E u r e k a CAP PETITE ENFANCE EN 1 AN DOSSIER D INSCRIPTION. C e n t r e d e F o r m a t i o n P r o f e s s i o n n e l l e.

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1 Madame, Monsieur, J ai l honneur de vous informer que vous êtes admis(e) au CFP Eureka, dans la formation : CAP Petite Enfance en 1 an. Vous trouverez ci-joint le dossier d inscription relatif à cette formation ainsi que le programme de formation et le calendrier pédagogique. CAP PETITE ENFANCE EN 1 AN DOSSIER D INSCRIPTION Votre inscription sera définitive qu après retour des documents suivants : Fiche de renseignements Fiche médicale L autorisation à l utilisation de l image, de l adresse personnelle, les règlements et la charte informatique Un projet de formation (à rédiger sur papier libre) Une photo d identité (notez votre Nom et Prénom au verso) Un chèque de 50,00 (non remboursable), concernant les frais d inscription, à l ordre du CFP Eureka Après réception de ces documents, nous vous transmettrons : Durée du stage choisie : 15 semaines de 28 heures soit un total de 420 heures minimum 6 mois Contrat de travail Le contrat de formation professionnelle (renvoyer 1 exemplaire signé) Le dossier de stage Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Cordialement. Jean DIEU Responsable du CFP Eureka UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ETUDIÉ Cadre réservé au CFP Eureka Date de réception du dossier d inscription :

2 PERE ou TUTEUR POUR LES STAGIAIRES MINEURS ETAT CIVIL DU STAGIAIRE FICHE DE RENSEIGNEMENTS ou Profession : Madame Monsieur Date de naissance : Lieu de naissance : N de Sécurité Sociale : ou MERE ou TUTRICE ou Profession : DIPLÔMES (précisez ci-dessous) Niveau du diplôme (ex : brevet, BEP, BEPA, BAC ) Spécialité (ex : service aux personnes, L, ST2S...) Année d obtention Etablissement scolaire (Nom Ville) Fait à, le PRESENTATION DE VOTRE PROJET DE FORMATION (à rédiger sur papier libre) Faîtes apparaître vos motivations, vos expériences, vos aptitudes, etc qui expliquent votre candidature. Signature du représentant légal (pour les mineurs) RENSEIGNEMENTS GENERAUX Un emploi du temps est remis à chaque stagiaire en début de formation.

3 MEDECIN TRAITANT Nom Prénom du médecin traitant : Commune : FICHE MEDICALE Date de naissance : Formation suivie : Adresse: CP et Ville : Portable stagiaire : Groupe Sanguin : Dates VACCINATION (A compléter ou joindre une photocopie du carnet de santé) 1 ère injection 2 ème injection DIPHTERIE TETANOS POLIO (D.T.P.) 3 ème 1 er 2 ème Injection 3 ème 4 ème B.C.G Date de la vaccination Date du dernier test tuberculinique Résultat 5 ème FAMILLE (pour les mineurs) Père Beau-Père Tuteur Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : Mère Belle-Mère Tutrice Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : TELEPHONE EN CAS D URGENCE M. Mme Adresse (lien avec le stagiaire) : Fixe Portable RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Observations que vous souhaitez faire connaître concernant la santé du stagiaire : Les vaccinations HEPATITE B RUBEOLE OREILLONS sont vivement conseillées. Nous vous demandons de bien vouloir contrôler vos certificats de vaccination pour voir si celles-ci sont encore valables. D.T.P. : 3 premières injections à 1 mois d intervalle, 1 er DT Polio : 1 an après, puis tous les 5 ans. B.C.G. : 1 test de contrôle tous les 2 ans. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné : (Nom et Prénom du stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs) N AUTORISE PAS AUTORISE La DIRECTION du CFP Eureka à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une HOSPITALISATION ou pour une OPERATION CHIURGICALE D URGENCE. Je souhaiterais, toutefois, dans la mesure du possible, être admis(e) ou que mon enfant soit admis à l hôpital ou à la clinique : Adresse : CP et Ville : A Le Signature : Les données recueillies dans cette fiche médicale seront tenues confidentielles.

4 Autorisation à l utilisation de l image Si le stagiaire est majeur : Autorisation de communication d adresse personnelle Merci de nous faire savoir si vous autorisez ou non le CFP Eureka à communiquer votre adresse personnelle, telle qu elle figure dans le registre des stagiaires inscrits (afin de créer sa carte de self, pour les services académiques ) Représentant légal pour les mineurs Autorise N autorise pas Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : brochure, présentation de formations, site du Lycée ). Si le stagiaire est mineur : Signature Règlements et chartre informatique M. Mme : Père, Mère tuteur du stagiaire : (Nom et Prénom) Autorise N autorise pas Je déclare avoir pris connaissance, des documents suivants, sur le site internet du CFP Eureka : ( Les règles de vie au lycée Sainte Marie Oui Non Le règlement intérieur du CFP Eureka Oui Non La charte informatique Oui Non Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : brochure, présentation de formations, site du Lycée ). Signature Et je m engage à en respecter les termes. Représentant légal pour les mineurs

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