REFLECT. Restauration esthétique. Reconstruction d une incisive centrale sur implant. Réalisation de restaurations provisoires par CFAO

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1 REFLECT d e n t a l p e o p l e f o r d e n t a l p e o p l e 0 2 / 1 0 Restauration esthétique Restauration avec le composite IPS Empress Direct Reconstruction d une incisive centrale sur implant Un cas délicat Réalisation de restaurations provisoires par CFAO Provisoires de grande qualité

2 02 Editorial Chers lecteurs, Voici le nouveau numéro de Reflect. Cette publication internationale, destinée aux clients d Ivoclar Vivadent, paraît depuis 2003 et est distribuée dans le monde entier en six langues. Je suis donc fier de vous présenter le dernier-né d un magazine qui a bien évolué avec les années, et dont vous serez certainement nombreux à apprécier la qualité. Ce magazine est le fruit d une étroite collaboration entre chirurgiens dentistes et prothésistes dentaires. Chez Ivoclar Vivadent France, comme dans les autres filiales du groupe Ivoclar Vivadent, nous sommes convaincus qu un échange suivi entre dentistes et prothésistes est indispensable pour réaliser de bonnes restaurations et satisfaire les attentes des patients, d autant plus que ceux-ci sont de mieux en mieux informés sur les traitements dentaires grâce aux nouveaux outils de communication. Vous trouverez dans le présent numéro de nombreux articles qui sont le résultat de cette collaboration entre cliniciens et techniciens et d un échange intensif d informations et de savoir-faire. La demande de prothèses dentaires esthétiques est en augmentation constante en France, tout comme les pratiques de chirurgie implantantaire qui améliorent le confort des patients. Ce sont ces techniques qui intéressent le plus nos clients, et les derniers développements dans ce domaine constituent la réponse à leurs attentes de demain. Des techniques de réalisation des facettes aux restaurations avec notre nouveau et très apprécié composite esthétique IPS Empress Direct, jusqu aux récentes évolutions des prothèses céramo-céramiques sur implants, vous trouverez de nombreuses informations dans ce numéro. Et je suis certain que vous aurez beaucoup de plaisir à le lire. Je vous souhaite une agréable lecture et espère que notre magazine trouvera sa place parmi vos ouvrages de référence quotidiens. Meilleures salutations de France Henri Rochet Directeur général Ivoclar Vivadent France L opalescence de l émail naturel, avec un effet rouge-orangé en transparence (Photo : Dr Eduardo Mahn)

3 03 Sommaire Editorial La réussite par la collaboration étroite entre clinicien et technicien Henri Rochet (F) Dentisterie esthétique Restauration esthétique avec des composites Dr Anna Salat Vendrell (E) Des résultats prédictibles Dr Wilson J. Kwong (CDN) 04 Teamwork Gestion des espaces interdentaires suite à la résorption des papilles Dr Stefen Koubi et Gérald Ubassy, Prothésiste dentaire (F) Reconstruction d une incisive centrale sur implant Dr Michael Fischer et Benjamin Votteler, Maître prothésiste (D) 09 Réalisation de restaurations provisoires par CFAO...16 PD Dr Stefan Holst, Nicola Pfennig, Maître prothésiste, et Prof Dr Manfred Wichmann (D) Prothèse Combinaison analogique-numérique Dr Gunpei Koike (JP) 12 La rencontre de la céramo-céramique et de la céramo-métalique Hana Jelínková, Prothésiste dentaire (CZ) OURS 22 Editeur Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / Liechtenstein Tel / Fax / Coordination Rédaction Lorenzo Rigliaco Tel / D. Cadiou, Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner Parution 3 numéros par an Tirage global (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe) Service lecteurs/ lectrices Production info@ivoclarvivadent.com teamwork media GmbH, D-Fuchstal

4 04 Dentisterie esthétique Restauration esthétique avec des composites Cas clinique : Restauration avec IPS Empress Direct Dr Anna Salat Vendrell, Barcelone/Espagne Associée aux nouvelles méthodes de stratifi - cation, la dernière génération de matériaux composites permet aujourd'hui de fournir aux patients des restaurations directes très esthétiques et peu invasives. Les améliorations apportées aux nouveaux composites, notamment en matière de coloration, permettent d obtenir des résultats presque indiscernables des dents naturelles, même au niveau antérieur. Le composite IPS Empress Direct, en particulier, nous permet de réaliser des restaurations difficilement perceptibles. La bonne mise en œuvre des masses et le polissage final donnent un résultat esthétique prédictible en technique directe. Ce composite est également utilisable pour les restaurations des dents postérieures grâce à sa structure nano-hybride. Les masses IPS Empress Direct sont disponibles en différentes opacités, translucidités et luminosités. La combinaison des différentes masses permet d obtenir une dispersion de la lumière très proche de celle des dents naturelles. La technique mise en œuvre avec IPS Empress Direct est expliquée ici étape par étape. Fig. 1 Situation initiale Cas clinique : La restauration «étape par étape» Un patient jeune se présente avec un comblement composite défectueux sur 11, présentant une fissure marginale, des colorations à l interface entre la dent et la restauration, et dont la couleur, l opalescence et le chroma ne correspondent pas à la denture naturelle (Fig. 1). Le plan de traitement prévoit le retrait de cette ancienne restauration, une préparation minimal-invasive de la cavité et la mise en place directe d un composite par stratification, en vue d obtenir une intégration optimale de la restauration dans l environnement oral et une ligne du sourire esthétique et de teinte uniforme. Des parois cavitaires étant présentes sur toutes les faces, la restauration de la forme de la dent n a nécessité ni cire ni réalisation d une clé en silicone. Un schéma de stratification a toutefois été déterminé au préalable. Dans le cadre du diagnostic, la situation initiale d ensemble, la couleur naturelle des dents du patient et ses particularités ont été enregistrées au moyen de photographies. Celles-ci ont ensuite permis de définir un schéma de stratification définissant l ordre des masses composites à utiliser. Les couleurs de la dentine et de l émail, une masse opalescente et une masse opaque blanche ont été choisies dans la gamme IPS Empress Direct de façon à reproduire les particularités de l anatomie dentaire du patient. Lors de la deuxième séance, le champ opératoire a tout d abord été isolé avec une digue, le contrôle de l humidité étant indispensable lors de l application des composites (Fig. 2). La limite extérieure de l ancienne restauration a ensuite été marquée au crayon afin de distinguer clairement la transition entre le comblement et la substance dentaire lors de son retrait. Un léger chanfrein, tel qu il est indiqué pour cette forme de restauration, a été préparé sur la face vestibulaire (Fig. 3). L émail et la dentine ont ensuite été mordancés à l acide phosphorique à 37 % (Total Etch) et un adhésif à trois composants (Syntac ) a été appliqué (Fig. 4 et 5).

5 05 Fig. 2 L isolation parfaite du champ opératoire à l aide d une digue permet un contrôle absolu de l humidité. Fig. 3 Préparation d un léger chanfrein circulaire Fig. 4 Mordançage à l acide phosphorique à 37 % Fig. 5 Application de l adhésif Fig. 6 Application de la masse dentine Fig. 7 Application de la masse opalescente au niveau incisal Fig. 8 Application de la masse d émail sur toute la surface vestibulaire Fig. 9 La restauration une semaine après sa réalisation Afin d obtenir la couleur souhaitée de la dent, la zone de dentine a d abord été modelée avec une masse dentine (IPS Empress Direct Dentin A2) (Fig. 6). La zone d émail a été couverte avec la masse translucide et opalescente IPS Empress Direct Trans Opal (Fig.7). Des bandes blanches opaques (IPS Empress Direct Bleach XL) ont été appliquées par-dessus la dentine en couche mince pour renforcer la clarté. L ensemble a été recouvert avec une masse d émail de couleur adaptée (IPS Empress Direct Enamel A2), appliquée sur toute la surface vestibulaire de la restauration (Fig. 8). La réalisation de la texture de surface, la finition et le polissage sont des étapes de travail importantes pour donner un aspect naturel à la restauration. Il faut donc leur consacrer la plus grande attention. La texture de surface est réalisée, à basse vitesse, avec des fraises diamantées. La finition et le polissage sont effectués avec le système de polissage au silicone en trois étapes Astropol. Un polissage au brillant avec des pâtes à l oxyde d aluminium et dia- mantées (Shiny System, Micerium) a ensuite été effectué à l aide de brossettes et de roues en feutre. Une troisième séance une semaine plus tard permettra de vérifier une fois encore l intégration de la dent dans son environnement naturel et d évaluer la nécessité d un ajustement de la forme ou de la couleur (Fig. 9). q Contact : Dr Anna Salat Vendrell C/ Frederic Corominas n.48 Torrelles de Llobregat E Barcelona annasalat@hotmail.com

6 06 Dentisterie esthétique Des résultats prédictibles Réalisation de restaurations avec Tetric EvoCeram Dr Wilson J. Kwong, Vancouver/Canada Tetric EvoCeram est un composite hybride universel innovant, optimisé par les nanotechnologies. Il présente de nombreuses qualités. Il contient trois types différents de nanoparticules : nanocharges, nanopigments et nanomodificateurs. La combi - naison de ces nanoparticules donne naissance à un matériau plus facile à mettre en œuvre, peu collant, très résistant et d'une grande précision de teinte. Tetric EvoCeram possède d autres qualités avantageuses pour le praticien, lui permettant de travailler plus efficacement : faible retrait, faible abrasion, facilité de polissage par rapport aux produits concurrents. La formulation de ce composite optimisé par les nanotechnologies assure une intégration harmonieuse de la restauration dans l environnement oral naturel. Les restaurations réalisées avec Tetric EvoCeram sont très durables et présentent une forte opacité aux rayons X et une fluorescence naturelle. Présentation d un cas Un patient âgé de 58 ans demande que l on améliore sa situation orale en remplaçant ses amalgames par des restaurations en composite (Fig. 1). Ce patient est immunodéprimé et cette particularité doit être prise en compte dans la planification du traitement. Lors de l entretien préalable, le patient a demandé le remplacement des amalgames au niveau des première et deuxième molaires inférieures gauche (46 et 47) par un matériau «blanc». Dans un premier temps, les anciens amalgames ont été retirés et le tissu carieux sous-jacent excavé (Fig. 2). Le Fig. 1 Vue préopératoire : les anciens amalgames avant restauration avec Tetric EvoCeram Fig. 2 Les amalgames sont retirés et le tissu carieux sous-jacent excavé. défaut d étanchéité sur les bords des restaurations est apparu au cours de la préparation. Des dyschromies étaient visibles en quelques points. Pour le reste, les dents étaient intactes et structurellement saines.

7 07 Fig. 3 L émail est mordancé pendant 15 secondes. Fig. 4 La dentine est mordancée pendant 10 secondes. Fig. 5 L adhésif fluoré ExciTE F en VivaPen est appliqué. Fig. 6 La première couche est composée de Tetric EvoFlow de la teinte A1. La cavité a été rincée avec une solution de peroxyde d hydrogène (3 %) et de chlorhexidine (2 %) afin d éliminer les débris de préparation. Un gel de mordançage a ensuite été appliqué sur l émail pour le conditionner (Fig. 3). Quinze secondes plus tard, ce gel a également été appliqué sur les zones de dentine et laissé en contact 10 secondes ; le temps total de mordançage de l émail est donc de 25 secondes (Fig. 4). Le gel a en - suite été rincé soigneusement à l eau, en veillant à ne laisser aucun résidu sur la dent. L adhésif ExciTE F en stylo VivaPen a été généreusement appliqué sur les zones préparées, qui ont été massées pendant 20 secondes. Le solvant a ensuite été évaporé avec un jet d air doux et la couche d adhésif a été photopolymérisée pendant 10 secondes sous différents angles, afin d assurer aussi la prise de l'adhésif dans les zones en contre-dépouille (Fig. 5). Un composite nano-hybride fluide photopolymérisable (Tetric EvoFlow) en teinte A1 a tout d abord été appliqué et photopolymérisé pendant 20 secondes (Fig. 6). La profondeur de la cavité n étant que de 3 mm, le comblement a été réalisé en deux incréments. Un composite nano-hybride universel, radio-opaque et photopolymérisable (Tetric EvoCeram) a ensuite été appliqué en une couche et modelé avec un instrument cylindrique (TINBRDILLY, Brasseler, États-Unis) et un instrument plat pour composites (Mini 3, Hu- Friedy). Il a ensuite été photopolymérisé pendant 20 secondes. Du Tetric Color a ensuite été appliqué pour souligner l anatomie au niveau des sillons. Après polymérisation finale du composite, les excédents ont été éliminés à l aide de fraises de finition au carbure (Axis Dental, Fig. 7). Les ajustements de l occlusion ont ensuite été effectués, avant le polissage final avec des pointes et disques en silicone Astropol et des brossettes Astrobrush (Fig. 8). Les brossettes Astrobrush ont également été employées pour les sillons.

8 08 Fig. 7 Les sillons ont été marqués avec du Tetric Color. Fig. 8 Des pointes et disques en silicone Astropol et brossettes Astrobrush ont été employés pour l adaptation de l occlusion et le polissage. Fig. 9 et 10 Vues pré- et post-opératoire des dents 46 et 47 Conclusion Tetric EvoCeram est un composite hybride universel optimisé par les nanotechnologies, pour les restaurations des dents antérieures et postérieures. Grâce à ses excellentes propriétés de mise en œuvre, il assure efficacité et prédictibilité lors de la fabrication de restaurations composites directes. Il convient idéalement en remplacement des amalgames (Fig. 9 et 10). Le matériau est très agréable à travailler et colle très peu aux instruments. Il se prête en outre très bien au polissage. Ces qualités permettent d obtenir des restaurations très satisfaisantes pour le patient, d un point de vue esthétique aussi bien que fonctionnel. q Contact : Dr Wilson Kwong Inc. Wilson J. Kwong, DMD st Ave W, Vancouver, BC CDN-V5Z 2M9 wjkwong@me.com

9 09 Teamwork Gestion des espaces interdentaires suite à la résorption des papilles Traitement des séquelles d une parodontite sévère Dr Stefen Koubi, Marseille/France, et Gérald Ubassy, prothésiste dentaire, Rochefort-du-Gard/France La perte des papilles interdentaires est une conséquence grave des parodontopathies. Aujourd hui encore, leur reconstruction chirurgicale relève de l utopie. Il existe cependant plusieurs solutions pour réduire ou couvrir les triangles noirs formés par l absence des papilles. Les restaurations conventionnelles sont une solution possible quand les dents présentent en outre une mobilité. Dans le cas contraire, si le parodonte est sain, il est important de rechercher une solution bio - mimétique, autrement dit une solution tenant compte des facteurs esthétiques, biomécaniques et biologiques. Situation initiale Le traitement de la perte des papilles à l aide de facettes céramiques sera illustré ici par un cas clinique. Une patiente d une quarantaine d années se disait insatisfaite de son sourire «inesthétique». Le diagnostic esthétique comprenant une analyse de la forme du visage, du sourire, des dents et de la gencive (Fig. 1) a donné les résultats suivants : q Visage : expression crispée et réservée, par crainte que les dents soient visibles. q Sourire : triangles noirs, très inesthétiques. q Dents : dents saines, de forme triangulaire et bombée ; le haut de la racine est visible. q Gencive : parodonte sain, absence des papilles interdentaires, pas de mobilité dentaire, récession au niveau de 12. q Radiologie : alvéolyse uniforme du tiers cervical. q Réalisation d un mock-up pour visualiser le résultat final. q Préparations sur la base du mock-up. q Fabrication des facettes. q Essayage des facettes (adaptation, forme, teinte). q Intégration. Déroulement du traitement Geste chirurgical pour renforcement de la gencive : Du tissu conjonctif a été prélevé sous la forme d un lambeau tiré vers la couronne de la dent. Une phase de cicatrisation de quatre mois a ensuite été nécessaire avant de poursuivre le traitement. Réalisation du mock-up : Une clé en silicone a été réalisée à l aide de la cire résultant de l analyse esthétique. Cette clé a permis de réaliser le provisoire à partir d un composite fluide autopolymérisant à base de Bis-GMA (Telio C&B). La restauration prévue a ainsi pu être discutée au préalable. La patiente a pu formuler ses souhaits et ses objections et accepter la restauration (Fig. 2). Approche Sur la base de cette analyse, l approche suivante a été définie pour le traitement esthétique : q Geste chirurgical sur 12 pour renforcer la gencive (transplantation de tissu conjonctif). Fig. 1 Situation initiale

10 10 Fig. 2 Mock-up Fig. 3 Préparations avec limites sous-gingivales dans la zone approximale Fig. 4 Vérification de la relation entre la préparation et le volume de la restauration finale à l aide d une clé en silicone Fig. 5 Mise en place de la digue afin d'obtenir un collage optimal Préparations : Afin de contrôler la profondeur et de respecter le concept biologique, la fraise a été directement appliquée sur le mock-up afin de retirer une épaisseur uniforme de l ordre de 0,5 mm à partir du volume de la restauration définitive (cf. Gürel, 2006). Après le retrait de la clé de préparation (mock-up), on voit que de grandes surfaces d émail n ont pas été préparées. En l occurrence, le protocole de traitement a été légèrement modifié en ce qui concerne la limite de préparation cervicale : en règle générale, les bords des préparations pour la pose de facettes se situent au-dessus du niveau gingival, mais il a fallu ici les faire descendre en dessous (Fig. 3). En effet, l élimination des triangles noirs, les impératifs biologiques (nettoyage et formes douces) et les propriétés mécaniques de la céramique (pas de zones en céramique non soutenues) imposaient de créer une surface de contact unique, avec une transition en douceur du haut de la racine au début de la surface de contact, pour masquer l absence des papilles (Fig. 4). Fabrication des facettes : Les facettes céramo-céramiques ont été fabriquées en vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max Press (MO1) puis recouvertes d incisal d IPS e.max Ceram. Les facettes pressées, d une épaisseur minimale de 0,3 mm, se caractérisent d une part par leur grande stabilité et leur très bonne précision d adaptation, et d autre part par leurs excellentes propriétés optiques. Essayage des facettes en IPS e.max Press : Après retrait des provisoires, toutes les facettes ont été essayées en même temps, pour avoir une impression d ensemble des soins. L ajustage a été vérifié. Nous avons utilisé pour l essayage de la pâte Variolink Veneer Try-In, permettant de simuler l influence du matériau d assemblage sur la teinte de la restauration. Intégration Procédure clinique : Les facettes ont été collées individuellement, en commençant par les incisives (Fig. 5), puis les incisives latérales et les canines. Les facettes ont été solidarisées avec le composite de collage Variolink Veneer. Dans un dernier temps, les joints du composite ont été soigneusement finis au scalpel de façon à conserver le brillant de surface de la céramique et à obtenir une excellente adaptation dans le parodonte (Fig. 6 à 8). Remarque Dans les cas cliniques tels que celui-ci, une communication claire entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire est indispensable pour permettre l échange d un maximum de données (modèles, photos de la situation initiale, des préparations et de la couleur des moignons, moulage du provisoire in situ, teinte). En l occurrence, il a été convenu avec le céramiste de placer les points de contact interdentaires à 2 mm de la papille sur le modèle en plâtre. En effet, pour pouvoir créer une papille, la distance entre le point de contact

11 11 Fig. 6 Vue latérale des facettes en IPS e.max Press (par la droite) Fig. 7 Vue latérale des facettes en IPS e.max Press (par la gauche) Fig. 8 Cette vue vestibulaire montre bien l extension des papilles interdentaires. Fig. 9 Les propriétés optiques de l IPS e.max Press sont particulièrement mises en valeur. Fig. 10 Éclairage en transparence des facettes en IPS e.max Press et la pointe de la papille doit mesurer moins de 5 mm (Tarnow). Après quelques mois, on voit que la papille a pénétré dans le petit espace laissé libre. Cela confirme en outre la biocompatibilité de la vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max Press (Fig. 9 et 10). Grâce au respect d une stratégie de traitement précise et à l utilisation de matériaux ayant des propriétés optiques et mécaniques optimales, le sourire de la patiente a pu être modifié et restauré en respectant les principes d'une chirurgie dentaire minimal-invasive. Contacts : Dr Stefen Koubi 51, rue de la Palud F Marseille koubi-dent@wanadoo.fr Gérald Ubassy Centre de Formation International Route de Tavel Impasse des Ormeaux F Rochefort du Gard contact@ubassy.com Je remercie Gérald Ubassy pour sa collaboration et son talent ex ceptionnel. q

12 12 Teamwork Reconstruction d une incisive centrale sur implant Un cas délicat Dr Michael Fischer et Benjamin Votteler, Maître prothésiste, Pfullingen/Allemagne Une patiente âgée de 28 ans s est fracturée l incisive centrale droite lors d une chute. Malgré des soins immédiats, la dent naturelle n a pas pu être sauvée et le praticien a dû procéder à l extraction. Une prothèse provisoire amovible a été réalisée et intégrée pour remplacer 11. La patiente est venue nous consulter, sur recommandation, pour la pose d un implant et réalisation d une prothèse définitive. La situation des tissus osseux et mous était suffisamment bonne pour ne nécessiter aucune chirurgie avant l intervention. Comme le montre la Figure 1, le frein de la lèvre s étend jusqu à la zone d implantation. Il a donc dû être déplacé pendant l implantation, afin d éviter une récession ultérieure autour de la base de l implant. Après trois mois de cicatrisation ouverte, une empreinte a été prise avec un porte-empreinte ouvert, et un maître-modèle a été réalisé en laboratoire. Dans un cas aussi difficile (ligne du sourire haute, gencive mince, normale à fortement festonnée), la réussite du traitement dépend surtout de deux facteurs : d une part, le bon positionnement dans l espace de l implant, et d autre part le choix du matériau et du modèle du pilier. Dans une telle situation, nous privilégions un pilier en oxyde de zirconium, avec base en titane. Ce pilier permet d obtenir un ajustage optimal avec l implant, grâce à sa base usinée. De plus, le profil d émergence de la structure en zircone peut être personnalisé. La détermination du profil d émergence de 11 s effectue de la manière suivante : sur un deuxième modèle, l incisive 21 est supprimée jusqu au niveau de la gencive et la section de la racine est relevée en posant un papier fin sur le modèle et en traçant le relief du profil. Celui-ci est ensuite découpé, inversé et transféré sur le maître-modèle. Le profil d émergence peut ensuite être reproduit, par soustraction du plâtre, jusqu à l épaulement de l implant. Il est important que la forme soit progressive et ouverte dans le sens coronaire. Il va de soi que le profil d émergence du pilier peut aussi être formé en plusieurs étapes à l aide de provisoires, mais nous utilisons la méthode décrite avec de bons résultats (Fig. 2). Une wax-up de 11 est ensuite réalisé. De ce dernier seront tirées deux clés en silicone, côté palatin et vestibulaire. Le pilier («ST», Astra Tech) est vissé dans l analogue de laboratoire et la zone d émergence ainsi que la base sont isolées (ceramill sep) et remplis de résine photopolymérisable (ceramill gel, Amman Girrbach) (Fig. 3). Une photopolymérisation intermédiaire est nécessaire pour obtenir un durcissement complet de la résine dans le fond de cavité. La partie supra-gingivale du pilier est ensuite modelée et polymérisée. Afin d obtenir des surfaces planes et un bord de préparation bien défini sur le pilier, la zone cervicale est reprise à la fraise au niveau paragingival et les surfaces vestibulaires, proximales et palatines sont travaillées par fraisage avec un angle de 2 degrés. L inclinaison et la surface palatine sont meulées à main levée. L espace disponible est contrôlé avec les clés réalisées précédemment. Nous réalisons alors le pilier Fig. 1 Le frein de la lèvre doit être déplacé afin d éviter une récession péri-implantaire ultérieure.

13 13 Fig. 2 Formation du profil d émergence par copie de la dent voisine Fig. 4 Le pilier en oxyde de zirconium, teinté et fritté Fig. 5 Correction de l épaulement à l aide de la céramique IPS e.max Ceram en zircone par fraisage au pantographe. Cette étape peut également être exécutée dans un système CFAO, soit par double scannage, soit avec un logiciel de conception des piliers. Après usinage, la surface est lissée et un chanfrein est réalisé au niveau gingival pour le futur épaulement en céramique. Le pilier est ensuite coloré et fritté (Fig. 4). Après la sintérisation, seules quelques corrections minimes sont suffisantes pour obtenir l ajustage final. Dans le cas présenté, le pilier est recouvert d IPS e.max Ceram ZirLiner, puis l épaulement réalisé avec la céramique de stratification IPS e.max Ceram (Fig. 5). Une couche mince de céramique est en outre appliquée sur l ensemble du pilier en zircone. Le pilier ainsi réalisé a trois avantages : 1. La surface en vitrocéramique permet ensuite au pilier d'être mordancé, condition indispensable pour obtenir une bonne liaison adhésive entre la couronne et le pilier. 2. La conduction de la lumière dans la gencive est spectaculairement augmentée. 3. Fluorescence : l oxyde de zirconium possède une fluorescence propre très faible, qui est nettement augmentée avec l utilisation de l IPS e.max Ceram ZirLiner et de la céramique de stratification. Avec ce type de pilier, le collage entre la base en titane et la zircone est particulièrement important. Dans ces conditions, il est tout à fait déconseillé d utiliser les «colles de laboratoire» usuelles comme Nimetic TM Fig. 3 Modelage du pilier individuel avec une résine photopolymérisable Cem ou AGC Cem. Prowital a réalisé, sous la direction du prothésiste R. Meyer, une étude qui a mis en lumière cette étape de travail souvent négligée. Un tout nouveau produit, Multilink Implant (Ivoclar Vivadent), est venu relever la barre aussi bien en ce qui concerne sa mise en œuvre que ses propriétés physicomécaniques. Dans l étude évoquée, la force d adhésion de ce composite de collage autopolymérisant (avec photopolymérisation facultative) est de 45 % plus élevée que celle du produit qui faisait référence jusqu ici, le Panavia TM F 2.0 (Kuraray) et 25 % de plus que celle du RelyX TM Unicem (3M ESPE). L autopolymérisation rapide du composite Multilink Implant apporte plus de sûreté car, notamment dans des cas de piliers volumineux, il n est pas garanti que toutes les parties d un matériau photopolymérisable soient atteintes et durcies par la lumière. Les valeurs d adhésion les plus élevées de cette étude, au cours de laquelle le conditionnement des surfaces et la méthode de polymérisation ont été examinés, ont été obtenues avec les paramètres suivants : nettoyage de l intrados du pilier en oxyde de zirconium à l Al 2 O 3 de 110 µm sous 1 bar de pression, sablage de la base de collage en titane à l Al 2 O 3 de 50 µm sous 2 bar de pression. Application de Monobond Plus sur les deux surfaces à coller, souffler après un temps de réaction d 1 minute. Application de Multilink Implant sur l intrados du pilier en ZrO 2 et assemblage avec la base de collage en titane (Fig. 6). Comme tous les composites, Multilink Implant subit une inhibition par l oxygène, c est-à-dire que la couche supérieure (environ 100 µm) qui réagit avec l oxygène de l air pendant la polymérisation, ne durcit pas. Il existe plusieurs moyens de résoudre ce problème : 1. Après positionnement de la partie en zirconium sur la base en titane, éliminer soigneusement l excédent de composite et appliquer un gel de glycérine (par ex. Airblock TM, Dentsply) qui empêche la formation d une couche inhibée. 2. Travailler avec un excédent de composite, sans nettoyer le joint de colle après l assemblage des deux parties : l excédent sera éliminé après la polymérisation à l aide d un instrument tranchant, en veillant à ne pas endommager le joint.

14 14 Fig. 6 Collage optimal avec Multilink Implant Fig. 7 Un assemblage parfait Fig. 8 L armature en disilicate de lithium IPS e.max Press après la cuisson de connexion Le joint de collage est ensuite travaillé et poli au brillant avec des instruments de polissage en caoutchouc. Toutes ces opérations donnent un assemblage parfait (Fig. 7). L armature de la couronne est ensuite réalisée en vitrocéramique au disilicate de lithium (LiSi 2 O 5 ) IPS e.max. Le puits de vissage du pilier est obturé (par exemple avec un silicone) et le pilier est ensuite traité comme un pilier naturel, c est-à-dire recouvert de diespacer (par ex. Ibuki die spacer, Anaxdent), puis isolé. L armature est modelée, veiller à l homothétie afin d assurer un retrait contrôlé lors de la stratification. Selon la translucidité et la luminosité de la dent à reproduire, on utilisera pour la pressée un lingotin en céramique IPS e.max LT ou MO (LT = basse translucidité, MO = opacité moyenne). Après pressée, la tige de pressée est meulée et l armature ajustée. Il est important de procéder à une cuisson de connexion avant la cuisson principale (Fig. 8) : 1. Celle-ci assure une liaison optimale entre le matériau de stratification et la coiffe pressée. 2. Elle permet une caractérisation de la coiffe avec des maquillants fluorescents qui donneront à la restauration un chroma «de l'intérieur» et ses caractéristiques internes. Après cette caractérisation, l arma - ture est saupoudrée, de masse dentine par exemple, puis cuite. Nous menons cette cuisson de connexion à environ 20 C de plus que la première cuisson de la dentine. Lors de la deuxième cuisson, la dent est légèrement surdimensionnée, afin de pouvoir ensuite reproduire la texture de surface de la dent voisine par meulage (Fig. 9). La cuisson de glaçage est maintenue à la température finale pendant seulement 20 secondes afin d obtenir une surface satinée. Le brillant souhaité sera obtenu ensuite par polissage mécanique, avec une roue en feutre et de la ponce. L intrados de la couronne ne doit jamais être sablé car cela nuit à la solidité. Fig. 9 Application des masses incisales pour la deuxième cuisson Après essayage, l intrados de la couronne et le pilier sont nettoyés à l alcool. Le mordançage des surfaces en céramique avant l assemblage (par ex. avec de l IPS Ceramic Etching Gel) constitue une étape préparatoire importante. La surface du pilier recouverte d IPS e.max Ceram (vitrocéramique nano-fluoroapatite) est mordancée pendant 20 secondes (dilution d acide fluor - hydrique à 4,5%). L intrados de la couronne céramocéramique, en disilicate de lithium est également mordancé pendant 20 secondes. Les deux parties sont ensuite conditionnées avec du silane (Monobond Plus). Pour empêcher le composite de pénétrer dans le sulcus, on pose un fil (001 Ultrapac, Ultradent). L assemblage est effectué avec un composite de collage, par exemple Variolink II, Variolink Veneer ou Multilink Implant. Le Variolink Veneer, uniquement photopolymérisable, doit être réservé aux couronnes translucides et aux fines reconstitutions pour assurer sa totale polymérisation. Chaque face est photopolymérisée pendant 30 secondes (le temps peut varier selon la lampe utilisée). Le fil est ensuite retiré et le sulcus examiné très attentivement à la loupe de façon à retirer tout excédent de composite. Trois mois après la pose, on constate l absence d irritation des tissus durs et mous environnants (Fig. 10 et 11).

15 15 Fig. 10 Le sourire rayonnant de la patiente Fig. 11 Une restauration réussie, trois mois après l intégration Discussion Une conception de pilier aussi complexe n est judicieuse que dans les cas de biotypes de parodonte fin et normal (selon H.P. Weber/John Kois). Les parodontes fins et festonnés (épaisseur de la gencive kératinisée de 0,6 à 0,9 mm) se caractérisent par : q La faible proportion de gencive adhérente. q Des couronnes cliniques triangulaires, avec des zones de contact interdentaires étroites. q La réaction aux interventions chirurgicales et prothétiques par une récession des parties molles. q La prédisposition à la formation de lacunes par résorption après l extraction de dents, avec affaissement des papilles interdentaires. q La visibilité en transparence de la sonde parodontale lors du sondage. Il est important de tenir compte de ces points pour imiter au mieux la nature. Le choix du matériau du pilier est moins important, en termes d esthétique des parties roses, avec un parodonte épais (épaisseur de gencive kératinisée de 1,0 à 1,3 mm), pour lequel on pourrait tout aussi bien utiliser un pilier en métal ou en zircone sans y ajouter d épaulement céramique. L oxyde de zirconium comme matériau de pilier est toutefois nettement avantageux pour l esthétique des parties blanches, car la lumière n est pas bloquée par un fond métallique lorsque les conditions lumineuses changent (par ex. éclairage latéral). Le biotype de parodonte épais a une architecture des tissus mous et de l os régulière : q Peu de différences entre les épaisseurs des tissus mous au niveau vestibulaire, marginal et proximal, et de l os. q Papilles courtes. q Tissus mous fibreux. q Tendance à la formation de tissu cicatriciel. q Couronnes anatomiques rectangulaires et convexes. q Zones de contact larges entre les couronnes. q Faible tendance aux récessions. q Pas de visibilité de la sonde parodontale en transparence. Cicatrisation ouverte La décision de cicatrisation ouverte se justifie par les raisons suivantes : 1. Elle ménage suffisamment de temps pour le rétablissement des parties molles avant le début du traitement prothétique. 2. Elle n oblige pas à une seconde procédure chirurgicale. 3. L irrigation de la zone est conservée. 4. Le temps de travail et les désagréments pour le patient sont réduits (selon Anthony G. Sclar). Une cicatrisation ouverte n est cependant possible que s il y a suffisamment de gencive adhérente (s il faut augmenter les parties molles, une cicatrisation fermée est indispensable). Avec le biotype parodontal rencontré ici, il a fallu déplacer le frein labial, qui s étendait jusqu à la gencive adhérente péri-implantaire et risquait de provoquer une récession. Dans le cas présenté, nous avons choisi une incision intra-sulculaire sans décharge, qui a l avantage de permettre un contrôle visuel de la lamelle osseuse vesti - bulaire. Il suffit de préparer légèrement le périoste, de sorte que la perte osseuse reste très limitée. Il n y a pas de formation de tissu cicatriciel. q Contacts : Dr Michael Fischer Hohestr. 9/1 D Pfullingen dr.michel.fischer@web.de ZTM Benjamin Votteler Dentaltechnik Votteler GmbH & Co.KG Arbach ob der Str.10 D Pfullingen benni@votteler.eu

16 16 Teamwork Réalisation de restaurations provisoires par CFAO Provisoires de grande qualité avec Telio CAD par NobelProcera TM Dr Stefan Holst, Erlangen, Nicola Pfennig, Maître prothésiste, Munich, et Prof Dr Manfred Wichmann, Erlangen/Allemagne La numérisation progresse à pas de géant dans le domaine de la dentisterie. Elle impose des changement structurels considérables dans les travaux quotidiens. La combinaison de matériaux élaborés et de techniques de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) permet aujourd hui la fabrication industrielle de composants prothétiques pour presque toutes les indications cliniques. Bien que les nouvelles technologies soient actuellement centrées sur les travaux de prothèse dentaire, elles trouveront ensuite leur usage dans de nombreuses activités cliniques. Les étapes longues et coûteuses telles que la fabrication manu - elle des modèles et des armatures peuvent être externalisées, de sorte que les praticiens puissent se concentrer sur les aspects centraux du traitement : planification, conseil, caractérisation individuelle des restaurations. À ceux qui se demandent si ces modifications sont globalement positives, on peut répondre que «oui», ne serait-ce qu en raison de la qualité constante des produits, rendue possible par les procédés de fabrication industriels, une excellente biocompatibilité des matériaux disponibles et une fabrication qui réduit nettement le temps de travail par rapport aux méthodes conventionnelles tout en augmentant la précision et la qualité de l ajustage. Tous ces facteurs permettent d obtenir des prothèses dentaires de bonne qualité pour tous les patients, qu il s agisse d un appareillage standard au meilleur coût ou de prothèses particulièrement esthétiques. La technologie de CFAO : des matériaux diversifiés pour toutes les indications cliniques La CFAO permet de mettre en œuvre de nombreux matériaux : céramiques, titane, matériaux composites, alliages non-précieux (CoCr). Contrairement à l idée reçue selon laquelle la CFAO n est utilisable que pour les bridges et prothèses classiques en oxyde de zirconium, les systèmes actuels couvrent un large spectre d indications, de la couronne unitaire sur moignon naturel aux piliers implantaires individualisés en céramique, jusqu aux grandes superstructures sur dents naturelles ou implants, scellées ou transvissées. Telio CAD par NobelProcera : des provisoires individuels de CFAO pour de nombreuses indications cliniques Si le choix du matériau d une prothèse définitive dépend de multiples facteurs, il ne doit pas pour autant faire oublier que les prothèses provisoires, elles aussi, doivent être réalisées dans un matériau adapté. Qu il s agisse de modifier progressivement une relation intermaxillaire en raison de troubles fonctionnels, de vérifier l état fonctionnel à long terme de dents dont le parodonte est abîmé ou d attendre la cicatrisation des parties molles après une correction chirurgicale ou une pose d implants. Il est important de disposer d un matériau temporaire susceptible de résister aux contraintes et de garder un aspect convenable et durable. La réalisation de restaurations temporaires par CFAO séduit par sa rapidité et sa précision. Les matériaux de pointe à base de PMMA comme le Telio CAD permettent de réaliser automatiquement, avec les programmes d'usinage et les machines adaptés, des éléments provisoires d'une précision bien supérieure à celle obtenue avec les méthodes de fabrication traditionnelles.

17 17 Fig. 1a et 1b Vue intra-orale de la situation clinique initiale, avant (a) et après (b) préparation des piliers naturels. Le provisoire à long terme a été réalisé en laissant en place les dents 31 et 41, destinées à être extraites. Fig. 2 Maître-modèle préparé pour la numérisation, après suppression des dents 31 et 41 Fig. 3 Capture d écran pendant la conception sur ordinateur du bridge (système NobelProcera). Les zones de contact avec les dents antagonistes sont indiquées en couleur afin de garantir des relations d occlusion optimales. En outre, ces matériaux synthétiques présentent des valeurs mécaniques améliorées par rapport aux matériaux conventionnels pour provisoires. Le logiciel de CAO permet aujourd hui de concevoir la morphologie optimale et de régler précisément les contacts occlusaux des couronnes et des bridges, grâce à une «bibliothèque de dents» virtuelle (par ex. avec les formes de dents SR Phonares ). Il apporte également un autre avantage non négligeable : les éléments usinés dans des conditions industrielles ne nécessitent quasiment aucune reprise hormis un polissage. Pour optimiser le résultat esthétique, les armatures usinées peuvent être réduites manuellement (technique du «cut-back») et la zone incisale individualisée avec des masses composites photopolymérisables (Telio Lab LC Veneer) ou un système poudre-liquide à base de PMMA (Telio Lab). Un travail qui demandait jusqu ici plusieurs heures peut désormais être réalisé beaucoup plus rapidement. Autre domaine d application intéressant, les restaurations de dents antérieures avec de hautes exigences esthétiques : les patients indécis pourront comparer plusieurs formes et morphologies de dents différentes avant que la prothèse définitive en céramique soit fabriquée. Présentation d un cas En raison de lésions parodontales importantes, les dents 31 et 41 d une patiente âgée de 52 ans ont dû être extraites. La patiente refusant par principe une pose d implants, la seule possibilité consistait à appareiller la région antérieure de la mandibule avec un bridge conventionnel. En attendant la cicatrisation des alvéoles d extraction et les remaniements de la crête alvéolaire qui allaient s ensuivrent, nous avons décidé de réaliser un provisoire par CFAO. Réalisation du provisoire Dans un premier temps, les dents piliers du bridge ont été préparées, une empreinte a été réalisée et les dents taillées ont été couvertes à l aide de restaurations provisoires réalisées au fauteuil (Fig. 1a et b). Les dents 31 et 41, laissées en place, ont été coupées sur le maîtremodèle avant la numérisation de celui-ci avec un scanner dentaire (scanner NobelProcera). Le bridge anatomique (33 à 43) a ensuite été dessiné sur ordinateur (Fig. 2 et 3) à l aide du logiciel approprié (NobelProcera). Le choix d un matériau adapté à l indication est déterminant pour travailler efficacement en prothèse dentaire. Un logiciel facile à utiliser pour la conception vir-

18 18 Fig. 4a et b Provisoire réalisé en Telio CAD (NobelProcera) par CFAO. Avant l insertion, il suffit d éliminer les tiges de fraisage et de polir le provisoire (a). Les propriétés spécifiques du matériau Telio CAD permettent d obtenir des bords cervicaux très fins, sans risque d'écaillement du matériau (b : détail). Fig. 5 Le provisoire de la figure 4, après individualisation par la technique «cut-back» avec du TelioLab. Le surcontour cervical des éléments du bridge permet une adaptation rapide du bridge à la situation clinique. Fig. 6 Vue intra-orale du provisoire, après extraction et protection des alvéoles d extraction tuelle de la structure joue également un rôle décisif dans le résultat d ensemble. Outre les options de conception anatomique et la facilité de personnalisation, ses fonctionnalités doivent comprendre l adaptation automatique de la forme et le dimensionnement des éléments de liaison entre les intermédiaires et les piliers du bridge, afin d assurer la résistance à la fatigue en bouche. Compte tenu des attentes esthétiques importantes de la patiente, le provisoire réalisé par usinage en Telio CAD de NobelProcera (Fig. 4a et b) a été dans un second temps individualisé avec du Telio Lab (Fig. 5). Les deux dents restantes ont été extraites après la finition des provisoires, au cours d une deuxième séance de traitement. Lors de cette séance, les alvéoles ont été comblées avec un substitut osseux (collagène Bio-Oss ) et couverts par une membrane collagène (Bio-Gide Perio, Geistlich Biomaterials) afin de réduire la résorption du site d extraction. La base du provisoire individualisé a été adaptée à la situation clinique et le provisoire a été assemblé avec la colle composite temporaire Telio CS Link duale (Fig. 6). Résumé Que ce soit en laboratoire ou au cabinet dentaire, la technologie CFAO permet de gagner un temps précieux et de se concentrer ainsi sur l essentiel du travail : planification optimale du traitement, stratification individualisée des armatures. L introduction de nouveaux matériaux pour les prothèses fabriquées par CFAO élargit nettement le spectre des indications. La possibilité de réaliser des composants de haute qualité, aussi bien standards qu individualisés en fonction des exigences des patients, est particulièrement intéressante pour l équipe soignante comme pour le patient. q Contacts : PD Dr Stefan Holst Universitätsklinikum Erlangen Zahnklinik 2 Zahnärztliche Prothetik Glückstr. 11 D Erlangen stefan.holst@uk-erlangen.de ZTM Nicola Pfennig DentalX GmbH & Co KG Lachnerstr. 2 D München Prof Dr Manfred Wichmann Universitätsklinikum Erlangen Zahnklinik 2 Zahnärztliche Prothetik Glückstr. 11 D Erlangen

19 19 Prothèse Combinaison analogique-numérique Restaurations de dents antérieures avec IPS Empress CAD Multi Dr Gunpei Koike, Kanagawa/Japon Il est incontestable que l esthétique est une considération très importante dans la restauration des dents antérieures. La CFAO au cabinet dentaire est une des solutions qui permet de répondre aux attentes des patients. Dans le cas présenté ici, j ai utilisé de l IPS Empress CAD pour une restauration de dents antérieures. Cette vitrocéramique à la leucite existe dans deux degrés de translucidité et sous forme de blocs «Multi», dotés d un dégradé de translucidité. Les blocs, fabriqués industriellement, permettent de réaliser des restaurations de qualité toujours constante. Le matériau usiné peut être maquillé ou stratifié. Il se polit très bien. Le résultat esthétique peut être optimisé sans difficulté. J utilise principalement les blocs IPS Empress CAD Multi car ils s intègrent très bien dans la denture naturelle, grâce à leur schéma de couleur, leur dégradé de translucidité et leur fluorescence très naturels. traitement a indiqué un faible risque carieux et une bonne hygiène bucco-dentaire. Le traitement de restauration a donc pu être entrepris. Les possibilités de réhabilitation ont été discutées avec la patiente. Celle-ci jugeait surtout important de retrouver une harmonie chromatique et des formes de dents plus rondes et féminines, et de pouvoir compter sur la durabilité des reconstitutions. Sur cette base, une anamnèse et une analyse diagnostique ont été réalisées, puis un plan de traitement pour la restauration de 11, 12, 21 et 22 a été établi. Un mock-up a servi de base de discussion avec la patiente. La réalisation de ce mock-up tenait d emblée compte Les patients ont aujourd hui des besoins très divers, de la cicatrisation rapide et de la stabilité à long terme à l esthétique. L utilisation d IPS Empress CAD avec le système de CFAO au fauteuil CEREC 3 (Sirona) permet de réaliser des prothèses répondant très bien à ces exigences. Dans le cas présenté ici, une restauration a été réalisée à partir d un bloc IPS Empress CAD Multi. Le résultat, très esthétique, ne laisse rien à désirer. Fig. 1 Situation initiale avec une ligne incisale irréguliere. La patiente trouvait ses dents «trop grandes et trop anguleuses». Étude de cas Une patiente de 32 ans s est présentée dans mon cabinet. Elle n était pas satisfaite de l esthétique de ses dents antérieures maxillaires, qui présentaient un bord incisal irrégulier et des colorations (Fig. 1). L examen initial a mis en évidence une ligne incisale dissymétrique et des colorations sombres, une restauration céramo-métallique inesthétique sur 12 et un comblement en composite sur 22 (Fig. 2). Un test CRT réalisé avant le début du Fig. 2 Couronne ancienne sur 12 et nette coloration de 21

20 20 Fig. 3 Préparations pour les restaurations céramo-céramiques, fabriquée par CFAO. Noter les angles et les transitions arrondis. Fig. 4 Le modèle en plâtre servant de base à la réalisation du mock-up Fig. 5 Réalisation du wax-up. On voit bien les formes «plus rondes» souhaitées de la future prothèse. Fig. 6 Conception de la restauration sur ordinateur. La clé en silicone a été scannée en même temps afin de pouvoir reproduire rapidement et facilement la zone incisale souhaitée. de sa demande de bords incisaux arrondis, donnant une impression plus douce et féminine. L un des outils du module CEREC est le mode de corrélation. Celui-ci permet à l utilisateur d obtenir un modèle virtuel. Comme la patiente avait une idée précise de l aspect de ses dents, j ai décidé d utiliser également ce mode pour préciser et valider ses attentes. Après validation du projet, les dents ont été préparées selon la méthode standard (Fig. 3). Un faux-moignon esthétique sur tenon en fibres de verre a été réalisé sur 12. Une carie a été diagnostiquée dans l angle médial de 11. Après élimination du tissu carié, l angle a été reconstitué avec un composite. La dent 21 a été préparée pour la pose d une couronne. Le moignon a été arrondi autant que possible, afin de répartir efficacement les contraintes. L angle médial de 22 a été complété avec du composite. Après les préparations, une empreinte en silicone a été réalisée et un modèle en plâtre en a été tiré (Fig. 4). Sur la base du mock-up discuté avec la patiente, un waxup a été réalisé sur le modèle puis numérisé (Fig. 5). Le modèle enregistré a ensuite été utilisé comme modèle de la conception. Il est judicieux, lors de la réalisation de restaurations antérieures, d enregistrer la forme des bords incisaux à l aide d une clé incisale palatine. Cela simplifie considérablement l opération. On voit en outre tout de suite si des données sont perdues lors de l empreinte optique. L absence de données du côté incisal rend nettement plus difficile la conception de prothèses de dents anté- rieures. Une saisie précise des données est indispensable, en particulier quand le patient demande une forme de dents très précise (Fig. 6). La version 3.6 du logiciel CEREC 3D permet, lors d un aperçu avant l usinage, de positionner virtuellement la prothèse dans le bloc de façon à jouer sur la transluci - dité de la reconstitution (Fig. 7). On peut ainsi utiliser plus précisément les zones opaques et translucides et le schéma de coloration du bloc. Il est ainsi possible, entre autres, de réaliser des restaurations sans caractérisation individuelle ni «cut-back». La polyvalence et la flexibilité de l IPS Empress CAD Multi sont ainsi encore accrues. Après l usinage, la restauration a été placée sur le modèle. L ajustage était parfait. Le dégradé de translucidité donnait une impression très naturelle (Fig. 8). Dans le cas présenté, les prothèses ont été glacées mais non caractérisées, car le bloc IPS Empress CAD Multi donne déjà une esthétique proche du naturel. J ai glacé la restauration afin de la consolider, et pas uniquement dans un but esthétique. Certains auteurs soulignent qu une cuisson de glaçage augmente la solidité des restaurations en IPS Empress CAD, même s il est avéré que ce matériau est suffisamment résistant si les prothèses sont simplement polies. Après l essayage, les prothèses ont été mises en place et collées (Fig. 9). Afin d obtenir une liaison durable, il est important de respecter strictement les instructions du composite de