FICHE D INSCRIPTION (à ne fournir qu une fois dans l année)

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1 Photo ACCUEIL JEUNES 11 / 17 ANS FICHE D INSCRIPTION (à ne fournir qu une fois dans l année) Numéro d adhérent : Encadré réservé à l ENFANT NOM : NE(E) LE : PRENOM : AGE : GARCON FILLE ADRESSE :.... Code postal :.. Tél domicile :. Ville :.. TEL PORTABLE : ADRESSE MAIL : PERE RESPONSABLE LEGAL PERE MERE NOM : NOM : PRENOM : PRENOM : PROFESSION : PROFESSION : EMPLOYEUR : EMPLOYEUR : ADRESSE EMPLOYEUR : ADRESSE EMPLOYEUR : MERE TEL PROF : TEL PROF : PORTABLE : PORTABLE : ADRESSE MAIL : ADRESSE MAIL : CIE ASSURANCE Responsabilité Civile : N assuré RC : SECURITE SOCIALE DONT DEPEND L ENFANT N D ASSURE :. ALLOCATIONS FAMILIALES N D ALLOCATAIRE :. REGIME GENERAL : OUI NON QUOTIENT FAMILIAL :.. AUTRE REGIME (préciser) :.. CAISSE DE :.. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : N TELEPHONE :. PAGE 1

2 AIDES : Pour toutes les aides, un justificatif sera demandé. (Aide aux Temps Libres CAF, prise en charge du CE) TARIFS : Les tarifs étant fixés par tranches de ressources familiales, cette fiche doit impérativement comporter votre numéro d'allocataire CAF et votre quotient familial pour l'année en cours. Ce numéro est attribué à chaque personne relevant du régime général. Demandez les à votre CAF si vous ne les connaissez pas et ceci même si vous ne touchez aucune prestation. (Sont exclues du régime général les personnes relevant des régimes particuliers (ex : MSA, ) TRANSPORT : Le jeune pourra repartir seul du lieu de rendez-vous, si cela est spécifié sur l autorisation parentale, sinon il devra être récupéré, à la descente du car. Seules les personnes spécifiées sur l autorisation parentale pourront récupérer les adolescents. IMPORTANT : La Communauté de communes et le transporteur vous informent que la réglementation des transports en commun rend obligatoire le port de la ceinture de sécurité. Nous vous demandons de bien vouloir sensibiliser votre enfant à cette obligation. La responsabilité du respect de cette loi incombe à l organisateur pour les enfants de moins de 13 ans et aux parents pour les enfants de plus de 13 ans. DROIT A L'IMAGE : Des photos ou films sont réalisés durant les accueils et les sorties des adolescents. J'autorise Je n'autorise pas l'exploitation par Bièvre Isère Communauté des photos ou films de mon enfant pour parution dans la presse ou toute autre utilisation autre que commerciale (affiches, illustration du site Internet, etc. ). Je soussigné..., responsable de l'enfant Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche annuelle et avoir pris connaissance des différentes indications mentionnées sur celle-ci, accepte le règlement de fonctionnement, le projet pédagogique et le projet éducatif de l accueil ans. Nom du responsable Légal : Signature : Date : Je soussigné.., avoir pris connaissance et accepte le règlement de fonctionnement ainsi que le projet éducatif de l accueil ans. Signature du jeune : Date : Signature du jeune : Actualisé le : Signature du jeune : Actualisé le : PAGE 2

3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : FILLE GARCON VACCINATIONS (tableau à compléter et copie du carnet de vaccination à fournir) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT Polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole Coqueluche Scarlatine Varicelle Otite Angine Rougeole Rhumatisme articulaire Oreillons Allergies : Asthme : Médicamenteuses : Alimentaires : Autres :.. Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) PAGE 3

4 REGIME ALIMENTAIRE (pour raison de santé, conviction personnelle ou de religion) : léger oui ou lourd (*) oui * Le niveau du régime alimentaire sera apprécié par la Direction de l accueil de Loisirs et le prestataire repas après rencontre obligatoire de la famille. En cas de régime alimentaire lourd, la famille devra fournir le repas de l enfant. Pour les régimes alimentaires légers, préciser les aliments interdits ou à éviter, la conduite à tenir en cas de problèmes : DIFFICULTES DE SANTE nécessitant des mesures particulières (maladie, accident, hospitalisation, opération, rééducation) et les précautions à prendre. RECOMMANDATIONS UTILES (port de lentilles, lunettes, prothèses auditives, dentaires, etc. ) Préciser. RESPONSABLE DE L'ENFANT Nom Prénom. Adresse :.. Tél fixe Tél bureau Portable Nom et adresse du médecin traitant Je soussigné,. responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l accueil ans à prendre, en cas d urgence, toutes les mesures (traitement médical, visite médicale, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Nom du responsable Légal : Signature : Date : PAGE 4

5 ACCUEIL 11 / 17 ANS Autorisation parentale annuelle Je soussigné Mr, Mme, Mlle autorise mon enfant A participer aux actions de l Accueil 11/17 ans. (Accueil des mercredis, sorties, vacances scolaires et séjours). Oui Non A participer aux accueils des mercredis sous forme libre et spontanée, validant le fait que mon enfant peut entrer et sortir du lieu d accueil quand il le souhaite. Lorsque que mon enfant sort du lieu d accueil, il n est plus sous la responsabilité des animateurs. Oui Non A rentrer seul après les activités, à l heure fixée sur le programme. En cas de retard ou d avance par rapport à l horaire de retour prévus initialement, les animateurs préviendront les parents. Oui Non Sinon, précisez les personnes autorisées à récupérer votre enfant : PAGE 5

6 Dans le cadre des activités de l accueil de loisirs, le directeur, l'équipe pédagogique, ou encore le chargé de communication de Bièvre Isère sont amenés à faire des photos ou vidéos avec des jeunes du centre de loisirs. Il ne s agit pas de photographies individuelles d identité mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des jeunes (de face ou de dos) en activité. En application de la loi informatique et libertés et des règles de protection des mineurs, les légendes accompagnant les photos ou films ne communiqueront aucune information susceptible d identifier directement ou indirectement les enfants ou leur famille. Ces photos ou films peuvent servir de support à différents documents internes ou externes : brochures, expositions, site internet, articles internes ou journaux locaux La loi oblige à demander une autorisation écrite des parents pour cette utilisation. Aussi, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous. Nous attirons votre attention sur le fait que l usage des images est sans aucun but lucratif et sans publication de nom de famille. En cas de refus d autorisation, votre enfant sera soit mis à l écart des prises de vue, soit son visage sera masqué lors de la diffusion dans l un de nos supports de communication Période du.. au. Je soussigné(e)..., responsable légal de l enfant autorise n autorise pas à faire des photos et des vidéos où apparaîtra mon enfant dans le cadre des activités de l accueil de loisirs. Fait à..., le.../.../... Signature : PAGE 6

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