ÉTAT DES LIEUX Relevé HC sortie :

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1 ÉTAT DES LIEUX INFORMATIONS GÉNÉRALES Adresse du logement : Nom du bailleur ou de son représentant : Adresse du bailleur ou de son représentant : Nom du locataire : Adresse du locataire si sortie : Date de l'état des lieux d'entrée : Date de l'état des lieux de sortie : INSTALLATIONS Électricité Gaz Numéro de compteur : Numéro de compteur : Relevé HP : Relevé entrée : Relevé HC : Relevé sortie : Relevé HP sortie : Contact pour ouverture de compteur Relevé HC sortie : (Lun-Ven 9h-20h, Sam 10h-18h30) Contact pour ouverture de compteur (Lun-Ven 9h-20h, Sam 10h-18h30) Eau Téléphone / Internet Eau froide entrée : Ancien occupant Eau chaude entrée : Numéro de ligne : Eau froide sortie : Type de connexion : Eau chaude sortie : Contact pour ouverture de ligne et test éligibilité fibre optique (Lun-Ven 9h-20h, Sam 10h-18h30) Clefs Type Remis à l'entrée Remis à la sortie INDICATIONS POUR REMPLIR CE MODÈLE Indiquez dans la case "" : NF = Neuf, BE = Bon état, EU = d'usage, ME = Mauvais état, "ABS" = Absent Il est possible de faire l'état des lieux de sortie sur le même document que l'état des lieux d'entrée Exemples de commentaires : "Ne fonctionne pas", "2 carreaux cassés", "Bloqué", "Traces sur haut du mur près de la porte" Paraphez toutes les pages, rayez les pièces ou laissez vide si absenc Ne remplissez la page "Pièces supplémentaires" que si nécessaire, dupliquez la si besoin N'hésitez pas à prendre des photos de certains élements et à les envoyer séparément par ENTRÉE des lieux d'entrée des lieux de sortie

2 SALON / PIÈCE PRINCIPALE des lieux d'entrée des lieux de sortie CHAMBRE des lieux d'entrée des lieux de sortie SANITAIRES des lieux d'entrée des lieux de sortie Lavabo Lavabo / robinetterie WC / chasse d'eau WC / cuvette WC / abattant

3 SALLE D'EAU / SALLE DE BAINS Lavabos Lavabos / joints Lavabos / robinetterie Baignoires Baignoires / joints Baignoires / robinetterie Douches Douches / joints Douches / robinetterie Bidets Bidets / joints Bidets / robinetterie / Persiennes WC / chasse d'eau WC / cuvette WC / abattant des lieux d'entrée des lieux de sortie CUISINE des lieux d'entrée des lieux de sortie / Persiennes Plan de travail Évier Tuyauterie Robinetterie Arrivée d'eau Évacuation

4 PIÈCE SUPPLÉMENTAIRE Précisez type / emplacement : des lieux d'entrée Prises electriques des lieux de sortie PIÈCE SUPPLÉMENTAIRE Précisez type / emplacement : des lieux d'entrée des lieux de sortie

5 DIVERS / ANNEXES des lieux d'entrée des lieux de sortie Sonnette Interphone Cheminée Terrasse / Balcon Jardin Vide ordures Thermostat Annexes Cave Grenier Parking Garage LISTE DES MEUBLES SI LOCATION VIDE (OBLIGATION DE FAIRE UN INVENTAIRE SÉPARÉ EN MEUBLÉ COMMENTAIRES ÉTAT DES LIEUX ENTRÉE COMMENTAIRES ÉTAT DES LIEUX SORTIE Bailleur Locataire Bailleur Locataire SIGNATURE ÉTAT DES LIEUX ENTRÉE SIGNATURE ÉTAT DES LIEUX SORTIE Bailleur Locataire Bailleur Locataire

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