E u r e k a PREPA-CONCOURS DOSSIER D INSCRIPTION TSVP. C e n t r e d e F o r m a t i o n P r o f e s s i o n n e l l e.

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1 Madame, Monsieur, J ai l honneur de vous informer que vous êtes admis(e) au CFP Eureka, dans la formation : Préparation Concours Vous trouverez ci-joint le dossier d inscription relatif à cette formation ainsi que les programmes de formation et le calendrier pédagogique. Votre inscription sera définitive qu après retour des documents suivants : PREPA-CONCOURS DOSSIER D INSCRIPTION NOM : Prénom : Fiche de renseignements Fiche médicale Fiche choix des modules L autorisation à l utilisation de l image, de l adresse personnelle, les règlements et la charte informatique Un projet de formation (à rédiger sur papier libre) Une photo d identité (notez votre Nom et Prénom au verso) Les bulletins de notes de votre dernière année de scolarité Un chèque de 50,00 (1), concernant les frais d inscription, à l ordre du CFP Eureka (1) Non remboursable et non déductible des frais de formation. Choix de la formation Après réception de ces documents, nous vous transmettrons : Infirmier Aide Médico-Psychologique Aide-soignant Assistant social Auxiliaire de Puériculture Educateur spécialisé Le contrat de formation professionnelle (renvoyer 1 exemplaire signé) Un bulletin d inscription au self (à nous renvoyer) Le dossier de stage Moniteur-Educateur Educateur de jeunes enfants Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Cordialement. Jean DIEU Responsable du CFP Eureka UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ETUDIÉ Cadre réservé au CFP Eureka Date de réception du dossier d inscription : TSVP

2 PERE ou TUTEUR POUR LES STAGIAIRES MINEURS ETAT CIVIL DU STAGIAIRE FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou Profession : Madame Monsieur MERE ou TUTRICE NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Lieu de naissance : N de Sécurité Sociale : ou Repas au self : Oui Non DIPLÔMES (précisez ci-dessous) Niveau du diplôme (ex : brevet, BEP, BEPA, BAC ) Spécialité (ex : service aux personnes, L, ST2S...) Année d obtention Etablissement scolaire (Nom Ville) NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou Profession : RENSEIGNEMENTS GENERAUX Le stagiaire suivant une formation au CFP Eureka s engage à respecter le règlement intérieur du centre ainsi que les règles de vie du lycée Sainte-Marie. (Document se trouvant sur le site internet du CFP Eureka) Un emploi du temps est remis à chaque stagiaire en début de formation. Fait à, le Signature du représentant légal (pour les mineurs) PRESENTATION DE VOTRE PROJET DE FORMATION (à rédiger sur papier libre) Faîtes apparaître vos motivations, vos expériences, vos aptitudes, etc qui expliquent votre candidature. TSVP

3 MEDECIN TRAITANT Nom Prénom du médecin traitant : Commune : FICHE MEDICALE NOM : Prénom : Date de naissance : Formation suivie : Adresse: CP et Ville : Portable stagiaire : Groupe Sanguin : Dates VACCINATION (A compléter ou joindre une photocopie du carnet de santé) 1 ère injection 2 ème injection DIPHTERIE TETANOS POLIO (D.T.P.) 3 ème 1 er 2 ème Injection rappel rappel 3 ème rappel 4 ème rappel B.C.G Date de la vaccination Date du dernier test tuberculinique Résultat 5 ème rappel FAMILLE (pour les mineurs) Père Beau-Père Tuteur Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : Mère Belle-Mère Tutrice Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : TELEPHONE EN CAS D URGENCE M. Mme Adresse (lien avec le stagiaire) : Fixe Portable RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Observations que vous souhaitez faire connaître concernant la santé du stagiaire : TSVP Les vaccinations HEPATITE B RUBEOLE OREILLONS sont vivement conseillées. Nous vous demandons de bien vouloir contrôler vos certificats de vaccination pour voir si celles-ci sont encore valables. D.T.P. : 3 premières injections à 1 mois d intervalle, 1 er rappel DT Polio : 1 an après, puis rappel tous les 5 ans. B.C.G. : 1 test de contrôle tous les 2 ans. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné : (Nom et Prénom du stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs) N AUTORISE PAS AUTORISE La DIRECTION du CFP Eureka à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une HOSPITALISATION ou pour une OPERATION CHIURGICALE D URGENCE. Je souhaiterais, toutefois, dans la mesure du possible, être admis(e) ou que mon enfant soit admis à l hôpital ou à la clinique : Adresse : CP et Ville : A Le Signature : Les données recueillies dans cette fiche médicale seront tenues confidentielles.

4 Autorisation de communication d adresse personnelle Autorisation à l utilisation de l image Merci de nous faire savoir si vous autorisez ou non le CFP Eureka à communiquer votre adresse personnelle, telle qu elle figure dans le registre des stagiaires inscrits (afin de créer sa carte de self, pour les services académiques ) Si le stagiaire est majeur : Représentant légal pour les mineurs NOM : Prénom : Autorise Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : brochure, présentation de formations, site du Lycée ). N autorise pas Signature Règlements et chartre informatique Si le stagiaire est mineur : M. Mme : Père, Mère tuteur du stagiaire : (Nom et Prénom) Autorise N autorise pas Je déclare avoir pris connaissance, des documents suivants, sur le site internet du CFP Eureka : ( Les règles de vie au lycée Sainte Marie Oui Non Le règlement intérieur du CFP Eureka Oui Non La charte informatique Oui Non Et je m engage à en respecter les termes. Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : brochure, présentation de formations, site du Lycée ). Signature Représentant légal pour les mineurs TSVP

5 Choix des Modules Je soussigné(e), M engage à suivre les modules que j ai coché sur le tableau ci-après. En aucun cas, je ne pourrai arrêter un module en cours d année. Par contre, je pourrai m engager sur de nouveaux modules en cours de formation. Lieu : Date : / / Signature du représentant légal (pour les mineurs) Aide Médico Psychologique : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 5 Écrit 17 h 94,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 11 Évaluation 24 h 133,00 Formation complète 248 h 1 229,00 Formation complète avec option BAC Pro 268 h 1 340,00 Aide Soignant : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 5 Écrit 17 h 94,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 11 Évaluation 24 h 133,00 Formation complète 248 h 1 229,00 Formation complète avec option BAC Pro 268 h 1 340,00 Formation complète avec option Biologie et Mathématiques 265 h 1 323,00

6 Éducateur de Jeunes Enfants, Éducateur Spécialisé, Assistant de Service Social : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 3 Écrit 34 h 189,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 7 Oral groupe 2 h 11,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 10 Évaluation 48 h 267,00 Formation complète 291 h 1 469,00 Formation complète avec option BAC Pro 315 h 1 602,00 TOTAL Auxiliaire de Puériculture : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 4 Écrit 85 h 472,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 10 Évaluation 48 h 267,00 Formation complète 340 h 1 741,00 Formation complète avec option BAC Pro 372 h 1 919,00 Infirmier : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 2 Écrit 102 h 567,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 10 Évaluation 48 h 267,00 Formation complète 357 h 1 836,00 Formation complète avec option BAC Pro 389 h 2 014,00 Moniteur éducateur : Module 1 Thèmes sanitaires et sociaux 125 h 695,00 Module 5 Écrit 17 h 94,00 Module 6 Oral 48 h 267,00 Module 7 Oral groupe 2 h 11,00 Module 8 Pratiques de stage 30 h 167,00 Module 9 Entretien individuel 4 h 23,00 Module 11 Évaluation 24 h 133,00 Formation complète 250 h 1 240,00 Formation complète avec option BAC Pro 270 h 1 351,00

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