Mode Baudeloque : le placenta se présente à la vulve par la face fœtale. Cas majoritaire

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1 PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE La délivrance peut s effectuer de 4 manières différentes : - Délivrance normale spontanée - Délivrance normale naturelle (la SF aide la parturiente) - Délivrance dirigée - Délivrance artificielle I Physiologie 3 Phases : décollement, expulsion, hémostase A la phase de décollement Rétraction utérine Phénomène passif consécutif à l accouchement qui induit une diminution du volume utérin et une augmentation de l épaisseur des parois, sauf au niveau de l insertion placentaire. enchatonnement du placenta. Contraction utérine Après l accouchement, l utérus présentent des ondes contractiles imperceptibles par la parturiente et le praticien. On appelle cette phase : Rémission clinique. Au bout de 10 à 15 minutes les contractions augmentent d intensité ce qui va entrainer un clivage de la caduque. Hématome rétro-placentaire Il aide à parfaire le décollement du placenta. B Phase d expulsion Aidé par les CU et son poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui s emplie augmentant ainsi la hauteur utérine. Mode Baudeloque : le placenta se présente à la vulve par la face fœtale. Cas majoritaire Mode Duncan : le placenta se présente à la vulve par la face maternelle (placenta proche du col) ; ce mode de décollement induit une surveillance accrue du post-partum immédiat ( plus de risque d hgies). C Hémostase

2 Assurée par - La rétraction utérine - La thrombose vasculaire. augmentation des facteurs de coag VII, VIII ; IX en fin de grossesse. Libération massive de thromboplastine tissulaire et placentaire lors de la délivrance. II - Conduite à tenir des soignants Durant le repos physio, l attente est de rigueur. Pouls et TA normaux La femme ne saigne pas, elle est calme et découvre son enfant. Faire su nécessaire les prélèvements de sang de cordon (Gpe Rh, Toxo, HIV, Hépatite) Pendant le décollement Signes annonciateurs - Les CU sont de nouveau perçues par la patiente - Le fond utérin repasse en sus-ombilical - Filet de sang à la vulve - Allongement de la partie du cordon ombolical extériorisé. Faire la manœuvre du refoulement. On déplisse avec la main le segment inférieur, si le cordon remonte, le placenta n est pas décollé. C Pendant l expulsion du placenta 1) La délivrance naturelle et la délivrance spontanée Dans la délivrance spontanée, le placenta est expulsé sans aucune aide de la SF ou du médecin. Le plus souvent on pratique la délivrance naturelle. - Les «difficultés de la mère» : - Une main sur le fond utérin - L autre en légère traction sur le cordon à l aide de la kocher ; non pour tirer mais pour guider. - Lorsque les membranes arrivent : déplisser le segment inférieur ou vriller le placenta (les mbnes ne se déchireront pas). 2) La délivrance dirigée ou assistée But : diminuer la durée de la délivrance et les pertes sanguines

3 Méthode : L accoucheur qui choisit de pratiquer des délivrance assistées aura injecté au préalable au moment du dégagement de la tête de l ocytocine IM ou alors dès la naissance du bébé, il aura accéléré une perfusion de syntocinon CCL : La délivrance dirigée devrait être réservée aus patientes présenrant des risques hémorragiques élevés (ATCD, Gde multiparité, Césariennes.) Inconvénient : le risque de rétention placentaire est augmenté 3) La délivrance artificielle (cf Patho de la délivrance) Si le placenta ne s est pas décollé au bout de 30 minutes Si délivrance incomplète Si Hémorragie IV L examen du placenta Débarrasser le placenta d éventuels caillots. A La face maternelle - Cotylédon manquant - Hématome rétro-placentaire frais ou anciens : caillots noirâtres sur la face maternelle. - Rupture du sinus marginal : caillot sur le bas du placenta ; hgie de faible imptce au 3 ème trimestre - Calcifications (sans incidence clinique) - Insertion du cordon B Face Fœtale - Membranes complètes - Cotylédon aberrant C Cordon - Longueur - 3 VX : 2 artères et une veine D Prélèvements éventuels Placento culture (conditions de stérilités) V Surveillance après la délivrance Surveillance renforcée durant les 2 heures qui suivent la délivrance

4 Surveiller ts les quarts d heure - Pouls - TA - Coloration - Saignement : on considère comme normale une perte sanguine < ou = à 500 cc dans les 24 heures de l accouchement. - Globe de sécurité Laisser la sonnette à portée des parents

5 PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE Rétentions placentaires Inertie utérine Pathologie de l hémostase I La rétention placentaire Définition : Persistance de la totalité (au delà de 30 minutes) ou de fragments de placenta dans la cavité utérine. Causes : - inerties utérines : épuisement musculaire suite à un travail prolongé, surdistension du muscle utérin (gemellaires, hydramnios, macrosomies) atonie après un accouchement trop rapide diminution de la capacité contractile des fibres (fibrome) inertie iatrogène : Béta mimétiques, anesthésie au fluothane, arrêts brutal des ocytociques après expulsion. Elle peut entrainer après délivrance des hgies imptes - Hypertonies utérines : entrainent un anneau de striction - Adhérence anormale du placenta : placenta accreta (1/10 000) expl : cicatrices synéchies, fibromes, hypoplasies endomètre, endométrites - Anomalie morphologique du placenta : cotylédon aberrant, - Anomalie d insertion : segment inférieur, cloison d un utérus malformé La délivrance artificielle Si la partiente ne bénéficie pas d une APD, elle se fera le plus souvent ss AG Mode opératoire : - Aseptie Gants de DA-RU - Introduire la main dans le vagin puis utérus, en suivant le trajet du cordon. - Empaumer le fond utérin avec la main gauche et l abaisser vers le pubis - Repérer l insertion placentaire - Décoller le placenta avec le bord cubital de la main - Ramener le placenta décollé - Réintroduire la main pour vérifier la vacuité utérine ( la zone d insertion est rugueuse) - Masser le fond utérin avec la main externe - Méthergin IV ou Accélérer la perf de synto. - Compression avec le poing si hgie de la délivrance En cas d enchatonnement du placenta, l anesthésiste administrera du fluothane pour induire un relâchement utérin et éviter de ramener le placenta par morceaux II Les hémorragies de la délivrance proprement dites A Définition :

6 Elles doivent répondre à trois critères = - ce sont des hémorragies débutant dans les deux heures suivant la naissance ; - d'abondance supérieure à 500 ml ; - provenant de la surface d'insertion placentaire Savoir reconnaître l Hgie de la délivrance : avant qu'elle n'entraîne des signes de choc (pâleur, soif, malaise, chute de la tension artérielle...) ou des troubles de l'hémostase. * l'hémorragie extériorisée de sang rouge vif :. soit abondante d'emblée ;. soit distillante (alors qu'il peut y avoir 800g de caillots dans l'utérus) ; * et la perte du globe de sécurité avec ascension progressive du fond utérin qui est mou à la palpation. B - Causes - La rétention placentaire partielle ou totale (inertie utérine, placenta accreta, cotylédon aberrant, anomalies insertions) - pathologie de l hémostase - Faute technique (traction sur le cordon, expression utérine, inversion utérine) C Traitement des hgies de la délivrance - Eliminer une lésion traumatique par une examen aux valves - Avoir une bonne voie veineuse - Remplissage modéré avec des solutés macromoléculaires (éviter l hémodilution). Puis fonction de l importance de l hgie : culots glogulaire, puis plasma frais congelé - Révision Utérine - Massage utérin : au cours de la RU puis par voie trans abdo (sac de sable) - Ocytociques Intramyométrial au cours de la RU Perfusion : dès la fin de la RU - Pg F2 : 10 mg gans 250 ccde G5 à raison d un maximum de 20 gtes / minute - L AG : diminue les complications liées au stress - Manœuvre de cervico-torsion : 4 à 6 museux sur le col utérin torsion des ces pinces à

7 360 + pds sur le faisceau de pinces torsion des artères utérines, attente possible jusqu à ½ heure. Si inefficacité : laparo Traitement chirurgical - ligature des pédicules utérins : (art utérine, a. utéro-ovarienne, a. du ligament rond) - ligature des artères hypogastriques : patiente jeune, désire de nouvelle grossesse - Hystérectomie d hémostase : plus sûre mais sacrifie l avenir obstétrical de la patiente Complications possibles : * une insuffisance rénale, * une hémolyse secondaire, * une hépatite transfusionnelle, * des complications thrombo-emboliques * une nécrose hypophysaire, conséquence d'un état de choc prolongé, réalisant le syndrome de Sheehan. III Les pathologies de l hémostase Elles peuvent compliquer une hgie de la délivrance Coagulopathie particulièrement grave due à la disparition du fibrinogène du sang Associée à certaines patho obstétricales : Hématome Rétro Placentaire Embolies amniotiques Rétention de fœtus mort Infection intra-utérine La disparition du fibrinogène serait due Soit à une CIVD qui épuise les réserve de l organisme en fibrinogène Soit à une fibrinolyse aigüe TTT : Domaine de la réanimation : ttt substitutif des facteurs manquants IV Les lésions traumatiques Ne sont pas des pathologie directement liées à la délivrance mais vont se révéler à cette période de l accouchement A déchirures vaginales et cervicales Elles sont repérées par un examen sous valves et seront suturées par des points séparés

8 Cas particulier de la rupture cervicale sus-vaginale qui peut en général être reprise par voie basse mais qui nécessitera parfois une laparotomie. B Rupture utérine Elle peut se manifester par un tableau évocateur au cours du travail mais peut aussi être asymptomatique pdt le travail et se révéler lors de l expulsion. Faire une RU si utérus cicatriciel TTT : laparotomie. va selon la localisation de la lésion de la simple suture à l hystérectomie

9 LES SUITES DE COUCHES NORMALES Les suites de couches représentent la période qui va de l accouchement aux premières menstruations appelées le «retour de couche» I Les suites de couches en salle d accouchement Période de 2 heures à compter de la naissance du bébé Surveillance de l état général maternel - pouls - Tension - Globe de sécurité - Pertes Installation de la relation parents-enfant - Rassurer les parents sur la santé de leur enfant : valoriser leur rôle ( exple pratique du peau contre peau pdt toute les 2 heures en salle d'accouchement même pour un enfant en légère hypothermie. - Première têtée : si possible dans la première heure - Premier biberon : donné par les parents si possible Laisser un espace d intimité aux parents mais avec la sonnette à portée de main Au bout de 2 heures et après une petite toilette la patiente est conduite dans sa chambre - En chaise roulante si pas de péri (hypoglycémie) - En Brancard si APD II La première journée - Le premier lever : Sans APD : après avoir mangé et en présence d un adulte Avec APD : après le délais fixé par l anesthésiste - Surveiller les pertes et le globe de sécurité - Surveiller le retour des fonctions urinaires - Permettre une douche dès que possible en présence d un adulte et avec une chaise à proximité du bac à douche - Veiller à la bonne mise en route de l allaitement si allaitement maternel. Rassurer, aider écouter

10 III - Le reste du séjour à la maternité Un examen complet de la mère est indispensable une fois par jour au minimum A L examen - Etat général : Pouls TA Température - Examen des seins si allaitement maternel ou tolérance au Parlodel si bib o o On recherchera les signes d engorgement par la palpation Les irritations du mamelon et les éventuelles crevasses - Examen du globe utérin : involution utérine o L involution est rapide dans les premiers jours du post partum ; l utérus se trouve en général à ½ distance entre ombilic et pubis à J3 et devient sous pubien au moment de la sortie de la maternité (J5) o Tranchées : nom donné au contractions post natales contribuant à une bonne involution utérine. Imperceptibles chez la primipare elles augmentent d intensité au fil des grossesses : Rassurer + Paracétamol - Examen périnéal : la meilleure toilette est la douche plusieurs fois par jour o lochies : volume, aspect, odeur. Les pertes sont assez abondantes durant les 2 premiers jours (> règles +/- caillots, ensuite voume comparable à des règles puis diminution progressive mais lente qui peut durer jusqu à 4 à 6 semaines o o Périnée : cicatrisation, désunion, hématome, douleur, oedème Hémorroïdes : Veinotoniques, marche ss les pieds - Fonctions urinaires : o possible rétention par atonie vésicale : utiliser la kiné et les moyens simples (eau qui coule.) Sondage en dernière intention o Incontinence : expliquer et parler de la rééducation - Reprise du transit : 2 à 3 jours - Examen des jambes : circulation. Le lever précoce préviendra les accidents thromboemboliques - Baby blues : 3 ème, 4 ème jour environ. Le dédramatiser, euphytose, inciter la patiente à s habiller Un examen moins complet sera pratiqué l après midi : TA température poul pertes globe B Le séjour Attention à l affluence des visites, surtout en cas de césarienne. Le baby-blues : ce n est pas une pathologie : rassurer, expliquer, laisser les

11 larmes couler. Travail en réseau : AFREE : notre conception du travail en partenariat, l expérience de Montpellier. C Préparer le retour à la maison Laisser du temps pour les questions Le retour de couche : si allaitement ou non bébé. Reprise des rapports, gel lubrifiants, les troubles physio de la libido après Contraception post natale : fonction de l allaitement Les lieux de parole : associations (galactée, maisons vertes), SF libérales, puer de PMI IV La visite post natale Au cours du 2 ème mois S assurer du caractère physio des SDC : volume utérin, col, cicatrisation périnéale Vérifier la fonction périnéale : testing, interrogatoire/signes fonctionnels Reprise des rapports et caractère non douloureux Adaptation de la contraception

12 I Les complications de l allaitement PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES A l engorgement Transitoire Au moment de la montée de lait (2ème 3ème jour) petite fièvre : environ 38 C Ne pas tirer le lait Faire ou montrer l expression manuelle du lait B Les irritations mammaires, les crevasses Insister sur la prévention : Limiter le lavage des seins Vérifier la succion du bébé Utiliser les bienfaits du colostrum ou du lait maternel : antiseptique et nutritif Traiter : - Coupelles d allaitement - lanoline (Lansinoh, Purelane, Soin mamelons sensibles) - Bépanthène - Tulle gras - Castor equi C Les lymphangites Plus tardives que les 2 autres pathologies, parfois plusieurs mois après l'accouchement. Diagnostic Seins tendus Douloureux rouges Hyperthermie supérieure à 38 C Traitement - repos - Faire têter le bébé du côté atteint - Antalgiques, anti-pyrétiques : paracétamol juste après l'accouchement ou aspirine pour une lymphangite plus tardive (1g, trois fois par jour) - Antibiothérapie seulement si la fièvre n'a pas cessé au bout de 48h - D Abcès du sein Evolue en 2 phases : 1) Galactophorite - s. fonctionnels modérés - Seins douloureux, augmenté de volume sans tuméfaction - Pus épais dans le lait (signe de Budin) TTT : arrêt de l allaitement, Inti-inflammatoire Antibiotiques IV

13 2) Mastite aïgue complication de la première phase - accentuation de la douleur - Hyperthermie > ou = à 39 C - Noyau uniformémént dur et douloureux TTT : Antibiotiques +/- incision du noyau Evolution : parfois abcès chronique II Les complications thrombo-emboliques A Les hémorragies 1) Hgies précoces : déjà vues 2) Endométrites hémorragiques Facteurs favorisants : rupture prématurée des membranes, accouchement dystocique, manoeuvres instrumentales Possibles jusqu au 15 ème jour Température variable Ouverture du col de l utérus Utérus ramolli, mal involué Bilan : NFS, PCV, VS (révèle une infection) TTT : - ATB si PCV + - Méthergin - Synto - Fer - Transfusion si nécessaire B Les thromboses veineuses Les suites de couches sont une période à haut risque d'accidents thromboemboliques. Sont à l origine de 20% des décès du post partum Risque : embolie pulmonaire On distinguera : les thromboses veineuses superficielles les thromboses veineuses profondes les phlébites pelviennes Causes favorisantes : - Age maternel > à 40 ans - Obésité

14 - Césariennes - Alitement prolongé - Agression veineuse - Modifications des facteurs de la coagulation - thromboses superficielles - antécédents d'accidents thromboemboliques - antécédents d'affections cardiaques La prévention est essentiellement assurée par le lever précoce, et, en cas de césariennes, les anticoagulants et la contention 1. Les thromboses veineuses superficielles a) Diagnostic a. Interrogatoire - Douleur au niveau des MI, sur le trajet d'une veine superficielle. - Malaise vague b. Examens complémentaires Eliminer la possibilité d'une thrombose veineuse profonde - phlébographie bilatérale - doppler veineux (vitesse de circul du sg) c. traitement - anti-inflammatoires locaux - contention 2. Les thromboses veineuses profondes Expose au risque embolique Engage le pronostic vital a) Examen clinique - Pouls augmenté - Fièvre modérée - Douleur à la palpation du trajet veineux - Signe de Homans (douleur à la dorsiflexion du pied) - Diminution du ballottement du mollet - Chaleur - Peau tendue et luisante b) Examens complémentaires - phlébographie bilatéral - Echo doppler des MI c) Traitement Héparine Contention relais AVK

15 3- Les phlébites pelviennes d. Surveillance biologique - TP : suivre l action des AVK - TCK : suivre l action des AVK - Temps de Howel : action de l héparine et de la calciparine (temps normal 2 à 3 minutes ; efficacité héparine temps multiplié par 2) Complication d'une endométrite sévère et rebelles aux antibiotiques. Pas de signes spécifiques. Y penser devant : signes urinaires (pollakiurie, dysurie Signes digestifs (ballonnements...) Douleur particulière au TV contexte d'endométrite III Les infections puerpérales Porte d entrée : les voies génitales, surtout au niveau de la surface d insertion placentaire. Facteurs favorisants - Travail long - Rupture prématurée des membranes - Hgies de fin de grossesse (placenta bas inséré) - Hgies du travail - Hgies de la délivrance - Agressions tissulaires : contusions, déchirures - Césariennes après RPM A- Les infections urinaires Diagnostic : pollakiurie Brûlures mictionnelles douleurs lombaires Prévention : limiter les sondages urinaires Traitement : antibiotiques B Les endométrites - Vers le 4 ème jour du PP - Syndrome fébrile à 38 C (éliminer une hyperthermie liée à la montée de lait - Lochies malodorantes

16 - Céphalées - Asthénie - Utérus mal involué, douloureux Formes atypiques : - frustres - hgiques Faire des PCV avant tt traitement Principaux germes - E coli - Entéro bactéries - Strepto - Staphylo TTT : Antibio Evolution : bonne en général B Pelvi-péritonites des suites de couches Soit suite à une endométrite, soit suite à une césarienne - Vers la fin de la première semaine - Signes généraux impts : C - Teint grisâtre - Pouls accéléré - Douleurs hypogastriques - Signes vésicaux (pollakiurie, dysurie) - Signes rectaux (constipation) TTT et évolution - Agir rapidement - Evolution bonne en général sous antibiottt - Possibles séquelles salpingiennes - Possible collection C Collections suppurées - syndrôme général contemporain de la suppuration - Etat général altéré - Insomnie - Douleurs pelviennes pulsatiles Examen : - abcès du Douglas : drainer par colpotomie - pyosalpinx : masse latéro-utérine douloureuse, rare - phlégmon du ligament large.

17 D Septicémies du post-partum - Soit d emblée - Soit après endométrite ou péritonite Examen : - majoration de ts les signes (fièvre, pouls, asthénie ) - Tachycardie - Polypnée - Oligurie Bilan :Faire Hémoculture, PCV, antibiogramme TTT : Sans attendre le résultat des hémocultures - antibiottt parentérale - doses massives - associations d atb IV Psychoses puerpérales Il s'agit d'une pathologie psychiatrique grave, en rapport avec des troubles d'adaptation à un nouvel équilibre socio-familial et en rapport avec des troubles de l'équilibre neuro-endocrinien. Episode psychotique aigu du post-partum avec une double polarité délirante et de troubles de l'humeur, survenant au cours des 4 premières semaines après l'accouchement. Complique 0,1 à 0,2 % des accouchements. Début brutal. Survient généralement dans les trois premières semaines du post-partum avec un pic de fréquence au 10 eme jour. Parfois précédé par des crises de larmes, des ruminations anxieuses, une agitation nocturne. Très grande variabilité des symptômes. Il peut y avoir des troubles de la vigilance.

18 La réalité est mal perçue, parfois considérée comme inquiétante. Parfois il y a une impression de dépersonnalisation. L'humeur est instable, avec des moments de désespoir et d'irritation. Thèmes délirants liés à la naissance et à l'enfant. Sentiment de non-existence de l'enfant. Conviction que le véritable enfant a été remplacé par un autre. Conviction que l'enfant a changé de sexe. Crainte injustifiée de la mort prochaine de l'enfant. Délire d'envoûtement, de possession. La mère peut être agressive envers l'enfant (toujours craindre un infanticide très soudain). Craindre un geste suicidaire de la mère. Une consultation psychiatrique est indispensable. V Les aménorrhées secondaires 1) Définition Absence de règles au dela de 3 mois après l accouchement chez une femme qui n allaite pas, 5 mois si la femme allaite 2) Eliminer la possibilité d une nouvelle grossesse 3) Courbe de température a. Existance du décalage thermique

19 Possibilité de synéchies utérines après curetage ou défaut de réceptivité utérine b. Pas de décalage thermique Aménorrhée anovulatoire ; causes : - Syndrome de sheehan (hgies) - Tumeur hypophysaire - Aménorrhées hypothalamo-hypophysaires transitoires Parfois ménopause précoce