PLACENTA INSERE BAS. PIB lorsqu il s insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur (SI).

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1 PLACENTA INSERE BAS PIB lorsqu il s insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur (SI). L implantation normale, au niveau du fond de la cavité utérine, protège le placenta des forces mécaniques qui accompagnent la rétraction des fibres myométriales du SI lors des contractions utérines de fin de grossesse et du travail. Lorsque l insertion placentaire est normale, le processus de l effacement et de la dilatation du col n intéresse pas le site d implantation du placenta qui peut rester fonctionnel. A l inverse, lorsque les villosités choriales s attachent sur la muqueuse de l isthme ou recouvrent l orifice interne du col, les modifications dynamiques qui conduisent à la maturation puis à la dilatation du col peuvent provoquer un décollement partiel du placenta (tiraillement des membranes) --> hémorragies. 1) HISTORIQUE Milieu du XIX ème siècle: mortalité maternelle = 30% mortalité périnatale = 60%. Plusieurs procédés peu efficaces pour diminuer l importance des hémorragies en comprimant la zone d insertion placentaire. Vers 1900: césarienne évoquée (Schröder, Döderlein, Krönig, Selheim) 1927: généralisation de la césarienne d emblée sans tenir compte de la maturité foetale (Bill): mortalité maternelle = 1,78% mortalité périnatale = 30% : Macafee & Johnson démontrent qu en renonçant au TV, le risque hémorragique diminue considérablement, permettant d attendre la maturité foetale. Mortalité périnatale actuelle = 3 à 8%.

2 2) FREQUENCE Fréquence réelle difficile à établir. Elle varie de 0,33 (Pedowitz) à 2,6% (Maillet). Selon les critères cliniques adoptés (formes hémorragiques ou asymptomatiques) Selon les méthodes de diagnostic. Selon le moment du diagnostic au cours de la grossesse, pendant le travail ou après la délivrance. Selon les variétés anatomiques retenues. a) Critères cliniques et examen du délivré Les fréquences les plus basses sont relevées chez les auteurs qui ne considèrent que les PIB hémorragiques (Pedowitz: 0,33%; Foote: 0,45%) ou nécessitant une césarienne (McShane: 0,35%; Chervenak: 0,43%; Zhang: 0,44%; Iyasu: 0,48 %; Handler: 0,59%). D autres statistiques incluent les insertions basses découvertes lors des TV, des césariennes, ou lors des DA+RU, mêmes si elles sont totalement asymptomatiques. La fréquence la plus élevée est notée lorsque le diagnostic repose sur l examen du délivré avec recherche du petit côté des membranes (Grosieux: 0,73%; Hill: 0,90%; Maillet: 2,6%). En fait, si on admet que le SI mesure environ 10 cm, une insertion basse du placenta pourrait être suspectée chaque fois que le petit côté des membranes est inférieur à cette distance. Cette constatation anatomique amènerait à colliger 25% des accouchements avec de nombreux PIB latéraux, implantés à distance du col, dont la signification pathologique est discutable. Globalement, on peut accepter une fréquence de 0,5% (0,2% chez la primipare et 5% chez la grande multipare). Fréquence en augmentation depuis la libéralisation de l avortement (x2). b) Critères échographiques Lors de l ET2 : fréquence de PIB échographiques = 5 à 6 % Dans 90% des cas, cette «insertion basse» n est plus retrouvée à l accouchement : phénomène de migration placentaire. Lors de l ET3 : fréquence de PIB échographiques = 3 à 8%

3 3) ETIOLOGIE Les causes réelles du PIB sont inconnues Certains facteurs favorisants sont cependant individualisés. Selon Cotton, le profil typique correspond à une multigeste (4,2 grosssesses) de 28,4 ans ayant présenté plusieurs avortements spontanés (parité : 2,5) a) Multiparité 70 à 90% des cas. Chaque grossesse altère le site d implantation endométriale. Une surface de plus en plus grande de la cavité utérine serait nécessaire pour l ancrage du placenta d où une extension vers le SI. b) Age maternel L âge moyen des femmes est de 28,3 contre 25,9 (Brenner) RR 2 à 5 si >35ans Sclérose progressive des artères du myomètre. Pour obtenir un flux sanguin satisfaisantdans la chambre intervilleuse, il faut donc un étalement de plus en plus important du placenta vers le SI. c) Race RR = 1,2 à 1,3 dans la race noire. d) Conditions socio-économiques Pas de rôle évident e) ATCD d avortements Avortements dans 20 à 40% des cas (RR = 1,5 à 2) (IVG > AS; RR = 2,1 /0,8) Curetages dans 15 à 30 % des cas (curetage > aspiration)

4 f) Manoeuvres endo-utérines VMI + GES ; DA + RU ; RU : fréquence faible : 4 à 7 % des PIB g) Cicatrices utérines et lésions endométriales Myomectomies; cures de synéchies; césariennes Cotton : hystérotomie dans 15 % des PIB Césarienne: RR = 2 à 5 Clark: la fréquence du PIB augmente avec le nombre de césariennes Nombre de césariennes antérieures Fréquence du PIB (%) ,26 1 0,65 2 1,80 3 3,00 > 4 10 Le PIB se localise plus souvent sur la paroi antérieure de l utérus césarisé (60 à 80%) Explications: - implantation préférentielle de l oeuf sur la cicatrice d hystérotomie - nature fibreuse de + en + importante de la zone cicatricielle / nombre de césariennes antérieures ; l utérus devenant impropre à la formation du SI qui assure normalement la migration placentaire. Foote: 40% d ATCD d endométrite. h) ATCD de PIB Risque de récidive x 5 à 6 i) Grossesses gémellaires Le placenta volumineux, étalé, empiète souvent sur le SI Strong et Brenner : Risque de PIB x 2

5 j) Facteurs divers : Malformations utérines,fibromes sous-muqueux, adénomyose, DES syndrome (RR: 4) Tabagisme (RR = 2 ) Cocaïne (RR = 1,4 ) 4) CLASSIFICATION ANATOMIQUE a) pendant la grossesse : 4 stades - PIB central total: recouvre entièrement l OI du col - PIB central partiel: recouvre en partie l OI du col - PIB marginal: bord < du placenta atteind le bord de l OI sans le recouvrir - PIB latéral: placenta reste à distance de l OI du col b) pendant le travail - PIB recouvrant: tout ou partie du placenta se trouve à découvert, lors de la dilatation du col - PIB non recouvrant: le bord du placenta ne déborde jamais sur l OI du col 5) ANATOMIE PATHOLOGIQUE Placenta de poids identique mais plus mince et étalé Association possible: - P. bilobé, circumvallata, bipartita, insertion excentrée du cordon, insertion vélamenteuse du cordon, hématome décidual marginal, chorio-amniotite (si RPM). - P. accreta (1 à 10 %): les villosités choriales arrivent au contact du myomètre car la muqueuse de transition entre l endocol et l endomètre se décidualise imparfaitement. - P. increta: les villosités pénètrent dans le myomètre. - P. percreta: les villosités traversent complètement le myomètre. Clark: risque de P acreta = 5% si PIB et pas de cicatrice de césarienne. Si autopsie de nouveau-né : RCIU ; anémie

6 6) PHYSIOPATHOLOGIE a) mécanisme de l hémorragie *pendant la grossesse --> Variétés périphérique : Lors des contractions utérines physiologiques de Braxton-Hicks, qui deviennent plus fréquente et plus intenses à partir de 30 SA, le bord inférieur du placenta est tiraillé par les membranes, propulsées en avant vers le pôle inférieur de l oeuf. Alors qu au niveau corporéal, la vaste surface membraneuse accolée au bord supérieur du placenta amortit harmonieusement l augmentation de pression, il n en est pas de même au niveau de l isthme où la pression se répartit inégalement. La contraction décolle une languette placentaire par mise en tension du petit côté des membranes et ouvre ainsi les sinus veineux utérins à l origine de l hémorragie. --> Variétés recouvrante : ce mécanisme ne peut être évoqué car les surfaces membraneuses sont symétriques. Existence d un clivage entre le placenta et le myomètre, par suite d un asynchronisme de développement entre le SI qui poursuit son ampliation pendant les 3 derniers mois, alors que la surface placentaire, qui croît beaucoup moins rapidement, atteint son maximum dès 36 SA. *pendant le travail Au cours de la dilatation, le SI glisse de bas en haut sur la surface de l oeuf. Cette rétraction des fibres myométriales décolle progressivement une fraction de plus en plus grande du placenta. b) Origine de l hémorragie *Sinus maternels Après le décollement d une languette placentaire, les sinus veineux de la caduque restent béants tant en fin de grossesse qu au cours du travail, car la rétraction musculaire qui assure normalement l hémostase ne peut pas se produire avant l expulsion foetale. Ces hémorragies peuvent entraîner une anémie foetale.

7 *Hémorragies d origine foetale (4 à 10 %) (--> anémie chronique, aiguë) Au cours du décollement d un bord placentaire et du clivage au niveau de la caduque, la déchirure des villosités peut être responsable d une hémorragie de sang foeta dans l espace intervilleux et dans les vaisseaux de la caduque basale : passage de globules rouges foetaux dans les pertes sanguines vaginales et dans la circulation maternelle. Intérêt du test de Kleihauer. c) Fibrose du placenta décollé Le fragment de placenta décollé, nécrotique et thrombosé, devient le siège d une fibrose qui réduit la surface placentaire fonctionnelle ( RCIU ) 7) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE ET EVOLUTION a) Symptômes au cours de la grossesse *motifs de consultations --> Hémorragies: - dans 50 à 95 % des cas, selon les critères retenus à 40 % des hémorragies de la 2ème moitié de la grossesse - 70 à 80 % avant le début du travail - début brutal, pas de prodrômes (CU parfois), indolores, 3ème trimestre, - multipare, sang rouge, liquide, d abondance variable, s arrêtant spontanément, - récidivantes, évolution imprévisible - plus l hémorragie survient tôt dans la grossesse, plus le pronostic est grave. *signes généraux: fonction de l importance et de la répétition des hémorragies (anémie biologique --> CCV: choc, TA effondrée, pâleur, sueurs, pouls filant, cyanose des extrémités...). Surtout : pas de signes de prééclampsie.

8 *signes physiques - présentation anormale: siège, transverse, haute et mobile, mal accommodée - BdC perçus, utérus souple - spéculum: origine endo-utérine du saignement - amnioscopie: CI - TV: à éviter si possible, après l échographie, sinon prudent, non répété et 2 personnes : présentation haute, déviée... - placenta central: le doigt tombe directement sur le placenta et ramène du sang - placentra marginal: pôle moins lisse que d habitude, rugueux et, plus loin, le bord placentaire - placenta latéral: normal (présentation haute) *CAT - Hospitalisation systématique : repos strict, surveillance materno-foetale, bilan biologique standard ( pré-opératoire ), Kleihauer, tocolyse éventuelle, traiter l anémie. - Echographie (examen clé) : confirme le diagnostic, localisation exacte du placenta, limites d insertion, distance séparant le bord < de l OI du col, classification (Denhez, Bessis), antérieur + facile que postérieur, si sonde vaginale : prudence, si sonde abdominale : vessie bien remplie. Précision: 95 %. Faux positifs = faux négatifs: 5% Causes d erreurs: - dilatation du col en travail - remplissage excessif de la vessie - bord < du PIB masqué par le foetus (postérieur) - confusion entre placenta et épaississement localisé du myomètre - caillots sanguins ressemblant à du placenta - placenta latéral, obésité, languette postérieure - IRM : si doute avec PIB accreta * Evolution: imprévisible (hémorragies minimes et espacées --> rapprochées et sévères). Expectative armée. Récidives (55 à 65 %). RPM : fréquente, influence bénéfique sur les saignements mais : accouchement prématuré, chorio-amniotite, procidence du cordon. Si hémorragies très sévères: césarienne de sauvetage maternel Si maturité foetale: DSP (arrêt des saignements lors de l amniotomie: disparition des tiraillements sur le bord < du PIB) «la femme qui perd de l eau ne perd plus de sang» Si persistance des saignements au cours du W: césarienne de seconde intention.

9 b) Symptômes pendant le travail * Hémorragies - soit d emblèe (variétés recouvrantes, déclenchées par les CU du W) - soit après un ou plusieurs épisodes hémorragiquess de la grossesse (le plus souvent), dans les variétés non recouvrantes. - sang rouge, liquide, + ou - abondant, rythmé par les CU. - parfois: hémorragie cataclysmique d emblèe: césarienne en urgence * examen clinique - mauvaise accomodation - recherche des signes de SF ( si hémorragie importante ou si RCIU ) - TV prudent mais nécessaire : état de la PdE, présentation, procubitus ou procidence du cordon, précise le type d IBP ( marginal, recouvrant partiel ou total ) c) Symptômes pendant la délivrance Période critique car risque hémorragique habituel + anémie préalable + PIB La patiente ne doit pas saigner Hémorragie avant la délivrance : mauvais décollement placentaire ( insertion sur une muqueuse insuffisamment développée qui se prête mal au clivage ) : DA + RU Hémorragie après la délivrance : - rétention de cotylédon aberrant ( placenta plus étalé, bilobé, bipartita, insertion vélamenteuse... ) - mauvaise rétraction du SI pauvre en tissu musculaire - placenta accreta partiel - anomalie de la crase sanguine ( si hémorragie importante per partum )

10 8) FORMES CLINIQUES a) Selon les symptômes *formes asymptomatiques (2 à 30 % selon les critères de définition retenus) Découverte fortuite à l occasion d une présentation transversale, d une échographie près du terme, au cours d une césarienne, d une DA + RU ou lors de l examen du délivré (signe de Barnes). Variétés latérales (90 % des f. asymptomatiques) *formes révélées par une amnioscopie Risque d hémorragie grave. Il faut réaliser systématiquement une échographie au préalable chez toute patiente ayant présenté une hémorragie inexpliquée au cours de la 2ème moitié de la grossesse. b) Selon le moment du diagnostic La découverte fortuite d un PIB lors de l ET2 ne doit pas inquiéter inutilement la patiente car, à terme, la migration placentaire se fera dans 90 % des cas. Si le PIB persiste après 30 SA : risque hémorragique = 30 % Formes graves de PIB du 2ème trimestre : variétés recouvrantes. (RPM, hémorragies graves, IMG) c) Selon la variété topographique *Placenta IB central 30 % des PIB, asymptomatique dans 40 à 50 % des cas avant le W, hémorragie grave dès le début du W. Parfois, les hémorragies débutent au 2ème trimestre et peuvent être graves. Fréquence élevée des présentations dystociques TV extrêmement dangereux à proscrire Mortalité périnatale plus élevée (infection et anémie) *Placenta IB marginal antérieur Au cours de la césarienne, l incision du SI porte sur une grande partie de la surface placentaire et la plaie placentaire peut entraîner une anémie foetale et/ou maternelle grave. Embolie amniotique possible --> fibrinolyse Larges varicosité rétro-vésicales: hémostase laborieuse

11 d) Formes cliniques compliquées *Procidence du cordon: RR = 4, due à la mauvaise accommodation et à la présentation haute et mobile, insertion vélamenteuse, RPM, P bipartita. Intérêt de rechercher l existence d un procubitus (Doppler). 2ème cause de mortalité périnatale après la prématurité. *Placenta accreta Défini par une adhérence anormale du placenta au myomètre, il est dû à une absence localisée ou diffuse de la caduque basale qui s interpose normalement entre les villosités trophoblastiques et le muscle utérin. Fréquence augmente (de 0,2 à 4 %) en rapport avec l augmentation des avortements et des césariennes. Le PIB représente 70 % des causes de P. accreta. En l absence de césarienne, le risque d adhérence anormale est de 5% mais il atteint 30 % en cas d hystérotomie. L invasion du trophoblaste, déjà favorisée par le manque de tissu décidual sur le SI, se trouve encore facilitée par l existence d un tissu fibreux de + en + étendu en fonction du nombre de césariennes. Diagnostic échographique (y penser devant une patiente à risque): absence d image claire rétroplacentaire, qui reflète la couche de la caduque basale. En échographie vaginale, on note la présence de lacs sanguins anéchogènes dans toute l épaisseur du placenta avec un flux pulsatile (doppler). L envahissement vésical est possible (hématurie), bien visible en IRM. Le plus souvent, le diagnostic de P. accreta est établi au moment du décollement manuel du placenta (AVB ou césarienne). Complications redoutables: - hémorragie massive de la délivrance (pertes sanguine moyennes = 5000 ml; transfusions sanguines moyennes: 7,6 culots) - CIVD (20 %), fibrinolyse - Rupture utérine spontanée ou provoquée par les manoeuvres endo-utérines sur un SI mince et friable. - Hystérectomie d hémostase fréquente. - Cystectomie partielle parfois - Mortalité maternelle: 3 % (Read) - Montée de sondes d embolisation pré-opératoire: idéal mais diagnostic rarement établi avant l accouchement. *Formes associées à un décollement prématuré du placenta Association redoutable (1 à 10 %). Mortalité périnatale de 60 à 80 %. Hématome décidual marginal le plus souvent. Césarienne en urgence.

12 9) DIAGNOSTIC POSITIF Repose sur les ATCD (âge, multiparité, curetages et césariennes antérieures), sur les caractéristiques de l hémorragie (spontanée, indolore, rouge, récidivante), surtout sur la triade : hémorragie avec utérus souple, vitalité foetale présente, présentation haute et mobile. Signes négatifs: absence de contracture utérine, absence de signe de prééclampsie, normalité de la crase sanguine Le diagnostic sera établi (95%) par l échographie abdominale, voire vaginale (post). 10) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Examen clinique élimine une rupture de varice vulvaire, une hémorroïde, une fissure anale, cystite hémorragique. L examen au spéculum: lésions vaginales ou cervicales (polypes, cancer) a) Hémorragies d origine endo-utérine au 2ème trimestre PIB = 12 à 27 % Hématome décidual basal (35 %) Avortement tardif (7 %), Môle (7 %) Béance du col (3 à 6 %) b) Hémorragies d origine endo-utérine au 3ème trimestre *Rupture utérine Rare au cours de la grossesse, utérus cicatriciel (césarienne corporéale, myomectomies importantes), traumatisme abdominal direct. Douleur intense, en coup de poignard, Etat de choc fréquent, défense abdominale, palpation du foetus sous la peau, pas de BdC, échographie: hémopéritoine *HRP (cf cours) 10 à 45 % des hémorragies du 3ème trimestre En rapport avec une rupture artérielle Forme typique: diagnostic facile (contexte de prééclampsie) Formes trompeuses parfois

13 *Hématome décidual marginal (rupture du sinus marginal) 2 à 30% des hémorragies T3; 1% des grossesses Rupture d une veine utéro-placentaire au pôle inférieur de l oeuf --> hématome de la caduque basale au contact de la zone d insertion des membranes sur le placenta. Pronostic moins grave que l HRP 80% des cas: hémorragies vaginales au cours de la grossesse Echographie: P non IB + languette placentaire décollée, hématome svt visible Diagnostic de certitude après la délivrance c) Hémorragies au cours du travail *HRP (cf cours): évacuation trop rapide d un hydramnios, rétraction après 1 er jumeau, traction sur cordon court *Rupture utérine Fréquence beaucoup plus élevée qu au cours de la grossesse Patiente à risque (grande multipare, ATCD de césariennes...) Douleur vive, choc, bradycardie foetale, foetus sous la peau, hémorragie Parfois diagnostic lors de la révision utérine : désunion de cicatrice. Morbidité foetale élevée *Hémorragie de Benkiser Rupture d un vaisseau cheminant sur les membranes Rare (1/ 2000) Redoutable car anémie foetale grave méconnue car pas de répercussion sur la mère Hémorragie juste après la rupture des membranes ARCF +++ Césarienne en urgence Prévention: échographie-doppler si doute lors du TV; césarienne prophylactique si visualisation du vaisseau lors de l amnioscopie Placenta bilobé, bipartita, insertion vélamenteuse du cordon. * Modifications cervicales = diagnostic d élimination *Melaena intra-utérin : exceptionnel, gastrite hémorragique du foetus d) Présentations pathologiques Tumeur pelvienne praevia (fibrome, KO), malformation utérine, anomalie osseuse du bassin

14 11) PRONOSTIC a) Pronostic maternel *Mortalité: 30% en 1844; <1% actuellement. PIB = 2 à 5% des morts maternelles. Pronostic amélioré par la césarienne et la réanimation. Décès actuels: hémorragie de la délivrance, P. accreta, CIVD, fibrinolyse *Morbidité maternelle: élevée (20 à 50%) Anémie => accidents infectieux ou thrombo-emboliques Endométrite, septicémie, hystérectomie Complications dues à l hémorragie sévère: IR, S. de Sheehan b) Mortalité périnatale et ses facteurs principaux 7% pour Boog (1996) <=> 60% pour Simson (1844) Principales causes de décès (Macafee): prématurité, procidence du cordon, MIU, chocs hémorragiques maternels. *Age gestationnel: la prématurité reste la principale cause de mortalité. *Poids foetal: l hypotrophie foetale majore de 2 à 3 fois la mortalité périnatale *Hémorragies maternelles: doublement de la mortalité en cas de choc hémorragique *Variétés anatomiques du PIB: formes recouvrantes seraient plus dangereuses *Mode d accouchement: net avantage de la césarienne / AVB *Traitement conservateur ou extraction immédiate: intérêt d attendre la maturité foetale *Conditions de la césarienne: césarienne programmée > césarienne en urgence c) Morbidité néonatale Augmentée: Apgar < PG Immaturité pulmonaire, ictère, hypoglycémie, hypocalcémie, séquelles neurologiques, anémie, infection (RPM), hypotrophie.

15 12) TRAITEMENT --> Hospitalisation dans un service + ou - spécialisé selon l âge gestationnel et la gravité potentielle du tableau clinique (risque de P. accreta) a) Réanimation maternelle: en cas d hémorragie importante, avant l extraction foetale. b) Anesthésie - générale, si choc hémorragique ou si risque de P. accreta - rachianesthésie ou péridurale, dans le cas contraire c) Césarienne ( + sonde d embolisation en préventif si suspicion de P. accreta ) *Indication: présentation dystocique, V. recouvrantes, hémorragie sévère, Procidence du C. *Technique: HST dans la mesure du possible ; HSL ( + corporéale ) si P. Transverse ou si grosses varices utérines. *Complications: SI peu amplié, épaisseur du myomètre => Extraction foetale difficile, hémorragique, traits de refend, plaies artère utérine, plaies vésicales, Délivrance difficile ou impossible (P. accreta). Persistance de l hémorragie au niveau de la zone d insertion placentaire. *Interventions associées: Ligatures artéres utérines, hypogastriques, Hystérectomie d hémostase (sub-totale), cystectomie partielle (P. percreta) *Qualité de la cicatrice de césarienne: réputée de moins bonne qualité en cas de PIB? d) AVB: uniquement en cas de maturité foetale, d hémorragie non menaçante, de présentation eutocique et de conditions locales favorables, RCF normal. Amniotomie => Arrêt des saignements (disparition des tiraillements sur les membranes), accouchement dirigé (+++), césarienne de seconde intention si persistance des hémorragies ou SFA.

16 e) Prise en charge du nouveau-né Nouveau-né de PIB: souvent prématuré, hypotrophique, hypoxique, anémique: pédiatre sur place et service de réanimation néonatale à proximité (prématurité) f) Traitement pendant les suites de couches Poursuite de la surveillance +++: traitement de l anémie, prévention de l alloimmunisation rhésus, ATB (RPM, zone d insertion placentaire proche du vagin, DA + RU, césarienne difficile) Complications thrombo-emboliques fréquentes => HBPM g) Choix entre l accouchement immédiat et le traitement conservateur: fonction de: - 4 paramètres foetaux: âge gestationnel, SFC, anémie foetale, risque traumatique de l AVB - 5 paramètres obstétricaux: importance des hémorragies, variété anatomique du PIB, conditions locales, présentation foetale, état des membranes. *Accouchement immédiat: - Hémorragie massive ou persistante - Hémorragie foetale - Souffrance foetale - Patiente à terme *Traitement conservateur: si maturité foetale non obtenue et si l hémorragie reste faible --> tocolyse (Tractocile* ou Loxen*) --> Corticothérapie ( Célestène Chronodose* : 2 x 12 mg en IM ) --> Surveillance maternelle et foetale > Hospitalisation souvent indispensable et parfois définitive. h) Traitement des formes asymptomatiques dépistées par l échographie Expectative armée, arrêt de travail, repos, tocolyse per os, prévenir la patiente du risque hémorragique (--> Hôpital), césarienne programmée si V. recouvrantes.

17 i) CAT au moment de la délivrance *Traitement préventif de l hémorragie de la délivrance après AVB = période critique car période hémorragique et patiente souvent anémiée --> Délivrance dirigée indispensable, voire DA+ RU systématique pour certains. *Traitement de l hémorragie de la délivrance avant expulsion du placenta: DA + RU Si impossibilité de décoller le placenta (P. accreta): il est préférable de de renoncer au décollement qui aggravera l hémorragie. - multipare: hystérectomie d hémostase - primipare (et hémorragie peu grave): Embolisation artérielle + ATB + Méthotrexate. *Traitement d une hémorragie après expulsion du placenta RU (cotylédon aberrant, massage endo-utérin, désunion de cicatrice) Examen sous valve (+ sutures) Atonie utérine: Syntocinon* (en perfusion et en IVD), Nalador*, embolisation artérielle, plicature des artères utérines par traction-torsion du col utérin (Museux). En cas d échec de ces méthodes : - ligatures des artères utérines (+ utéro-ovariens) - ligatures des artères hypogastriques (efficacité = 50 %) - hystérectomie d hémostase, le plus souvent, subtotale (totale si P.percreta avec envahissement du col). Mêchage pelvien, en dernier recours CONCLUSION Pathologie fréquente, parfois grave Intérêt de l échographie (+ IRM) Apport de l embolisation artérielle Importance de la réanimation Nécessité parfois d un geste chirurgical radical Morbidité foetale élevée Mortalité maternelle possible

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