Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire»

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1 Philippe Guilbert Économètre, directeur adjoint des affaires scientifiques, Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), France Christine Jestin Médecin de santé publique, direction des affaires scientifiques, Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), France Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 L INPES autorise l utilisation et la reproduction des données de cet ouvrage sous réserve de la mention des sources. Pour nous citer : Guilbert P., Jestin C. Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire». Saint Denis : INPES, coll. Évaluations en prévention et en éducation pour la santé, 2007 : 20 p. Direction de la collection Thanh Le Luong Direction éditoriale Philippe Guilbert l Édition Marie-Frédérique Cormand Correction Carmen Fernandez l Réalisation Philippe Ferrero l Septembre 2009 Institut national de prévention et d éducation pour la santé 42, boulevard de la Libération Saint-Denis cedex France

2 Synthèse L évaluation du kit grippe aviaire consiste en une étude qualitative réalisée auprès de 65 professionnels de santé (médecins généralistes, pédiatres, urgentistes). Ces professionnels ont donné leur avis sur le CD-Rom, les masques, les fiches mémo, le dépliant de quatre pages «Repères pour votre pratique», ainsi que sur les affiches sur l épizootie aviaire et les gestes d hygiène. En préambule, les médecins ont été invités à faire part de leur sentiment d information sur le sujet de la pandémie grippale. Il ressort que l information reçue sur la grippe aviaire a certes été large et abondante, mais elle n a pourtant pas répondu à toutes les questions des médecins. Du point de vue théorique, les médecins, quelle que soit leur spécialité, pensent être bien préparés et informés. Ils ont, pour l ensemble, déjà l habitude de traiter des patients présentant des infections avec un haut risque de contamination, comme les méningites. Ils ont des réflexes qui reviendront lorsqu ils seront confrontés à des cas suspects de grippe aviaire. Si les médecins se sentent bien informés, ils ne sont pas pour autant bien préparés. L information a été jugée trop abondante et alarmiste. Ce qui leur manque essentiellement, ce sont des informations pratiques au niveau local sur l organisation des soins et l épidémiologie. Cette information doit être facile d accès et mise à jour régulièrement. Le document idéal serait un format poche de quelques pages reprenant les informations suivantes, de la façon la plus synthétique possible, mises à jour régulièrement : données épidémiologiques ; vigilance sur les pays d Europe (et plus largement du monde) où des cas de grippe aviaire se déclarent ; conduite à tenir ; comment établir diagnostic clinique et biologique ; examens pour confirmer le diagnostic ; traitement préventif et curatif ; évolution de la maladie chez un patient. Le dispositif grippe aviaire a été reçu de façon très disparate par les médecins. Si le CD-Rom, les masques et les fiches mémo sont en majorité évoqués par les médecins, le «Repères pour votre pratique» et les affiches ne sont pas du tout mémorisées. Ceci est dû à la masse d informations que les médecins ont reçue il y a un an. Cet excès d information a dilué celle-ci et fortement réduit son impact. Les médecins ont généralement parcouru les documents, puis les ont mis de côté en attendant de les ressortir lorsque la menace se précisera. Le kit grippe aviaire (CD-Rom et masques) est le document que les médecins ont le mieux mémorisé. Cependant, il manque une information papier sur l emploi des masques. Le dispositif patient n est pas adapté aux médecins en cabinet seul, qui affichent rarement de poster dans leur salle d attente par manque de place et d attractivité. Ces affiches sont donc à réserver aux collectivités et aux lieux publics.

3 3 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» Philippe Guilbert Économètre, directeur adjoint des affaires scientifiques, Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), France philippe.guilbert@inpes.sante.fr Christine Jestin Médecin de santé publique, direction des affaires scientifiques, Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), France CONTEXTE* La grippe est une infection respiratoire aiguë, contagieuse, d origine virale. Une épidémie saisonnière hivernale peut toucher 5 à 15 % de la population. Une pandémie grippale forte augmentation dans l espace et le temps au niveau mondial des cas et de leur gravité est caractérisée par l apparition d un nouveau virus grippal contre lequel l immunité de la population est faible ou nulle. Elle peut résulter d échanges entre souches animales et humaines en évolution permanente ou de mutations progressives d un virus animal. La persistance, depuis 2003, d un virus influenza aviaire hautement pathogène H5N1 dans l environnement et dans l avifaune tant sauvage que domestique, dans de nombreux pays, ainsi que le franchissement de la barrière d espèces, observé dans les conditions naturelles font craindre l émergence d un virus grippal pandémique à partir de ce virus H5N1, sans qu il faille pour autant exclure que la pandémie puisse être provoquée par un autre virus influenza (H7 ou H9 par exemple, voire H2). Outre son impact sanitaire majeur, une telle pandémie pourrait provoquer durablement : une désorganisation du système de santé en raison de la saturation rapide des services de soins ; une désorganisation de la vie sociale et économique ; une paralysie partielle de services essentiels au fonctionnement de la société et de l État. La situation épidémiologique mondiale, l importance des échanges et les exemples tirés des pandémies grippales du xx e siècle ont amené le gouvernement à arrêter, en octobre 2004, un premier plan de lutte contre une pandémie et à lancer un processus planifié d acquisition de moyens de prévention et de lutte. L évolution rapide des travaux a conduit à une seconde édition du plan gouvernemental de prévention et de lutte «Pandémie grippale», diffusée le 6 janvier Les progrès enregistrés depuis lors, l évolution de l épizootie, l extension des cas humains et les enseignements tirés de l exercice national Pandémie grippale 06, des 24 et 25 avril 2006, ont rendu nécessaire l actualisation du plan en prenant notamment en compte les principes fondamentaux de formation, d information et de communication en direction du public et des professionnels, dans un souci de transparence et de maintien d un lien de confiance fort entre la population et les pouvoirs publics en situation de pandémie grippale. La réalisation et la diffusion d un kit de formation «grippe aviaire» destiné à donner à la fois des repères aux professionnels de santé et des outils de prévention s inscrivent dans ce cadre. * Plan gouvernemental de prévention et de lutte «pandémie grippale».

4 4 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 OBJECTIF ET DESCRIPTION DU KIT GRIPPE AVIAIRE Le plan gouvernemental de lutte contre une pandémie grippale est avant tout axé sur la prévention de la diffusion du virus. Acteurs en première ligne en matière de conseil, de pédagogie et de surveillance, les professionnels de santé s inscrivent naturellement au cœur du dispositif. UN DISPOSITIF SPÉCIFIQUE Le dispositif mis en œuvre comprend des sessions de formation, aux niveaux national et régional, ainsi que l envoi d un outil de formation, d information et de communication : «Kit à l usage des professionnels de santé», qui servira de base commune à la formation. Ce kit a été distribué auprès des médecins (généralistes, pédiatres, urgentistes) pendant l été 2006 à exemplaires. Dans son ensemble, le dispositif s organise autour de trois axes : répondre aux questions que se posent les professionnels de santé et leur permettre de répondre aux questions que leurs patients leur posent ; savoir se protéger ; savoir protéger les patients. Ces outils s adressent notamment aux médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmières, dentistes. Le kit et le contenu de la formation ont été élaborés en concertation par des groupes d experts pilotés par la direction générale de la Santé. Ces groupes comprenaient entre autres les groupes régionaux d observation de la grippe (Grog) qui sont, depuis vingt ans, le réseau d alerte et de surveillance de la grippe et apportent une expertise adaptée aux pratiques de terrain, ainsi que l Ordre des médecins et des pharmaciens, les unions régionales des médecins libéraux (URML), les instances représentatives, les sociétés savantes d infectiologie et de pneumologie, les agences sanitaires (Institut national de prévention et d éducation pour la santé INPES, Institut de veille sanitaire InVS) et le Comité d éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (Cespharm). LES OUTILS INFORMATIFS ET OPÉRATIONNELS : LE KIT CONTENAIT Un CD-Rom interactif organisé autour de trois rubriques majeures 1. Savoir et se former : les fondamentaux en matière de connaissance de la grippe aviaire y sont présentés ainsi que les grands principes d organisation des soins en situation de pandémie grippale. Des paroles d experts apportent un éclairage scientifique complémentaire sur la problématique. 2. Se préparer pour faire face aux risques : cette partie propose une présentation générale du plan, la stratégie et l organisation intergouvernementales, le plan gouvernemental de prévention et de lutte «pandémie grippale», les fiches techniques de ce plan et enfin deux vidéos présentant les exercices de gestion de crise (Lyon pour le volet humain et Bretagne pour le volet animal). Ces informations s accompagnent d une interview de Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire. 3. S informer et informer ses patients : cette rubrique permet aux professionnels de santé de se repérer au sein de l ensemble des informations disponibles sur la grippe aviaire et présente aussi tous les outils de la campagne nationale élaborée par l INPES «Adoptons les gestes qui nous protègent». Un échantillon de deux masques Un masque filtrant type FFP2 préconisé pour les personnes à risque majeur d exposition, telles que les professionnels de santé, et un masque anti-projection chirurgical préconisé pour les patients en vue de prévenir la contamination de leur entourage et de leur environnement. Ces masques sont fournis afin de permettre aux professionnels de santé de se familiariser avec leur manipulation. Douze fiches mémo synthétiques et pratiques, en format papier, à l usage des professionnels En concevant ce dispositif spécifique de formation et d information des professionnels, le ministère de la Santé a souhaité leur fournir l essentiel des documents disponibles et les informations pratiques indispensables afin qu ils puissent agir, tant au niveau médical qu opérationnel, et faire face à une éventuelle pandémie grippale. Outils et formation sont conçus pour leur permettre d être mieux informés, de mieux informer leurs patients et de bénéficier de protocoles validés sur des sujets tels que le diagnostic des cas suspects, le circuit d alerte, l emploi du matériel de protection, l organisation des soins, les conduites à tenir et la prise en charge des malades. ÉVALUATION DU KIT L ensemble du contenu du kit ainsi qu une partie du dispositif d information grand public a fait l objet d une évaluation qualitative, à savoir : le CD-Rom 1, les deux types de 1. Consultable à l adresse suivante : aviaire/kit_grippe_aviaire/index.html masques (chirurgical et FFP2, voir «Annexe 1. Les masques du kit grippe aviaire», page 14), les fiches mémo (douze fiches réalisées pour la pratique quotidienne des professionnels de santé et le dépliant de la collection «Repères pour votre pratique» n 2, intitulé Préparation au risque de pandémie grippale, réalisé par l INPES (voir «Annexe 2.

5 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» 5 «Repères pour votre pratique» n 2 intitulé Préparation au risque de pandémie grippale», page 15), l affiche «orange» (gestes préventifs et découverte d oiseaux morts) et l affiche «verte» (prévention des infections virales respiratoires). Les affiches se déclinent en version «enfant» (une orange et trois vertes mouchoir, lavage des mains et toux testées auprès des pédiatres) et en version «adulte» (une orange et deux vertes mouchoir et lavage des mains testées auprès des autres cibles). MÉTHODE Un total de 65 entretiens en face-à-face semi-directifs ont été réalisés par l institut de sondages Ipsos à partir d un guide d entretien rédigé par l INPES. D une durée approximative d une heure, les entretiens se sont déroulés du 21 mars au 5 avril 2007 à Paris, Rennes et Dijon. Les professionnels interrogés étaient des médecins généralistes, des pédiatres (hospitaliers, libéraux, de PMI et des urgences) et des urgentistes [tableau I]. RÉSULTATS Perceptions par les médecins de l information relative à la grippe aviaire Évolution de l information ces deux dernières années La plupart des médecins ont le sentiment que l information sur la grippe aviaire a explosé en 2006, principalement par le relais des médias grand public. Selon les médecins, les informations émises par les autorités de santé, que ce soit l INPES ou d autres institutions, ne sont parvenues qu après l agitation médiatique. Les médecins ont le sentiment que l information émanant du ministère a été diffusée dans l urgence pour pallier un manque d information officielle, le ministère ayant une «obligation» de communiquer sur ce sujet. Cet excès d information a plus particulièrement déplu à une partie des médecins en cabinet, qui l a jugée inopportun et alarmiste. «Cette grippe aviaire a explosé brutalement dans les médias, et les institutions ont alors eu conscience du problème.» Pédiatre libéral, Paris. En 2007, les 65 médecins interrogés ont déclaré n avoir reçu ou entendu aucune information nouvelle. «On a été formé en octobre ou novembre. On est maintenant en avril et on n a plus jamais entendu parler de rien.» Pédiatre hospitalier, Rennes. Les médecins considèrent que les médias grand public sont une source essentielle d information. L impression qui domine chez les médecins, quel que soit leur spécialité ou leur type d activité (hospitalière ou en cabinet), est qu ils manquent d informations nouvelles, pratiques et actualisées. Après une grande vague de bruit, le silence qui a suivi laisse les médecins avec beaucoup de questions. Sources d information des médecins sur la grippe aviaire L une des principales caractéristiques de l information concernant la grippe aviaire et les risques pandémiques est la multiplicité des canaux de diffusion. Les médecins considèrent dans l ensemble que cette information a été large, abondante, mais surtout reçue par de nombreux canaux de nature très différente (médias grand public, autorités de santé, associations de formation médicale continue, etc.). Le ministère de la Santé C est au ministère de la Santé que les médecins associent la réalisation et l envoi des informations durant la période qui a suivi l épisode de grippe aviaire dans l Ain. Le kit, notamment le CD-Rom, a été reçu à ce moment-là. Il est majoritairement attribué au ministère de la Santé. «J ai juste reçu un kit avec un CD-Rom et des masques donnés par le ministère de la Santé.» Pédiatre libéral, Paris. «Le ministère a aussi envoyé par mail la liste des endroits d où venait la grippe aviaire.» Pédiatre hospitalier, Paris. «On a eu des lettres d information et d autres choses du ministère.» Urgentiste, Dijon. «J ai reçu plusieurs plaquettes de l INPES. Je m en souviens très bien car je les ai lues attentivement à l époque.» Médecin généraliste, Dijon. TABLEAU I Répartition de l échantillon en fonction de la spécialité des professionnels de santé Paris et grande banlieue Rennes et province Dijon et province Total Médecins généralistes En ville En milieu rural Pédiatres En PMI Hospitaliers Libéraux Médecins urgentistes Hospitaliers Pédiatriques Total recrutement

6 6 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 Les médias grand public Ils sont une source d information considérée comme essentielle par les médecins et c est, à ce moment, l une des seules sources d information que les médecins considèrent avoir, notamment en ce qui concerne l évolution de l épidémie et les zones géographique à risque. Les médecins, quel que soit leur spécialité ou leur type d activité, regrettent que cette information ne leur soit pas transmise par le ministère de façon régulière (tous les mois) via le mail ou le fax. «Je n ai pas reçu d informations particulières, si ce n est l information grand public qu on a à la télé ou dans les journaux.» Pédiatre hospitalier, Rennes «J ai eu le sentiment d être mieux informé par les journaux et les médias.» Médecin généraliste, Paris «L épisode de l Ain, j en ai entendu parler en écoutant France Inter le matin.» Urgentiste, Paris «Aujourd hui, on manque d information autre que celle provenant des médias.» Médecin généraliste, Rennes Les associations de formation médicale continue Les réunions de formation des médecins ont aussi contribué à la diffusion de l information. Les médecins ont assisté à des formations organisées soit par le ministère pour les professions libérales, soit par l hôpital auquel ils sont rattachés pour les hospitaliers. Ces formations ont commencé en septembre-octobre Plusieurs médecins ont notamment reçu des invitations à des formations sur la grippe aviaire quelques jours avant l entretien et comptaient s y rendre. «Je crois que c était à la demande du ministère par l intermédiaire de la Ddass.» Médecin généraliste, Paris. «Ça fait plusieurs mois que j ai reçu un papier me demandant si je voulais suivre une journée de formation sur la grippe aviaire, j ai tout envoyé, mais je n ai pas reçu de convocation.» Médecin généraliste, Paris. «J ai été à une formation avant-hier soir.» Médecin généraliste, Paris. Les hospitaliers (urgentistes ou pédiatres) ont eu accès à des sources d information beaucoup plus larges et pratiques, car ils ont reçu une formation spécifique mise en place par l hôpital. Des simulations ont d ailleurs été organisées dans certains hôpitaux. L information donnée dans ce cadre s apparente plus à une formation obligatoire. Ce caractère obligatoire a été renforcé par le fait qu à l hôpital notamment, tout le personnel était concerné. «C était destiné à tout le personnel du CHU, c était deux ou trois heures de formation assez grand public, puis on a eu une formation spéciale aux urgences.» Urgentiste, Rennes. «On a été bien informés lors des réunions faites au CHU, et dans notre service aussi.» Pédiatre hospitalier, Rennes. Deux principales réflexions ont été faites au sujet de ces formations : d une part, la formation ne paraissait pas assez ciblée ; d autre part, ces sessions extraordinaires ont montré l importance accordée à la grippe aviaire et à la pandémie grippale, comparée à d autres sujets. En plus de ces formations institutionnelles, les médecins, et notamment les médecins libéraux (de ville ou de campagne), participent à des réunions plus informelles avec des médecins faisant partie de leur réseau. Quelques-uns connaissent des collègues particulièrement impliqués sur le sujet, qui deviennent une source importante d information. Les Grog sont aussi régulièrement cités comme source d information des médecins. «Quand j ai des questions de mes patients, il m arrive de me rendre sur le site du Grog en plein milieu d une consultation pour leur montrer.» Pédiatre hospitalier, Rennes. «J ai des documents du Grog et je suis les bulletins qu ils me transmettent.» Médecin généraliste, Paris. Pour finir, certains médecins se sont renseignés par le biais d Internet ainsi que par des revues spécialistes comme Le Quotidien du médecin. «Le plus important, la meilleure information que j ai eue, je l ai eue par Internet.» Pédiatre libéral, Paris. «Des revues scientifiques, principalement sur sciencedirect.com et des revues plus généralistes : Le Quotidien du médecin, JMI» Pédiatre libéral, Paris. «Je me suis aussi informé par les revues médicales.» Médecin généraliste, Dijon. Perception du niveau d information Information qualitative En général, l information a été claire et détaillée. D après les médecins interrogés, peu d éléments ont été oubliés. Les informations délivrées font partie des fondamentaux, des choses indispensables à savoir. L information a été plutôt appréciée sur le plan théorique. Ce sont essentiellement des données scientifiques sur les mesures barrières, le virus, la recherche et le plan de prise en charge. Toutefois, ceci est resté très général et les médecins n ont pas eu suffisamment d informations sur la mise en place concrète du plan prévu en cas de grippe aviaire et de pandémie grippale. Ils ont le sentiment d un grand flou dans l organisation et la prise en charge des malades. Ceci est très marqué chez les médecins libéraux qui ne disposent pas d une structure sur laquelle s appuyer, comme c est le cas à l hôpital. Médecins libéraux : «J ai tout ce qu il me faut sur ce qu il faudra faire. Par contre, dans le secteur libéral, l organisation reste un grand flou, ce n est pas assez concret.» Pédiatre libéral, Paris. «J ai reçu beaucoup de consignes, de conduites à tenir, mais je n ai pas vraiment de stratégie concrète. Je n ai pas

7 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» 7 reçu de formation, je n ai pas de locaux, pas de protection suffisante.» Médecin généraliste, Paris. Médecins hospitaliers : «Il y a un plan grippe aviaire à l hôpital avec des détails, des modalités de prise en charge. Une procédure existe, nous avons été formés pour la mettre en place.» Urgentiste, Dijon. «Je pense que l information est bonne, il y a quand même un plan gouvernemental très élaboré, il y a des exercices qui ont été faits dans chaque hôpital Cela me semble très avancé.» Urgentiste, Paris. La majorité des médecins a l impression que la campagne d information réalisée en 2006 a été la réponse à une prise de conscience brutale du ministère sur les enjeux de la grippe aviaire. La volonté d information des pouvoirs publics n a pas été comprise par tous les médecins. Cette information a été jugée précipitée et alarmiste. En effet, une partie des médecins a tendance à minorer le risque de pandémie grippale. Pour eux, celle-ci reste avant tout une hypothèse et le bruit créé est considéré comme disproportionné par rapport au risque réel. «On nous met une épée de Damoclès au-dessus de la tête.» Médecin généraliste, Paris. «Certains médecins doivent avoir l impression que la grippe est déjà partout.» Pédiatre libéral, Paris. «Le message était un peu alarmiste, ils se sont un peu calmés maintenant.» Pédiatre libéral, Paris. «Pour moi, c est la planète Mars dans le quotidien de mes activités.» Médecin généraliste, Dijon. «Ce n est pas la peine. On est en état stationnaire depuis deux ou trois ans par rapport au reste.» Médecin généraliste, Dijon. Pour d autres, l information donnée ne suffira jamais à les préparer suffisamment. Ils ont avant tout besoin de formations pratiques avec des exercices de simulation et non pas de formations théoriques. La multiplication des informations leur donne le sentiment que la pandémie grippale est bien plus qu une menace : une réalité. Ces médecins se sentent finalement assez dépourvus. «On est très mal informés, les informations sont lancées au hasard et on ne sait pas vraiment ce qui arrivera.» Pédiatre libéral, Paris. «Le rôle du médecin est irréalisable. En pratique je ne pense pas pouvoir voir soixante patients par jour.» Médecin généraliste, Dijon. Information quantitative La quantité des informations, ainsi que la multiplication des canaux par lesquels l information est parvenue (médias, formations, réunions de médecins, Internet, revues scientifiques, kit grippe aviaire, etc.), a eu pour effet d exaspérer la plupart des médecins interrogés et, pour certains, de les paniquer, cette abondance étant synonyme de risque. Ces sources d informations multiples ont eu pour effet d embrouiller les messages et de les diluer, au détriment de leur qualité. Quelques médecins ont donc eu du mal à se retrouver devant cette masse d informations et n ont pas eu le temps nécessaire pour en prendre connaissance dans leur totalité. «Des trucs qui partaient dans tous les sens et pas assez de cohérence ; une précipitation comme ça a été le cas à la veille de la déclaration de guerre.» Pédiatre libéral, Dijon. «Touffue, pas assez pratique pour ce que j en ai lu.» Pédiatre libéral, Dijon. «La grippe aviaire, c est une campagne où ils nous ont assommés.» Médecin généraliste, Dijon. Préparation des médecins Dans l ensemble, les médecins, quel que soit leur spécialité ou leur lieu d exercice, pensent pouvoir réagir. Ils savent déjà prendre en charge des grippes mais aussi des cas d infections virales plus sérieux comme des méningites. Cela fait partie de leur pratique courante. Ils ont juste besoin d être mieux informés sur les points spécifiques concernant les symptômes de la grippe aviaire et sa prise en charge. Dans les hôpitaux, des formations internes ont été organisées ainsi que des simulations. Cela aide au sentiment d être bien préparé. Certains médecins hospitaliers font naturellement référence au Sras, pour lequel ils avaient déjà eu à faire face à ce genre de situation. Le CD-Rom du kit a été mis en accès sur des postes informatiques et est consultable à tout moment. Ce sont sans doute les médecins généralistes qui sont le moins bien préparés. Ils ont le sentiment qu ils seront au front sans être prêts pour cela. Leurs cabinets ne sont pas équipés pour satisfaire aux exigences des mesures d hygiène à prendre. Ils se demandent quelle aide l État pourra leur apporter pour leur permettre de s équiper et de nombreuses questions restent sans réponse notamment sur la nécessité ou non de créer des zones de quarantaine sur l approvisionnement en matériel de désinfection et de protection, etc. Certains ont aussi conscience qu en étant en première ligne, ils seront les premiers touchés et les premiers à être vecteurs de la maladie. Des questions émergent à ce propos concernant les mesures de protection à adopter : le masque ne suffira pas et il est nécessaire de prévoir des blouses, charlottes, gants. «Nos cabinets seront des réservoirs de virus et les hôpitaux sont déjà repérés comme des réservoirs de virus.» Médecin généraliste, Paris. «Il faut absolument garder les patients chez eux pour éviter une dissémination.» Médecin généraliste, Paris. «Les services d urgence, on va être en première ligne, les enfants ce sont eux les premiers malades.» Pédiatre hospitalier, Rennes.

8 8 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 Principales attentes des médecins Au niveau de la prise en charge Les médecins libéraux (généralistes et pédiatres) ont besoin d informations et de formations concrètes sur l organisation des soins dans leur commune : que doivent-ils faire? À qui déclarer les cas? À qui adresser les patients? Comment gérer les consultations au cabinet et les visites (il est prévu plusieurs visites par jour chez les malades)? Où se procurer le matériel nécessaire au respect des mesures d hygiène? Qui prend en charge les frais inhérents à l achat de ce matériel? Le matériel sera-t-il disponible en quantité suffisante? Que faire en cas de rupture d approvisionnement? Quels traitements utiliser? En outre, les médecins généralistes ont besoin de conseils pour l organisation de leur salle d attente (masques, solution hydro-alcoolique, signalétique à l entrée du cabinet et dans la salle d attente) et le ravitaillement en matériel (masques mais aussi gants, surblouse, etc.). Les pédiatres souhaitent une information ciblée sur les enfants et les femmes enceintes : spécificités de prise en charge, traitement, gestes de prévention Les urgentistes ont besoin d une information très concise, avec des documents spéciaux pour les infirmières qui seront en charge du tri des patients : petite feuille format poche reprenant les quatre symptômes et les questions à poser pour diagnostiquer un malade. Au niveau des besoins d information Les médecins aimeraient avoir des informations mises à jour sur le thème de la grippe aviaire. Ils ont parfois le sentiment qu ils sont mieux informés par les médias grand public que par le ministère. Ils souhaitent recevoir une information pratique et une mise à jour régulière sur les points suivants : l état des lieux de la recherche, l état des lieux de la progression du virus, la vigilance sur les pays d Europe (et plus largement du monde) où des cas de grippe aviaire se déclarent, la conduite à tenir en cas de grippe aviaire et les mesures barrières (protection) pour les patients et les professionnels «Tous ces gens-là peuvent avoir un support mensuel ou hebdomadaire si c est important, un support qu on puisse mettre dans un classeur, un truc de référence que tous les médecins doivent savoir. C est concis. Ils ne sont pas capables de faire ça. Le jour où ils le font, on gagne en temps, en économie de paperasse.» Médecin généraliste, Dijon. «J attends des choses plus pratiques. Le jour où ça va se présenter, j aurai dix minutes, est-ce que je me souviendrai de tout cela une fois que le service sera agité?» Urgentiste hospitalier, Paris. «Ce qu il me manque, c est une information sur la progression ; j en ai aucune idée, mais je crois qu il y a eu quelques cas sporadiques.» Pédiatre hospitalier, Rennes. «On aurait pu avoir des réseaux sentinelles, avoir une information mois par mois sur la période d hiver.» Pédiatre hospitalier, Rennes. L utilisation des éléments du kit La distribution des kits n a pas été homogène. Certains médecins n ont pas reçu le kit, tandis que d autres, cumulant les adresses d exercice, l ont reçu plusieurs fois. On constate cependant les grandes tendances suivantes. Les médecins salariés des centres de santé et de PMI n ont pas reçu les kits. Ils ont eu peu d information sur la grippe aviaire et sont pourtant très demandeurs. À Paris, la plupart des médecins se souviennent avoir reçu le kit, mais ils ne se souviennent pas avoir eu de formation sur la grippe aviaire. À Rennes, les hospitaliers n ont pas reçu le kit, par contre ils se souviennent de formations pendant lesquelles le matériel présenté dans le kit a été montré (notamment les affiches). À Dijon, les médecins ont bien reçu le kit. Ils ont aussi reçu une formation de masse à partir des documents du kit dans le cadre de la formation médicale continue. Le CD-Rom Peu de personnes ont pris le temps de regarder le CD-Rom en détail, en grande majorité par manque de temps. Si le CD-Rom n a pas été regardé, il est en revanche conservé par les médecins qui sont réassurés d avoir un support sur lequel trouver toute l information en cas de grippe aviaire ou de pandémie grippale. «Ça ne prend pas de place, c est facile à ranger et à utiliser Je regarde une première fois et puis je reprends plus tard en fonction de mes besoins.» Pédiatre hospitalier, Rennes. Quelques médecins l ont apprécié, notamment les hospitaliers qui ont installé le CD-Rom en libre service sur les ordinateurs de leur service pour les internes (c est notamment le cas dans deux hôpitaux à Paris). Un ou deux médecins ont souligné son utilité lors des séances de formation organisées par le ministère, tous les points de la formation étant abordés dans le CD-Rom. «C était un bel effort, vraiment, une sorte de consensus.» Pédiatre libéral, Dijon. Les points suivants ont été soulignés par les médecins ayant consulté le CD-Rom : les informations données sont trop nombreuses ; le médecin peine donc à trouver celle qui l intéresse ; cela lui donne l impression que le kit a été préparé et distribué dans l urgence pour parer à toute éventualité, au détriment de la mise en avant des éléments fondamentaux à retenir ; les informations ne sont pas hiérarchisées et sont difficilement accessibles ; l absence de moteur de recherche rend complexe et consommatrice de temps la recherche d une information spécifique ; l information contenue n est pas assez ciblée, elle s adresse à un trop large public pour impliquer le médecin. «Le support paraît valable pour des personnes qui ne sont pas médecin.» Médecin généraliste, Paris. L absence de date sur le CD-Rom ne permet pas au médecin de juger de la validité et donc du crédit à apporter aux informations données.

9 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» 9 L utilisation de ce support dépend fortement du degré d informatisation du cabinet et de la familiarité du médecin avec les outils informatiques. Les médecins informatisés apprécient ce support. Le CD-Rom n a pas forcément été consulté, mais les médecins savent que toute l information dont ils ont besoin est contenue sur ce support. Dans certains cas, c est d ailleurs le seul document conservé du kit. Ce support permet en effet de contenir beaucoup d informations sur un petit volume. C est avant tout une bibliothèque de référence. Le CD-Rom est moins bien perçu par les médecins non informatisés. Deux raisons essentielles : soit le cabinet n est pas informatisé et le médecin a pris le CD-Rom à son domicile mais n a pas le temps de le regarder, soit le médecin ne sait pas se servir du support. Ainsi, certains médecins n osent pas utiliser le CD-Rom, ayant déjà rencontré des problèmes de compatibilité avec leur réseau et ayant peur de ne pas pouvoir le faire fonctionner. Les informations contenues ne sont donc pas accessibles. «Je ne m intéresse pas du tout à l informatique, cela ne m intéresse pas.» Pédiatre libéral, Paris. «On n ose pas mettre des CD de l extérieur. On a eu tellement de problèmes. On est en réseau ici.» Pédiatre hospitalier, Dijon. Pour tous les médecins, le papier reste le support de choix. Consulter un CD-Rom et imprimer des documents est chronophage. Le médecin préfèrera avoir un format papier. Hors contexte de pandémie grippale, les médecins ne se sentent pas assez concernés pour prendre le temps de regarder l information contenue sur le CD-Rom. Recommandations Dater le document Prévoir un menu facilement accessible Utiliser le support cartonné de la pochette afin de faire figurer le mode de d installation du CD-Rom, le menu principal, le fonctionnement du moteur de recherche, etc. Proposer un support papier résumant les principaux messages du CD-Rom avec un lien Internet simple pour avoir les informations mises à jour Insérer dans le CD-Rom des liens Internet qui permettraient de rejoindre un site dédié avec des informations régulièrement mises à jour Mettre le CD-Rom en ligne Privilégier les formations pour présenter le support CD-Rom et le distribuer. Les masques Place des masques dans la pratique quotidienne des médecins Les pédiatres et les hospitaliers sont déjà familiarisés avec le port du masque. Ils l utilisent pour plusieurs raisons. Pour eux-mêmes lorsqu ils sont malades, afin de protéger leurs patients ; pour les patients à l hôpital présentant des symptômes d infections virales (fièvre et toux) et nécessitant le port du masque ; pour protéger les nourrissons lorsque l entourage est malade ou en cas de bronchiolite. Mais l utilisation du masque reste marginale dans la pratique du médecin généraliste qui ne s en sert presque jamais, mais serait prêt à le faire dans des cas particuliers comme les maladies contagieuses et la grippe aviaire. «Je m en sers quand je suis malade ou pour des personnes en contact avec des patients fragiles.» Médecin généraliste, Dijon. «J en donne de temps au temps aux malades qui veulent vraiment aller bosser ou qui sont en contact avec des petits enfants ou des personnes âgées.» Médecin généraliste, Dijon. Intérêt de l envoi de masques L envoi de masques est en général bien perçu. Cela rappelle leur rôle dans la protection et incite les médecins à s en procurer. Les deux types de masques ne sont pas forcément connus des médecins généralistes, notamment le masque FFP2. Les recevoir permet au médecin de se familiariser avec cet outil. C est un bon moyen d apprentissage et d éducation. Toutefois, leur prise en main suscite de nombreuses questions chez les médecins. La présence de deux masques différents soulève le doute quant au choix de celui à utiliser en cas de grippe aviaire. Les conditions d utilisation ne sont pas bien connues et aucune notice explicative n est fournie avec le masque. En donner deux reste un gadget et ne répond pas aux questions des médecins. «Les masques sans explication cela ne sert à rien, pourquoi celui-là et pas un autre?» Pédiatre hospitalier, Rennes. «Je ne connais pas le FFP2, je ne sais pas comment il faut l utiliser.» Médecin généraliste, Dijon. Dans l hypothèse d une pandémie grippale, de nombreuses questions restent sans réponse à propos des masques et notamment : les stocks existants, les lieux pour se les procurer, leur coût et leur prise en charge (remboursement ou non). En cas de pandémie, ils seront à changer régulièrement (durée de vie courte) et les médecins doutent d en avoir suffisamment. De plus, le masque est considéré comme une protection insuffisante : gants, tuniques et bonnets seront aussi nécessaires. Le masque est toutefois loin d être un objet neutre et accepté par tout le monde. Il suscite des réactions de peur et de méfiance. Son utilisation généralisée n est pas ancrée dans les habitudes des Français. Les médecins ont donc peur de la réaction de leurs patients si le port du masque était fortement recommandé. Ces freins à l utilisation du masque disparaissent lorsque son utilité est clairement expliquée par le médecin. «On explique aux enfants pour qu ils n aient pas peur, c est quand même impressionnant.» Pédiatre hospitalier, Rennes.

10 10 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 De surcroît, le fait que les masques soient uniquement disponibles en pharmacie est le mode de diffusion qui semble le moins approprié en cas de pandémie. Dans une telle situation, les pharmacies risquent d être prises d assaut par les personnes souhaitant se procurer des masques, créant ainsi des mouvements de panique et multipliant les risques de contagion. Recommandations Profiter de l espace libre sur l enveloppe cartonnée du kit pour présenter le mode d emploi du port des masques, ainsi que leurs différences Fournir avec chaque masque une notice explicative sur son utilisation, en détaillant les différences entre les deux types de masques, leur utilisation (mise en place sur le visage), la durée de vie, l importance de le changer régulièrement, etc. Préciser aux médecins mais aussi aux patients les lieux de distribution, les prix, le remboursement, la durée de vie Élargir la diffusion des masques à d autres points de vente que les pharmacies : tabacs, grandes surfaces, etc. Organiser des formations pour montrer aux médecins l utilisation des masques Communiquer sur les stocks existants, les lieux d approvisionnement, le coût, la prise en charge. Les douze fiches mémo Les fiches mémo sont bien perçues par les médecins. Elles sont claires, bien faites et complètes, aussi bien sur le fond que sur la forme. C est un document qui a dans l ensemble été lu par les médecins et qui a été mis de côté dans un dossier spécial. Toutes les fiches n ont pas forcément été gardées. Ces fiches répondent assez précisément aux questions que peuvent se poser les médecins, mais aussi à celles des patients. C est l élément de référence qui sera ressorti en premier en cas de grippe aviaire. C est une base indispensable que tout le monde doit avoir. «Ce sont des mesures vers lesquelles on va forcément tendre.» Médecin généraliste, Paris. «Je relirai tout de suite ces fiches dans un contexte de grippe aviaire, ce sont des choses que j essaierai de faire en cas d épidémie.» Médecin généraliste, Paris. «C est exactement les informations que j aimerais avoir, c est très pratique.» Pédiatre libéral, Paris. «Je trouve que c est bien rédigé, c est concis, c est clair.» Pédiatre libéral, Paris. Les fiches les plus appréciées sont les mesures barrières et l accès aux soins en situation de pandémie grippale. Cependant, certains éléments jugés indispensables comme les données épidémiologiques ou encore la conduite à tenir ne sont pas précisés ou mis en valeur. Le médecin est obligé de lire pour avoir les informations, et il n a pas forcément le temps nécessaire. Ainsi, les points clés ne ressortent pas suffisamment. «Le mieux serait d avoir un fichier plus étroit avec spirale, avec éventuellement des petites encoches, des repères disant : diagnostic, traitement» Médecin généraliste, Paris. «Moi, je n ai pas le temps de m y pencher comme ça. Si vraiment ils veulent nous informer, une page suffit avec des choses essentielles et un numéro de téléphone.» Médecin généraliste, Dijon. «C est très bien fait mais rien n attire l œil.» Médecin généraliste, Paris. Les éléments les moins appréciés sont ceux ne répondant pas au besoin de concision, de praticité et de simplicité des médecins : la fiche plan gouvernemental et le nombre élevé des situations rencontrées (3a, 3b ). La fiche présentant le Tamiflu est remise en question par certains médecins qui ne croient pas en son efficacité dans le cas d une pandémie grippale. Recommandations Créer un document plus concis en format poche (A5 maximum) cartonné avec spirale, à transporter sur soi (notamment à l hôpital) en quatre points : rappel, conduite à tenir, que faire face à un cas suspect, mesures d hygiène Multiplier les niveaux de lecture pour parcourir les documents à deux niveaux : les éléments clés et les informations plus détaillées Diminuer le nombre de situations rencontrées pour pouvoir rationaliser l information diffusée auprès des médecins et gagner en clarté Actualiser et clarifier l information sur les traitements disponibles (Tamiflu et autres médicaments) Donner des informations mises à jour sur l épidémiologie Fournir un lien Internet permettant d avoir les fiches mises à jour Dater les fiches Le «Repères pour votre pratique» Ce document a un potentiel d attractivité limité. Il n est pas assez «pratique» et les informations intéressantes comme le Numéro indigo ou bien le service DGS-Urgent ne sont pas assez mises en valeur. Ce document s apparente plus à un catalogue d informations inutilisables par le médecin dans sa pratique quotidienne. Par ailleurs, le rôle du médecin généraliste n est pas précisé et les informations les plus importantes et les plus récentes ne figurent pas dans ce document, il faut se référer aux sites Internet et certains médecins ne sont pas informatisés. Pourtant, le principe d un document de quatre pages est bien apprécié. Quelques médecins ont notamment fait référence à de précédents numéros sur le cannabis. Ce document présente tout de même des informations nouvelles qui intéressent fortement le médecin : Le numéro de téléphone indigo ;

11 40x60_Inpes_aviaire.qxd 19/07/07 11:57 Page 1 40x60_inpes_ENFANT.qxd 19/07/07 11:56 Page 1 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» 11 La dernière page plaît beaucoup ; Le rôle du Samu et de l hôpital est bien compréhensible. C est un document qui permet avant tout de savoir où trouver des informations sur la grippe aviaire. Le principal frein est la présentation graphique du document : les couleurs sont ternes et l information donnée trop dense. Ce document va à l encontre du besoin d information synthétique et pratique des médecins. Cela conduit donc à un rejet global du document. Les médecins sont pourtant demandeurs d un document de ce format reprenant les informations indispensables quant à la conduite à tenir en cas de grippe aviaire, en reléguant à la fin du document les éléments d information détaillés. Recommandations Le potentiel d un tel document reste intéressant, notamment sur la base du n 1 précédemment édité (car plus pratique), en tenant compte des changements suivants : Inverser les informations de la première et de la dernière pages Donner une réelle information pratique et concise Mettre en avant le Numéro indigo et le site DGS-Urgent Créer en fin de document un encart «Pour en savoir plus» regroupant tous les sites Internet et les autres sources d informations disponibles Simplifier les liens Internet Alléger le texte et aérer la mise en page Utiliser un code couleur moins terne Relancer le n 1 qui contenait des informations plus concrètes et répondait mieux aux attentes des médecins. Les affiches L intérêt des affiches pour les médecins libéraux Avant de détailler les affiches, il est important de préciser quelques éléments sur l affichage de ce type de document. Certains médecins libéraux, par principe, n affichent pas de posters dans leur salle d attente. Ils préfèrent mettre au mur leurs propres tableaux ou affiches. En effet, beaucoup de patients n aiment pas se retrouver dans une salle d attente, un cabinet de médecin étant anxiogène. Les médecins cherchent à atténuer ce sentiment en n affichant aucun document médical dans leur salle d attente. Une partie seulement des médecins libéraux affiche donc des posters dans leur salle d attente. Or ceux-ci sont très sollicités pour mettre des affiches dans leur cabinet et n ont pas beaucoup de place. Ils ne peuvent donc pas tout afficher et doivent nécessairement faire un tri. Les affiches qui sont privilégiées doivent être attrayantes, répondre à un besoin du médecin et être source de dialogue entre le médecin et son patient [figure 1]. L objectif de l affiche est bien compris par les médecins : c est une affiche à destination des patients, à utiliser dans un contexte de grippe aviaire. Sur le principe, les médecins apprécient le message. Cependant cette affiche ne trouve pas sa place dans leur cabinet médical ou à l hôpital. Elle est destinée, selon eux, à être affichée dans les collectivités (écoles, etc.) et les lieux publics (jardins, square, etc.). Sur la forme, les mots employés sont trop techniques pour le grand public (par exemple : «épizootie» est un mot trop scientifique) et le code couleur n est pas assez impactant (le fond orange sur écriture orange ne ressort pas assez et la couleur est jugée terne, triste). FIGURE 1 Affiches orange : épizootie aviaire [format original : affiches 40~60 cm] ÉPIZOOTIE AVIAIRE DES GESTES SIMPLES POUR LIMITER LES RISQUES DE CONTAMINATION. ÉPIZOOTIE AVIAIRE DES GESTES SIMPLES POUR SE PROTÉGER DES MICROBES. NE TOUCHEZ AUCUN OISEAU SI VOUS TROUVEZ PLUSIEURS OISEAUX MORTS, PRÉVENEZ VOTRE MAIRIE N ATTIREZ PAS LES OISEAUX AVEC DE LA NOURRITURE NE T APPROCHE PAS DES OISEAUX SI VOUS AVEZ ÉTÉ EN CONTACT AVEC UN OISEAU : NE RAMASSE PAS LEURS PLUMES LAVEZ-VOUS LES MAINS, AVEC DU SAVON PENDANT 30 SECONDES ET SI DANS LES 10 JOURS, VOUS RESSENTEZ LES SYMPTÔMES DE LA GRIPPE*, APPELEZ VOTRE MÉDECIN TRAITANT *FIÈVRE, COURBATURES, DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES Réf A NE TOUCHE PAS LEURS NIDS, LEURS ŒUFS OU LEURS CROTTES Réf A pour plus d informations : ,15 TTC / MN pour plus d informations : ,15 TTC / MN Version Adultes Version Enfants

12 VERT VIRUS A 30/08/07 13:57 Page 1 VERT VIRUS A 30/08/07 13:52 Page 1 12 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007 Les principales remarques ont été faites sur l affiche à destination des enfants. Le ton employé est jugé autoritaire (emploi de l impératif). L affiche doit être compréhensible sans être lue, ce qui n est pas le cas ici, selon eux. Certains médecins suggèrent de rajouter des mains afin d expliciter le message (comme sur l affiche des adultes). Par ailleurs, il manque les déjections d oiseaux et il faut préciser «Ne t approche pas des oiseaux vivants ou morts» [figure 2]. Le message sur les gestes d hygiène de base est très apprécié des médecins sur le principe. C est un discours déjà tenu à l oral par beaucoup de médecins. Les gestes expliqués font partie de l hygiène de base, mais sont rarement mis en pratique par le grand public. Les messages présentés par ces affiches sont complémentaires. Certains médecins souhaiteraient voir apparaître l ensemble de ces messages sur une même affiche. «L affiche avec le savon irait très bien dans une école.» Pédiatre hospitalier, Rennes. «Ce n est pas inutile, quand je vois la salle d attente de mon cabinet le soir avec les mouchoirs par terre.» Pédiatre libéral, Paris. FIGURE 2 Affiches vertes : gestes d hygiène [format original : affiches 40~60 cm] VIRUS RESPIRATOIRES : GRIPPES, BRONCHITE, RHUME... LAVEZ-VOUS LES MAINS AU SAVON, PLUSIEURS FOIS PAR JOUR, PENDANT 30 SECONDES. VIRUS RESPIRATOIRES : GRIPPES, BRONCHITE, RHUME... METS TA MAIN DEVANT LA BOUCHE QUAND TU TOUSSES OU QUAND TU ÉTERNUES Y France RCS Nanterre - Réf A ET LAVE-TOI LES MAINS APRÈS A VIRUS RESPIRATOIRES : GRIPPES, BRONCHITE, RHUME... VIRUS RESPIRATOIRES : GRIPPES, BRONCHITE, RHUME... JETEZ VOS MOUCHOIRS DANS UNE POUBELLE. JETTE TOUJOURS TON MOUCHOIR DANS UNE POUBELLE PUIS, LAVEZ-VOUS LES MAINS Y France RCS Nanterre - Réf A ET LAVE-TOI LES MAINS APRÈS A Versions Adultes Versions Enfants

13 Évaluation du dispositif d information et de formation sur la «grippe aviaire» 13 «C est vrai, si les enfants se lavaient plus souvent les mains il y aurait moins de problèmes.» Pédiatre libéral, Paris. Pour d autres médecins, principalement des hospitaliers, les gestes évoqués sur ces affiches relèvent de l hygiène de base et non pas d un discours de médecin. Cette éducation passe par les parents ou bien l école. Ce n est pas le rôle du médecin de communiquer ces messages, il a d autres préoccupations. «On essaie de faire passer d autres messages, nous on est plus dans la prévention de la mort subite.» Pédiatre urgentiste, Paris. «Ce sont des messages importants mais pas dans un service d urgences. C est plus adapté dans une école ou un centre aéré.» Pédiatre urgentiste, Rennes. «C est une information de parent à enfant, ce n est pas de l information de médecin.» Médecin généraliste, Rennes. «Je crois que communiquer à l école, que l institutrice le rappelle, ce serait une bonne chose.» Pédiatre libéral, Paris L affiche la plus appréciée concerne le lavage des mains : certains médecins pourraient l afficher près de leur lavabo ou aux toilettes pour inciter les personnes à se laver les mains, ou bien au-dessus de leur propre lavabo dans la salle de consultation. L affiche sur le mouchoir est appréciée, cependant quelques médecins remarquent que dans la pratique, il n est pas toujours possible de jeter son mouchoir après utilisation et de se laver les mains. L affiche la moins appréciée est celle sur la toux. Le geste n est pas jugé correct par plusieurs médecins. Dans l ensemble, ils ne jugent pas très efficace de communiquer sur plusieurs messages et ils n utiliseraient certainement pas toutes les affiches, mais seulement une ou deux. Les médecins, qui ne seraient pas pour autant prêts à les afficher, ne le feraient pas pour trois principales raisons. Selon eux, il y a un problème de lisibilité «Le message sur l image n est pas lisible lorsque le fond de l affiche est clair.» «Plus spécifiquement sur l affiche avec le mouchoir : le message lave-toi les mains après n est pas assez lisible. Il a été suggéré, à plusieurs reprises, de le mettre en haut de l affiche en plus gros.» de crédibilité «Les personnes, notamment les enfants, sont seules, or c est rarement le cas dans la réalité.» «Les lavabos ne sont pas ceux que l on trouve à l école.» «Plus spécifiquement sur l affiche avec le lavage des mains : il manque un distributeur de papier pour le séchage des mains.» «L affiche est plus destinée aux collectivités : établissements scolaires, crèches» d esthétique ou de format «L affiche n est pas suffisamment attrayante.» «Les affiches prennent trop de place (grand format et plusieurs affiches).» «La couleur verte est triste.» «Les termes employés doivent être les plus simples possibles pour la compréhension de tous.» «Les décors sont froids.» Recommandations Utiliser des couleurs plus vives et attrayantes Augmenter l impact visuel des affiches en augmentant les contrastes entre le texte et le visuel Simplifier les messages : communiquer principalement sur le lavage des mains Affiches enfants : entourer les enfants d autres enfants Revoir le ton employé jugé trop autoritaire Privilégier les messages sur les enfants, moins accusateurs que ceux sur les adultes (à cet âge-là c est un apprentissage normal) Revoir le mode de distribution des affiches : le médecin n est pas la cible la plus adaptée pour communiquer sur ces messages par le biais d affiches. Privilégier les collectivités et les lieux publics.