidien à vie versus une chirurgie correctrice ambulatoire, sous réserve que celle-ci soit réalisée avec une morbidité minimale et des résultats fonctionnels à long terme optimums. En conclusion L analyse de la littérature [16] permet de rapporter une expérience significative, exclusivement laparoscopique, de cure de reflux gastro-oesophagien en ambulatoire. La procédure apparaît faisable avec une mortalité postopératoire très faible et des taux de conversion, de réopération et de morbidité globale allant jusqu à 3,6%, 0,6% et 11,1%, respectivement. Une conversion entraînait un échec de la prise en charge ambulatoire avec une hospitalisation de plus de 24h. Après chirurgie du reflux en ambulatoire les taux d admission le soir même, de consultation et de réhospitalisation non programmées peuvent attendre environ 20%, 11% et 12%, respectivement. Aucune étude n a comparé les résultats fonctionnels de cette chirurgie entre procédure ambulatoire et procédure non ambulatoire. Les taux de satisfaction des patients, basés sur une auto-évaluation, sont élevés. Il est probable que ces résultats aboutissent à ce que de plus en plus de patients mettent en balance un traitement médical quotidien au profit d une chirurgie correctrice ambulatoire

26 Références 1. Narain PK, Moss JM, DeMaria EJ. Feasibility of 23-hour hospitalization after laparoscopic fundoplication. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2000;10: Mariette C, Piessen G, Balon JM, Guidat A, Lebuffe G, Triboulet JP. The safety of the same-day discharge for selected patients after laparoscopic fundoplication: a prospective cohort study. Am J Surg. 2007;194: Bailey ME, Garrett WV, Nisar A, Boyle NH, Slater GH. Day-case laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg. 2003;90: Trondsen E, Mjâland O, Raeder J, Buanes T. Day-case laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2000;87: Milford MA, Paluch TA. Ambulatory laparoscopic fundoplication. Surg Endosc. 1997;11: Skattum J, Edwin B, Trondsen E, Mjåland O, Raede J, Buanes T. Outpatient laparoscopic surgery: feasibility and consequences for education and health care costs. Surg Endosc. 2004;18: Victorzon M, Tolonen P, Vuorialho T. Laparoscopic floppy Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease is feasible as a day-case procedure. Scand J Surg. 2006;95: Cohn JC, Klingler PJ, Hinder RA. Laparoscopic Nissen fundoplication as an ambulatory surgery center procedure. Todays Surg Nurse. 1997;19: Jensen CD, Gilliam AD, Horgan LF, Bawa S, Attwood SE. Day-case laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc Oct Ray S. Result of 310 consecutive patients undergoing laparoscopic Nissen fundoplication as hospital outpatients or at a free-standing surgery center. Surg Endosc. 2003;17: Finley CR, McKernan JB. Laparoscopic antireflux surgery at an outpatient surgery center. Surg Endosc. 2001;15: Banieghbal B, Beale P. Day-case laparoscopic Nissen fundoplication in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17: Ng R, Mullin EJ, Maddern GJ. Systematic review of day-case laparoscopic Nissen fundoplication. ANZ J Surg. 2005;75: Watson DI, Jamieson GG. Antireflux surgery in the laparoscopic era. Br J Surg. 1998;85: Mariette C, Mabrut JY. Laparoscopic fundoplication: current data. J Chir (Paris). 2005;142:

27 16. Pessaux P, Mariette C. Chirurgie du reflux gastro-oesophagien en ambulatoire. Recommandations pour le pratique clinique sur la chirurgie ambulatoire de l adulte SFCD- ACHBT 2009 (sous presse)

28 Peut-on standardiser la technique? D. Collet, A. Rault Service de chirurgie digestive Maison du Haut Lévèque, CHU de Bordeaux Après une vague de fundoplicatures réalisées dans les années 90, déclenchée par l essor de la laparoscopie, on a assisté à un très net recul des indications les années suivantes du fait des résultats décevants obtenus, de sorte que la chirurgie du reflux est devenue pour certains une exception. Or, seule la chirurgie permet une correction complète et définitive du reflux, à condition que l indication soit juste et que la technique employée soit correcte. L intervention de référence pour le traitement de première intention du RGO reste la fundoplicature. Les autres techniques : repositionnement anatomique selon Hill, intervention de Lortat Jacob ou coardiosuspension par le ligament rond (intervention de Rampall) n ont pas fait la preuve soit de leur efficacité, soit de leur durabilité, soit de leur reproductibilité. La fundoplicature (FP) repose sur le principe d une restauration de la pression, et d une augmentation de la longueur du sphincter inferieur de l œsophage au moyen d une valve pneumatique qui transmet la pression du fundus gastrique à la portion intra abdominale de l œsophage. Décrite initialement par Nissen dans les années 60 [1], cette intervention a donné lieu à de très nombreuses variantes motivées par la simplification de la technique et/ou par la réduction des effets secondaires, de sorte que la fundoplicature est maintenant plus un concept qu une technique, recouvrant un grand nombre d interventions. Le but de cette mise au point est de proposer une standardisation de la technique. I Quel type de valve faut-il réaliser? Trois types de valve ont été décrites : FP circonférentielle (Nissen), postérieure (Toupet) ou antérieure (Dor). Si la FP antérieure a encore des partisans, l inconstance de ses résultats n en fait pas une méthode de référence [2]. A 5 ans, le taux d échecs et de réinterventions après une FP antérieure est significativement supérieur à celui observé après FP postérieure [3]. Ce taux d échecs tardifs est contrebalancé par l absence d effets secondaire précoces [4], d où l impression d une qualité de vie équivalente dans les premières années

29 L alternative est alors FP partielle (Toupet) vs FP circonférentielle (Nissen ou Nissen- Rosetti). 1) Faut il adapter le type de valve à la qualité de la motricité œsophagienne? Intuitivement, on pourrait penser qu une valve partielle doit être préférée en cas d atteinte motrice, afin d éviter une dysphagie postopératoire invalidante. En effet, la réduction de la clairance œsophagienne par altération de la motricité est une des composantes habituelles du RGO pathologique et est régulièrement mise en évidence par la manométrie préopératoire. Il n existe pas en fait d arguments objectifs en faveur de cette attitude lorsqu elle est comparée à la réalisation d une FP circonférentielle systématique. Les études de Patti et coll [5] d une part et de Chrysos et coll [6] d autre part confirment en effet qu une FP circonférentielle peut être réalisée même en cas d altération de la motricité œsophagienne sans pour autant créer de dysphagie invalidante. La comparaison prospective [7] ou rétrospective [8] d une indication élective ou systématique de FP circonférentielle mène aux mêmes conclusions. 2) Quel type de valve doit être réalisé? Plusieurs études ont comparé les résultats à court, moyen et long terme des FP circonférentielles et partielles [6,9,10,11]. Les conclusions sont que le contrôle du reflux est équivalent à terme entre les deux procédés sauf dans l étude de Segol et celle de Ottignon qui observent une dégradation des résultats à long terme plus importante après Toupet. La dysphagie précoce est toujours supérieure après FP circonférentielle, à un an les deux procédés sont équivalents pour ce critère. Les effets secondaires (aptitude à éructer, flatulences, aptitude à vomir) à sont constamment moins importants après FP partielle. Les complications tardives comme le «slipped Nissen» ou la migration intrathoracique ne sont pas observées après FP partielle. Enfin, il semble que la motricité du corps de l œsophage soit améliorée après FP partielle. L explication serait un étirement de l œsophage du fait de la fixation aux piliers de la valve postérieure. Dans la mesure où il s agit d une intervention à visée fonctionnelle, il nous semble logique d opter pour le procédé qui entraine le moins d effets indésirables même transitoires, c est la raison pour laquelle depuis 2003 nous ne réalisons plus que des FP partielles (245 patients sur un total de 550 interventions pour RGO réalisées en 18 ans). Il ne s agit cependant que d une option prenant en compte le bénéfice risque de l intervention. II Comment la réaliser? Quel que soit le type de FP, la valve doit être créée aux dépens du fundus et non de la face antérieure de l estomac. Reardon et coll [12] ont défini la géométrie de la valve à réaliser d après une étude anatomique réalisée sur cadavre : pour créer une valve