Faculté de Médecine d Oran. Département de Médecine THESE. De Doctorat es Sciences Médicales

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1 Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique Faculté de Médecine d Oran Département de Médecine THESE De Doctorat es Sciences Médicales EVALUATION DE L EFFICACITE DE L ASSOCIATION THERAPEUTIQUE LIGATURE ELASTIQUE ENDOSCOPIQUE & ß-BLOQUANTS NON SELECTIFS VERSUS ß-BLOQUANTS NON SELECTIFS SEULS DANS LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE DE L HEMORRAGIE PAR RUPTURE DE VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LES CIRRHOTIQUES. Présentée et soutenue 27 Décembre 2008 Par le Docteur BENATTA Mohamed El-Amine Maître assistant en Hépato-Gastroentérologie Publiée sur le portail médical francophone : Président du jury : Professeur ROULA Daoud Membres du jury: Professeur DJADEL Tayeb Professeur KOUDJETI Rachid Professeur KHERBOUCHE Mouffok Directeur de thèse : Professeur MAHMOUDI Mohamed. Faculté de Médecine de Constantine. Faculté de Médecine de Sidi Bel abbés. Faculté de Médecine d Oran. Faculté de Médecine de Tlemcen. Faculté de Médecine d Oran. 1

2 - Introduction - - Rappels Anatomo Physiopathologiques - 1. Anatomie du système porte Bases Physiopathologiques de l hypertension portale et de la rupture de varices L hypertension portale (HTP) Définition Les Méthodes de mesure de la pression portale Les Méthodes invasives Les méthodes non invasives Physiopathologie de L HTP au cours de la cirrhose Histoire naturelle de l hypertension portale et de l hémorragie variqueuse Séquence Cirrhose - Varices Ŕ Hémorragie Evolution Clinique de la cirrhose Les varices œsophagiennes Définition des varices œsophagiennes Diagnostique des varices But du diagnostique de VO...12 Endoscopie haute..12 Capsule endoscopique Imagerie radiologique Classification des VO Pathogenèse des varices oesophagiennes Naissance et Développement des Varices œsophagiennes La prévalence des varices œsophagiennes (VO) L incidence de varices œsophagiennes (VO) Formation des varices oesophagiennes Les Facteurs anatomiques La jonction oesophago-gastrique

3 - Les Facteurs hémodynamiques La loi d'ohm.17. Les modifications hémodynamiques de L HTP Progression des Varices œsophagiennes L hémorragie par rupture de varices œsophagiennes (RVO) Définition Fréquence Incidence Mortalité liée a l hémorragie Physiopathologie de l hémorragie par RVO Les Facteurs prédictifs de la première hémorragie A.Les facteurs endoscopiques A.1. Taille des varices A.2. Les signes rouges B. La gravité de la cirrhose selon le Score de Child-Pugh..22 C. Les facteurs hémodynamiques C.1. La Pression portale..22 C.2. La tension pariétale de la varice. 23 D. La localisation E. L'arrêt des ß-bloquants F. Les AINS Scores prédictifs de l HRVO Rupture des varices Loi de Laplace.24 La loi de Frank modifiant celle de Laplace.25 3

4 - Prophylaxie Primaire de l Hémorragie par Rupture de Varices Œsophagiennes - 1. Les Bases Physiopathologiques de la PPRVO Les stratégies de PPRVO Indication du traitement Les Buts du traitement Réduction de la pression portale (traitements pharmacologiques) Éradication des varices (endoscopie) Evaluation de l efficacité du traitement Les moyens dans PPRVO Les Moyens pharmacologiques dans la Les Traitements Vasoconstricteur Les Traitements Vasodilatateurs La mesure de la réponse hémodynamique Les Moyens endoscopiques Sclerotherapie Ligature Elastique Endoscopique LEE Physiopathologie...33 La mortalité Complications Gastropathie d'hypertension portale Les moyens Chirurgicaux dans la PPRVO Les principaux essais de la PPRVO Les Essais des moyens pharmacologiques Les Essais de Traitements Vasoconstricteurs Les Essais de Traitements Vasodilatateurs Les Essais de la bi pharmacothérapie dérivés nitrés et bêtabloquants Les Essais des moyens endoscopiques Les Essais de la Sclerotherapie endoscopique Les Essais de la Ligature Elastique Endoscopique LEE Les Essais comparatifs des traitements par LEE et ß- bloquants Conclusions 40 4

5 - Notre Etude - PROBLEMATIQUE OBJECTIFS.. 47 MATERIEL ET METHODES Type et Période d étude Population d étude Modalités de recrutement METHODES ET OUTILS 49 Déroulement de l étude A- Phase de recrutement des patients selon les critères de sélection Les Critères de sélection Les Critères d inclusion Les Critères d exclusion Le recueil de données et Traitement des dossiers Anamnèse Examen clinique Endoscopie Oesogastroduodénale initiale Bilans biologiques Bilan étiologique Bilan radiologique Evaluation de l état du patient.. 53 B- Phase de traitement et de suivi Modalités et outils du Traitement par Ligature élastique endoscopique Kits multiband Montage du dispositif L endoscope La Procédure de ligature élastique endoscopique LEE Protocole d intervention Modalités du Traitement par propranolol Le suivi des patients Clinique Endoscopique Situations d arrêt du protocole

6 C - Phase d étude des résultats Critères d évaluation Variables étudiées Analyse des données RESULTATS Caractéristiques individuelles des patients avant le traitement Répartition selon le sexe Répartition selon les tranches d âge et le sexe Caractéristiques cliniques et endoscopiques Pathologies associées Diagnostique endoscopique initiale Etiologies de la cirrhose Sévérité de la cirrhose Circonstances diagnostic des VO Modalité et résultats du traitement combiné Modalités et résultats du traitement au propranolol Mise en route du traitement Doses Suivi du traitement Efficacité Effets secondaires Résultats du traitement au Propranolol Modalités et résultats de la ligature LEE Conditions de réalisation Durée d une séance Intervalle entre séances Nombre de séances Nombre d élastique Dispositions particulières Hospitalisations Pré procédure Durée

7 3.4. Compliance et suivi Refus de la LEE Les perdus de vue L éradication Eradication complète Eradication incomplète Eradication en fonction du sexe Eradication en fonction du grade des varices Eradication en fonction des signes rouges Eradication en fonction de la classification de Child Pugh Nombre moyen de séances et d élastiques en fonction du grade de VO Délais d obtention de l éradication Echec de l éradication Repousse des varices œsophagiennes Taux de repousse Délai de la repousse après éradication Repousse en fonction des caractéristiques endoscopiques Repousse en fonction de la classification de Child Pugh Traitement des repousses Survenue du premier épisode d HRVO Taux de survenue HRVO Première HRVO en fonction de l age Première HRVO en fonction du sexe Première HRVO en fonction Du Grade des VO Des Signes rouges Première HRVO en fonction de la classification de Child ŔPugh Première HRVO en fonction de l étiologie de la cirrhose Délai de survenue de la Première HRVO après éradication Complications du traitement Complications liées a la LEE Apparition de varices cardio tubérositaires Complications liées a la LEE en fonction du sexe Complications liées a la LEE en fonction de l âge Complications liées a la LEE en fonction des critères endoscopiques Complication liées a la LEE en fonction de la classification de Child Pugh Complications liées aux bêta bloquants

8 8. Létalité Mortalité Taux de mortalité en fonction du sexe Taux de mortalité en fonction de l âge Taux de mortalité en fonction de l étiologie Taux de mortalité en fonction du grade de varices Taux de mortalité en fonction de la classification de Child Pugh Taux de mortalité due a la Première HRVO Hospitalisations Discussion &Commentaires - DISCUSSION La méthode Les caractéristiques des patients L éradication Rythme des séances Nombre de séances Nombre d élastiques Délai moyen pour l obtention de l éradication Le traitement par bêta bloquant Complications Complications liées au Propranolol Complications liées à la LEE Apparition de varices sous cardiales L échec de la LEE Repousse des varices Prophylaxie de la première hémorragie Décès

9 -Conclusion- Annexes Child Pugh sévérité de la cirrhose Meta analysis: Prevention of first variceal bleeding Effectifs respectifs des patients dans les essais de la prophylaxie primaire de l hémorragie par rupture de varices œsophagiennes. Figures Tableaux Image de pseudo rétrécissements annulaires œsophagiens après ligature élastique. Abréviations Fiche clinique et thérapeutique Résumé Références Bibliographiques 9

10 Introduction L hypertension portale et La séquence cirrhose-varices-hémorragie est un syndrome reconnu depuis le 19 ème siècle, dont les bases physiopathologiques et le traitement ne se sont réellement développées qu'au cours des 3 dernières décennies. L'hypertension portale complique la cirrhose dans 90 % des cas et 60 % des patients atteints d'insuffisance hépatocellulaire ont un risque d'apparition de varices œsophagiennes (1). La prise en charge des varices inclue d une part le diagnostic et la surveillance des patients cirrhotiques par le dépistage de ces varices et par le suivi de leur progression et d autre part par un traitement prophylactique de la première hémorragie des que le diagnostic de VO est posé c est la prophylaxie primaire de l hémorragie par rupture de varices oesophagiennes (PPRVO). La PPRVO est entreprise sur la base de la connaissance de l histoire naturelle des VO par la connaissance de la physiopathologie de la formation, de la progression et de la rupture de ces VO. Afin de comprendre les stratégies préventives de l hémorragie par rupture de varices oesophagiennes (RVO) chez les patients cirrhotiques un rappel des mécanismes qui aboutissent à leur formation et à leur rupture est nécessaire. Le développement des varices oesophagiennes est une conséquence de l hypertension portale qui résulte de l augmentation à la fois de la résistance intra hépatique et du débit veineux portal. La rupture de varices est définie par la présence de l'un des quatre signes endoscopiques suivants : rupture en jet, saignement en nappe d'origine ponctuelle, présence d'un clou plaquettaire, absence des signes précédents mais présence de sang et de varices en dehors de toute autre lésion. Elle survient quand la tension pariétale excède une valeur limite. L hémorragie par rupture de varices représente 10 à 30% de l'ensemble des hémorragies de l'appareil digestif supérieur. Le risque d hémorragie digestive est de 30 % environ chez les cirrhotiques (7) chez lesquels les Hémorragies par Rupture de Varices Oesophagiennes HRVO représentent 70% de toutes les causes d hémorragies digestives. Dès que le diagnostic de Varices Oesophagiennes VO est établi, l incidence globale de l HRVO est de 25 % à 2 ans (5,6). Au cours de la première année suivant le diagnostic, 25 à 30% des patients risquent une hémorragie (4).L incidence annuelle de la première hémorragie est de 4% et augmente a 15% par an pour les moyennes et grosses varices (1). 10

11 L HRVO est la deuxième cause de mortalité au cours de la cirrhose avec un taux de mortalité rapportée dans les études les plus récentes autour de 20 % (2, 3).La mortalité liée à l épisode hémorragique est de 30 à 50 % en histoire naturelle (1). Elle est de 15% a 20% par épisode hémorragique en fonction du stade ChildŔPugh (3) ;5 à 8% des patients décèdent d hémorragie non contrôlée dans un délai de 48 heures (9). Malgré les avancées thérapeutiques la mortalité actuelle de ces hémorragies variqueuses à six semaines est encore d environ 15 % contre 50 % dans les années 1970 (14). Tous les malades doivent avoir une endoscopie à la recherche de varices au moment du diagnostique de la cirrhose (14, 15,20). Il n y a pas d indication, actuellement, à traiter les malades pour prévenir l apparition des varices (14). La justification de la prévention de la rupture (RVO) tient à sa gravité puisque 10 à 15 % des cirrhotiques non sélectionnés et non traités décèdent d une première rupture de varices œsophagiennes. La prévention primaire par ß-bloquants non sélectifs versus placebo diminue le risque hémorragique d environ 50 % et la mortalité d environ 20 % (16). L amélioration de la survie des malades atteints de cirrhose dépend en partie d une prévention efficace de la première hémorragie (7). Une prophylaxie primaire efficace, soit par un traitement local, endoscopique, soit par un traitement pharmacologique est donc pleinement justifiée (17,18). 11

12 Rappels Anatomophysiopathologiques 1. Anatomie du système porte : Le drainage veineux de l œsophage : s effectue à travers deux systèmes un système extrinsèque et un système intrinsèque. Réseau veineux intrinsèque : les veines de la paroi oesophagienne forment un lacis veineux sous épithélial et sous muqueux. Les veines perforantes : les veines perforantes naissent des veines intrinsèques traversent la musculeuse pour rejoindre la face externe de l œsophage Réseau veineux extrinsèque : les veines naissent de la réunion des veines perforantes et forment un véritable plexus péri œsophagien superficiel. La circulation veineuse intrinsèque du bas œsophage à la région proximale de l estomac se divise de bas en haut en quatre zones : Zone gastrique : forme de réseau veineux circulaire situé dans le chorion et la sous muqueuse qui s étend en haut a la jonction oesogastrique pour former des veines de plus grande taille Zone des perforantes : commence 2 à 3 cm au dessus de jonction oesogastrique et s étend sur les 2 cm sus jacents. Cette zone assure la communication entre les systèmes veineux intrinsèque et extrinsèque elle est probablement en cause dans la genèse des varices oesophagiennes au cours de l hypertension portale. Zone tronculaire : débute 4 à 5 cm au dessus de la jonction oesogastrique et s étend sur 8 à10 cm elle est constituée de 3 à 4 cordons veineux qui cheminent irrégulièrement dans la sous muqueuse pour se jeter dans les veines de la zone des perforantes. 12

13 Fig. 1.Anatomie du system veineux portal. THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY La présence d un obstacle à l écoulement de sang depuis la veine porte jusqu aux veines sushépatiques entraîne une augmentation de la pression portale qui est transmise, par voie rétrograde aux branches d origine de la veine et de ses affluents, la veine gastrique gauche, la veine mésentérique supérieure, la veine splénique, la veine mésentérique inférieure, avec la formation et /ou l ouverture de circulations collatérales entre le système porte et le système cave (shunts porto systémiques) au niveau du cardia, du canal anal, du ligament falciforme ou de la paroi abdominale. 13

14 2. Bases Physiopathologiques : 2.1. L hypertension portale (HTP) : Définition : L HTP est définie par une pression portale ( pression dans le territoire veineux portal) supérieure à 10 mm Hg ou un gradient de pression hépatique (entre les territoires veineux porte et cave) supérieur ou égal à 5 mm de Hg (15). La conférence de consensus de Baveno III (20) a défini également l HTP cliniquement significative soit par un GPSH supérieur à 10 mm de Hg, soit par l existence d une complication grave de l HTP (présence de varices ou d hémorragie par varices ou présence d ascite) Méthodes de mesure de la pression portale : Méthodes invasives : la pression portale ne peut être mesurée que par des méthodes invasives. La mesure du GPVH nécessite une approche transveineuse, sous fluoroscopie, dans un environnement stérile, de réalisation difficile, avec un risque élevé d'erreurs de mesure. Elle ne saurait donc être conseillée pour tous les malades (19).En calculant la différence entre la pression veineuse hépatique à cathéter bloqué et la pression veineuse hépatique libre, on peut obtenir le gradient de pression sus hépatique qui est une mesure indirecte mais assez précise de la pression portale. La mesure du gradient sus-hépatique ne peut pas se faire d une façon routinière. L HTP peut être modérée, avec un gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) compris entre 5 et 11mmHg ou sévère avec un GPVH supérieur ou égal à 12 mm Hg. Les méthodes non invasives : Elles sont trop imprécises actuellement, à peine validées pour prédire la présence de varices œsophagiennes à l'endoscopie et leur valeur pour estimer les effets du traitement pharmacologique reste très hypothétique (19). 14

15 Physiopathologie de L HTP au cours de la cirrhose : Au cours de la cirrhose, l HTP résulte de la combinaison d une augmentation des résistances intra hépatiques du débit sanguin portal : A)- L augmentation des résistances intra hépatiques résulte de deux composantes : Composante mécanique secondaire aux modifications anatomiques et architecturales du foie (fibrose) et d'une distorsion vasculaire notamment la capillarisation des sinusoïdes. Composante dynamique due à des phénomènes vasoactifs. il existe un déficit intra hépatique en monoxyde d azote (NO) substance vasodilatatrice (27.28) et une augmentation de la synthèse d endothéline-1, un peptide vasoconstricteur (29) il en résulte un déséquilibre entre les substances vasodilatatrices et vasoconstrictrices d où une vasoconstriction secondaire des vaisseaux intra hépatiques par contraction des cellules musculaires lisses vasculaires et des myofibroblastes entourant les sinusoïdes contribuant à majorer les résistances intrahépatiques et ainsi la pression portale. B)- L augmentation du débit sanguin est accrue à cause d'une circulation hyperdynamique typiquement associée à une cirrhose qui augmente le flux sanguin dans l'artère mésentérique et en périphérie dans la veine porte résulte d'un déséquilibre en partie liée à une production excessive de substances vasodilatatrices (NO : oxyde nitrique) dont l'action est en partie contrebalancée par de nombreux vasoconstricteurs (adrénaline, noradrénaline, endothéline, angiotensine,..) 15

16 Collatérales Portosystémiques Angiogenese Cirrhose Augmentation de la Résistance Hépatique Augmentation du flux portal Mécanique Dynamique Vasodilatation splanchnique Modifications architecturales Fibrose Occlusion vasculaire Dysfonction endothéliale Hypertonie vasculaire Elévation des NO,CO,Glucagon,endocannaboides Syndrome hyperkinetique Augmentation de la Pression Portale P = Resistance x Flux sanguin portal Fig. 2 : Physiopathologie hypertension portale : Les différents facteurs qui contribuent a l augmentation de la pression portale et qui représentent les cibles d un traitement spécifique. Les traitements actuels se basent sur la correction de l augmentation du débit portal. De nouveaux traitements agissant sur les autres facteurs impliqués dans l hypertension portale sont en cours d investigations. Bosch Jaime, Annalisa Berzigotti, Juan Carlos Garcia-Pagan, Juan G. Abraldes. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatments and future options. Journal of Hepatology 48 (2008) S68 S92 (145). 16

17 Décompensée Compensée 2.2. Histoire naturelle de l hypertension portale et de l hémorragie variqueuse : La séquence cirrhose-varices-hémorragie et L hypertension portale (HTP) : La cirrhose est la cause la plus fréquente de l'hypertension portale. La plupart des hépatopathies chroniques sont responsables du développement progressif d une fibrose hépatique, elle-même responsable du développement d une hypertension portale (HTP).L une des principales complications de l HTP est la survenue d une hémorragie digestive par rupture de varices oesogastriques. L'association d'une HTP et d'une insuffisance hépatocellulaire peut se compliquée d hémorragies digestives représentant une des principales causes de mortalité chez les malades cirrhotiques (1, 21) Evolution Clinique de la cirrhose : STADE 1 Pas de Varices Pas d ascite 1% 7% 3, 4 % STADE 2 Varices présentes Pas d ascite 4, 4 % 6, 6 % Décès STADE 3 Ascite ± Varices 20% 7, 6 % 4% STADE 4 Hémorragie ± Ascite 57% Fig. 3 : Evolution Clinique de la cirrhose: Probabilités évolutives à 1 an par stades cliniques. D'AmicoG, Garcia-TsaoG, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006 ; 44: (131) 17

18 Quatre stades cliniques de la cirrhose peuvent être déterminés chacun avec des aspects cliniques et un pronostic différent. Chaque stade est défini par la présence ou l absence de complications de la cirrhose (131). Stade Caractéristiques I Est caractérisé par l absence de varices œsophagiennes et d ascite. Le taux de mortalité est faible à 1% par an et le taux de patients qui développent des varices est de 7% par an. II Est caractérisé par la présence de varices oesophagiennes sans ascite ni hémorragie. à ce stade le taux de mortalité est de 3.4% par an et le taux de patients chez lesquels survient une hémorragie variqueuse avant ou en même temps que le développement d une ascite est de 4% par an. III Est caractérisé par la présence d une ascite avec ou sans varices oesophagiennes sans antécédent d hémorragie. A ce stade le taux de mortalité est de 20% et d hémorragie de 7.6% par an. IV Est caractérisé par la survenue d une hémorragie avec ou sans ascite. A ce stade le taux de mortalité à un an est de 57% (près de la moitié de ces décès surviennent à la sixième semaine de l hémorragie initiale). D'AmicoG, Garcia-TsaoG, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 44: Les stades I et II correspondent aux patients avec cirrhoses compensées alors que les stades III et IV correspondent aux patients avec cirrhoses décompensées (131). Dans la derniere conférence de consensus sur l hypertension portale Baveno IV 2005 il a été suggéré que cette classification pourrait être adoptée dans les études pronostiques futures de la cirrhose et dans les essais contrôlés randomisés (14). 18

19 2.3. Les varices oesophagiennes : Définition : Les varices œsophagiennes sont des dilatations veineuses de la sousmuqueuse se répartissant en quatre cordons sur la circonférence œsophagienne (7) Diagnostique des varices oesophagiennes: Le diagnostic des VO repose principalement sur l endoscopie digestive haute. Les VO sont évaluées principalement selon leur taille et la présence de signes rouges à leur surface. Il existe une bonne concordance inter observateur pour la description de la taille des grosses varices et la présence de signes rouges (23). Le but : C est l identification des patients qui présentent de grosses varices pour traitement prophylactique selon les recommandations actuelles (14, 15,20). Endoscopie haute : Le consensus actuel est que tout patient cirrhotique doit faire un examen endoscopique à la recherche de varices oesophagiennes au moment du diagnostic de cirrhose (20). La capsule endoscopique : Récemment une étude pilote a montré que la capsule endoscopique pouvait détecter les varices oesophagiennes avec une valeur prédictive positive de 96% et négative de 100% (115).Dans deux études (134,135) la capsule endoscopique identifiait correctement les varices dans 80% des cas et même. Les signes rouges ont été correctement identifiés dans l une des deux études (134).Cependant elle n est pas assez fiable dans l évaluation de la taille des varices ni dans la gastropathie hypertensive. Imagerie Radiologique Echographie-Doppler : La longueur splénique ressort comme facteur indépendant prédictif de VO. Dans une étude, un épaississement du mur œsophagien de 5 mm associé à son irrégularité œsophagien était prédictif des VO avec une performance diagnostique de 89% (157). Les résultats sont controversés, opérateur dépendant et leur faible corrélation avec le stade des VO. Opacification barytée de l œsophage : Une étude a mis en évidence une bonne corrélation entre les résultats du transit baryté et ceux de l endoscopie digestive haute avec une sensibilité du transit baryté de 89% (100% pour les stades 2 et 3) (158). Mesure du débit sanguin azygos (DSA) :Dans une étude (159), le DSA n était pas différent chez les patients cirrhotiques sans varices, avec petites varices ou avec grosses varices et que le DSA n était pas différent chez les patients ayant ou non un antécédent d hémorragie digestive. 19

20 Classification des varices oesophagiennes: La classification des varices oesophagiennes est une classification endoscopique qui permet d apprécier la taille des VO ainsi que d autres altérations muqueuses au-dessus des varices. La classification de la Japanese Research Society for Portal Hypertension (149): Sous-groupes Caractéristiques 1. Couleur : blanc ou bleu 2. Signes rouges (red-color signs) : a. RWM (red wale marking) : veinules serpigineuses au-dessus d une varice (de + à +++) b. CRS (cherry red spots) : dilatations cystiques < à 1 mm de diamètre au-dessus d une varice (de + à ++++) c. HCS (haematocistic spots) : dilatations cystiques au-dessus d une varice > à 1 mm de diamètre (+ ou ). 3. Rougeur généralisée : coloration rougeâtre généralisée de la surface des varices (+ ou ). 4. Forme : il en existe trois types : a. varices F1 : cordons rectilignes à peine surélevés; en cas d insufflation maximum elles intéressent moins d un tiers du rayon ; b. varices F2 : en cas d insufflation maximum, elles intéressent moins des 2/3 du rayon c. varices F3 : en cas d insufflation maximum, elles intéressent tout le rayon, soit la moitié du canal oesophagien. 5. Localisation : a. locus superior (ls) : varices qui montent du cardia à la bifurcation trachéale ; b. locus medialis (lm) : varices qui partent de la bifurcation trachéale ; c. locus inferior (li) : varices du tiers inférieur de l oesophage. Si l on observe des varices sur le fundus de l estomac. 6. Œsophagite : Présente : oesophagite érosive (stade II) et oesophagite ulcéreuse (stade III). Négative : oesophagite hyperémie (stade I). Classification de la Japanese Research Society for Portal Hypertension 20

21 La classification de PAQUET des varices oesophagiennes: Le Grade Définition I Petites varices sans procidence intraluminale II Les varices taille moyenne avec procidence intraluminale cachant de façon minime la jonction œsogastrique III Grosses varices avec procidence intraluminale cachant presque complètement la jonction œsogastrique IV Très grosses varices cachant complètement la jonction œsogastrique La présence de signes rouges est notée séparément La classification Française des varices oesophagiennes: Le Grade Définition I Les varices de petite taille < 5mm s effaçant à l insufflation, dont la reconnaissance n est pas toujours aisée ; II Les varices de plus de 5 mm de diamètre, ne s effaçant pas à l insufflation non confluentes; III Les varices sont volumineuses > 5mm ne disparaissant pas à l insufflation et confluentes. C est la plus simple elle différencie trois stades (24,25), elle est proposée et utilisée dans la plupart des études pronostiques ou thérapeutiques. 21

22 Les Guidelines actuelles recommandent la classification des varices oesophagiennes en deux grades, petites et grosses, définissant comme grosses varices celles dont la taille est > 5 mm (145).Dans les études de prophylaxie, les varices de taille moyenne sont habituellement groupées avec les varices de grosse taille quand la classification en trois grades est utilisée (131) Pathogenèse des varices oesophagiennes : Naissance et développement : Les mécanismes exacts de la naissance, du développement et de la rupture des varices restent indéterminés.une différence de pression entre les circulations portale et systémique (indice du gradient de la pression porto-cave) de 12mm Hg est nécessaire mais pas suffisante pour entraîner l'apparition de varices. Il semble que le degré d insuffisance hépatique soit lié au développement de nouvelles varices (36, 37). Prévalence : Elle est élevée. Lors du diagnostic initiale de cirrhose, les VO sont présentes dans 30 a 40 % des cirrhoses compensées et dans 60 % des cirrhoses décompensées (1,12, 35, 130). 60 % des malades avec cirrhose ont un risque d'apparition de varices oesophagiennes (1). Incidence : Chez les patients cirrhotiques qui ne présentent pas de varices, l incidence annuelle de leur apparition est de 5 Ŕ 10 % (1, 6, 9, 31,39). Dans une étude de Calès et al l incidence des varices était de 23 % à un an et de 50 % à deux ans (36) Formation des Varices : Les Facteurs anatomiques : La Jonction oesophago-gastrique (26) : Au niveau de la jonction oesophago-gastrique, se développe l une des circulations collatérales les plus importantes en termes de fréquence et de gravité des complications hémorragiques. Les anastomoses porto caves se forment à travers les connexions des plexus oesophagien et cardial avec la veine coronaire stomachique et les veines gastriques courtes d une part, et la veine diaphragmatique inférieure gauche, la veine azygos et la veine hémi azygos, de l autre. 22

23 Fig. 4. Varices oesophagiennes et gastriques. THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY Les veines sous-muqueuses, au nombre de 10 à 15 ayant un diamètre maximum de 1 mm, cheminent longitudinalement par rapport à l œsophage. A proximité du cardia, elles se jettent dans quelques gros troncs situés dans autant de plis muqueux oesophagiens et rentrent en communication avec les veines sous-muqueuses de l estomac (c est à ce niveau que se produit le plus souvent la rupture des varices oesophagiennes). Le groupe extrinsèque comprend les veines placées le long des marges droite et gauche de l oesophage et les veines satellites du vague. Celles-ci cheminent longitudinalement sur la surface externe de l œsophage. Les plexus veineux interne et externe communiquent entre eux par le biais de veines perforantes, qui sont pourvues de valvules autorisant le passage de sang depuis la profondeur jusqu à la surface de l organe. Dans l abdomen, le plexus extrinsèque est en relation directe avec les tributaires antérieure et postérieure de la veine coronaire stomachique et avec les veines gastriques qui drainent également le sang du tiers inférieur de l oesophage et du cardia. La face postérieure de la région du cardia est également vascularisée par la veine phrénique inférieure gauche, qui se jette dans la veine cave, au niveau de son orifice diaphragmatique. 23

24 En cas d hypertension portale : les plexus extrinsèques cardio-œsophagiens se dilatent en raison du débit excessif qu ils doivent supporter, le flux du plexus intrinsèque vers le plexus extrinsèque change de direction et enfin, le plexus intrinsèque sous muqueux se dilate en provoquant des varices cardiooesophagiennes (26). Les Facteurs hémodynamiques : Selon la loi d'ohm, la pression portale veineuse (P) est le produit de la résistance vasculaire intra hépatique (R) et du Flux sanguin dans la veine porte (Q) selon la formule : P = Q x R. Le gradient de pression entre les deux extrémités d un vaisseau dépend de la relation entre le débit sanguin et la résistance qui lui est opposée. Selon la loi d Ohm le gradient de pression résulte du produit du débit et des résistances. La résistance est inversement proportionnelle au rayon du vaisseau elle ne peut être mesurée directement mais peut être calculée à partir des mesures simultanées du débit sanguin et du gradient de pression. Le débit sanguin est déterminé par le volume sanguin et la fréquence cardiaque. Les modifications hémodynamiques de L HTP : Les modifications hémodynamiques qui caractérisent L HTP sont, par ordre chronologique : une augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques par altération de l architecture hépatique et diminution de l espace vasculaire ; le développement d une circulation veineuse collatérale à l origine de shunts portosystémiques drainant le sang du territoire de la veine porte vers le territoire de la veine cave ; un syndrome hyperkinétique associant une vasodilatation artérielle systémique et splanchnique, avec une augmentation du volume plasmatique, du débit cardiaque et du débit splanchnique. 24

25 L hypercinésie circulatoire est associée à une vasodilatation artérielle splanchnique et systémique, une augmentation de l index cardiaque et une diminution des résistances vasculaires systémiques. Un GPVH supérieur à 10mmHg est un bon facteur prédictif du développement de varices (30). Aucun autre facteur n était associé au développement des varices (31, 32). Les variations de gradient de pression (soit spontanément soit sous l effet de médicament ou TIPS) s accompagnent en parallèle de variations de la taille des varices qui diminue habituellement significativement quand le GPVH diminue au dessous de 12mmHg (33, 34) Progression des Varices oesophagiennes : Une fois développées les varices ont tendance à augmenter de taille de petites a grosses et à se rompre (1). Les études de la progression des varices de petites a grosses sont controversées et montrent des fréquences de progression de 5 a 30% par an (5, 6, 31, 36, 38,39).La raison la plus probable de cette variabilité est la sélection différente des patients et du suivi endoscopique au cours de ces études (32). La sévérité de l atteinte de la fonction hépatique, basée sur le score de Child-Pugh, semble être prédictive de la croissance des varices (36).L amélioration de la fonction hépatique et l abstinence d alcool peuvent diminuer voire faire disparaître les varices L hémorragie par RVO : L hémorragie par rupture de varices est le stade ultime d une chaîne d événements initiés par l augmentation de la pression portale suivie du développement et de la dilatation progressive des varices jusqu a leur rupture. La survenue d une hémorragie, marque l évolution vers la décompensation de l atteinte hépatique à un stade à haut risque de mortalité (stade IV; 57%) (131) Définition : Cliniquement, l'hémorragie digestive est définie par la présence d'une hématémèse ou d'un méléna. La rupture de varices est définie par la présence de l'un des quatre signes endoscopiques suivants : rupture en jet, saignement en nappe d'origine ponctuelle, présence d'un clou plaquettaire, absence des signes précédents mais présence de sang et de varices en dehors de toute autre lésion. 25

26 Fréquence : L hémorragie par rupture de varices est une complication grave qui survient chez un tiers des patients avec varices oesophagiennes. Les hémorragies variqueuses représentent 10 à 30% de l'ensemble des hémorragies de l'appareil digestif supérieur. Chez les malades atteints de cirrhose le risque d hémorragie digestive est de 30 % environ (7) et les hémorragies par rupture de varices (RVO) œsophagiennes représentent 70% de toutes les causes d hémorragies digestives chez ces patients Incidence : Dès que le diagnostic de VO est établi, l incidence globale de l hémorragie digestive par rupture de VO (RVO) est de 25 % à 2 ans (5,6). Le risque est maximal dans les 2 années suivant le diagnostic des varices œsophagiennes et plus particulièrement au cours des 6 premiers mois en effet 50 % des hémorragies surviennent durant cette période. Au cours de la première année suivant le diagnostic, 25 à 30% des patients risquent une hémorragie (4). L incidence annuelle du risque de première hémorragie est de 4% et augmente a 15% par an pour les moyennes et grosses varices (1) Mortalité liée a l hémorragie : Selon les données récentes, l aspect des varices chez les patients en cirrhose compensée indique un changement d un stade clinique a très faible risque de mortalité a 1 an (Stade I ; 1%) à un stade à risque intermédiaire (Stade II ; 3.4%) (131). L hémorragie est la deuxième cause de mortalité au cours de la cirrhose, 25 à 30% des patients cirrhotiques décèdent en raison d une hémorragie par rupture de varices. En histoire naturelle la mortalité liée à l épisode hémorragique est de 30 à 50 % (1). La mortalité rapportée dans les études les plus récentes est autour de 20 % (2, 3). Elle est de 15% à 20% par épisode hémorragique en fonction du stade ChildŔPugh (3).Elle est de l ordre de 30% en cas d insuffisance hépatocellulaire sévère (8). 5 à 8% des patients décèdent d hémorragie non contrôlée dans un délai de 48 heures (9).En dépit de l'amélioration de la prise en charge de ces malades, la mortalité de l'hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes (RVO) reste élevée (10, 11,12). Le taux de mortalité des ruptures de VO a diminué mais il reste toutefois non négligeable, de 15 % environ (13). La mortalité à six semaines des hémorragies variqueuses est encore d environ 15 % contre 50 % dans les années 1970 (14). 26

27 Physiopathologie de l hémorragie par RVO : La physiopathologie de la rupture de varices oesophagiennes (RVO), mal élucidée, est axée sur l hémodynamique. Il a été montré que le gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) était un bon reflet de la pression variqueuse transmurale (par conséquent de la tension pariétale variqueuse) et que lorsqu il était inférieur à12 mm Hg le risque hémorragique était minime (34). Plusieurs études ont suggéré que le risque hémorragique par rupture de varices est absent quand le GPVH est inférieur à 12mmHg (34,40). Au-delà de ce seuil, une hémorragie peut survenir, mais il n existe pas de corrélation entre la valeur du GPVH et le risque de survenue de l hémorragie. Séquence d événements Aspects Cliniques Résistance Hépatique Flux Portal Pressions Portale GPVH > 10 mmhg. Varices Présentes dans 40% des cas au diagnostic Incidence annuelle de 5% a 10% Dilatation de Vaisseaux Préexistants Formation des Varices Facteurs Angiogeniques? Elévations itératives de la pression portale dues à l alimentation, l éthanol, exercices physiques, et l augmentation de la pression abdominale Dilatation des Varices GPVH > 12 mmhg. Rupture des Varices De Petites à Grosses Varices : 5 à 30% annuellement Incidence de la Première Hémorragie: Grosses Varices : 15% Par An Petites Varices : 5% Par An Fig. 5 : L hémorragie par rupture de varices est la dernière étape d un enchaînement d événements initié par l augmentation de la pression portale, suivi du développement et de la progressive dilatation des varices jusqu'à la rupture et l hémorragie. La corrélation avec les données cliniques est illustrée dans la colonne gauche. Juan G. Abraldes and Jaime Bosch. Clinical Features and Natural History of Variceal Hemorrhage Implications for Surveillance and Screening. From: Clinical Gastroenterology: Portal Hypertension Edited by: A. J. Sanyal and V. H. Shah Humana Press Inc, Totowa, NJ Chapter 12 / Natural History (141). 27

28 Facteurs prédictifs de la première hémorragie : Les facteurs de risque de première hémorragie sont multiples, varient dans le temps et suivant le stade de la cirrhose. En raison de Cette variabilité du risque de saignement, l'identification des malades à haut risque est nécessaire. Les facteurs prévisionnels sont essentiellement des signes endoscopiques œsogastriques (taille des VO, signes rouges à la surface) et le degré d'insuffisance hépatocellulaire (21). A.Les facteurs endoscopiques : A.1. Taille des varices : Lebrec a démontré le premier que la présence de grosses varices est un facteur de risque majeur dans la survenue de l hémorragie par rupture (47). Par ailleurs, il a été récemment montré que la taille des varices était le meilleur facteur prédictif du risque hémorragique (34) et qu il demeure le facteur prédictif le plus utile de l hémorragie par rupture devarices (50). Le risque hémorragique annuel est de 5% pour les petites varices et de 10% pour les grosses. A.2. Les signes rouges : Les signes rouges correspondent aux zones de dilatation capillaire dans la muqueuse et l'amincissement de la paroi des varices à cause d'une forte tension sur ces parois. Signes rouges (red-color signs): RWM (red wale marking) : veinules serpigineuses au-dessus d une varice (de + à +++) CRS (cherry red spots) : dilatations cystiques < à 1 mm de diamètre au-dessus d une varice (de + à ++++) (taches rouge cerise) HCS (haematocistic spots) : dilatations cystiques au-dessus d une varice > à 1 mm de diamètre (+ ou ). La présence de ces «signes rouges» est le deuxième critère endoscopique prédictif de rupture de varices oesophagiennes le plus fréquemment trouvé. Leurs présence est un des facteurs de risque majeurs dans la survenue de l hémorragie par rupture (48). Une étude de Zoli a confirmé ces données en définissant un index, à partir de critères endoscopiques, qui permet d'estimer le risque de survenue d'une hémorragie digestive (51). Merli et al trouvent dans une étude récente un risque relatif d'hémorragie multiplié par 4 en cas de présence de signes rouges (31). 28

29 Merkel et al ont montré que pour prédire le risque hémorragique la valeur relative de la présence de signes rouges était plus importante que celle du score de Child mais moins que celle de la taille des varices (50).Sarin et al dans son étude de la ligature en prophylaxie primaire confirme une concordance entre deux observateurs de 94 % pour la présence de signes rouges (11). B. La gravité de la cirrhose selon le Score de Child-Pugh : La gravité de la cirrhose, évaluée par le score de Child-Pugh, est également un facteur prédictif d hémorragie par RVO. La fonction hépatique évaluée par le score de Child-Pugh et la présence d une ascite sont également prédictives de rupture. La probabilité de faire une hémorragie dépend de divers facteurs tels que la sévérité de la pathologie hépatique (score de Child-Pugh), la taille des varices œsophagiennes et l existence de «signes rouges» (4,49). Alors que les patients cirrhotiques classés Child C avec de grosses varices oesophagiennes saignent dans 76 % des cas, seulement 6% des patients de la catégorie Child A avec varices sans «signes rouges» sont à risque d hémorragie (4).L étude NIEC est une étude prospective menée sur un grand nombre de malades confirme les critères endoscopiques prédictifs de rupture en ajoutant de manière indépendante la sévérité de l'hépatopathie chronique sous la forme du score de Child. C. Facteurs hémodynamiques : C.1. Pression portale: Plusieurs études ont montré que l hémorragie par rupture des varices ne survient pas tant qu une valeur limite du GPVH de 12mmHg n est pas atteinte (42).Aucune hémorragie n a été rapportée chez les malades ayant un gradient de pression sus-hépatique inférieur à 12mmHg et cette valeur est considérée comme la valeur seuil du risque hémorragique. Le risque est directement lié à la pression sus-hépatique bloquée, il apparaît quand cette pression atteint et dépasse cette valeur limite. Le gradient de pression intra-hépatique (HVHG) constitue un bon marqueur de la pression variqueuse transmurale. 29

30 C.2. La tension pariétale de la varice: La tension pariétale au niveau de la varice joue vraisemblablement un rôle déterminant dans la survenue de la rupture. Certains ont trouvé une relation entre une pression intra variqueuse supérieure à 15mmHg et le risque hémorragique (46). Elle est estimée par la pression transpariétale mesurée par la différence entre la pression intra variqueuse et la pression intraluminale œsophagienne. La mesure du gradient de pression transpariétal des varices œsophagiennes pourrait également avoir un intérêt pronostique dans l'hypertension portale. La persistance d'une pression dans les varices supérieure à 14mmHg était associée à un risque hémorragique elevé chez les patients traités par propranolol (67). Cette pression transpariétale variqueuse peut être mesurée endoscopiquement grâce à un capteur de pression posé sur la varice. D. La localisation : En cas de localisation des varices oesophagiennes au niveau du tiers supérieur de l'oesophage le risque de saignement serait plus important. Ce signe pourrait témoigner simplement de l'étendue des varices oesophagiennes et est le plus souvent corrélé à la taille. E. L'arrêt des ß-bloquants : L'arrêt des ß-bloquants non sélectifs pourrait aussi être considéré comme facteur de risque d'hémorragie majeure. F. Les AINS : Les AINS et l aspirine majorent également le risque hémorragique (52) Scores prédictifs de l HRVO : Des scores complexes associant différents paramètres ont été déterminés, mais leur intérêt reste limité, compte tenu d une mauvaise sensibilité. Parmi les scores testés, le seul modèle validé prospectivement par des séries indépendantes regroupe les 3 variables taille des varices, présence de signes rouges et la classification Child Pugh c est le score du North Italian Endoscopic Club (NIEC) qui permet de calculer le risque hémorragique à partir de ces trois données pour un malade particulier. 30

31 2.6. La Rupture des varices : Durant plusieurs années on a pensé que la rupture des varices était favorisée par un traumatisme mécanique (déglutition d aliment solide) ou par une érosion (reflux gastrooesophagien) de la paroi des varices. Il n y a aucune preuve de la relation entre l alimentation et la rupture de varice (41). Actuellement nombreux sont les auteurs qui admettent la théorie de l «explosion». Selon la loi de Laplace T = P X R / E Le risque de rupture est lié à la tension de la paroi (T) qui est fonction de la pression intraluminale (P), du rayon (R) et de l'épaisseur de la paroi (E) de la varice. Tension = (P intravariqueuse P intraluminale) X Rayon / Epaisseur paroi variqueuse Tension de la paroi Variqueuse Pression Intraluminale Paroi Variqueuse Pression Intravariqueuse R Fig. 6 : Loi de Laplace appliquée aux varices oesophagiennes d expliquer les action des différents facteurs dans la physiopathologie de l hémorragie par rupture de varices ;Juan G. Abraldes and Jaime Bosch. Clinical Features and Natural History of Variceal Hemorrhage Implications for Surveillance and Screening. From: Clinical Gastroenterology: Portal Hypertension Edited by: A. J. Sanyal and V. H. Shah Humana Press Inc,Totowa, NJ Chapter 12 / Natural History (141). 31

32 La tension du mur variqueux est directement liée au diamètre de la varice et inversement proportionnelle à l épaisseur de la paroi. La paroi de la varice étant élastique, plus la varice est grande, plus l épaisseur est faible.une augmentation de la taille ou une diminution de l épaisseur de la paroi augmentent la tension exercée par la paroi variqueuse et ainsi augmente le risque hémorragique. Le risque pour une varice de se rompre et de saigner augmente en fonction de la taille, du diamètre et de la pression de la varice qui est proportionnelle à l'indice GPVH. Pour une pression identique, le risque est donc d'autant plus important que le rayon est grand (grosse varices œsophagiennes). La loi de Frank modifiant celle de Laplace : T = (Pi - Pe) X R / E Dans laquelle Pi est la pression intra variqueuse, Pe est la pression dans la lumière oesophagienne, R est le rayon de la varice et E est l épaisseur de la paroi. L introduction récente de techniques endoscopiques de mesure de la pression variqueuse à permis de faire de nouvelles observations en faveur du rôle de l augmentation de la pression intra variqueuse dans la rupture des varices. Des études ont montré que la pression intra variqueuse est un bon indicateur pronostic du risque de saignement et de bonne réponse au traitement pharmacologique (40,46). 32

33 A Augmentation de la résistance hépatique + Flux sanguin portal Augmentation de la pression portale Augmentation de la taille des varices Diminution de l épaisseur de la paroi Augmentation de la tension de la paroi variqueuse B Tension Parietale = Pression transparietale X Rayon / Epaisseur Parietale C GPVH élevée Taille des Varices Signes rouges Insuffisance Hépatique Pression transpariétale. Rayon de la varice. Epaisseur Pariétale. Augmentation du GPVH. Fig. 7 : Physiopathologie de l hémorragie par rupture de varices. L hémorragie survient quand la tension exercée par la paroi amincie des varices excède le point de rupture. Ceci résulte de la progressive augmentation de la taille des varices et de la diminution de l épaisseur de la paroi (A). Ces facteurs sont mathématiquement reliés dans la loi de Laplace s (B) et expliquent pourquoi une augmentation du GPVH, l aspect endoscopique des varices, et le degré d insuffisance hépatique sont associés à l augmentation du risque d hémorragie par rupture de varices(c). Arun J. Sanyal,Jaime Bosch, Andres Blei,Vincente Arroyo. Portal Hypertension and Its Complications. Gastroenterology 2008; 134: (140) 33

34 Prophylaxie Primaire de l Hémorragie par Rupture de Varices Œsophagiennes (PPHRVO) Il est important d'évaluer les risques de première hémorragie digestive afin d envisager l indication d un traitement préventif.la justification de la prévention de la RVO tient à sa gravité puisque 10 à 15 % des cirrhotiques non sélectionnés et non traités décèdent d une première rupture de varices œsophagiennes. La prévention primaire par ß-bloquants non sélectifs entraînerait, comparativement au placebo, une diminution du risque hémorragique d environ 50 % et de la mortalité d environ 20 % (16). L amélioration de la survie des malades atteints de cirrhose dépend en partie d une prévention efficace de la première hémorragie (7). Une prophylaxie primaire efficace, soit par un traitement local, endoscopique, soit par un traitement pharmacologique est donc pleinement justifiée (17,18). 1. Bases Physiopathologiques du traitement : Des progrès ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l hypertension portale (HTP) des VO et des avancées thérapeutiques considérables ont été réalisées ces dernières années dans la prise en charge des hémorragies. La tension exercée sur la paroi d une varice est probablement le facteur déterminant dans sa rupture. La tension régnant à la surface d une varice est fonction de la pression transmurale et du rayon vasculaire, elle est inversement liée à l épaisseur de la paroi vasculaire. Plusieurs études ont montré que l hémorragie par rupture des varices ne survenait pas tant qu une valeur limite du GPVH de 12mmHg n était pas atteinte (42). La diminution substantielle du GPVH (de plus de 20% de la valeur initiale ou à moins de 12mmHg) entraîne une réduction marquée du risque d hémorragie, une amélioration significative de la probabilité de survie, et une diminution de la taille des varices qui peuvent même régressé (33, 43,44,45). Groszmann et al (33) et Merkel et al (53), montrent qu une réduction de la pression < 12mm Hg, spontanément ou médicalement prévenait les complications hémorragiques par rupture de varices. Si cet objectif n est pas réalisable, une diminution substantielle de l HPVG ( de 20% ou a moins de 12mmHg ) peut offrir une protection quasi totale contre le saignement. Merkel et al définissent la réponse au traitement pharmacologique comme une réduction du GPVH > 20% ou une réduction a <12mmHg (53). 34