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1 MODÈLE DE DEMANDE DE PAIEMENT AXE 3 QUALITÉ DE LA VIE EN MILIEU RURAL ET DIVERSIFICATION DE L ECONOMIE RURALE n 14056*01 Mise à jour : le 13/01/10 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT PROMOTION DES ACTIVITÉS TOURISTIQUES (DISPOSITIF N 313 DU PLAN DE DEVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL) Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information correspondante. Transmettez l original à la DDT du Cantal SCAD/UDT et conservez un exemplaire. Cadre réservé à l administration Nom du bénéficiaire : N de dossier OSIRIS : N PACAGE / SIRET : Libellé de l opération : N du compte bancaire sur lequel le versement de l aide est demandé : Code établissement : Code guichet : N de compte : Clé : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : Je, soussigné, (nom, prénom du représentant de la structure), agissant en qualité de représentant légal de demande le versement des aides qui ont été accordées à par la convention attributive en date du Ce document est ma demande de paiement N dernière demande de paiement pour ce projet. Cochez l une des cases au choix : si le projet est achevé et que vous ne déposerez plus de demande de paiement pour ce projet par la suite, cochez «dernière demande de paiement» sinon, cochez «demande de paiement N» et indiquez le rang de la présente demande de paiement. Date de début d'exécution de l'opération : Date de fin d'exécution de l'opération (pour la dernière demande de paiement uniquement) : Montant total des dépenses supportées à ce jour pour l opération : (tout type de dépenses liées à l opération confondu, y compris les apports en nature) Dont : Montant des dépenses éligibles présentées pour la demande de paiement : J ai pris connaissance que j encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles : Le service instructeur détermine : le montant de l aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de demande de paiement.(= a) le montant de l aide qui m est due, après vérification de l éligibilité de ma demande de paiement.(= b) Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 3%, alors le montant qui me sera effectivement versé sera égal à b- [a-b] J atteste (nous attestons) sur l honneur : Que tout ou partie du projet pour lequel je demande le versement de l aide a bien été réalisé, Que je n ai (nous n avons) pas sollicité pour le même projet, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande de paiement, L exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, Le cas échéant, Que le projet pour lequel je demande le versement d une subvention ne génère pas de recette. COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Complétez le cadre ci-dessous lorsque vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte bancaire que celui mentionné dans l en-tête du présent formulaire. Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La DDT du Cantal connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. 1/3

2 INDICATEURS DE REALISATION (pour la dernière demande de paiement) Renseignez les indicateurs ci-dessous au moment de votre dernière demande de paiement Nombre d emplois créés : Type d entreprise (mesure 312 uniquement) : entreprise déjà existante entreprise nouvelle Nombre de participants à l action (mesures 331 et 341 uniquement) : Nombre de jours de formation réalisés par participant (mesure 331 uniquement) :, Ventilation du nombre de stagiaires par catégorie (mesure 331 uniquement) : Hommes Femmes Micro-entreprises Agriculteurs Professions libérales Associations Collectivités / organismes publics Moins de 25 ans 25 ans à moins de 40 ans 40 ans et plus Moins de 25 ans 25 ans à moins de 40 ans 40 ans et plus Ventilation du nombre de stagiaires entre thèmes de l action (mesure 331 uniquement) : Management, marketing, administratif : Paysage, environnement : TIC : Autres : Nombre de nouveaux participants à une action (mesure 331 uniquement) : Finalité(s) de la stratégie locale de développement (dispositif 341A uniquement) : valorisation économique de la forêt enjeux environnementaux attentes sociales PLAN DE FINANCEMENT (pour la dernière demande de paiement) Complétez le tableau ci-dessous au moment de votre dernière demande de paiement. Financeurs sollicités Montant des aides attendues en Etat Région Département Agences de l eau Union Européenne (FEADER) Autre (précisez) Sous-total financeurs publics Participation du secteur privé (précisez) Sous-total financeurs privés Auto - financement Emprunt Recettes générées par l opération TOTAL général = coût de l opération 2/3

3 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT Le récapitulatif des dépenses figure en annexe. Je joins à l appui de ma demande de paiement l ensemble des justificatifs de dépenses correspondants (facture acquittées, fiches de paie ). Pièces Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDT du Cantal Exemplaire original du présent formulaire de Tous demande de paiement complété et signé Copie des factures (1) Dans le cas de dépenses réalisées faisant l objet d une facturation Pièces justificatives attestant de la réalisation de Dans le cas d investissements immatériels réalisés l'investissement (ex : rapport d études) (prestation de service, études, animation ) Bulletins de salaires, journal de paie ou Dans le cas de dépenses de rémunération déclaration annuelle des données sociales (dads) et attestation ou pièce justificative attestant du temps consacré par le(s) salarié(s) au projet Pièces attestant des coûts supportés par l Etat Dans le cas de temps de travail valorisé ou l organisme publique Copie de la convention liant le bénéficiaire au Dans le cas où tout ou partie du projet est réalisée partenaire en sous-traitance Avis de publication de l'appel d'offres Dans le cas où vous êtes le représentant d une structure publique et où tout ou partie du projet est réalisée par un prestataire Preuve du respect de l engagement de faire la publicité de la participation communautaire (ex : Dans le cas où le projet impliquait un investissement d un montant total prévu supérieur à photos, ) euros Rapport d activité Le cas échéant Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (2) Dans le cas où vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l entête du formulaire Annexe 1 dûment complétée Si des dépenses réalisées font l objet d une facturation Annexe 2 dûment complétée Si des dépenses réalisées consistent en des frais salariaux Annexe 3 dûment complétée a) Si la réalisation du projet induit des frais de déplacement, hébergement, restauration, b) Si vous bénéficiez pour le projet d apports en nature (terrain, bâtiment, travail bénévole, ) Annexe 4 dûment complétée Si le projet génère des recettes (1) Les factures devront obligatoirement comporter la mention «facture acquittée par chèque endossé le / /» (ou par virement le / / )». Cette mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l appui de votre demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. (2) Le RIB n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de la DDT du CANTAL Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Sans objet Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Certifié exact et sincère, le (date) : Cachet et signature : Nom, prénom du comptable de la structure : Certifié exact et sincère, le (date) : Nom, prénom du représentant de la structure : Qualité : Cachet et signature : 3/3

4 ANNEXE 1 Rappel : (Cadre réservé à l'administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l'exécution de son opération : Date à laquelle l'opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligibles sont celles acquittées jusqu'au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : DEPENSES REALISEES FAISANT L OBJET D UNE FACTURATION (bâtiment, machines, études préliminaires, ) Poste de dépense 1 Nature de la dépense Dénomination du fournisseur à l origine de la facture N de la facture ou du lot Date d émission de la facture Date d acquittement de la facture Montant de la dépense présentée 2 en HT TTC (il peut s agir d une partie de la facture) Facture jointe TOTAL - 1 poste de dépense prévu dans la décision juridique (étude préliminaire, machine, terrassement, bâtiment, aménagement intérieur, plomberie, électricité ) auquel se rattache la dépense 2 les montants doivent être exprimés hors retenues de garantie, à moins que vous puissiez démontrer que cette retenue de garantie a été effectivement payée en intégralité au fournisseur. Lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer sur la copie de la facture ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte) Si des dépenses réalisées sont concernées par une clause de réserve de propriété, veuillez l indiquer ci-dessous : Nature de la dépense Dénomination du fournisseur à l origine de la facture N de facture ou de lot Date d acquittement Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Certifié exact et sincère, le (date) : Cachet et signature : Nom, prénom du comptable de la structure : Certifié exact et sincère, le (date) : Nom, prénom du représentant de la structure / de tous les associés pour un GAEC : Qualité : Cachet et signature(de tous les associés pour un GAEC) :

5 MODÈLE DE NOTICE POUR LA DEMANDE DE PAIEMENT AXE 3 QUALITÉ DE LA VIE EN MILIEU RURAL ET DIVERSIFICATION DE L ECONOMIE RURALE N 51418#01 mise à jour : le 13/01/10 NOTICE D AIDE AU RENSEIGNEMENT DE LA DEMANDE DE PAIEMENT Cette notice présente les modalités de demande de paiement d une subvention. Lisez-la avant de remplir la demande (cerfa n 14056*01). SI VOUS SOUHAITEZ DAVANTAGE DE PRÉCISIONS, CONTACTEZ LE [GUICHET UNIQUE] CONDITIONS D OBTENTION DU PAIEMENT D UNE SUBVENTION Qui peut demander le paiement d une subvention? Seuls les usagers qui se sont vu notifier l attribution d une subvention par le biais d un arrêté préfectoral, d une décision juridique ou d une convention attributive d aide peuvent demander le paiement de cette subvention, et ce uniquement après avoir engagé des dépenses pour le projet qui est subventionné. Quand demander le paiement d une subvention? Le délai exact dont vous disposez pour transmettre au [guichet unique] votre demande de paiement, après réalisation effective de l opération subventionnée, est mentionné dans la décision juridique attributive de subvention. Cette date est reprise dans le formulaire de demande de paiement qui vous a été transmis en même temps que la décision juridique. Il est possible de demander des paiements intermédiaires au cours de la réalisation du projet, puis de demander le paiement du reste de l aide une fois que la réalisation du projet subventionné est terminée. Quelles dépenses peuvent être prises en compte? La décision juridique attributive de subvention qui vous a été transmise précise quelles dépenses prévisionnelles ont été retenues comme éligibles par les différents financeurs. ATTENTION : Il relève de la responsabilité de l usager de se conformer au contenu de la décision juridique qui lui a été transmise. Par conséquent vous devez, dans votre demande de paiement, présenter exclusivement les dépenses réalisées qui correspondent aux postes de dépenses retenus comme éligibles dans la décision juridique attributive. SANCTIONS ÉVENTUELLES Lorsque, dans votre demande de paiement, vous présentez comme éligibles des dépense qui ne le sont pas, une pénalité pourra être appliquée par le [guichet unique]. Par exemple, les dépenses retenues par le guichet unique s élèvent à 100 alors que l usager a déclaré dans sa demande de paiement 150 de dépenses éligibles. Si on applique un taux de subvention de 40%, le montant de l aide sollicitée par le bénéficiaire est de 150 x 40% (=60 ), et le montant de l aide payable au bénéficiaire est de 100 x 40% (=40 ). L écart constaté est de (60 40)/40, soit 50%. Dans ce cas, puisque le taux d anomalie est supérieur à 3%, une sanction est appliquée et l aide réellement versée sera de 40 (60-40) = = 20 DE VOTRE DÉPARTEMENT FORMULAIRE A COMPLETER ET VERSEMENT DE LA SUBVENTION Dates de début/de fin d exécution de l opération : Il vous est demandé de renseigner dans la première partie du formulaire les dates de début et de fin d exécution de l opération. La date de début d exécution de l opération est nécessaire en particulier pour la première demande de paiement déposée pour le projet. Elle correspond à la date du premier acte juridique (par exemple, devis signé ou bon de commande) passé avec un prestataire ou un fournisseur. A défaut, elle correspond à la date d émission de la première facture ou à la date de la première dépense réalisée pour le projet. La date de fin d exécution de l opération ne vous est demandée que pour la dernière demande de paiement. Elle correspond souvent à la date du dernier acquittement réalisé pour l opération. Rubriques facultatives du formulaire : Vous demandez le versement d un paiement intermédiaire au cours de la réalisation du projet : les parties «indicateurs de réalisation» et «plan de financement» du formulaire ne sont pas à compléter. Vous souhaitez changer les références du compte bancaire sur lequel l aide sera versée : veuillez compléter la partie «coordonnées du compte bancaire». Tableaux récapitulatifs de dépenses : Il vous est demandé de joindre à votre formulaire au moins une annexe, à choisir parmi les annexes 1, 2 et 3 selon les dépenses réalisées, et l annexe 4 si le projet a généré des recettes. Les annexes 1, 2 et 3 vous permettront de récapituler l ensemble des dépenses réalisées pour la mise en œuvre du projet et d indiquer explicitement quelle partie de ces dépenses vous considérez comme éligible. Il vous est possible de récapituler vos dépenses sur papier libre, à condition de fournir les informations demandées dans les annexes. Toutefois, vous ne devez présenter chaque dépense qu une fois : une même dépense ne peut être présentée dans plusieurs demandes de paiement. L annexe 4 vous permet de récapituler les recettes générées par le projet (recettes résultant directement de ventes, de locations, de services, de droits d inscription ou d autres ressources équivalentes générées par l opération, hors recettes directement liées à l activité économique exercée). Ces recettes seront déduites de l assiette de calcul de la subvention versée. ATTENTION : Lorsqu une facture est partiellement éligible, il vous est demandé de mettre en évidence sur la pièce justificative les lignes de la facture qui correspondent à des dépenses éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte). N de page / Nombre total de pages

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