Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : MM les Directeurs 23/10/84 MM les Agents Comptables des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : DGR MM les Dircteurs MM les Agents Comptables des Caisses Générales de Sécurité Sociale MM les Directeurs MM les Agents Comptables des Caisses Régionales de PARIS et de STRASBOURG Réf. : DGR n 1666/84 Plan de classement : Objet : UNE CONVENTION A ETE SIGNEE ENTRE LES "ORGANISMES SOCIAUX ET LA FEDERATION NATIONALE DE LA MUTUALITE FRANCAISE" (FNMF). ELLE COMPLETE EN MATIERE DE RECOURS CONTRE TIERS, LE DISPOSITIF MIS EN PLACE PAR LE PROTOCOLE CONCLU AVEC LES ENTREPRISES D'ASSURANCES. Pièces jointes : 0 2 Liens : Com.circ DGR 1453/83 Com.circ DGR 1460/83 Com.circ DGR 1474/83 Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone

2 MM les Directeurs et Agents Comptables des Caisses Primaires d'assurance Maladie 23/10/84 des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) Origine : DGR MM les Directeurs et Agents Comptables des Caisses régionales d'assurance Maladie (pour information) MM les Directeurs et Agents Comptables des Caisses Régionales d'assurance Maladie de PARIS et de STRASBOURG (pour attribution) N/Réf. : DGR n 1666/84 Objet : Convention "Organismes-Sociaux - Fédération Nationale de la Mutualité Française" concernant le recouvrement des créances des Groupements Mutualistes auprès des Entreprises d'assurances à la suite d'accidents causés par des véhicules terrestres à moteur et par des bicyclettes. Afin d'accélérer le remboursement des Caisses, et de supprimer ou tout au moins de réduire très largement le contentieux judiciaire, un protocole d'accord a été signé le 24 mai 1983 entre les Organismes Sociaux et les Entreprises d'assurances. Ce Protocole concerne le recouvrement des créances des organismes de protection sociale auprès des Entreprises d'assurances, à la suite d'accidents causés par des véhicules terrestres à moteur et par des bicyclettes. Cependant, les Groupements Mutualistes peuvent être amenés à intervenir, soit pour compléter les prestations en nature versées par les Caisses (ticket modérateur par exemple), soit pour attribuer des indemnités journalières ou des compléments de pension.

3 Dans ces conditions, il était tout à fait souhaitable qu'un accord put intervenir avec ces Groupements. Vous trouverez, en annexe I, la Convention passée entre, d'une part, les organismes nationaux de protection sociale (CNAMTS - CANAM - CCSMA) et d'autre part la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF). I - Le contenu de la convention Les points essentiels de la convention sont les suivants :. L'assiette du recours sur laquelle le Groupement Mutualiste peut obtenir l'imputation de ses débours est déterminée selon les règles fixées par le Protocole du 25 mai (articles 1 et 2 de la convention).. Conformément à la jurisprudence dominante de plusieurs Cours d'appel, ainsi qu'à un arrêt rendu le 23 novembre 1983 par la Chambre Sociale de la Cour de cassation, l'organisme de protection sociale et le Groupement Mutualiste doivent, en cas d'insuffisance de l'indemnité due par le tiers responsable, concourir au marc le franc sur son montant, proportionnellement à leurs créances respectives (Articles 3 et 6 de la Convention).. Toute indemnité de caractère personnel (pretium doloris préjudice esthétique, préjudice d'agrément, etc...) est exclue du recours exercé par le Groupement Mutualiste (Article 4 de la convention).. Dès lors qu'il s'agit d'un accident entrant dans le champ d'application du protocole du 25 mai 1983, les rapports entre organismes sociaux et groupements mutualistes sont réglés par la Convention, à l'exclusion de tout recours judiciaire (Article 5 de la Convention). II - Accidents entrant dans le champ d'application de la Convention La Convention s'applique à tous les accidents entrant dans le cadre du Protocole de Mai 1983, dès lors que les suites n'en ont pas été réglées définitivement antérieurement au 1er août A contrario, et sauf accord des parties en cause, il n'y a pas lieu de réexaminer des dossiers dans lesquels le règlement par l'entreprise d'assurances est intervenu avant cette date. A noter également que la convention pourra être applicable aux accidents survenus avant le 1er janvier 1982, si les suites n'en sont pas réglées, et si les différentes parties en cause sont d'accord pour qu'il en soit ainsi. III - La collaboration apportée par les organismes sociaux

4 L'intervention de tiers payeurs risque d'allonger les délais de règlement et, dans ces conditions, il convient de faciliter les recours que peuvent exercer les Groupements Mutualistes. Dans cette perspective, la Caisse Nationale de l'assurance Maladie ainsi que (les autres Caisses Nationales) a accepté d'apporter une aide aux Sociétés Mutualistes dans le signalement des accidents. A cet effet, il a été convenu que les Caisses Primaires de Sécurité Sociale (ainsi que celles de la Mutualité Sociale Agricole) adresseront chaque fois qu'elles prendront contact avec un assuré victime d'un accident avec tiers responsable, un questionnaire dont modèle joint en annexe II. La même procédure a d'ailleurs été retenue pour les travailleurs non salariés, par l'intermédiaire des organismes conventionnés. C'est ainsi qu'à réception d'une feuille de soins faisant mention de la survenance d'un accident, le Centre joindra, à sa propre demande de renseignements, le questionnaire en cause destiné à être retourné directement par l'adhérent à sa Société Mutualiste. Ceci devrait permettre aux Groupements Mutualistes de connaître en temps utile les cas d'accidents avec tiers survenus à leurs membres. Ces imprimés seront fournis aux Caisses Primaires par les Unions Départementales de la Mutualité. Il appartiendra à chaque Caisse de prévenir en temps utile l'union intéressée pour renouvellement du stock d'imprimés. Pour le Directeur et par Délégation Le Directeur Adjoint chargé de la Gestion du Risque R. VASSEUR Vous voudrez bien me tenir informé de toutes difficultés pour l'exécution de cette circulaire. CONVENTION ANNEXE I concernant le recouvrement des créances des Groupements Mutualistes auprès des entreprises d'assurances à la suite d'accidents causés par des véhicules terrestres à moteur et par des bicyclettes

5 ******* En vue : - de permettre le recouvrement de ces créances concurremment avec les organismes de protection sociale obligatoire, - de simplifier les rapports entre ces organismes et les groupements mutualistes en éliminant notamment les causes de contentieux judiciaire, les organismes de protection sociale obligatoire désignés ci-après :. la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés représentée par son Président, Monsieur DERLIN. les Caisses Centrales de Mutualité Sociale Agricole, représentées par leur Président, Monsieur LAUR. la Caisse Nationale d'assurance Maladie et Maternité des Travailleurs Non Salariés des Professions Non Agricoles représentée par son Président, Monsieur RAVOUX, d'une part, et,. la Fédération Nationale de la Mutualité Française, agissant tant pour son propre compte qu'en tant que représentant de l'ensemble de ses groupements affiliés, représentée par son Président, Monsieur TEULADE, d'autre part, sont convenus des dispositions ci-après dont les modalités d'application pourront être précisées dans un règlement ultérieur. ARTICLE 1 L'assiette du recours, c'est-à-dire la part d'indemnité à la charge du tiers responsable sur laquelle le Groupement Mutualiste peut obtenir l'imputation de ses débours est celle conventionnellement déterminée par l'organisme de protection sociale obligatoire et l'entreprise d'assurance en application des dispositions du Protocle du 25 mai 1983 "concernant le recouvrement des créances des organismes de protection sociale obligatoire auprès des entreprises d'assurances, à la suite d'accidents causés par des véhicules terrestres à moteur et par des bicyclettes", de son Règlement d'application Pratique et de ses annexes, lesquels sont exclusifs de toutes autres règles d'appréciation ou de toutes procédures et sont jointes à la présente convention. ARTICLE 2 Sont notamment appliquées les dispositions ci-après :

6 2.1. L'assiette du recours comprend les postes de préjudice suivants, lorsqu'ils sont en relation avec l'accident : les frais de soins, l'incapacité temporaire, l'incapacité permanente, la tierce personne, les frais d'appareillage, de prothèse, de rééducation et de reclassement professionnel, les frais d'obsèques, le préjudice des ayants droit à l'exclusion du préjudice moral. 2.2 La responsabilité est appréciée selon le barème de responsabilité figurant au Règlement d'application Pratique joint au protocole d'accord liant les organismes de protection sociale obligatoire et les entreprises d'assurances en matière d'accidents de la circulation. Elle est fonction des seuls élements qui y sont indiqués à l'exclusion de tous autres La Fédération Nationale de la Mutualité Française agissant tant pour son propre compte qu'en tant que représentant de l'ensemble de ses groupements affiliés renonce à toute demande de remboursement des revalorisations des rentes, lesquelles sont fixées par référence aux barèmes de capitalisation des rentes viagères et temporaires, figurant en annexe 5 V et 5 T du Règlement d'application Pratique visé à l'article 2 2 ci-dessus. ARTICLE 3 L'assiette du recours établie d'un commun accord entre les parties signataires du Protocole du 25 mai 1983 est celle retenue pour servir de base à une répartition au marc le franc entre les organismes de protection sociale obligatoire et les Groupements Mutualistes. ARTICLE 4 La Fédération Nationale de la Mutualité Française agissant comme indiqué ci-dessus renonce à tout recours subrogatoire sur la part d'indemnité de caractère personnel telle que définie par les articles L. 397 et L. 470 du Code de la Sécurité Sociale, et 1046 du Code Rural. ARTICLE 5 La Fédération Nationale de la Mutualité Française agissant comme indiqué ci-dessus renonce à tout recours judiciaire pour le règlement des litiges, quels qu'ils soient, pouvant l'opposer à un organisme de protection sociale obligatoire dès lors qu'ils concernent un accident entrant dans le champ d'application du protocole du 25 mai 1983 visé à l'article premier. ARTICLE 6 La répartition au marc le franc adoptée par les Groupements Mutualistes et les Organismes de protection sociale obligatoire s'applique à l'ensemble des recours exercés par ces derniers dans le cadre du protocole d'accord du 25 mai 1983 visé à l'article premier. ARTICLE 7

7 Les litiges éventuels ayant trait à l'application de la présente convention seront soumis obligatoirement à une Commission Paritaire de Médiation composée d'un représentant de chacune des Caisses Nationales des Organismes de protection sociale obligatoire, et de trois représentants de la Fédération Nationale de la Mutualité Française. ARTICLE 8 L'assuré victime d'un accident causé par un tiers sera invité à aviser sa Société Mutualiste de cet accident, selon des modalités à définir d'un commun accord entre chaque régime de protection sociale obligatoire et la Fédération Nationale de la Mutualité Française. ARTICLE 9 Les Organismes de protection sociale obligatoire s'engagent à informer sans délai la Fédération Nationale de la Mutualité Française de toute modification du Protocole du 25 Mai 1983, de son Règlement d'application Pratique et de ses annexes visés à l'article premier ainsi que des décisions de la Commission d'application. ARTICLE 10 Conclue pour une durée d'un an, la présente convention se renouvellera par tacite reconduction d'année en année. Elle pourra être dénoncée par l'une des parties signataires à tout moment et sous réserve d'un préavis de trois mois. En outre, elle suivra le sort du Protocole d'accord du 25 Mai 1983 visé à l'article premier quant à ses modalités et à sa durée, et deviendra automatiquement caduque en cas de dénonciation du protocole susvisé. ARTICLE 11 Pour la bonne règle, il est demandé aux Entreprises d'assurances signataires du protocole du 25 mai 1983, de contresigner la présente convention. Fait à Paris, le 1er août 1984 Le Président de la Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Le Président des Caisses Centrales de Mutualité Sociale Agricole

8 M. DERLIN M. LAUR Le Président de la Caisse Nationale d'assurance Maladie et Maternité des Travailleurs Non Salariés des Professions Non Agricoles Le Président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française M. RAVOUX M. TEULADE

9 MUTUALITE FRANCAISE ANNEXE II ACCIDENT DE LA CIRCULATION CAUSE PAR UN TIERS QUESTIONNAIRE A RETOURNER A VOTRE SOCIETE MUTUALISTE Vos nom et prénom : Votre adresse : Votre numéro de Sécurité Sociale : Votre numéro d'adhérent à votre Société Mutualiste : Nom de votre Société Mutualiste : Adresse : Date de l'accident : Nom et adresse du tiers responsable : Nom et adresse de la Compagnie d'assurances du tiers : Numéro de police et/ou numéro du "dossier sinistre" à cette Compagnie d'assurances : Fait à le Signature : ATTENTION : A retourner directement à votre Société Mutualiste et non à votre Caisse Primaire de Sécurité Sociale.

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