Le Corps Médical - Lettre adressé à Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale

Transcription

1 Le Corps Médical BULLETIN D INFORMATION ET ORGANE OFFICIEL DE L ASSOCIATION DES MEDECINS ET MEDECINS-DENTISTES DU GRAND-DUCHE DE LUXEMBOURG Bulletin Spécial Lettre adressé à Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale 2 - Considérations générales au sujet du projet de loi portant réforme du système des soins de santé 5 - Proposition des modifications de l AMMD du texte de l avant-projet de loi de version du 8 juillet Sécurité sociale en Belgique 77 - Sécurité sociale en France 78 - Sécurité sociale en Allemagne 82

2

3 2010 Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg Siège social: 29, rue de Vianden L-2680 Luxembourg Tél.: (+352) Fax: (+352) Le Corps Médical C.C.P. de l Association: LU C.C.P. du Fonds de Secours: LU Conseil d administration: Président: Dr Jean Uhrig Vice- Présidents: Dr Nico Diederich Dr Annik Conzemius Secrétaire général: Dr Claude Schummer Secrétaire général adjoint secteur hospitalier: Dr Aduccio Bellucci Secrétaire général adjoint secteur extra-hospitalier: Dr Paul Everard Trésorier: Dr Carlo Ahlborn Membres: Dr Claude Braun Dr Jil Koullen Dr Guy Loos Dr René Metz Dr Henri Peffer Dr Eliane Polfer Dr Georges Steichen M. Patrick Weyland SOMMAIRE 2 Lettre adressé à Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale 5 Considérations générales au sujet du projet de loi portant réforme du système des soins de santé 16 Proposition des modifications de l AMMD du texte de l avant-projet de loi de version du 8 juillet Sécurité sociale en Belgique 78 Sécurité sociale en France 8 2 Sécurité sociale en Allemagne Organe Officiel: «Le Corps Medical» Rédaction et administration: Rédacteur en chef: Dr Eliane Polfer Administrateur Général: Dr Claude Schummer 29, rue de Vianden L-2680 Luxembourg Tél.: (+352) secretariat@ammd.lu Fax: (+352) Internet: Impression et expédition: Imprimerie Centrale s.a. 15, rue du Commerce L-1351 Luxembourg Tél.: (+352) Fax: (+352) Internet: Liste des laboratoires et firmes ayant annoncé dans ce numéro : Le présent bulletin est distribué uniquement aux médecins et médecins-dentistes membres de l association, aux médecins stagiaires et aux syndicats médicaux étrangers. Il n est pas en vente publique. Le prix d abonnement est compris dans le montant de la cotisation de l Association. Les articles, de même que l éditorial, n engagent que les signataires et ne reflètent pas nécessairement la position de l Association, à moins qu il ne s agisse de communications, de lettres ou de propos émanant de celle-ci. Toute la correspondance relative à notre organe officiel doit être adressée à la rédaction. Bulletin d information et organe officiel de l As so cia tion des médecins et médecinsdentistes du Grand-Duché de Luxembourg (anciennement Syndicat médical), affiliée à l association médicale mondiale, affiliée à la Fédération luxembourgeoise des travail leurs intellectuels indépendants.

4 Lettre de l'ammd à Mars di Bartolomeo Luxembourg, le 23 août , rue de Vianden L-2680 Luxembourg Tél. : (352) Fax : (352) S-22911/10/Sch/cd Monsieur le Ministre Mars DI BARTOLOMEO Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale 26 rue Sainte Zithe, L-2763 LUXEMBOURG Monsieur le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale, Nous avons l honneur de vous transmettre les commentaires et les propositions de notre Conseil d administration à propos de l avant- projet de réforme de la santé et de la sécurité sociale qui nous a été remis séance tenante le 27 juillet dernier. Jusqu ici, le patient était habitué chez nous au standard confortable et sécurisant d un exercice libéral de la médecine basé sur les grands principes fondamentaux suivants : 1. L autonomie décisionnelle du médecin se traduisant par la liberté du diagnostic et de la thérapie 2. L a liberté de choix du patient constituant la contrepartie de l autonomie décisionnelle de son médecin 3. L a prise en charge sur mesure et adaptée à la situation et aux besoins du patient 4. La responsabilité directe envers le patient. Même si le système du conventionnement obligatoire strict des médecins et des médecins dentistes dans le cadre d une enveloppe budgétaire globale n était pas sans poser de sérieux problèmes par le passé, les relations du corps médical avec les ministères, les organismes assureurs et les autres prestataires tels que les hôpitaux restaient caractérisées jusqu à maintenant par les principes du partenariat menant à une convention librement négociée. Le présent projet de réforme met en question un équilibre fragile acquis difficilement au courant des dernières décennies. L AMMD considère que ce projet de réforme, transposé sous sa forme actuelle, enfreint tous les principes de base d une entente cordiale entre partenaires. L AMMD se réserve en conséquence le droit de réagir de manière adéquate et proportionnée à cette menace et la conséquence la plus immédiate consistera dans la remise en question du conventionnement obligatoire par tous les moyens et à tous les niveaux (nationaux et européens). Le projet de réforme passe en effet du conventionnel au réglementaire, introduit l étatisation progressive du système, la mise sous tutelle des acteurs et avec elle le prêt-à-soigner médical incompatible avec un exercice libéral et poursuit la lutte des classes par d autres moyens par l imposition d une obole obligée au corps médical et médico-dentaire. La tutelle étatique se substitue dorénavant à la liberté contractuelle entre partenaires égaux et : Impose une myriade de règlements grand-ducaux sur des sujets auparavant réglés par conventions Fixe les enveloppes budgétaires auparavant négociées et introduit un numerus clausus incompatible avec le libre établissement des médecins au sein de l UE. 2 Le Corps Médical 2010

5 Lettre de l'ammd à Mars di Bartolomeo Édicte et impose des références médicales opposables et des filières de soins là où il y avait jusqu ici une approche scientifique consensuelle et des réseaux de prises en charges librement organisés Réduit le standard de la sécurité dans l exécution des traitements prescrits en dessous du niveau du périmé par l introduction du principe général de la substitution Remplace les structures de médiation et de surveillance composées jusqu ici de façon paritaire et présidées par un magistrat indépendant par une juridiction d exception dans les mains du président de la CNS Abolit avec les tarifs préférentiels librement choisis par les patients les derniers vestiges économiques d une médecine libérale. Le prêt-à-soigner (des références médicales opposables sanctionnantes et des filières de soins imposées) élevé au piédestal par cette réforme fait du patient un simple bénéficiaire de soins préétablis («Leitlinienbezieher») suivant un schéma alpha-béta-gamma rédigé dans une officine du ministère ou de la caisse dite de santé en fonction des moyens économiques ou de l opportunité politique du moment. Les soins sur mesure, les choix et les souhaits personnels des patients sont dorénavant abolis. Ce système imposé du haut vers le bas n est pas sans poser d autres problèmes fondamentaux : 1. Qu en sera-t-il de la liberté d exercice garantie par la constitution? Y aurat-il dorénavant deux systèmes parallèles? I. Filières de soins étatiques à l instar d un «National Health Service» à la luxembourgeoise exécutant une médecine administrée du haut vers le bas pour le commun des mortels II. Réseaux de soins librement organisés par des professionnels libéraux privés et donc nécessairement en dehors de tout contexte conventionnel avec un organisme étatique ou de sécurité sociale pour les patients aisés au Luxembourg ou, par défaut, à l étranger! 2. Qui a la compétence pour établir le cahier de charges des filières de soins étatiques et des références médicales opposables? Cette compétence est insuffisante auprès de la Direction de la Santé respectivement auprès du Contrôle Médical de la Sécurité Sociale et complètement absente au niveau de la Caisse Nationale de Santé. Seuls les professionnels concernés du terrain disposent des compétences nécessaires. 3. Qui assume la responsabilité pour ces filières de soins imposées et ces références médicales opposables? Le texte n envisage pas l introduction de la responsabilité solidaire commune envers le patient par l introduction du principe de l aléa thérapeutique en cas d échec du prêt-à-soigner (ça passe ou ça casse!). Il est en effet inadmissible de faire endosser la responsabilité collective pour les références et les filières imposées au professionnel de santé individuel. La liberté d exercice garantie par la constitution n est pas une fin en soi. Elle traduit en effet un droit fondamental du patient libre d accéder aux prestations libres et de qualité de la part de professionnels directement responsables envers eux et libres de toute tutelle étatique. La conséquence de la tutelle étatique et du prêt-à-soigner médical sera inéluctablement la fuite du patient assuré au Luxembourg vers l offre de médecine libérale de nos pays voisins où il se fait rembourser par la CNS respectivement par son assurance complémentaire. La lutte des classes par d autres moyens menace une fois de plus le corps médical et médico-dentaire par une réduction arbitraire et autoritaire de ses revenus par le fait du prince et en dehors de tout circuit conventionnel établi. L AMMD ressent cette menace d obole obligée comme un pur produit idéologique visant à diaboliser le corps médical et médico-dentaire. Le Corps Médical

6 Lettre de l'ammd à Mars di Bartolomeo Ces mesures ciblent exclusivement les professions libérales qui sont déjà durement pénalisées par les mesures de rigueur économique imposées ailleurs par le gouvernement. En conclusion, le corps médical et médico-dentaire refuse : de jouer le rôle du bouc émissaire entre, d un côté, le conventionnement obligatoire avec enveloppe globale et, de l autre côté, un patient revendiquant la liberté, la gratuité et la meilleure qualité de prestations sur mesures mais pour lesquelles le corps médical et médico-dentaire doit assumer seul la responsabilité de payer les frais d une lutte des classes par d autres moyens d être mis sous la tutelle de l État, d organismes assureurs ou de gestionnaires d institutions via règlements grand-ducaux. Le corps médical revendique un exercice de la médecine basé sur : 1. Le principe de l égalité entre partenaires et de la liberté contractuelle par conventions librement consenties à tous les niveaux avec l État, les organismes assureurs et les autres prestataires tels que les hôpitaux 2. Le libre accès à tous les niveaux de soins et le libre choix du médecin par le patient 3. La liberté diagnostique et thérapeutique du médecin et le respect de l exécution des prescriptions médicales par d autres professions de santé 4. L implémentation d un système national promouvant la sécurité du patient par la prise en charge solidaire d une gestion des risques tout en respectant la protection des données. Nous vous prions de croire, Monsieur le Ministre, à l expression de notre très haute considération. Pour l association des Médecins et Médecins-Dentistes, le vice-président, président de l Association le Président, le Secrétaire général, des Médecins-Dentistes, Dr Jean Uhrig Dr Claude Schummer Dr Nico Diederich Annexes : Propositions de l AMMD des modifications de l avant projet de loi portant réforme du système des soins de santé Réflexions générales sur le système de la Sécurité Sociale au Luxembourg Annexe 1 : Sécurité Sociale en Belgique Annexe 2 : Sécurité Sociale en France Annexe 3 : Sécurité sociale en Allemagne 4 Le Corps Médical 2010

7 Considérations générales Considérations générales au sujet du projet de loi portant réforme du système des soins de santé (version provisoire du 8 juillet 2010) Quelques commentaires de portée générale : 1. En principe l exercice de l art de guérir se fait de façon libérale dans notre pays, dont les médecins, en majeure partie, sont des médecins libéraux. Il est d ailleurs symptomatique que même pour le Centre Hospitalier la législation qui l a institué a prévu que les médecins sont liés au Centre par un contrat «de droit privé» ce qui ne signifie pas forcément que ce sont des salariés. Un contrat d entreprise ou un contrat de collaboration sont également des contrats de droit privé. Ce n est que la pratique administrative qui transformait ce contrat de privé en quasi-contrat de travail. Si d' un côté de loin la majeure partie des médecins exercent sous forme libérale et doivent assumer la responsabilité qui est propre à la profession libérale, force est de constater que cet exercice devient de moins en moins libéral et, du fait du prince, de plus en plus soumis à des contraintes administratives. Il ne restera bientôt de l exercice libéral plus rien d autre que des obligations et responsabilités pesantes. Selon la jurisprudence le médecin engagé dans une structure hiérarchique est à considérer comme salarié, indépendamment de la question de savoir de quelle façon il est payé ; en effet le paiement d un salaire ne range pas parmi les critères déterminants du contrat de travail. Il suffit qu'il soit subordonné administrativement, même s'il exerce librement, c.à d. de façon non soumise à une autorité médicale sa profession de médecin. Dire qu un médecin est un médecin libéral et le soumettre d un autre côté à une structure rigide et à des contraintes administratives et à une hiérarchie de plus en plus omniprésente est dès lors un non-sens. Il est vrai que les médecins travaillant dans un hôpital doivent se soumettre à l organisation générale. Cette soumission doit cependant être volontaire, et ne doit pas être imposée. Le caractère volontaire de la soumission peut résulter, par exemple, du rôle important à jouer par les conseils médicaux, qui représentent les médecins agrées. Il résulte du projet sous discussion que le législateur entend consacrer et appuyer le rôle et la mission des conseils médicaux qui devraient être associés à la prise de décisions et à la responsabilité interne. Reste à voir ce que ceci signifie. (cf. exposé des motifs II.3.4 de l avant-projet de loi). 2. La base du système de rémunération est la convention collective, obligatoire et générale. Ce carcan est unique en son genre, et il est douteux si, imposé à une profession libérale, il n est pas conforme à la Constitution et aux conventions européennes. La Constitution luxembourgeoise protège les professions libérales dont l autonomie et l indépendance sont considérées comme des garanties; les conventions européennes protègent la libre concurrence et, via la protection de la propriété privée, l exercice professionnel. Quoi qu il en soit, puisque le législateur prévoit que la convention obligatoire est conclue entre les partenaires que sont la Caisse Nationale de Santé et les autres acteurs de la Sécurité Sociale d un côté, et les prestataires de l autre, il n est pas acceptable que les droits et obligations principales d une convention, celles qui sont déterminantes, soient soustraites à la volonté des deux parties par des ukases de toutes sortes. Dans le même ordre d idées, il n y a pas lieu de réserver au Ministre ou au Gouvernement le droit de mettre sur pied le texte conventionnel obligatoire liant les prestataires et les organismes de sécurité sociale, dans l hypothèse où un accord n a pu se faire. On pourrait tout en plus, envisager qu en cas de désaccord la commission de conciliation règle certains détails d une convention, après avoir entendu les parties. La même remarque s impose d ailleurs au sujet du contrat type conclu entre l Entente des Hôpitaux et l AMMD, où à défaut d accord entre parties un contrat type peut être imposé, selon l'avant-projet, par voie règlementaire. 3. En lisant le texte on a l impression que le corps médical et médico- dentaires est seul à l origine des problèmes du système de la sécurité sociale et qu il s agit de freiner la chasse à l acte La commission de surveillance est transformée en juge d instruction qui doit traquer bien entendu uniquement à la demande de la Sécurité Sociale, toute sorte de déviations. De plus, des pouvoirs exorbitants sont confiés à certains organes et ceci sans le moindre contrôle d éventuels abus. Ce droit de regard qui existe jusque dans les dossiers médicaux et ceux des hôpitaux peut s exercer de façon arbitraire. Ces pouvoirs sont l équivalent d un pouvoir de perquisition qui dans un État de droit est réservé aux officiers de police judiciaire, qui agissent sur ordre d un juge d instruction ; Le Corps Médical

8 Considérations générales ce dernier n'ordonne cet acte d instruction qu en présence d autres éléments qu il s agit de corroborer. Le «phishing» dans un État de droit est interdit. Si dans certaines administrations les agents ont le pouvoir d officiers de police judiciaire, ce pouvoir est limité à des contrôles d ordre public, notamment sanitaires. Il ne s exerce, pas comme prévu dans l avant-projet, pour contrôler l application de dispositions conventionnelles, mais pour constater des infractions, ce qui est tout à fait autre chose Évolutions depuis la loi 1992 du Code de l Assurance sociale La loi de 1992 a maintenu le principe du conventionnement obligatoire, carcan juridique imposé à l'ensemble des prestataires, dont les médecins et des médecins dentistes, exerçant pourtant une profession libérale. Le conventionnement obligatoire pouvait éventuellement être justifié pour des raisons sociales à une époque où chaque système de sécurité sociale était cloîtré à l'intérieur du territoire, mais dans le contexte de la libre circulation et de la protection de l'exercice des professions libérales il est devenu plus que discutable. En effet à une époque où par certains arrêts (notamment Decker et Kohl), les juridictions supranationales ont permis aux patients relevant de la sécurité sociale nationale de se faire payer au tarif de la caisse de maladie luxembourgeoise des prestations ambulatoires obtenues à l'étranger, sans autorisation préalable, le médecin luxembourgeois se trouve en état désavantagé de concurrence vis-à-vis de ses confrères étrangers qui ne sont pas limités lorsqu'il s'agit de facturer leurs honoraires et qui de cette façon peuvent offrir une médecine plus confortable et attirer par là la clientèle luxembourgeoise. Si le patient dispose d une assurance complémentaire luxembourgeoise, la différence entre le remboursement par la CNS et l honoraire facturé par le confrère de nos pays voisins est prise en charge par cette dernière. Il ne s'agit pas de contester l'idée du conventionnement lui-même, qui est une bonne chose et existe aussi dans nos pays voisins (France, Allemagne, Belgique). Dans ces pays, le tarif conventionnel est la base de remboursement de l assuré par la caisse de maladie. Le conventionnement du médecin est une démarche volontariste et comporte à ce moment des avantages certains pour le médecin qui sont inexistants au Luxembourg. Dans le système de conventionnement obligatoire général luxembourgeois le tarif conventionnel est l honoraire imposé au médecin. Malgré le développement de nos infrastructures hospitalières et malgré l extension de l offre médicale de façon conséquente, le nombre de transferts à l étranger par le contrôle médical de la sécurité sociale plafonne à un niveau très élevé. Évolution du PIB (prix courants) et dépenses de la CNS Après la croissance exceptionnelle du PIB (prix courants) en 2006 de 12,8 %, la croissance importante de 9,7 % en 2007, et la croissance de +5,0 % en 2008, la crise économique a eu des répercussions considérables sur l évolution du PIB, qui s établit à -2,8 % en Ce taux d évolution est nettement inférieur à celui des dépenses effectives de l assurance maladie qui s établit à +0,8 %. Le poids des dépenses effectives monte ainsi de 4,9 % du PIB en 2008 à 5,2 % en En appréciant le poids des dépenses de l assurance maladie-maternité sur la période de 1995 à 2009, il faut constater que ce poids s est établi dans une fourchette allant de 4,8 % à 5,5 % et qu il n est pas possible de déceler une tendance précise à long terme. Les coûts de la sécurité sociale en France et en Allemagne dépassent les 10 % du PIB. Malgré la hausse du poids des dépenses effectives, celles-ci évoluent moins fortement en 2009 qu en 2008, à savoir de 0,8 % en 2009 contre +6,4 % en Il s agit du taux de croissance le plus bas de ceux enregistrés depuis Le Corps Médical 2010

9 Réflexions sur la situation financière de la CNS : Indice d évolution Indice d évolution 280,0 Évolution 260,0 des dépenses totales et de l'assiette cotisable globale 240,0 280,0 220,0 260,0 200,0 240,0 180,0 220,0 160,0 200,0 140,0 180,0 120,0 160,0 100,0 140, ,0 100,0 Dépenses totales Assiette totale Dépenses totales Assiette totale L écart entre les dépenses et l assiette cotisable globale est de 10,4% en Évolution des dépenses et des assiettes cotisables des résidents 280,0 Indice d évolution Indice d évolution 260,0 240,0 280,0 220,0 260,0 200,0 240,0 180,0 220,0 160,0 200,0 140,0 180,0 120,0 160,0 100,0 140,0 120,0 100,0 162,9 149,5 128,0 142,4 135,2 114,4 162,9 100,0 117,8 149,5 108,1 100,0 128,0 114,4 135,2 142,4 117,8 100,0 100,0 108,1 Assiette RES 253,2 243,9 230,4 215,3 206,4 253,2 199,7 243,9 230,4 202,0 177,9 191,6 215,3 181,8 206,4 172,1 199,7 164,5 157,4 151,4 202,0 177,9 191,6 181,8 172,1 164,5 157,4 151, Dépenses RES Cet écart entre les dépenses et les recettes est encore beaucoup plus dramatique si on analyse les chiffres des résidents luxembourgeois. Assiette RES Ce sont les frontaliers Dépenses par leur REScotisation qui permettent de maintenir l écart à 10.4 % en Depuis 8 ans les recettes ne couvrent plus les dépenses. Se pose le problème du réajustement des recettes et des dépenses : L augmentation des cotisations est sans doute peu praticable à cause de la détérioration de la situation économique et de la perte de compétitivité des entreprises luxembourgeoise. Le Corps Médical

10 Considérations générales Le relèvement du plafond cotisable a le même effet que l augmentation des cotisations sur la compétitivité économique. En Allemagne s assurer après d une caisse de maladie réglée par la loi est facultatif à partir d un revenu annuel de pour l année A partir de ce plafond, l allemand peut s assurer auprès d un assureur privé qui offre des avantages certains par rapport aux caisses de maladie prévues par la loi en Allemagne. Au Luxembourg le plafond cotisable est actuellement de cinq fois le salaire minimum soit un revenu annuel de ,48, donc loin au-delà du plafond allemand. A quand l assurance privé à partir d un certain plafond cotisable au Luxembourg afin de rétablir la compétitivité de nos entreprises luxembourgeoise? Nos pays voisins ont choisi depuis des années la limitation du remboursement des prestations de l assurance maladie et ont introduit des participations croissantes du patient. Au Luxembourg la participation est très limitée de l ordre de 5 % des honoraires médicaux. En plus au Luxembourg le médecin est obligé de facturer le tarif de la CNS par le système du conventionnement obligatoire. En France la caisse nationale de maladie ne rembourse qu une partie des dépenses de santé au patient : 7 0 % du tarif conventionnel pour le patient ayant choisi un médecin traitant et qui consulte un médecin spécialiste dans un parcours de soins 3 0 % du tarif conventionnel pour le patient n ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un médecin spécialiste hors parcours de soins pour les ALD Les résidents de nos pays voisins contractent depuis des années une assurance privée qui couvre : les participations imposées par le remboursement de plus en plus restrictif des caisses de maladie le supplément d honoraires s ils consultent chez un médecin non conventionné Évolution des prestations en nature et des prestations en espèces de la CNS depuis 2004 : - Prestations en nature Déficit structurel des prestations en nature : + 10 millions en millions en millions en Prestations en espèces Déficit structurel des prestations en espèces des employés et des indépendants : 0 million en millions en 2008 Surplus résultant de la gestion de la prestation en espèces des ouvriers : + 50 millions en millions en 2008 Aucune mesure n est prise depuis 2005 pour réajuster les déficits au niveau des différentes branches de la CNS. On laisse filer les déficits. Ce sont les cotisations en espèce des ouvriers (+ 30 millions en 2008) qui permettent de maintenir l équilibre financier de la CNS jusqu au 31 décembre Au 1 er janvier 2009 est introduit le statut unique des salariés. La CNS démarre l année 2009 avec un manque à gagner de 30 millions d euros résultant de l abolition du régime des prestations en espèces des ouvriers sans aucun réajustement des cotisations pour les prestations en nature. Au mois de juillet 2010, la CNS publié son bilan de l année Le nouveau régime des salariés recense un déficit de 25.4 millions pour les prestations en espèces. Malheureusement, on s est trompé dans le calcul des cotisations pour les prestations en espèces du nouveau régime des salariés pour l année Le Corps Médical 2010

11 En fin de l année 2009, la CNS se retrouve avec un manque de recettes de 30 millions (ancien régime ouvrier) et de 25.4 millions (Cotisations insuffisantes du nouveau régime salarie) soit en tout et pout tout : 55.4 millions d euros. La CNS termine l année 2009 néanmoins avec un bilan positif de 3.2 millions d euros. Si on avait ajusté les cotisations pour les prestations en nature afin de pallier au manque à gagner résultant des 30 millions d euros de l abolition du régime ouvrier et si la CNS avait bien calculé les cotisations pour le nouveau régime des salariés, la CNS aurait eu un bilan positif de 58.6 millions d euros pour l année Ces 58.6 millions d euros auraient pu alimenter le fond de roulement de la CNS et pallier ainsi aux effets de la crise économique qui s annonce depuis la fin La CNS aurait pu commencer l année 2010 dans de bien meilleurs draps et compenser son déficit annoncé pour 2010 par son fond de roulement. La gestion prévoyante ne semble pas être un objectif de la CNS. Les transferts à l étranger Le remboursement des soins à l étranger accordés aux patients résidents au Luxembourg constitue une dépense importante pour la CNS et une concurrence déloyale pour les médecins pratiquant au Luxembourg à cause des distorsions de facturation provoquées par des régimes plus favorables pour le médecin dans nos pays voisins. Le patient est souvent remboursé au Luxembourg intégralement pour son séjour d hospitalisation à l étranger à condition de disposer d une assurance complémentaire. Malgré la création d une chirurgie cardiaque très performante au Luxembourg, d un centre de radiothérapie, de l élargissement et de la modernisation des structures de psychiatrie, de la construction de nouveaux hôpitaux et de l engagement conséquente de nouveaux médecins spécialistes le nombre de transferts à l étranger ne diminue guère et plafonne autour de par année. La cour de Justice des Communautés européennes (CJCE) a reconnu qu il était normal pour un pays de soumettre l hospitalisation dans un pays étranger à une autorisation préalable. Mais elle ajoutait que celle-ci devrait être donnée si le traitement qu attendait le patient n était pas disponible dans son Etat d affiliation aux conditions de qualité et d efficacité. On peut se poser deux questions : Soit nous avons construit les mauvaises structures hospitalières les dix dernières années Soit le contrôle de ces transferts est soumis à une laxité affligeante. Autoriser des transferts à l étranger pour des interventions qui sont pratiquées à large échelle au Luxembourg et par de nombreux médecins spécialistes, autoriser des transferts dans des structures de psychiatrie à large échelle, toutes ces autorisations posent un grave problème de gouvernance dans notre système de Santé luxembourgeois. Les décisions du Ministère de la Santé et leurs répercussions sur la situation financière sur la CNS. A maintes reprises l AMMD a averti le ministre de la Santé durant les dernières années que chaque autorisation ministérielle : d une nouvelle infrastructure hospitalière d un nouvel appareillage entraîne une importante augmentation du coût pour la CNS (Honoraires des médecins, coût des infrastructures, frais d exploitation et coût du personnel hospitalier). Malheureusement, tous les avertissements de l AMMD ont été vains, le ministère de la Santé a donné ses autorisations sans se soucier de la répercussion financière pour la CNS. Le nombre de lits d hospitalisation aigus au Luxembourg et dans nos pays voisins Nos pays voisins ont opté pour une médecine ambulatoire depuis une décennie et on pu ajuster le nombre des lits aigus pour habitants. Nombre de lits aigus : (source OECD 2005) Luxembourg : 5,2 lits / habitants Belgique : 4,4 lits / habitants France : 3,7 lits / habitants Pays Bas : 3,1 lit / habitants Surplus luxembourgeois par rapport Belgique : 0,8 lits /1.000 habitants, soit 368 lits France : 1,5 lits /1.000 habitants, soit 690 lits Pays-Bas : 1,9 lits /1.000 habitants, soit 874 lits On peut estimer le prix de la journée d hospitalisation dans un lit aigu à Un lit d hospitalisation aigue représente un coût annuel de pour la CNS. Le Corps Médical

12 Considérations générales Propositions d économie de l AMMD qui sont restées sans suite : Convention AMMD / CNS sur le dossier patient en médecine générale En 2002 l AMMD conclut, une convention avec la CNS sur le dossier patient géré par le médecin généralise. En 2008 la commission nationale pour la protection des données donne son accord à cette convention. Malheureusement, cette convention n est jamais implémentée. C était une première approche pour éviter les redondances dans le système de sécurité sociale luxembourgeois et d entamer un processus d économie. Création d un dossier informatisé unique hospitalier Nos hôpitaux utilisent des logiciels de différents fournisseurs. Le degré d informatisation de nos hôpitaux est très variable. Une exploitation commune des bases de données est impossible, car il n existe pas de standard d encodage des données médicales ni de standard au niveau des logiciels. Depuis 5 ans l AMMD a revendiqué un dossier unique informatisé hospitalier. Ce dossier devrait regrouper dans une base de données unique nationale, les données relatives aux patients hospitalisés ou en traitement ambulatoire. L AMMD a proposé une saisie des données suivant un encodage commun à tous les hôpitaux. Cet encodage commun permet une exploitation de la base de données à des fins d analyses statistiques sous la forme anonyme. Les gains économiques du dossier unique informatisé hospitalier sont substantiels pour la CNS : Volume des licences de logiciel / Contrat de maintenance Uniformisation du parc informatique Gain à l achat et gain lors des maintenances Les adaptations et le paramétrage des logiciels ne se font qu une fois Archivage central et nationale par une société spécialisée dans ce domaine Standardisation de l échange de données : hospitalier extrahospitalier Encodage commun proposé par l AMMD ICD 10 : 4 positions pour les diagnostics ICD 10 PCS : pour les procédures Gain en personnel administratif par une saisie automatisée Transparence au niveau de la gestion et des couts des prestations hospitalières Évaluation des licences Open Source pour des applications Office Introduction enfin d une comptabilité analytique prévue depuis 12 ans dans la loi hospitalière de 1998 Serveur de résultats des analyses de laboratoire Depuis 5 ans l AMMD incite la création d un serveur de résultats d analyses de laboratoire au niveau national. Ce serveur national permet d éviter la redondance des analyses de laboratoire et une réduction du coût des analyses pour la CNS. Certains travaux sont en cours et on attend toujours l opérabilité. Serveur d imagerie médicale Depuis 5 ans l AMMD demande la création d un serveur national d imagerie médicale. Actuellement l accès est limité aux médecins hospitaliers et uniquement sur le site hospitalier dans lequel ils sont agréés. 10 Le Corps Médical 2010

13 L archivage des images est local au niveau de l hôpital. L AMMD demande : Un archivage central national de toutes les images par une entreprise spécialisée Un accès pour tous les médecins Un accès sécurisé : Luxtrust, Réseau Healthnet Un serveur national d imagerie médicale permet d éviter la redondance des images médicales et une réduction du coût des analyses pour la CNS. Prescription électronique Depuis 5 ans l AMMD demande la création d un logiciel de prescription électronique pour la pharmacie, les analyses de laboratoire et pour les prescriptions concernant les autres professionnels de la Santé. La prescription électronique augmente la sécurité des prescriptions à tous les niveaux et permet d éviter la redondance des prescriptions médicales et une réduction du coût pour la CNS. Chirurgie ambulatoire Depuis 2 ans et demi, l AMMD prône l introduction de la chirurgie ambulatoire 80 % des opérations chirurgicales se font sur le mode ambulatoire dans nos pays voisins. Le Luxembourg atteint à peine 30 % de chirurgie ambulatoire. C. A. 80% Activité de chirurgie programmée «classique» «de proximité» 20% Urgences Chirurgie lourde Aucune mesure concrète n a été instaurée depuis 2 ans et demi pour redresser la situation et assurer le virement vers l ambulatoire. Chaque journée d hospitalisation coûte entre 500 et 600 à la CNS. Nous pratiquons environ interventions par an au Luxembourg. Le séjour moyen dans nos hôpitaux est de 6 jours. La chirurgie ambulatoire permet d économiser des sommes d argent importantes à la CNS en évitant des hospitalisations médicalement inutiles, voir dangereuses. L économie possible pour la CNS est de l ordre de 50 à 80 millions En dehors de la chirurgie ambulatoire, nos pays voisins passent de plus en plus à une médecine ambulatoire, évitant les hospitalisations coûteuses et délocalisation la médecine ambulatoire des structures hospitalières vers des structures allégées autonomes (voir les propositions d économie de la CNAM en France du mois de juillet 2010). Le Corps Médical

14 Considérations générales Mutualisation des services de soutien des hôpitaux L EHL regroupe lits aigus. C est la taille d un hôpital universitaire moyen multi-sites. Il existe 5 groupes hospitaliers à travers le pays qui se caractérisent par : Une absence de mutualisation des services de logistique Aucune collaboration formalisée Un système concurrentiel à tous les niveaux Aucune vision nationale d une structure hospitalière malgré le plan hospitalier répondant à une médecine moderne ambulatoire telle qu elle n est pratiquée dans nos pays voisins Une croissance anarchique ces dernières années sans aucune coordination Les niveaux décisionnels sont multiples et peu coordonnés : Ministère de la Santé Sur avis de la CPH CNS Après avis de la CTI Hôpitaux Décisions des conseils d administration Les gains de la mutualisation sont multiples : Efficience Procédures communes Rationalisation des achats : Équipements hospitaliers Équipements informatiques Pharmacie I m p l a nt s Rationalisation de la gestion : Personnel hospitalier I n f o r m a t i q u e Maintenance commune Plan comptable commun Comptabilité analytique Paramétrage des logiciels à faire une fois Au lieu de disposer de 5 voir 7 du même service dans nos hôpitaux, nous préconisons la mise en commun de ces services. Cette mutualisation engendre une réduction importante du coût pour la CNS. Un service d hygiène hospitalière pour tous les hôpitaux La mutualisation des services d hygiène hospitalière des différents hôpitaux permettra : Une vigilance d hygiène commune à tous les hôpitaux Des procédures communes pour tous les hôpitaux Une formation commune et standardisée au niveau des hôpitaux Une détection et une gestion commune des germes multi résistants Une bonne pratique de l antibiothérapie Une médicalisation du service de l hygiène hospitalière Une standardisation des protocoles thérapeutiques 12 Le Corps Médical 2010

15 La réduction du coût pour la CNS est évidente : Meilleure vigilance des infections nosocomiales Procédures communes Protocoles thérapeutiques Standardisation de l antibiothérapie Recentrage du personnel Mutualisation des laboratoires hospitaliers Le passage de 7 laboratoires hospitaliers à 1 laboratoire à moyen terme : Procédures communes Standardisation des techniques de labo Une seule garde 24 / 24 sur place Garantie de la qualité 24 / 24 des analyses Tox i c o l o g i e Bactériologie, Virologie Éviter la redondance des équipements analytiques Spécialisation du personnel de laboratoire Système informatique unique Prescription informatique unique Réduction considérable du coût Une intégration du laboratoire national de Santé (LNS) avec le laboratoire hospitalier est indispensable afin d éviter la redondance des structures et de l offre. Centre de logistique hospitalière Un Centre de logistique commun à tous les hôpitaux : Matério-vigilance commune Standardisation du matériel à usage unique Permanence 24 / 24 Développement de compétences en logistique L achat en commun : Standardisation du matériel hospitalier Un seul comité du matériel Négociation des contrats fournisseurs au niveau national Réduction du coût par des achats en volume Stérilisation centrale hospitalière Une stérilisation centrale pour tous les hôpitaux : Matério-vigilance commune Matériel commun Procédures communes Permanence 24 / 24 Développement des compétences Les achats en commun : Standardisation du matériel chirurgical Un seul comité du matériel chirurgical Négociation contrats fournisseur Réduction du coût par des achats en volume Buanderie hospitalière Une buanderie centrale pour tous les hôpitaux : Service existant non exploité en commun Matério-vigilance commune Matériel commun Procédures communes Permanence 24 / 24 Développement des compétences techniques Achats en commun : Standardisation du matériel Un seul comité du matériel Réduction des redondances locales Réduction du coût par des achats en volume Gestion du risque : Critical Incident Reporting System (CIRS) Un service central de la gestion du risque répondant aux critères de l OMS Mission de santé publique Localisation : Ministère de la Santé Programme informatique unique basé sur le Web Données sous formes anonymes pour garantir l efficacité Analyses par des experts sectoriels Permanence 24 / 24 Développement des compétences des experts Mesures à prendre par le ministère de la Santé : Au niveau local A u niveau national Intégration du CIRS avec un système de l indemnisation sans preuve de faute : Complémentarité dans la gestion du risque Recensement central de toutes les plaintes Le Corps Médical

16 Considérations générales Analyse centrale de toutes les plaintes - Amélioration de la prévention au niveau national - Programmes préventifs nationaux En Résumé Toutes ces propositions de mutualisation des services hospitaliers et le virement vers la chirurgie ambulatoire ont un potentiel d économie énorme pour la CNS. L AMMD exige une mise en œuvre conséquente de ses propositions, non pas uniquement dans un but d économie, mais également dans un but d amélioration de la qualité de la médecine. Le passage d une médecine largement hospitalière vers une médecine ambulatoire redonne au Luxembourg sa compétitivité dans la Grande Région. La gouvernance hospitalière Depuis le début des années 1990, l AMMD a toujours demandé l implication des médecins dans la gouvernance des hôpitaux. Le règlement grand-ducal du 22 août 2003 sur les conseils médicaux n a jamais donné satisfaction à l AMMD. L implication du corps médical dans la gouvernance des hôpitaux luxembourgeois est quasi nulle. L AMMD exige une révision du règlement grand-ducal de 22 août 2003 dans le sens d une implication active des médecins dans la gestion et la bonne marche l hôpital. L AMMD demande l instauration dans nos hôpitaux d un système d information performant, qui permet de compiler des informations médicales, administratives et financières puis d élaborer des tableaux de bord mensuels et trimestriels à partir d indicateurs. Ces derniers doivent apporter une réponse chiffrée à une problématique donnée, ou permettre un suivi en temps réel de l activité. L AMMD a négocié le contrat du médecin coordinateur depuis une année et demie avec l EHL. L introduction du médecin coordinateur dans les hôpitaux est restée lettre morte à cause du refus de la CNS de prendre en charge le cout résultant du travail du médecin coordinateur. On a l impression que l implication des médecins dans la gouvernance des hôpitaux gène profondément certains. Echanges de données : Hôpital Cabinet médical L AMMD préconise la création d un dossier patient unique au niveau des cabinets médicaux en ville. Le logiciel GEKAMED a été développé par le centre de recherche public Tudor pour les médecins généralistes, avec le soutien de l AMMD et du Ministère de la Santé. Le logiciel GEKAMED peut être le support pour la gestion du dossier patient dans le secteur extrahospitalier. Une extension du GEKAMED vers les médecins spécialistes est envisageable. Le développement d une interface GEKAMED / Dossier hospitalier permet d échanger les données patient entre ces deux dossiers, éviter encore une fois les redondances des analyses de laboratoire, de l imagerie médicale et des prescriptions de pharmacie et pour les autres professions de Santé. Cette approche permet une réduction du coût pour la CNS non négligeable. Les frais d administration de la CNS Les frais d administration de la CNS représentent 2,7 % du total des dépenses courantes effectives (avec prélèvement aux provisions) de 1.960,8 millions d'euros, contre 2,9 % en On aurait pu espérer que la fusion de 6 caisses de maladie engendre une réduction substantielle des frais administratifs. Mais la réalité est une autre. Montants en millions /06 08/07 09/08 Frais administratifs % 8.5 % 3.4 % La CNAM en France envisage de réduire de 5 % son personnel jusqu en La règle désormais admise dans les administrations en France de remplacer un départ sur deux à la retraite est donc appliquée pour la branche maladie de la sécurité sociale. 14 Le Corps Médical 2010

17 Se pose la question quand le Luxembourg entend suivre l exemple de la France. La solidarité à sens unique Depuis des années les médecins du Grand- Duché de Luxembourg prennent en charge des patients qui résident au Luxembourg, mais qui n ont pas d assurance maladie, des patients qui sont des ressortissants d autres pays, mais dont l assurance maladie ne prend pas en charge les prestations reçues au Luxembourg. Ce phénomène est croissant surtout depuis que les pays de l Europe de l Est ont rejoint l Union européenne. Ces patients sont généralement insolvables et personne ne rembourse aux médecins ses honoraires. L avant projet de loi sur la réforme de la sécurité sociale fait de nouveau appel à la solidarité des médecins libéraux. Les médecins libéraux font appel à la nation et compte sur sa solidarité pour créer un fond qui indemnise à l avenir les médecins prenant en charge des patients sans couverture sociale. La solidarité à sens unique commence à peser. Opération main basse de l État sur la caisse de la CNS I) Le taux de contribution de l État au financement de l assurance maladie-maternité s élevait en 2009 à 41,2 %. Or l État entend supporter seulement 40 % des cotisations (article 31) II) L article 39 prévoit un déplafonnement des cotisations, mais ne précise pas les contributions étatiques pour compenser l équivalent du déplafonnement sur les salaires de ses fonctionnaires et employés de l État. En résumé : Nous refusons le passage de la démarche conventionnelle vers la démarche réglementaire. Cette démarche réglementaire n est autre chose qu une étatisation rampante de la médecine. Le laboratoire national (LNS) est l exemple typique de cette médecine étatisée, désastreuse du point de vue résultat et un scandale pour le pays qui se vante souvent d être un des plus riches du monde. Le modèle du conventionnement obligatoire est un désastre économique. Perdurer d adhérer à ce modèle est un non-sens économique. Nos sommes pour une médecine conventionnelle et pour un système où le tarif conventionnel est la base du remboursement au patient. Le modèle belge avec un conventionnement à trois niveaux est un modèle praticable et viable. L AMMD refuse toute manipulation par le gouvernement des tarifs conventionnels par le truchement de règlements grand-ducaux : La manipulation des articles 65, alinéa 2 et 67 à 70 du Code de la sécurité sociale, les valeurs des lettres-clés des prestataires visées à l article 65, alinéa 1 er sont maintenues par rapport à leur valeur applicable au 31 décembre 2010 pour la période du 1 er janvier 2011 au 31 décembre 2012 La manipulation de l article 65 du Code de la sécurité sociale par un règlement grandducal opérant les réductions nécessaires sur les coefficients des actes et services prévus dans les nomenclatures des prestataires de soins visés à l article 61, alinéa 2, points 1) à 4) applicables au 31 décembre 2010, afin de dégager au profit de l assurance maladie maternité une économie correspondant pour l exercice 2011 à cinq pour cent du coût de ces prestations fixé au budget de la Caisse nationale de santé pour l exercice Ce ne seront pas les professions libérales qui payeront les frais de cette lutte des classes. Le dé-conventionnement et la désolidarisation avec un système de santé prônant la discrimination sociale sont la seule réponse adéquate. Nous préconisons de mettre en place de façon urgente les propositions d économie invoquée par l AMMD depuis 5 ans et qui sont restées lettre morte jusqu à ce jour. Nous préconisons également une coordination renforcée entre un Ministère de la Santé qui autorise et un Ministère de la Sécurité Sociale qui devrait évaluer les coûts de ces autorisations. Même si depuis belle lurette ces deux ministères sont sous la tutelle d un ministre, on garde l impression qu il n y a aucune coordination entre ces deux ministères et que la fonction de l inspection générale de la sécurité sociale se limite à une simple constatation des faits post festum. Annexe 1 : Sécurité Sociale en Belgique Annexe 2 : Sécurité Sociale en France Annexe 3 : Sécurité Sociale en Allemagne Le Corps Médical

18 Proposition des modifications de l AMMD du texte de l avantprojet de loi de version du 8 juillet 2010 Art. 1 er. Le Code de la sécurité sociale est modifié comme suit : 1 L article 2, alinéa 1 er prend la teneur suivante : «La personne qui est âgée de dix-huit ans au moins, qui réside au Grand-Duché de Luxembourg et qui perd la qualité d'assuré obligatoire ou la protection en qualité de membre de famille au sens de l'article 7 après en avoir bénéficié pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la perte de cette qualité, peut demander à continuer son assurance. La condition de continuité ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours. La demande doit être présentée au Centre commun de la sécurité sociale sous peine de forclusion dans un délai de trois mois (délai réduit de 6 à 3 mois) suivant la perte de l'affiliation.» 2 L article 8 prend la teneur suivante : «Art. 8. L assurance a principalement pour objet, dans les limites fixées par la présente loi et les statuts : - le paiement d une prestation en espèces sous forme d indemnité pécuniaire de maladie ou d indemnité de maternité ; - la prise en charge des soins de santé; - la participation à des mesures de médecine préventive ; En France les dépenses de l assurance maladie pour les affections de longue durée (ALD) représentent deux tiers du budget de la CNAM. Aller dans le sens d une nonapparition de la maladie, une non-aggravation de la maladie et le retardement des épisodes les plus graves est une démarche louable. Le Luxembourg a un passé peu glorieux du côté de la médecine préventive. Aller dans le bon sens est une approche louable. Néanmoins cette approche nécessite la mise à disposition de budgets de prévention conséquents et le bénéfice de l approche préventive n est qu à moyen et à long terme. Se pose également la question si la médecine préventive est l objectif de la Santé publique et donc financée par le budget de l Etat ou si la médecine préventive est un objectif d une assurance maladie même si on a changé de dénomination pour tout juste faire beau. On aimerait bien connaître les budgets que la CNS pense à affecter à ces activités préventives et bien sûr connaitre les ressources financières de la CNS pour mener des compagnes de prévention à large échelle à l avenir. - le paiement d une indemnité funéraire. 3 L article 17 prend la teneur suivante : «Art. 17. Sont pris en charge dans une mesure suffisante et appropriée : 1) les soins de médecine ; 2) les soins de médecine dentaire ; 3) les traitements effectués par des professionnels de santé ; 4) les analyses médicales de biologie clinique et examens d anatomo-pathologie 1 AMMD Ver 26 du Le Corps Médical 2010

19 5) les orthèses, épithèses, prothèses et implants dentaires (Nouvelle prestation avec des charges supplémentaires pour la CNS) 6) les médicaments, le sang humain et les composants sanguins ; 7) les dispositifs médicaux ; 8) les traitements effectués en milieu hospitalier ; 9) les frais de séjour à l hôpital en cas d accouchement et en cas d hospitalisation d une personne pour laquelle les soins en vue de sa guérison, de l amélioration de son état de santé ou de l atténuation de ses souffrances ne peuvent être dispensés en dehors du milieu hospitalier, ces critères pouvant être précisés par règlement grand-ducal ; 10) les cures thérapeutiques et de convalescence ; 11) les soins de rééducation et de réadaptations fonctionnelles ; 12) les frais de transport des malades ; 13) les soins palliatifs suivant les modalités d attribution précisées par règlement grandducal. Des mesures de médecine préventive peuvent être organisées en collaboration avec la Direction de la santé dans le cadre de conventions de partenariat conclues entre les ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale, la Caisse nationale de santé et, le cas échéant, des services spécialisés.» Les mesures seront organisées après consultation de l association représentative des intérêts des médecins et médecins dentistes au sens du Code des Assurances Sociales. 4 L article 19, alinéa 1 er prend la teneur suivante : «Art. 19. Les assurés sont libres de s adresser aux prestataires de soins de leur choix, et ce, sans préjudice des centres de compétence et des filières de soins intégrées définis dans la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers.» Cette modification supprime le principe du libre choix par la création de Centres de compétence et de filières de soins intégrés, dans le cadre de la loi hospitalière modifiée. Sous ce rapport, la modification afférente prévoit qu un règlement grand-ducal doit régler les détails. Il s agit d une entorse nouvelle au libre choix du médecin, le contenu du règlement grand-ducal étant par ailleurs inconnu. L AMMD ne peut accepter une nouvelle disposition pareille. Cette question doit être réglée par voie conventionnelle, entre partenaires sociaux. Il n y a pas de raison pour que le gouvernement intervienne d autorité. AMMD : Ancien texte à retenir : Les assurés sont libres de s adresser aux prestataires de soins de leur choix. 5 L article 19, alinéa 3 prend la teneur suivante : «Cependant dans des cas graves et exceptionnels à constater par la Caisse nationale de santé sur base d un certificat circonstancié du médecin traitant, l acte ne figurant pas dans la nomenclature peut être pris en charge sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale qui fixe un tarif en assimilant cet acte à un autre acte de même importance.» 2 AMMD Ver 26 du Le Corps Médical

20 Garder l ancien article : nouvel article procède à une dilution des cas et une augmentation inconsidérée du pouvoir de la CNS et du CMSS. La CNS n a aucune compétence pour «constater» un cas grave et exceptionnel d où possibilité d abus. AMMD : Ancien texte à retenir : Lorsqu une personne protégée présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas dans les nomenclatures pour les médecins et pour les médecins-dentistes, l acte en cause peut être pris en charge dans le cadre de l assurance maladie sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale. L avis est émis cas par cas sur présentation d un certificat circonstancié du médecin ou médecin-dentiste traitant et assimile l acte exceptionnel à un autre acte de même importance en vue de la fixation du tarif. 6 A la suite de l article 19 il est inséré un nouvel article 19bis libellé comme suit : «Art. 19bis. L assuré peut désigner un médecin référent en accord avec le médecin qui a pour missions : (à discuter) 1) d assurer le premier niveau de recours aux soins ; 2) d assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé ; 3) de suivre régulièrement le contenu du dossier personnel de santé de l assuré visé à l article 60ter ; 4) de superviser le parcours de l assuré dans le système de soins de santé afin d'éviter les doubles emplois, la surconsommation ou les effets secondaires ; 5) de coordonner les soins dans les cas de pathologies lourdes ou chroniques ou de soins de longue durée ; 6) d informer, d orienter et de conseiller l assuré le patient dans le parcours de soins coordonné. Un règlement grand-ducal fixe les qualifications, les droits et les obligations du médecin référent. Il fixe également les modalités d application de la procédure de désignation, de changement et de retrait du médecin référent ainsi que le remplacement du médecin référent en cas d absence.» Matière conventionnelle uniquement à intégrer dans l article 64. On ne crée pas une nouvelle sorte de médecin, mais on laisse à certains médecins le choix de s engager à une mission déterminée, vis-à-vis de patients qui désirent être suivis par un médecin qui a fait ce choix déterminé. 7 L article 21 prend la teneur suivante : «La prise en charge des actes, services et fournitures se fait suivant les conditions, modalités et taux déterminés par les statuts. AMMD : Garder l ancien alinéa 1 er de l article 22 3 AMMD Ver 26 du Le Corps Médical 2010