Introduction à l électrocardiogramme (ECG) Juan Sztajzel Service de Cardiologie Hôpitaux Universitaires Genève

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1 Introduction à l électrocardiogramme (ECG) Juan Sztajzel Service de Cardiologie Hôpitaux Universitaires Genève

2 Références Bayes de Luna A., Clinical Electrocardiography : A Textbook. New York: Futura Publishing, Rutishauser W. et Sztajzel J., Cardiologie Clinique. 2e édition. Masson, 2004.

3 1. Introduction 2. Dépolarisation et repolarisation du cœur 3. Séquence d activation cardiaque 4. Dérivations 5. L ECG normal

4 Introduction 1903: Première description de l ECG 1913: théorie de l ECG par Willem Einthoven 1920: mécanisme et enregistrement du battement cardiaque par Thomas Lewis Utilisé de routine dans la pratique clinique: -troubles du rythme et de la conduction -ischémie myocardique -infarctus du myocarde

5 Introduction ECG = enregistrement de l activité électrique du cœur se déplaçant dans le temps et correspondant à la dépolarisation et la repolarisation du myocarde

6 Introduction Enregistrement pour chaque cycle cardiaque de manière successive: onde P courbe de dépolarisation auriculaire complexe QRS courbe de dépolarisation ventriculaire onde T courbe de repolarisation ventriculaire PR et ST.variables intervalles entre les courbes de chaque cycle.dépendant de la fréquence cardiaque.correspondant à la phase de repos cellulaire

7 R P T U Q S

8 Dépolarisation et repolarisation du coeur 2 types de cellules morphologiquement et fonctionnellement différentes dans le cœur humain: 1. cellules contractiles -responsables de la contraction du myocarde auriculaire et ventriculaire 2. cellules spécialisées -génèrent et conduisent les impulsions électriques système de conduction cardiaque.nœud sinusal (NSA).jonction auriculo-ventriculaire (AV).système de conduction intra-ventriculaire

9 Dépolarisation et repolarisation du coeur ECG 1. Expression des changements électriques et ioniques au cours de la dépolarisation et repolarisation cellulaires 2. Résultat de la somme des potentiels d action enregistrés au niveau sous-épicardique et sous-endocardique

10 Dépolarisation et repolarisation du coeur 1. Expression des changements électriques et ioniques au cours de la dépolarisation et repolarisation cellulaires Dépolarisation : phase 0 et 1 du potentiel d action complexe QRS Repolarisation: phase 2 et 3 et du potentiel d action onde T (équilibre électrique) Début de la diastole début phase 4 (équilibre ionique)

11 Dépolarisation et repolarisation du coeur 2. Résultat de la somme des potentiels d action enregistrés au niveau sous-épicardique et sous-endocardique Dans ECG humain Potentiel d action (PA) du sous-épicarde correspond au PA de la partie du ventricule gauche proche de l électrode enregistreuse. PA du sous-endocarde correspond au PA de la partie du ventricule gauche loin de l électrode enregistreuse.

12 Séquence d activation cardiaque Naissance du stimulus électrique.niveau du NSA.transmission à tout le cœur par le système spécifique de conduction

13 Séquence d activation cardiaque Activation auriculaire: onde P Début de la dépolarisation des oreillettes au niveau de la partie latérale oreillette droite Puis passage par septum interauriculaire Fin au niveau de l oreillette gauche

14 Séquence d activation cardiaque Transmission de l impulsion des oreillettes aux ventricules intervalle PR Arrivée onde de dépolarisation auriculaire au niveau du NAV Continuation par le faisceau de His Descente à droite par la branche droite et à gauche par la branche gauche du faisceau

15 Séquence d activation cardiaque Dépolarisation ventriculaire se fait en 3 phases successives responsables de la formation de 3 vecteurs: ondes Q, R et S

16 Séquence d activation cardiaque -Début dépolarisation ventriculaire.en même temps dans 3 points différents du ventricule gauche correspondant aux régions d insertion des faisceaux supéroantérieur, inféro-postérieur et des fibres médio-septales de la branche gauche -Dépolarisation de la grande partie de la masse ventriculaire droite et gauche -Fin de la dépolarisation par les régions les moins riches en fibres de Purkinje, à savoir les régions basales et septales hautes

17 Séquence d activation cardiaque Repolarisation ventriculaire: onde T Début de la repolarisation toujours dans les régions myocardiques les mieux irriguées région sous-épicardique Région sous-endocardique moins bien vascularisée de manière physiologique «ischémie physiologique»

18 Séquence d activation cardiaque

19 Séquence d activation cardiaque

20 Dérivations cardiaques Morphologies différentes de la courbe de l ECG selon où est placée l électrode qui enregistre Endroits où sont placées les électrodes correspondent aux différentes dérivations Selon où est placée électrode qui enregistre courbes de l ECG positives (onde R) ou négatives (onde S)

21 Enregistrement avec une électrode placée à un angle variable en fonction de la direction du vecteur d activation

22 Dérivations cardiaques A B

23 Sens de la dépolarisation Région sousendocardique Région sousépicardique

24 Dérivations cardiaques Cœur organe tri-dimensionnel nécessaire de connaître les projections des vecteurs de l activité cardiaque sur tous les plans frontaux et horizontaux comme une photo que l on prend à partir de plusieurs points de vue

25 Dérivations cardiaques On utilise pour faire un ECG les 12 dérivations de base: -6 dérivations sur le plan frontal -6 dérivations sur le plan horizontal

26 Dérivations cardiaques 6 dérivations sur le plan frontal 3 électrodes bipolaires DI, DII et DIII 3 monopolaires avr, avl et avf (a = augmented, R = right, L = left, F = foot)

27 Dérivations cardiaques 6 dérivations sur le plan horizontal Dérivations monopolaires V1 à V6 Dérivations plus droites: V1R à V4R plus gauches: V7 à V9

28 Dérivations cardiaques 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII triangle (triangle d Einthoven) en forme d un circuit fermé

29 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII DI DI DII DIII DII DIII

30 Dérivations cardiaques 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII Bailey en déplaçant les 3 côtés du triangle d Einthoven au centre de ce même triangle système triaxial de Bailey

31 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII système triaxial de Bailey

32 3 dérivations monopolaires avr, avl et avf

33 Dérivations cardiaques 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII + 3 monopolaires avr, AVL et avf Combinaison dans le plan frontal des dérivations bipolaires et monopolaires système hexaxial de Bailey

34 3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII + 3 dérivations monopolaires avr, avl et avf système hexaxial de Bailey

35 Supérieur droit gauche inférieur A B

36 Dérivations cardiaques 6 dérivations sur le plan horizontal Dérivations monopolaires (V1 à V6) partie positive où est placée l électrode exploratrice partie négative correspond à la région opposée Dérivations plus droites: V1R à V4R plus gauches: V7 à V9

37 6 dérivations monopolaires sur le plan horizontal (dérivations précordiales) Supérieur droit gauche inférieur A B

38 Introduction

39 Appareils d enregistrement Courant électrique généré par le cœur conduit à travers câbles de l appareil d enregistrement Amplificateur des signaux transmis et Galvanomètre faisant bouger une aiguille Déplacement de l aiguille selon la grandeur du signal électrique généré par le patient déflexion positive, négative ou biphasique

40 Appareils d enregistrement Techniques d enregistrement Patient couché sur un lit, dans une chambre de température agréable Placer les électrodes: 6 périphériques pour enregistrement des dérivations du plan frontal: DI, DII, DIII, avr, avl, avf) sur les 4 extrémités rouge bras droit, jaune bras gauche, verte jambe gauche et noire jambe droite) 6 précordiales enregistrement des dérivations précordiales V1 à V6 sur le thorax

41 Appareils d enregistrement Techniques d enregistrement ajuster la ligne de base afin d assurer un enregistrement centré sur le papier contrôler la calibration de l'ecg: activité électrique détectée par appareil ECG mesurée en mvolt Hauteur de la déflexion de calibration est de 10 mm (= 1 mvolt)

42 Hauteur de la déflexion de calibration

43 Appareils d enregistrement Techniques d enregistrement enregistrer le déroulement du papier à la vitesse standard de 25 mm/sec distance entre deux lignes épaisses verticales est de 5 mm et entre deux lignes fines de 1 mm, équivalent à 0.20 sec et 0.04 sec, respectivement

44 Distance entre les lignes sec sec

45 Lecture de l ECG -rythme cardiaque -fréquence cardiaque -PR -complexe QRS -QT complexe -segment ST et onde T -onde U -calcul de l axe électrique

46 Lecture de l ECG Rythme cardiaque -rythme normal sinusal toutes les ondes P suivies d'un QRS -jonctionnel -idioventriculaire -fibrillation auriculaire

47 Lecture de l ECG Fréquence cardiaque au repos se situe entre 60 à 100/minute bradycardie sinusale <60/minute tachycardie sinusale >100/minute

48 Fréquence cardiaque Lecture de l ECG fréquence diminue avec sommeil, augmente avec effort, stress, émotion ou fièvre mesurer la fréquence cardiaque sur le tracé ECG avec une règle d ECG adéquate méthode simple: diviser le chiffre de 300 par le nombre d espaces séparés d une ligne épaisse verticale (= 0.2 sec) entre 2 RR consécutifs (vitesse de déroulement du papier de 25 mm/s)

49 Mesure de la fréquence cardiaque

50 Lecture de l ECG Onde P arrondie, hauteur est de 2.5 mm et largeur de 0.10 sec le mieux visible en DII ou V1 Intervalle PR durée du début de la dépolarisation auriculaire jusqu au début de la dépolarisation ventriculaire se raccourcit avec la sympathicotonie et s allonge avec la vagotonie Valeurs normales: sec

51 Lecture de l ECG Complexe QRS normal largeur du QRS normal <0.10 sec

52 Lecture de l ECG Intervalle QT somme de la dépolarisation (QRS) et de la repolarisation (T) formule de Bazett: QT corrigé (QTc) = QT observé intervalle RR (en secondes) valeur normale QTc <440 millisecondes

53 Lecture de l ECG Segment ST et ondes T et U segment ST isolélectrique ou seulement légèrement (0.5 mm) au-dessous ou au-dessus de la ligne isoélectrique Onde T normale est en général asymétrique

54 Lecture de l ECG Segment ST et ondes T et U Onde U petite déflection après onde T chez des adolescents, des vagotoniques ou les gens âgées

55 R P T U Q S

56 Lecture de l ECG Calcul de l axe du coeur axe électrique vecteur résultant des forces créées au cours des processus respectifs de dépolarisation auriculaire et ventriculaire axe électrique de l onde P, du QRS et de l onde T

57 Lecture de l ECG Calcul de l axe du coeur valeurs normales axe P entre et axe T entre 0 0 et axe du complexe QRS est le plus souvent déterminé, car le plus utile du point de vue clinique Valeurs normales: entre 0 0 et +90 0

58 Calcul de l axe du coeur Lecture de l ECG On utilise les dérivations du plan frontal pour déterminer l axe du cœur (axe QRS) DI, DII, DIII et avr, avl et avf Axe normal du QRS se situe entre 0 0 et 90 0 le plus souvent autour de Axe droit >+90 0 Axe gauche >-30 0

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