ASSURANCE VIE MA JEUR VIE 2

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1 ASSURANCE VIE MA JEUR VIE 2 BULLETIN D'ADHÉSION Février 2012 La plus belle invention pour votre argent cortalconsors.fr

2 Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif N de dossier Cortal Consors Code pôle : Majeur Vie 2 Contrat d assurance vie de groupe en euros et en unités de compte Cortal Consors - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris Banque, Prestataire de Services d Investissements et Intermédiaire en assurance n ORIAS Siège Social : 1 boulevard Haussmann, TSA 14000, Paris Cedex 09 Bureaux : 24 rue des Deux Gares, Rueil-Malmaison Cedex Téléphone : Téléphone Service Commercial : Internet : cortalconsors.fr CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout Paris Identité de l adhérent (données obligatoires) Adhérent M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Co-adhérent le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial) Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Résident fiscal français Résident fiscal français Résident fiscal de l Union Européenne Autre Résident fiscal de l Union Européenne Autre Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Secteur d activité Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) A renseigner uniquement en cas de co-adhésion Dénouement : Au 1 er décès Au 2 ème décès (uniquement pour les époux mariés sous un régime matrimonial conventionnel comportant une clause d avantage matrimonial intégral ou préciputaire incluant le contrat d assurance-vie) Je ne souhaite pas recevoir de propositions commerciales, de produits et de services de Cortal Consors, notamment de son réseau de Conseillers en Investissement Financier, par courrier papier, appel téléphonique, , SMS, MMS. Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Origine des fonds : si fonds propres, clause de réemploi OUI (joindre la clause au Bulletin d adhésion) NON Demande d adhésion Je demande à adhérer au contrat groupe Majeur Vie 2 souscrit par Cortal Consors auprès de Cardif Assurance Vie pour une durée de entre 8 et 30 ans), à défaut 30 ans. ans (en années pleines,

3 Modalités des versements J ai bien noté que les montants ci-dessous comprennent les frais d entrée à Majeur Vie 2 (article 5.3 de la Notice). Je souhaite effectuer : un versement initial d un montant de (minimum dans le cadre de la Gestion libre) et/ou des versements réguliers d un montant de + par mois trimestre semestre an à partir de fin (minimum 75 ) (minimum 225 ) (minimum 450 ) (minimum 750 ) mois année montant total du versement = (les chèques bancaires doivent être libellés exclusivement à l ordre de Cortal Consors) En l absence de versement initial, mon premier versement régulier se substitue au versement initial. Il prend effet au plus tard à la fin du mois qui suit la réception de la demande par Cardif, quelle que soit la périodicité choisie et sous réserve de son encaissement par Cardif. Mes versements réguliers ultérieurs seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur l autorisation de prélèvements ci-jointe que j ai complétée. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires d un montant minimum de 750. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Répartition des versements Je choisis la Gestion libre Je demande que mon versement initial et mes versements ultérieurs soient répartis comme indiqué ci-après. La liste des supports en unités de compte éligibles à mon contrat figure en annexe à la Notice remise avec cette dernière. Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Si je choisis un service financier, je remplis le tableau ci-dessous, en respectant les conditions du service choisi, ainsi que la Demande de Mise en place/modifications de services financiers (à joindre). SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE (1) Code ISIN Libellés Versement initial (en %) Versements réguliers (en %) SCI (2) SCICARMSANTA Cardimmo GF Primonial Capimmo FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % (1) Choix limité aux supports en unités de compte disponibles sur les contrats. (2) Part limitée à 40 % du versement. Je choisis de mettre en place le Compte Smart sur mon contrat et je joins la demande d ouverture de mon Compte Smart (sous réserve d avoir une valeur de rachat suffisante).

4 Bénéficiaires Au terme de mon adhésion au contrat Majeur Vie 2, la valeur de rachat me sera versée à ma demande. En cas de décès avant le terme de mon adhésion et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux seront versés à mon conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut à mes héritiers. Pour la co-adhésion avec dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. Pour la co-adhésion avec dénouement au 2 eme décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. En cas de démembrement, remplir les annexes bénéficiaires correspondantes. Signature Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification et d opposition en m adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH944 - Epargne - 8, rue du Port Nanterre Cedex, en joignant à ma demande la copie d un justificatif d identité comportant ma signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la Notice avec encadré du contrat Majeur Vie 2, de l annexe présentant la liste des supports en unités de compte, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales, ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. J ai bien noté que la part investie sur les unités de compte présente un risque de perte en capital. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent Bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cortal Consors - 24, rue des Deux Gares Rueil-Malmaison Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre suivant : «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». En cas de co-adhésion le modèle est le suivant : «Nous soussignés, (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) et (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclarons renoncer à notre adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signatures». Toutefois, si je n ai pas reçu le Tableau des valeurs de rachat minimales personnalisées correspondant à la part du versement à l adhésion affectée, le cas échéant, au fonds en euros, avant la signature du Bulletin d adhésion, je peux renoncer à mon adhésion au contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la réception dudit Tableau figurant dans l attestation d adhésion adressée par Cardif, et être remboursé intégralement. A Le Signature de l adhérent* ou du (des) représentant(s) légal(aux) précédée de la mention lu et approuvé Signature du co-adhérent* (le cas échéant) précédée de la mention lu et approuvé * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachats, avances, sortie en rente, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Majeur Vie 2 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), située 61, rue Taitbout Paris. LS1028A - Série A - V2-02/ Exemplaire Cardif

5 Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif N de dossier Cortal Consors Code pôle : Majeur Vie 2 Contrat d assurance vie de groupe en euros et en unités de compte Cortal Consors - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris Banque, Prestataire de Services d Investissements et Intermédiaire en assurance n ORIAS Siège Social : 1 boulevard Haussmann, TSA 14000, Paris Cedex 09 Bureaux : 24 rue des Deux Gares, Rueil-Malmaison Cedex Téléphone : Téléphone Service Commercial : Internet : cortalconsors.fr CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout Paris Identité de l adhérent (données obligatoires) Adhérent M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Co-adhérent le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial) Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Résident fiscal français Résident fiscal français Résident fiscal de l Union Européenne Autre Résident fiscal de l Union Européenne Autre Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Secteur d activité Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) A renseigner uniquement en cas de co-adhésion Dénouement : Au 1 er décès Au 2 ème décès (uniquement pour les époux mariés sous un régime matrimonial conventionnel comportant une clause d avantage matrimonial intégral ou préciputaire incluant le contrat d assurance-vie) Je ne souhaite pas recevoir de propositions commerciales, de produits et de services de Cortal Consors, notamment de son réseau de Conseillers en Investissement Financier, par courrier papier, appel téléphonique, , SMS, MMS. Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Origine des fonds : si fonds propres, clause de réemploi OUI (joindre la clause au Bulletin d adhésion) NON Demande d adhésion Je demande à adhérer au contrat groupe Majeur Vie 2 souscrit par Cortal Consors auprès de Cardif Assurance Vie pour une durée de entre 8 et 30 ans), à défaut 30 ans. ans (en années pleines,

6 Modalités des versements J ai bien noté que les montants ci-dessous comprennent les frais d entrée à Majeur Vie 2 (article 5.3 de la Notice). Je souhaite effectuer : un versement initial d un montant de (minimum dans le cadre de la Gestion libre) et/ou des versements réguliers d un montant de + par mois trimestre semestre an à partir de fin (minimum 75 ) (minimum 225 ) (minimum 450 ) (minimum 750 ) mois année montant total du versement = (les chèques bancaires doivent être libellés exclusivement à l ordre de Cortal Consors) En l absence de versement initial, mon premier versement régulier se substitue au versement initial. Il prend effet au plus tard à la fin du mois qui suit la réception de la demande par Cardif, quelle que soit la périodicité choisie et sous réserve de son encaissement par Cardif. Mes versements réguliers ultérieurs seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur l autorisation de prélèvements ci-jointe que j ai complétée. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires d un montant minimum de 750. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Répartition des versements Je choisis la Gestion libre Je demande que mon versement initial et mes versements ultérieurs soient répartis comme indiqué ci-après. La liste des supports en unités de compte éligibles à mon contrat figure en annexe à la Notice remise avec cette dernière. Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Si je choisis un service financier, je remplis le tableau ci-dessous, en respectant les conditions du service choisi, ainsi que la Demande de Mise en place/modifications de services financiers (à joindre). SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE (1) Code ISIN Libellés Versement initial (en %) Versements réguliers (en %) SCI (2) SCICARMSANTA Cardimmo GF Primonial Capimmo FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % (1) Choix limité aux supports en unités de compte disponibles sur les contrats. (2) Part limitée à 40 % du versement. Je choisis de mettre en place le Compte Smart sur mon contrat et je joins la demande d ouverture de mon Compte Smart (sous réserve d avoir une valeur de rachat suffisante).

7 Bénéficiaires Au terme de mon adhésion au contrat Majeur Vie 2, la valeur de rachat me sera versée à ma demande. En cas de décès avant le terme de mon adhésion et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux seront versés à mon conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut à mes héritiers. Pour la co-adhésion avec dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. Pour la co-adhésion avec dénouement au 2 eme décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. En cas de démembrement, remplir les annexes bénéficiaires correspondantes. Signature Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification et d opposition en m adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH944 - Epargne - 8, rue du Port Nanterre Cedex, en joignant à ma demande la copie d un justificatif d identité comportant ma signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la Notice avec encadré du contrat Majeur Vie 2, de l annexe présentant la liste des supports en unités de compte, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales, ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. J ai bien noté que la part investie sur les unités de compte présente un risque de perte en capital. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent Bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cortal Consors - 24, rue des Deux Gares Rueil-Malmaison Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre suivant : «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». En cas de co-adhésion le modèle est le suivant : «Nous soussignés, (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) et (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclarons renoncer à notre adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signatures». Toutefois, si je n ai pas reçu le Tableau des valeurs de rachat minimales personnalisées correspondant à la part du versement à l adhésion affectée, le cas échéant, au fonds en euros, avant la signature du Bulletin d adhésion, je peux renoncer à mon adhésion au contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la réception dudit Tableau figurant dans l attestation d adhésion adressée par Cardif, et être remboursé intégralement. A Le Signature de l adhérent* ou du (des) représentant(s) légal(aux) précédée de la mention lu et approuvé Signature du co-adhérent* (le cas échéant) précédée de la mention lu et approuvé * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachats, avances, sortie en rente, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Majeur Vie 2 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), située 61, rue Taitbout Paris. LS1028A - Série A V1-02/ Exemplaire Correspondant

8 Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif N de dossier Cortal Consors Code pôle : Majeur Vie 2 Contrat d assurance vie de groupe en euros et en unités de compte Cortal Consors - Société Anonyme au capital de euros RCS Paris Banque, Prestataire de Services d Investissements et Intermédiaire en assurance n ORIAS Siège Social : 1 boulevard Haussmann, TSA 14000, Paris Cedex 09 Bureaux : 24 rue des Deux Gares, Rueil-Malmaison Cedex Téléphone : Téléphone Service Commercial : Internet : cortalconsors.fr CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout Paris Identité de l adhérent (données obligatoires) Adhérent M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Co-adhérent le cas échéant M. Mme (uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial) Nom Nom de jeune fille Prénom Adresse Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Résident fiscal français Résident fiscal français Résident fiscal de l Union Européenne Autre Résident fiscal de l Union Européenne Autre Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée) Secteur d activité Secteur d activité Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) A renseigner uniquement en cas de co-adhésion Dénouement : Au 1 er décès Au 2 ème décès (uniquement pour les époux mariés sous un régime matrimonial conventionnel comportant une clause d avantage matrimonial intégral ou préciputaire incluant le contrat d assurance-vie) Je ne souhaite pas recevoir de propositions commerciales, de produits et de services de Cortal Consors, notamment de son réseau de Conseillers en Investissement Financier, par courrier papier, appel téléphonique, , SMS, MMS. Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Origine des fonds : si fonds propres, clause de réemploi OUI (joindre la clause au Bulletin d adhésion) NON Demande d adhésion Je demande à adhérer au contrat groupe Majeur Vie 2 souscrit par Cortal Consors auprès de Cardif Assurance Vie pour une durée de entre 8 et 30 ans), à défaut 30 ans. ans (en années pleines,

9 Modalités des versements J ai bien noté que les montants ci-dessous comprennent les frais d entrée à Majeur Vie 2 (article 5.3 de la Notice). Je souhaite effectuer : un versement initial d un montant de (minimum dans le cadre de la Gestion libre) et/ou des versements réguliers d un montant de + par mois trimestre semestre an à partir de fin (minimum 75 ) (minimum 225 ) (minimum 450 ) (minimum 750 ) mois année montant total du versement = (les chèques bancaires doivent être libellés exclusivement à l ordre de Cortal Consors) En l absence de versement initial, mon premier versement régulier se substitue au versement initial. Il prend effet au plus tard à la fin du mois qui suit la réception de la demande par Cardif, quelle que soit la périodicité choisie et sous réserve de son encaissement par Cardif. Mes versements réguliers ultérieurs seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur l autorisation de prélèvements ci-jointe que j ai complétée. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires d un montant minimum de 750. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Répartition des versements Je choisis la Gestion libre Je demande que mon versement initial et mes versements ultérieurs soient répartis comme indiqué ci-après. La liste des supports en unités de compte éligibles à mon contrat figure en annexe à la Notice remise avec cette dernière. Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Si je choisis un service financier, je remplis le tableau ci-dessous, en respectant les conditions du service choisi, ainsi que la Demande de Mise en place/modifications de services financiers (à joindre). SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE (1) Code ISIN Libellés Versement initial (en %) Versements réguliers (en %) SCI (2) SCICARMSANTA Cardimmo GF Primonial Capimmo FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % (1) Choix limité aux supports en unités de compte disponibles sur les contrats. (2) Part limitée à 40 % du versement. Je choisis de mettre en place le Compte Smart sur mon contrat et je joins la demande d ouverture de mon Compte Smart (sous réserve d avoir une valeur de rachat suffisante).

10 Bénéficiaires Au terme de mon adhésion au contrat Majeur Vie 2, la valeur de rachat me sera versée à ma demande. En cas de décès avant le terme de mon adhésion et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux seront versés à mon conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut à mes héritiers. Pour la co-adhésion avec dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. Pour la co-adhésion avec dénouement au 2 eme décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, et à défaut de désignation valable à la date du décès, les capitaux décès seront versés aux enfants vivants des co-adhérents ou en cas de décès de l un de ces enfants à ses représentants, à défaut aux héritiers des co-adhérents. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. En cas de démembrement, remplir les annexes bénéficiaires correspondantes. Signature Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification et d opposition en m adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH944 - Epargne - 8, rue du Port Nanterre Cedex, en joignant à ma demande la copie d un justificatif d identité comportant ma signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la Notice avec encadré du contrat Majeur Vie 2, de l annexe présentant la liste des supports en unités de compte, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales, ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. J ai bien noté que la part investie sur les unités de compte présente un risque de perte en capital. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent Bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cortal Consors - 24, rue des Deux Gares Rueil-Malmaison Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre suivant : «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». En cas de co-adhésion le modèle est le suivant : «Nous soussignés, (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) et (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclarons renoncer à notre adhésion n (numéro) au contrat Majeur Vie 2 du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signatures». Toutefois, si je n ai pas reçu le Tableau des valeurs de rachat minimales personnalisées correspondant à la part du versement à l adhésion affectée, le cas échéant, au fonds en euros, avant la signature du Bulletin d adhésion, je peux renoncer à mon adhésion au contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la réception dudit Tableau figurant dans l attestation d adhésion adressée par Cardif, et être remboursé intégralement. A Le * En cas de co-adhésion, les adhérents déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachats, avances, sortie en rente, arbitrages) liées à ce contrat d assurance vie est soumis à leur co-signature. Signature de l adhérent* ou du (des) représentant(s) légal(aux) précédée de la mention lu et approuvé Signature du co-adhérent* (le cas échéant) précédée de la mention lu et approuvé Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la date de signature du Bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Majeur Vie 2 est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), située 61, rue Taitbout Paris. LS1028A - Série A V1-02/ Exemplaire à conserver par l adhérent

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