Système de santé suisse 2013 Le marché hospitalier en mutation

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1 Global Research Swiss Issues Branches Août 2013 Système de santé suisse 2013 Le marché hospitalier en mutation

2 Impressum Editeur Giles Keating Head of Research for Private Banking and Wealth Management Dr. Oliver Adler Head Economic Research Contact Page de couverture istockphoto.com/barisonal Impression galledia ag, Burgauerstrasse 50, 9530 Flawil Clôture de rédaction 24 juillet 2013 Commandes Directement auprès de votre conseiller ou dans toutes les succursales du Credit Suisse. Exemplaires à l unité (gratuits) via ou fax Commandes internes via MyShop sous n Mat Visitez notre site Internet Copyright Ce document peut être cité en mentionnant la source. Copyright 2013 Credit Suisse Group AG et/ou sociétés liées. Tous droits réservés. Auteurs Andreas Christen Philipp Hänggi Dr. Christian Kraft Damian Künzi Dr. Manuela Merki Jan Ruffner Participation Viktor Holdener Daniel Leicht Swiss Issues Branches

3 Sommaire Management Summary 5 Le système de santé suisse 7 La demande en services de santé 7 Offre de services de santé 10 Réglementation et politique dans le secteur de la santé 13 Le marché hospitalier suisse 16 La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons 16 La demande en services hospitaliers 21 Offre de services hospitaliers 25 Immobilier hospitalier 34 Conclusion: de l hôpital au centre de santé 40 Swiss Issues Branches 3

4 Chères lectrices, chers lecteurs, Depuis plus de 10 ans, le Credit Suisse procède régulièrement à des analyses du système de santé suisse, dont il regroupe les conclusions dans des publications économiques. Ceci pour une bonne raison: la santé constitue l une des principales branches de l économie suisse et un secteur à la croissance exceptionnelle dont l importance ne cesse de grossir. Parue il y a trois ans déjà, notre dernière publication sur ce thème proposait une vue d ensemble de la branche sous l angle structurel et dans une perspective économique régionale. Il est par conséquent grand temps de l actualiser, car les trois dernières années ont vu l engagement de divers processus en matière de politique de santé, qui vont transformer en profondeur le système. Les réformes du système de santé suscitent de vives réactions et des débats hautement politiques et passionnés. La réforme du financement des hôpitaux entrée en vigueur en 2012 constitue sans le moindre doute la modification réglementaire la plus ambitieuse et la plus discutée. C est la raison pour laquelle la présente étude offre, outre une vue d ensemble du système de santé axée sur l économie régionale, un examen détaillé du marché hospitalier. Nous examinons entre autres la densité et la facilité d accès des réseaux de soins hospitaliers et montrons comment ceux-ci s adaptent géographiquement à la future croissance de la demande. Nous accordons par ailleurs une attention particulière à l immobilier hospitalier, le nouveau régime réglementaire entraînant des changements majeurs, notamment sur le plan du financement de grands projets d investissement. Les hôpitaux doivent désormais créer eux-mêmes les bases de financement requises pour les investissements. Aussi les hôpitaux publics devraient-ils également avoir la possibilité de recourir aux marchés du crédit et des capitaux pour financer leurs investissements. Dans ce contexte, le Credit Suisse a systématiquement développé un savoir-faire en matière de financement hospitalier ces dernières années et peut offrir ses services aux hôpitaux suisses en tant que partenaire de financement à long terme même si le chemin à parcourir vers le financement par des fonds privés étrangers est encore semé d embûches en raison des incertitudes persistant à l échelle réglementaire. Je vous souhaite une bonne lecture. Urs P. Gauch Responsable Affaires PME Suisse Swiss Issues Branches 4

5 Management Summary Croissance soutenue de l'offre et de la demande dans le secteur de la santé (Paysage du secteur de la santé, pp. 7-15) La réforme du financement des hôpitaux secoue le secteur de la santé (La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons, pp ) La consolidation souhaitée comme conséquence d'une pression concurrentielle accrue (Demande et offre de services hospitaliers, pp ) et bien gérable grâce à la situation d accessibilité luxueuse des hôpitaux (Situation régionale de l'offre et accessibilité, pp ) La demande en services de santé ne connaît pratiquement pas de limites, surtout lorsqu'une vie en dépend. Selon un large consensus dans notre société, les services de santé essentiels devraient être accessibles à tous. Une grande partie des dépenses est donc supportée par la communauté à travers la caisse-maladie obligatoire et l'etat, et non directement par le patient bénéficiaire des prestations. Il n'existe ainsi guère de contrainte budgétaire personnelle. Les progrès technologiques donnent naissance à des possibilités de diagnostic et de traitement toujours plus nouvelles (et chères). En l'absence d'un régime de réglementation qui vise une utilisation plus efficace des ressources ou une réduction de la demande jusqu'à un certain niveau, rien étonnant donc à ce que les dépenses de santé explosent. Une telle flambée des prix profite certes aux fournisseurs de services de santé bénéficiant souvent d'une protection contre la concurrence qui représentent dans l'ensemble l'un des plus grands employeurs en Suisse. En fin de compte, des dépenses à croissance effrénée sont irresponsables et compromettent à long terme la solidarité sociale. Compte tenu de l'évolution historique des dépenses de santé, il est manifeste que la législation actuelle sur les services de santé n'accordait pas une place importante à l'aspect de l'efficience. La politique nationale en matière de santé a reconnu ce fait et entrepris une étape prometteuse avec la réforme du financement des hôpitaux entrée en vigueur au début de l'année La révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) doit permettre d'améliorer la transparence des services et des coûts hospitaliers, tout en favorisant la flexibilité entrepreneuriale des hôpitaux. Un concept de concurrence en matière de qualité doit en outre être systématiquement mis en place dans le secteur de la santé afin que les coûts puissent être réduits. Reste encore à voir si cette concurrence sera effectivement mise en œuvre comme le souhaite le législateur. Actuellement, les cantons n'appliquent pas la LAMal révisée de façon uniforme, ce qui devrait conduire à des distorsions de concurrence. Ceci se traduit à son tour par des incertitudes, non seulement dans les hôpitaux et chez les hommes politiques du secteur de la santé, mais aussi chez les fournisseurs de solutions de financement du secteur privé comme les banques et d'autres acteurs du marché des capitaux tels que les investisseurs institutionnels. En supposant que la concurrence s'organise un jour effectivement de la sorte, les aspects tels que le développement futur de la demande régionale et la densité d'offre joueront un rôle plus important qu'actuellement sur le marché hospitalier fortement lié aux distances. Les changements constants de l'offre hospitalière des soins stationnaires aux soins ambulatoires devraient certes se poursuivre, ce qui réduira davantage la durée moyenne de traitement et, partant, le nombre de lits requis. La demande en bien réel fourni par les hôpitaux, la «santé», va vraisemblablement encore augmenter. Pour des raisons démographiques, la croissance attendue varie fortement d'une région à l'autre. D'après notre modèle de prévision, la demande devrait surtout augmenter dans la ceinture d'agglomération extérieure de Zurich et de la Suisse centrale, tout comme dans la région lémanique, à l'exception des villes-pôles que sont Genève et Lausanne. C'est surtout dans les régions à faible croissance de la demande avec une haute densité d'offre que les hôpitaux de plus petite taille devraient être forcés de se spécialiser de façon intelligente et de coopérer avec d'autres institutions, même intercantonales, pour pouvoir survivre dans la concurrence pour les patients. Cette évolution conduit inévitablement à un processus de consolidation, ce qui ne signifie pas cependant que les prestations seront désormais fournies de façon hautement centralisée dans des «super hôpitaux» anonymes et au fonctionnement complexe. Si la concurrence devrait se jouer comme prévu, les différents hôpitaux devraient mieux réfléchir aux prestations qu'ils veulent proposer à l'avenir. Cela devrait conduire en certains endroits à la délocalisation des services hospitaliers vers des centres régionaux et peut-être ici et là même à la fermeture complète d'un hôpital. Cela va inévitablement aussi causer des remous politiques. Les exigences de la population envers l'accessibilité temporelle des hôpitaux sont élevées et ceux-ci font aussi partie des principaux employeurs des régions. D'un point de vue objectif cependant, la situation ac- Swiss Issues Branches 5

6 tuelle des soins de santé est luxueuse: malgré la topographie difficile de la Suisse, nos calculs montrent que 98,4% de la population peut atteindre un hôpital de soins généraux en 20 minutes en voiture. Beaucoup de petits hôpitaux offrent un large éventail de services de soins, ce qui fait que certains d'entre eux sont rarement réalisés dans de nombreux endroits. Et sans conteste, la qualité d'un traitement spécifique s'améliore souvent de façon significative dans un hôpital avec le nombre de cas. Pour cette raison, le processus de consolidation inévitable est finalement souhaitable, non pas seulement pour des raisons d'efficacité, mais aussi pour des raisons de traitement et de qualité. Grand blocage des investissements dans l'immobilier hospitalier (Structure de bâtiments obsolète dans un monde nouveau, pp ) mène à un boom de conception avec des opportunités de financement douteuses par endroits (Immobilier hospitalier, pp ) Le nouvel environnement offre également de nombreuses opportunités (Conclusion: de l'hôpital au centre de santé, pp ) Pour pouvoir réussir dans un environnement fortement concurrentiel, un bon positionnement est bénéfique sur un marché en pleine croissance. Plus important encore, l'immobilier financièrement réalisable est nécessaire au bon fonctionnement de l'hôpital. L'immobilier est indispensable pour le fonctionnement de l'hôpital ainsi que pour héberger les patients. Mais les immeubles en partie vieillissants sont confrontés à de grandes difficultés financières. Car si les dépenses des services hospitaliers ont pratiquement doublé par rapport à 1995, le niveau d'investissements dans les rénovations et les nouvelles constructions d'hôpitaux de soins généraux en 2011 est seulement 8% supérieur à celui de Les erreurs du passé doivent maintenant être rattrapées. Selon nos calculs, des projets de construction d'un peu moins de 9 mrd CHF sont actuellement prévisibles à l'échelle de la Suisse. Des investissements sont ainsi envisagés pour les cinq à quinze prochaines années, qui devraient correspondre au volume de construction des 17 dernières années. Le volume prévu est susceptible de ne représenter que la partie visible de l'iceberg avec les projets qui sommeillent encore dans les tiroirs des hôpitaux et des planificateurs. L'un des plus grands défis de l'avenir sera alors de financer ces besoins d'investissement, tout en réduisant les coûts. L'état de l'infrastructure des hôpitaux varie cependant d'une région à l'autre. En conséquence, les conditions de concurrence ne sont pas toujours équitables pour les hôpitaux en termes de financement des infrastructures. Si les finances publiques le permettent, cela conduira d'abord à une mise à niveau subventionnée, avant que les cantons ne laissent les hôpitaux prendre le financement complètement en main propre. Cela signifie aussi que la concurrence ne va pouvoir déployer toute sa force qu'à long terme, et qu'en attendant, des distorsions existeront entre les différents cantons orientés vers le secteur privé et entre hôpitaux publics et privés, ce qui présente le risque de mauvais investissements. Les défis auxquels sont confrontés les hôpitaux et les cantons ne sont toutefois insurmontables. Des médecins et un personnel compétents, la spécialisation, les coopérations, des formes équilibrées de financement privé et un bon positionnement géographique sont les futurs facteurs de réussite. Les hôpitaux concurrents, soutenus par une planification cantonale (et idéalement intercantonale) coordonnée des hôpitaux, doivent se consulter et élaborer une offre complémentaire. Une autre possibilité est de développer des économies d'échelle sur un seul site, pendant que les autres sites sont exploités comme des satellites pour les premiers soins. En somme, cela ne doit pas nécessairement signifier une réduction du personnel ou du volume des prestations, mais uniquement une réduction des coûts, tandis que la qualité peut même être améliorée. L'hôpital d'avenir a donc besoin de médecins et d'un personnel soignant compétents, mais aussi d'une gestion entrepreneuriale. Swiss Issues Branches 6

7 Le système de santé suisse La demande en services de santé Vue d'ensemble et développement La santé comme un bien essentiel La santé, un secteur en pleine croissance La santé n'est pas tout, mais on n'est rien sans elle. Rien d'étonnant donc à ce qu'elle soit littéralement le bien le plus important pour la grande majorité des individus. La population impose des exigences élevées aux services de santé et est prête à dépenser des montants élevés pour ces services. Plus le niveau de vie est élevé, plus la demande en services de santé croît de façon disproportionnée. Les innovations des branches les plus variées comme le génie génétique, la gestion du matériel ou la technologie de l information et de la communication sont stimulées par la demande en services de santé en stimulant à leur tour la demande en prestations de santé. Les coûts des services de santé s'élèvent à 11%, et la création de valeur à un peu moins de 5% du produit intérieur brut (2011). La santé est ainsi l'une des branches les plus importantes de l'économie suisse. Alors que le total des dépenses s'élevait encore à 36 mrd CHF en 1995, il a atteint 65 mrd CHF jusqu'en 2011, soit une croissance nominale moyenne de 3,8% par an (figure 1). Cette croissance devrait se poursuivre à l'avenir. L'Administration fédérale des finances estime que la part des dépenses de santé dans le PIB devrait augmenter à 16% jusqu'en La branche va également connaître une croissance dynamique sur le moyen terme. Ainsi, de toutes les branches analysées, le secteur de la santé occupe la deuxième place dans l'analyse à moyen terme des risques et des opportunités réalisée par le Credit Suisse, devancée uniquement par une branche également liée à la santé, à savoir l'industrie pharmaceutique. 1 Figure 1 Evolution des dépenses de santé En mio. CHF; 2011: chiffres provisoires Figure 2 Dépenses de santé par prestataires Part dans les dépenses de santé 70'000 60'000 50'000 40'000 30'000 20'000 10'000 0 Soins ambulatoires Hospitalisation Autres dépenses % 8.5% 15.7% 7.3% 9.5% 7.1% 7.2% Hôpitaux 36.0% % 7.4% 6.0% 35.3% % 17.5% Médecins Dentistes Soins ambulatoires non médicaux Etablissements médicauxsociaux Pharmacies, drogueries Etat, assureurs, fondations, etc. Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Un tiers des dépenses de santé à mettre au crédit des hôpitaux Avec une part de 36,0% dans les dépenses totales de santé, les hôpitaux couvrent la plus grande part de la demande en services de santé (figure 2). 2 Ils sont suivis des fournisseurs de soins ambulatoires, avec 30,8%. Dans ce groupe, on compte par exemple les médecins (17,5%), les dentistes (6,0%) et les fournisseurs de soins ambulatoires non médicaux, à l'instar des physiothérapeutes (7,3%). Les établissements médico-sociaux occupent la troisième place 1 L'analyse des risques et des opportunités mesure systématiquement les forces et les faiblesses structurelles des différents sécteurs de l'économie pour pouvoir établir leur potentiel de croissance à moyen terme, en tenant compte des risques. Source: Credit Suisse (2013): Manuel des branches 2013 Structures et perspectives. 2 Sauf définition contraire ci-dessous, les pourcentages se réfèrent aux dépenses de santé absolues et non à la part des dépenses dans le PIB. Swiss Issues Branches 7

8 de classement. Il s'agit notamment des maisons de retraite et des homes médicalisés et des établissements pour personnes handicapées et pour toxicomanes (17,5%). Les établissements médico-sociaux, n'ont cessé de gagner en importance ces dernières décennies en raison du vieillissement continu de la population et de la capacité ou la possibilité décroissante de fournir des soins médicalisés au sein de la famille. Alors que leurs coûts représentaient en 1995 encore 15,7% des dépenses totales de santé, ils étaient passés à 17,5% en 2011 (figure 2). La part des dépenses dans les coûts totaux de santé pour les médecins a également connu une légère hausse sur cette même période. Cette augmentation est principalement due à une demande accrue en services de médecins spécialisés, passant de 17,1% à 17,5%. La demande en services dentaires a quant à elle évolué en dessous de la moyenne avec une croissance annuelle de 2,5%, la part des coûts passant de 7,4% à 6,0%. Le développement dans le secteur hospitalier sera analysé en détail dans la partie centrale de cette étude. Facteurs déterminants de la demande La croissance démographique stimule les dépenses de santé La croissance démographique est l'une des raisons de la croissance continue de la demande en services de santé. Entre 2000 et 2011, suite à un fort mouvement migratoire, la Suisse a enregistré une augmentation de sa population de 0,9% en moyenne par an, ce qui s'est traduit par une augmentation de la demande en services de santé. Les mouvements migratoires devraient tout au plus connaître un léger ralentissement dans un avenir proche. Nous tablons dans notre modèle de prévisions sur un accroissement de la population suisse de 0,6% en moyenne par an jusqu'en Une nouvelle augmentation des dépenses de santé est ainsi à attendre. Figure 3 Evolution démographique jusqu'en 2040 et dépenses de santé par catégories d'âge Population par catégories d'âge, en milliers; coûts en milliers CHF par habitant Figure 4 Part de personnes assurées et part de dépenses divisées par cas à coûts élevés En % Coûts (milliers CHF) par habitant (axe de droite) % 93% Pourcentage d'assurés Pourcentage de coûts % 60% 40% 20% 0% 47% Pas des coûts élevés 26% 20% 4% 3% 8% 0% Coûts élevés 0 Coûts élevés 1 Coûts élevés 2 Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Engler (2011): Management von Hochkostenfällen; Credit Suisse Le vieillissement démographique fait grimper les dépenses de santé Un deuxième moteur de la demande dans le secteur de la santé est le vieillissement démographique. Ce terme se réfère à l'augmentation de l'âge moyen d'une population, favorisée à la fois par une augmentation de l'espérance de vie et le vieillissement de la génération du babyboom. L'Office fédéral de la statistique prévoit une augmentation de l'espérance de vie de 82,5 à 86,8 ans entre 2011 et Parallèlement, la génération du baby-boom atteindra l'âge de la retraite dans les prochaines années. En 2040, plus d'une personne sur quatre en Suisse sera âgée de plus de 65 ans, alors que ce pourcentage était encore de 17% seulement en 2010 (figure 3). L'impact qu'a le vieillissement de la population sur les dépenses de santé est un sujet très controversé chez les économistes de la santé. On peut tout de même constater qu'avec l'âge, les dépenses de santé augmentent par habitant (figure 3), notamment en raison d'un taux de mortalité plus élevé dans les classes les plus âgées de la population. Les coûts de santé augmentent de façon tout à fait drastique dans les dernières années de vie avant le décès, in- Swiss Issues Branches 8

9 dépendamment de l'âge. 3 Le vieillissement a très peu d'impact sur l'augmentation de ces coûts dits de mortalité. D'autre part, la fragilité (morbidité) et le besoin de soins des survivants augmentent avec l'âge. Quant à savoir si vieillissement de la société se traduit par une augmentation des coûts, cela dépend en grande partie de l'état de santé de la population (saine ou malade) dans ses années de vie supplémentaires. Si on additionne toutes les catégories d'âge, le vieillissement devrait encore causer une certaine augmentation des dépenses de santé, et il est incontestable qu'une société vieillissante entraîne une demande supplémentaire en services (avec les coûts qui en découlent), en particulier dans le domaine des soins de longue durée. Cas à coûts élevés Les coûts de santé sont très concentrés en Suisse. Environ 7% de tous les assurés engendrent plus de 50% des coûts. La moitié des assurés génère moins de 900 CHF de dépenses de santé par an et est responsable d'environ 7% des dépenses totales. Cette concentration est due à ce qu'on appelle les cas à coûts élevés. Ces cas sont définis comme des personnes assurées qui génèrent des coûts compris entre et CHF (coûts élevés 0), entre et CHF (coûts élevés 1) et plus de CHF (coûts élevés 2) par an (figure 4). Ce sont surtout les personnes âgées qui entrent dans la catégorie des cas à coûts élevés. Ainsi, près de la moitié des cas à coûts élevés 1 sont des personnes dont l'âge est compris entre 71 et 90 ans. Chez les jeunes, la part des cas à coûts élevés est certes beaucoup moins élevée, mais le traitement de ces patients coûte en moyenne plus cher. Les progrès technologiques et la demande induite par l'offre L'absence de contrainte budgétaire entraîne une consommation accrue Les facteurs non démographiques, principaux responsables de l'augmentation des coûts Encore plus que les facteurs démographiques, les progrès technologiques contribuent à l'augmentation des dépenses dans le secteur de la santé. Même si les méthodes de traitement existantes peuvent être fournies à un prix plus avantageux grâce aux progrès dans la technologie médicale, ces progrès donnent sans cesse naissance à de nouvelles possibilités de traitement et surtout de diagnostic, qui sont souvent ajoutées au catalogue de prestations des caissesmaladie, conduisant donc automatiquement à une hausse de la demande. Apparaît également dans ce contexte le phénomène de la «demande induite par l'offre». Dans ce cas de figure, c'est l'offre, par exemple la mise sur le marché d'un médicament révolutionnaire, qui crée également la demande. Cet automatisme est fondé sur une asymétrie de l'information. Les fournisseurs de soins de santé sont en partie en mesure d'influencer la demande pour leurs services, car qu'ils ont généralement une longueur d'avance sur les patients en termes d'informations. Un exemple typique en la matière est la densité des médecins. La demande est également stimulée par l'organisation du système de financement. Le patient paie directement environ un quart seulement des coûts en moyenne. Le reste est financé par la caisse-maladie obligatoire, d'autres caisses de sécurité sociale et les impôts. Les coûts individuels ne sont donc pas très importants pour la décision de consommation, ce qui a tendance à inciter les patients à recourir également à des services de soins parfois très élevés. En conséquence, il est empiriquement observé que les dépenses de santé sont plus liées au développement économique global qu'au revenu individuel. 4 On estime que près des trois quarts de l'augmentation des coûts entre 1992 et 1999 en Suisse sont à attribuer aux progrès technologiques, à l'expansion du volume des prestations et à un catalogue de prestations plus étendu. 5 La croissance démographique et le vieillissement de la population ont pour leur part eu un faible impact sur l'augmentation des coûts. Si on décompose approximativement l'augmentation des coûts entre 2000 et 2010 en se servant de la même méthode, on obtient des résultats similaires: près de 60% de l'augmentation des dépenses (corrigée du taux d'inflation) s'explique par des facteurs autres que des facteurs démographiques. 3 Dans la dernière année de vie (coût de mortalité), les dépenses de santé sont environ dix fois plus élevées que les dépenses de santé annuelles des survivants. Pour plus de détails sur la question, voir Felder (2012): Gesundheitsausgaben und demografischer Wandel. Dans Bundesgesundheitsblatt 2012/5. 4 Colombier (2012): Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis Beck (2004): Risiko Krankenversicherung Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt. Swiss Issues Branches 9

10 Offre de services de santé Vue d'ensemble et développement En termes d'effectifs, la santé est l'une des branches les plus importantes de l'économie suisse Parallèlement à la demande, l'offre a connu une croissance tout aussi forte dans le secteur de la santé ces dernières années (figure 5). La branche est l'un des principaux employeurs en Suisse, avec une croissance de 28% entre 2001 et 2011, mesurée en équivalents temps plein (EPT, 2,5% p.a.). Ainsi, 74% des personnes travaillant dans le secteur de la santé sont employées dans le domaine des soins stationnaires. La croissance dans ce domaine, légèrement inférieure à la moyenne, est due à une augmentation de 37% (3,2% p.a.) dans les maisons de retraite et les homes médicalisés, et à une augmentation de près de 23% dans les hôpitaux. Dans le même temps, le taux d'emploi dans les cabinets de médecins généralistes a baissé d'environ 2%, tandis que le taux d'emploi dans les cabinets spécialisés a augmenté de 59% (4,7% p.a.). Les cabinets dentaires ont enregistré une hausse de leurs effectifs de près d'un cinquième. Figure 5 Emploi dans le secteur de la santé EPT par sous-branches; 2011: Estimation pour les sous-branches du domaine ambulatoire 400' ' '000 Hôpitaux Cabinets des médecins généralistes Cabinets dentaires Physiothérapie Secteur restant de la santé Maisons de retraite et homes médicalisés Cabinets des médecins spécialistes Psychothérapie et psychologie Spitex, sages-femmes, etc. 250' ' ' '000 50' Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Processus de concentration dans la plupart des sousbranches Le nombre d'établissements de santé a reculé ces dernières années. Dans le contexte de la croissance massive de l'emploi, cela dénote une concentration dans le secteur. Cette évolution n'a toutefois pas été aussi forte dans tous les domaines. L'effet de concentration est surtout observé dans les soins stationnaires, dans les cabinets médicaux et chez Spitex. Ce phénomène s'explique notamment par la pression politique croissante en faveur de la réduction des coûts. Les prestataires de services se voient donc contraints d'exploiter des synergies et de réaliser des économies d'échelle. Nous analyserons ci-après plus en détail l'offre des médecins, des dentistes, des maisons de retraite et des homes médicalisés. La partie centrale de la présente étude se concentre tout particulièrement sur les hôpitaux. Médecins Forte densité de médecins, fortes disparités régionales En 2012, près de médecins travaillaient dans le secteur ambulatoire. Le nombre de médecins a augmenté de 1,4% en moyenne par an depuis l'an Si cette croissance a été sans surprise plus dynamique que la croissance démographique (0,9% p.a.), elle reste nettement inférieure à l'augmentation des dépenses totales (3,8% p.a.) (figure 6). La densité des médecins était de deux médecins pour 1000 habitants en 2011, une valeur très élevée en comparaison internationale qui cache cependant de fortes disparités régionales. Les cantons Swiss Issues Branches 10

11 urbains et francophones ont tendance à afficher une densité élevée. La première place du classement par cantons revient à Bâle-Ville, avec quatre médecins pour 1000 habitants. Ainsi, les habitants de Bâle-Ville ont quatre fois plus de médecins à leur disposition que dans les cantons de Suisse centrale et dans le canton d'appenzell Rhodes-Intérieures (figure 7). Figure 6 Médecins: analyse comparative Indice 2000 = 100; rupture structurelle en 2008 Figure 7 Densité de médecins par canton, 2011 Médecins exerçant dans le secteur ambulatoire pour habitants Population Dépenses de santé Médecins dans le secteur ambulatoire Chiffre d'affaires par médecin Bâle-Ville Genève Zurich Vaud Bâle-Campagne Berne Suisse Zoug Schaffhouse Tessin Neuchâtel Grisons Saint-Gall Soleure Appenzell Rhodes-Ext. Argovie Lucerne Valais Jura Glaris Thurgovie Fribourg Schwytz Nidwald Obwald Appenzell Rhodes-Int. Uri Source: FMH, Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Décalage de la médecine générale à la médecine spécialisée Prédominance des cabinets individuels, alors que leur importance diminue Augmentation de la moyenne d'âge et de la proportion de femmes Chez les médecins, on observe un grand décalage entre la médecine générale et la médecine spécialisée. Le nombre de cabinets de médecine générale a reculé de 2,3% par an entre 1998 et 2008, tandis que dans le même temps, le nombre de cabinets de médecine spécialisée augmentait de 2,0% chaque année. La statistique médicale de la FMH a montré que le tendance s'est maintenue après En 2008, 35,1% des médecins exerçant dans le secteur ambulatoire ont indiqué la médecine générale, la médecine interne ou la médecine interne générale comme étant leur discipline principale. Ce pourcentage a légèrement baissé jusqu'en 2012, passant à 34,7%. Des facteurs comme les temps de présence élevés, les services d'urgence, le manque de possibilités de promotion professionnelle et de formation continue affectent l'attractivité de la médecine générale. En outre, les revenus sont souvent plus élevés en médecine spécialisée. Le paysage des cabinets est structuré en très petites entreprises. En 2012, 60% des médecins du secteur ambulatoire travaillaient ainsi dans un cabinet individuel. Les cabinets collectifs, les cabinets de groupe (fusion de plusieurs cabinets) et les réseaux de médecins permettent l'utilisation de synergies et une meilleure utilisation des locaux, de l'infrastructure et du personnel. C'est pourquoi ces systèmes sont de plus en plus répandus. Compte tenu de la pression croissante exercée par les coûts, la mise en réseau des services de santé et la prise en charge des coûts (cabinets HMO) devraient continuer d'augmenter, même si la promotion des modèles de réseaux de soins «Managed Care» a été rejetée en 2012 dans les urnes (cf. chapitre «Réglementation et politique dans le secteur de la santé»). Les représentants de la branche attirent sans cesse l'attention sur une pénurie imminente de médecins: l'âge moyen des médecins a augmenté de façon constante au cours des dernières années pour atteindre 53,4 ans en La proportion de femmes a également augmenté, s'élevant à près de 34% en La demande de travail à temps partiel et de modèles flexibles de temps de travail augmente en conséquence. La forte immigration de médecins étrangers a pour l'instant empêché une pénurie nationale de médecins. Et cela en dépit du moratoire médical introduit comme mesure d'accompagnement au même moment que la clause de libre circulation des personnes, avec pour objectif la «réduction des coûts». Les victimes de cette distorsion de la concurrence en faveur des médecins établis sont surtout les jeunes médecins à qui l'ouverture d'un cabinet individuel est rendue difficile (cf. encadré Moratoire médical, p. 15). Swiss Issues Branches 11

12 Dentistes Une évolution des coûts inférieure à la moyenne Tendances: de plus grands cabinets médicaux, plus de dentistes étrangers En Suisse, 4120 dentistes travaillaient en pratique privée en Leur nombre a augmenté depuis l'an 2000, avec une croissance de 1,6% par an, plus que le nombre du reste de médecins exerçant dans le secteur ambulatoire (1,4% par an). Les coûts ont évolué avec une croissance annuelle de 2,8%, qui reste tout de même inférieure à la moyenne (par rapport aux médecins: 3,6% p.a.; total des dépenses de santé: 3,8% p.a. depuis l'an 2000). Contrairement à la densité des médecins, la densité des dentistes en Suisse est faible en comparaison internationale. En 2011, la densité des dentistes était de cinq dentistes seulement pour habitants en Suisse, contre huit par exemple en Allemagne ou six en France (en 2010). Un phénomène peut notamment expliquer ce chiffre: en Suisse, les dentistes contrairement à la plupart de leurs confrères des autres pays industrialisés peuvent uniquement facturer certains services à l'assurance obligatoire des soins. Par conséquent, les dentistes helvétiques sont exposés à une rude concurrence, qui ne se limite pas seulement à la qualité comme c'est le cas chez les autres médecins, mais s'étend également au prix (valeur du point tarifaire) des services. En raison d'une plus grande liberté d'entreprise, des facteurs tels que l'orientation systématique vers les besoins de clients ou la présentation sur le marché (comme la publicité ou la conception d'un site Web séduisant) sont donc essentiels. Les soins dentaires sont en grande partie assurés par les cabinets dentaires, lesquels emploient également des hygiénistes dentaires, des assistants en prophylaxie, un personnel administratif, voire des assistants dentaires. Concrètement, 95% des cabinets sont des micro-entreprises avec moins de dix équivalents plein temps (EPT). La taille moyenne des cabinets a légèrement augmenté dans le passé (2008: 4,7 EPT; 1998: 4,0). Les grandes unités présentent des avantages en raison des frais d'investissement qui sont élevés et de l'utilisation commune de l'infrastructure et du personnel paramédical; elles peuvent en outre mieux répondre aux souhaits des clients dans la mesure où elles ont des longues heures d'ouverture et offrent une gamme complète de prestations. La présence accrue des centres dentaires et l'immigration de médecins étrangers renforcent la concurrence. Depuis l'entrée en vigueur des accords bilatéraux, les diplômes des pays de l'ue et de l'aele sont officiellement reconnus. L'immigration comble certaines lacunes de l'offre résultant du vieillissement du corps médical et du taux croissant de l'emploi à temps partiel. Maisons de retraite et homes médicalisés, soins ambulatoires Les maisons de retraite, un modèle en voie de disparition Spitex, le vecteur d'efficacité En 2011, la Suisse comptait plus de places dans les maisons de retraite et homes médicalisés, réparties sur 1585 sites. Les maisons de retraite sont toutefois un modèle en voie de disparition. Des quelques employés que compte la branche, 740 seulement travaillaient dans des maisons de retraite en De 2006 à 2011, le nombre de places a nettement reculé dans les maisons de retraite, tandis qu'une augmentation de 6% (1,2% p.a.) a été enregistrée dans les homes médicalisés (figure 8). La baisse des places dans les maisons de retraite s'explique notamment par le boom des soins à domicile, comme par exemple par Spitex. Les soins à domicile représentent une réelle nécessité pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Ce besoin est satisfait par le «secteur Spitex», qui employait équivalents plein temps en 2011, soit une croissance de 4,8% entre 2000 et Sur la même période, la catégorie d'âge des 65 ans et plus a connu une croissance de 1,9% (figure 9). La tendance du recours aux soins à domicile signifie que les gens sont plus âgés qu'auparavant au moment de l'hospitalisation éventuellement nécessaire, et aussi plus dépendants, raison pour laquelle ils entrent immédiatement en home médicalisé et non pas d'abord en maison de retraite. Cette évolution peut aussi s'interpréter comme une optimisation de la «chaîne de processus»: tant que c'est possible, on préfère recevoir les soins à domicile et emménager dans une résidence uniquement lorsqu'un certain niveau de dépendance est atteint. Une évolution logique, comme le montre une étude commandée par l'association suisse des services d aide et de soins à domicile. 6 Celle-ci indique en effet qu'une résidence est plus avantageuse (et plus efficace) que des soins 6 Bureau d'études de politique du travail et de politique sociale (BASS) sur mandant de l'association suisse des services d aide et de soins à domicile (2006): Grenzen von Spitex aus ökonomischer Perspektive. Swiss Issues Branches 12

13 ambulatoires à partir d'un besoin de soins de 60 à 120 minutes par jour. La Confédération, pour des raisons de coûts notamment, soutient les soins à domicile le plus longtemps possible à travers la subvention de Spitex et des dispositions de prise en charge des coûts. Figure 8 Evolution des maisons de retraite et homes médicalisées Indice = 100 Figure 9 Croissance des soins Spitex et de la catégorie d'âge 65 ans et plus Variation par rapport à l'année précédente, en % 120 6% Croissance EPT Spitex Croissance population % 100 4% 90 EPT maisons de retraite 3% 80 EPT homes médicalisés 2% Nombre de places maisons de retraite Nombre de places homes médicalisées % 0% Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Plus les exigences sont élevées, plus les coûts augmentent Le niveau de dépendance élevé au moment de l'arrivée dans le home se traduit par des exigences importantes en matière d'infrastructure et d'exploitation. La satisfaction de ces exigences est associée à des coûts plus élevés. Environ 57% des maisons de retraite et homes médicalisés sont des établissements publics ou sont subventionnés directement par l'etat. Les 43% restants sont financés par des fonds privés et ne reçoivent pas de subventions. Ils se positionnent plus sur le segment haut de gamme, où, en raison de la pression croissante en matière d'austérité, les établissements publics sont contraints de réduire les coûts et ne peuvent rivaliser que de façon limitée avec les établissements privés. Réglementation et politique dans le secteur de la santé Forte dépendance aux décisions réglementaires Répartition complexe des responsabilités Les fournisseurs de services de santé sont fortement soumis aux réglementations. Les exigences réglementaires restreignent l'accès au marché dans de nombreux domaines en partie dans l'intérêt des patients et protègent donc les fournisseurs actuels de la concurrence d'une part, tandis qu'elles déterminent d'autre part les limites de la liberté d'entreprise. Les prix sont en grande partie administrés par la Confédération dans le secteur de la santé. La concurrence est ainsi davantage axée sur des critères de qualité et, en raison du manque de mesure et de comparabilité, principalement sur les critères d'équipement et de volume (par exemple, quel hôpital offre quels soins). On entend très souvent que la santé est l'affaire des cantons. Toutefois, la Confédération et les communes assument des responsabilités et des tâches qui se reflètent également dans la répartition des coûts (figure 10). La répartition des tâches entre les trois niveaux politiques nationaux est extrêmement complexe et difficile à comprendre pour les personnes externes. 8 Ces dernières années, certaines réformes ont été engagées avec, entre autres, l'objectif de rendre les rôles et les responsabilités plus clairs. Cela s'effectue souvent à travers la réforme de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), la loi la plus importante dans le système de santé suisse. Et si son nom fait penser à une loi purement axée sur l'assurance-maladie, elle réglemente en fait un vaste champ du système de santé. Pour mieux comprendre les évolutions du marché suisse de la santé, il est donc utile d'avoir un aperçu des principales modifications de 7 Les statistiques incluent une rupture structurelle en 2006, ce qui rend impossible la comparaison avec les années précédentes. Par conséquent, seules les valeurs à partir de 2006 ont été prises en compte. Les grandes variations dans les maisons de retraite entre sont en partie dus à des différences dans l'enquête. 8 Kocher (2010) offre un bon aperçu à ce sujet: Kompetenz- und Aufgabenteilung Bund Kantone Gemeinden, in Gesundheitswesen Schweiz Swiss Issues Branches 13

14 cette loi non officielle de la santé de ces dernières années. Celles-ci visaient principalement à combler les lacunes du système, lesquelles incluent notamment un manque de transparence en matière de qualité et de coût, le manque de principes statistiques, les inefficacités causées par des incitations mal placées, le manque de coordination entre les acteurs clés et parfois aussi une mauvaise qualité. La loi LAMal est en constante évolution Dans ce contexte, la LAMal adoptée en 1996 a déjà connu trois révisions partielles. La première, datée de 2001, a principalement apporté des modifications techniques. La deuxième révision visait quant à elle des corrections quantitatives devant permettre de réduire les coûts. Les principaux éléments étaient entre autres la réforme du financement des hôpitaux ainsi que l'abrogation de l'obligation de contracter (obligation pour les caisses-maladie de conclure des contrats avec tous les prestataires de services). En raison de nombreuses divergences entre le Conseil national et le Conseil des Etats, cette révision a toutefois échoué. Différents paquets ont donc été créés pour essayer de regrouper les points de révision moins controversés. L'un d'entre eux comprenait le financement des hôpitaux (plus de détails: sous-chapitre «Révision partielle de la loi LAMal sur le financement des hôpitaux»), et la promotion des réseaux de soins «Managed Care». Les deux projets ont été approuvés par le Parlement, même si le projet «Managed Care» a été rejeté dans les urnes. En 2008, les deux conseils avaient également adopté la réforme du financement des soins. Figure 10 Secteur de la santé: répondants des coûts Parts des répondants des coûts en % Figure 11 Evolution des modèles d'assurance Parts des différents modèles en % 7% 4% 5% 2% 21% Ménages privés Out of pocket et autres Assurances sociales Assurances privées 100% 80% Modèle standard selon LAMal 32% 22% 6% 7% 34% 62% Etat Entreprises Confédération Cantons Communes Caisse-maladie et assurance-accident AVS, AI et autres 60% 40% 20% 0% Modèles sans réseau de médecins et conventions (modèles de listes, modèles de télémédecine) Modèles avec réseau de médecins et conventions (médecin de famille et modèles HMO) Source: Office fédéral de la statistique, Credit Suisse Source: Forum Managed Care, Credit Suisse Managed Care: un compromis à la maîtrise des coûts? Financement des soins: soulagement des patients et renforcement de l'aspect entrepreneurial Managed Care est un instrument de contrôle des prestations dans le secteur de la santé. La responsabilité financière est ici partagée entre les assureurs et les prestataires de services. Les Health Maintenance Organizations (HMO, organisations de maintien de la santé) sont la forme la plus courante de Managed Care en Suisse. Le patient s'engage à toujours consulter d'abord la HMO, sauf en cas d'urgence. Au besoin, celle-ci le renvoie à d'autres prestataires de santé avec lesquels elle est en réseau. Le choix limité des médecins qui en résulte est compensé par des primes beaucoup moins élevées. La part d'assurés qui optent pour un modèle Managed Care est en constante augmentation depuis 2004 (figure 11). Le Parlement voit un potentiel d'économie dans ce modèle et a donc voulu créer des mesures d'incitation pour encourager encore plus d'assurés à opter pour ce modèle. Les électeurs suisses ont cependant rejeté le projet de loi dans les urnes en 2012, par peur de ne plus pouvoir choisir librement leur médecin. La réforme du financement des soins est entrée en vigueur le 1 er janvier Cette réforme vise à soulager financièrement les patients. Avec la réforme du financement des soins et le passage associé du financement de l'objet au financement du sujet, 9 la gestion d'entreprise et la constitution de réserves pour les investissements futurs gagnent encore plus en importance 9 Dans le système de financement de l'objet, c'est le prestataire de services qui est financé, tandis que dans le système de financement du sujet, c'est le bénéficiaire qui est financé. Swiss Issues Branches 14

15 dans les homes médicalisés. La répartition des coûts a été remaniée dans cette réforme au profit des patients. La contribution du patient s'élève avec la réforme à 20% maximum de la contribution maximale des caisses-maladie. Celles-ci paient le montant spécifié dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Le reste des coûts des soins est réglé par les pouvoirs publics. 10 En outre, les frais d'investissement font désormais partie des coûts de soins. Les prestataires de services ont donc obtenu la compétence de planifier les investissements eux-mêmes, ce qui assure une plus grande liberté d'entreprise. Priorités du Conseil fédéral en matière de politique de la santé Le cadre réglementaire du système de santé suisse connaîtra à l'avenir encore une série de révisions. Ainsi, le Conseil fédéral a présenté, en début d'année 2013, ses priorités en matière de politique de la santé jusqu'en Le rapport identifie comme principaux problèmes l'augmentation des maladies chroniques à l'avenir, une structure de soins non adaptée aux défis futurs, le financement et le manque de transparence et de contrôlabilité. Pour relever ces défis, le Conseil fédéral a défini les quatre champs d'action qui sont la transparence, l'égalité des chances, la qualité des soins et la qualité de vie, lesquels sont associés à douze objectifs avec chacun trois mesures. Cette stratégie globale doit fournir une base de discussion pour l'élaboration de la politique de la santé et les structures futures de prévention et de soins. Les mesures mentionnées sont plutôt générales, mais donnent une idée de la direction dans laquelle les révisions futures pourraient se développer. Une amélioration de l'efficacité devrait entre autres permettre d'économiser jusqu'à 20% des coûts dans divers domaines. Les mesures reprennent en partie également les idées de différentes initiatives populaires qui étaient en préparation à la mi- 2013, à l'instar des initiatives «Oui à la médecine de famille» et «Pour une caisse maladie unique et sociale». Moratoire médical En 2002, le Conseil fédéral a introduit le moratoire sur les cabinets médicaux. Cette décision était alors justifiée par la hausse des coûts de la santé en combinaison avec la clause de libre circulation des personnes nouvellement introduite, et qui faisait craindre une ruée de médecins étrangers. Des études montrent qu'il existe une corrélation positive entre la densité des médecins et le recours à des services médicaux. 12 On note une différence frappante par rapport à d'autres branches où la pression concurrentielle croît habituellement avec l'augmentation du nombre de participants au marché, impliquant également une réduction des coûts ou une baisse des prix. Cette différence est due à l'asymétrie d'information particulièrement prononcée dans le secteur de la santé, en combinaison avec le financement solidaire des coûts de santé individuels par la caisse maladie et l'etat. L'avantage d'information dont bénéficie le médecin peut pousser celui-ci à susciter l'intérêt du patient pour des soins supplémentaires et/ou plus coûteux, que le patient ne devra pas payer lui-même, à l'exception de sa franchise. Le médecin peut ainsi compenser d'une certaine manière d'éventuelles pertes sur le chiffre d'affaires dues à une pression concurrentielle accrue (c'est ce qu'on appelle la «demande induite par l'offre»). Le moratoire médical était initialement une solution provisoire, qui au final a été appliquée pendant huit ans pour les médecins généralistes et dix ans jusqu'à présent pour les spécialistes. Sur fond de référendum relatif au projet de loi Managed Care de juin 2012, qui devait permettre de réduire les coûts, le moratoire médical pour spécialistes n'a pas été prolongé. Puisque le projet de loi a été rejeté et depuis l'abrogation du moratoire médical fin 2011, le nombre de registres de codes-créanciers (numéros RCC) a augmenté de façon spectaculaire, poussant le Conseil fédéral à réintroduire le moratoire médical pour médecins spécialistes pour trois années supplémentaires avec effet au 1 er juillet Il veut ainsi redonner aux cantons la possibilité de limiter la délivrance d'autorisations d'exercer pour les médecins spécialistes selon les besoins. La mesure du moratoire médical reste politiquement très controversée et discutable d'un point de vue économique. 10 Les règlements ne s'appliquent qu'aux homes qui sont sur la liste cantonale. Le patient supporte lui-même l'intégralité des coûts pour les autres homes. 11 Office fédéral de la santé publique (2013): Politique de la santé: les priorités du Conseil fédéral Santé Pour plus d'informations à ce sujet, voir Trageser et. al. (2012). Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens. Swiss Issues Branches 15

16 Le marché hospitalier suisse La réforme du financement des hôpitaux et le rôle des cantons Révision partielle de la LAMal sur le financement des hôpitaux L'une des plus grandes révisions de ces dernières années Plus d'efficacité et de transparence grâce aux forfaits par cas Les hôpitaux publics et privés briguent une place sur la liste des hôpitaux En adoptant la révision partielle de la LAMal en 2007, le Parlement adoptait l'une des plus grandes réformes du système de santé ces dernières années. Cette révision est la principale raison pour laquelle la présente étude couvre essentiellement les grands axes du marché hospitalier. La révision partielle de la LAMal doit permettre d'améliorer la transparence des services et des coûts hospitaliers, tout en favorisant la flexibilité entrepreneuriale des hôpitaux. Un concept de compétition en matière de qualité doit en outre être systématiquement être mis en place dans le secteur de la santé afin que les coûts puissent être réduits. Le nouveau système signifie le passage du financement de l'objet au financement du sujet. En substance, la réforme LAMal comprend les points suivants: premièrement, les services stationnaires dans les hôpitaux et les maisons de naissance seront désormais réglés au moyen d'un forfait par cas au lieu d'un forfait journalier. Deuxièmement, les hôpitaux publics et privés seront traités sur un pied d'égalité en termes de financement. Troisièmement, les coûts seront dorénavant répartis entre les cantons et les assureurs, à au moins 55% pour les cantons et maximum 45% pour les assureurs. Ces nouvelles modalités de financement signifient en même temps l'éloignement de la couverture des déficits par les cantons. Le prochain point important qui mérite d'être mentionné est le libre choix de l'hôpital sur tout le territoire suisse. Un suivi avec des indicateurs de qualité est nécessaire pour que cela puisse se réaliser. Le dernier pilier est la planification cantonale des hôpitaux. Les modifications apportées aux modalités de financement jouent un rôle central dans le nouveau système. Chaque hôpital reçoit désormais un montant fixe par cas. Ce forfait est calculé à partir d'un prix de base (aussi appelé base rate: coût moyen pour tous les signes cliniques), qui devrait autant que possible être uniforme dans chaque canton, et une pondération qui varie selon la nature et la gravité du traitement (SwissDRG ou Swiss Diagnosis Related Groups). La version actuelle des SwissDRG n'est pas définitive. Ainsi, la pondération des cas dans la version actuelle (pour 2013: 2.0) ne décrit pas nécessairement toutes les différences réelles de coûts. Par conséquent, le système est constamment développé et amélioré. Les modifications apportées aux modalités de financement visent à accroître l'efficacité dans la prestation des services. La durée moyenne de traitement qui, en comparaison internationale est élevée en Suisse, doit ainsi être réduite. Le forfait comprend également les coûts d'investissement, qui ne devront désormais plus être supportés par le canton, mais par l'hôpital lui-même, et les coûts pour la formation et la formation continue des professions non universitaires. Le base rate optimal s'appuie sur celui d'un hôpital géré efficacement dans le canton. Chaque canton définit les critères de l'hôpital géré efficacement. La liste cantonale des hôpitaux constitue la pièce maîtresse du nouveau système, qui est établie dans le cadre de la planification des besoins et des hôpitaux. Cette liste regroupe les hôpitaux dits hôpitaux répertoriés, qui répondent à certaines conditions et sont compatibles avec l'idée du nouveau financement des hôpitaux. Ces conditions portent principalement sur des critères de qualité et d'efficacité. Ce qui est déterminant, c'est que, outre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés peuvent désormais aussi, dans les mêmes conditions de départ (en théorie), briguer une place sur la liste. Les patients peuvent alors choisir librement parmi les hôpitaux figurant sur la liste de leur canton de résidence. Si un hôpital est répertorié sur la liste d'un autre canton, mais pas sur celle du canton de résidence, le canton de résidence et l'assureur devront uniquement supporter les coûts à hauteur du montant qui aurait dû être payé dans l'hôpital le plus cher du canton de résidence. Tout coût au-delà de ce montant sera à la charge du patient ou de son assurance complémentaire. En cas de traitement dans un hôpital répertorié, les cantons prennent en charge au minimum 55% des coûts d'exploitation et l'assureur 45% en vertu du nouveau régime. Les cantons ont jusqu'en 2017 pour adapter leur système de répartition de coûts en conséquence. Swiss Issues Branches 16

17 Hôpitaux conventionnés et hôpitaux non conventionnés Les hôpitaux ne figurant sur aucune liste peuvent conclure un contrat avec les assureurs. Dans de tels hôpitaux dits conventionnés, le traitement est pris en charge à 45% par l'assurance obligatoire des soins (AOS) et à 55% par l'assurance complémentaire. Si l'hôpital ne parvient pas à convenir d'un accord avec les assureurs, les services fournis par cet hôpital seront payés entièrement par le patient ou par une assurance complémentaire. De tels hôpitaux sont dénommés hôpitaux non conventionnés (figure 12). Figure 12 Le nouveau financement des hôpitaux Financement des hôpitaux après la réforme LAMal de 2007 Prestations d intérêt public (p. ex. formation universitaire et recherche) Patient assuré de base ou complémentaire dans Un hôpital répertorié Canton Patient assuré complémentaire dans un hôpital conventionné Canton Patient assuré complémentaire dans un hôpital non conventionné Canton Coûts d exploitation y c. investissements Prestations supplémentaires patient (semi-)privé 55% à la charge du canton 45% à la charge de l AOS Assurance complémentaire / patient Assurance complémentaire / patient Assurance complémentaire / patient Max. 45% à la charge de l AOS Assurance complémentaire / patient Source: Credit Suisse SwissDRG au cœur du nouveau financement des hôpitaux Une concurrence de qualité nécessite des indicateurs de qualité Le base rate comme indicateur d'efficacité Le concept de la nouvelle planification des hôpitaux prévoit que le canton attribue un mandat de prestations à chaque hôpital répertorié. Il crée pour cela des groupes de prestations à l'aide de SwissDRG, qu'il attribue ensuite aux hôpitaux. L'octroi d'un mandat de prestations est seulement qualitatif et non quantitatif. Ainsi, en fin de compte, chaque hôpital offre idéalement uniquement la gamme de services qu'il est en mesure de proposer d'un point de vue économique et avec la qualité requise. Le canton prend bien entendu en considération la sécurité des soins lors de l'attribution du mandat de prestations. Les hôpitaux sont donc motivés à rendre leur offre plus intéressante en termes de coûts, afin d'obtenir les mandats de prestations pertinents du canton. Ce système vise à inciter les hôpitaux à réduire les capacités inutiles. Idéalement, chaque hôpital finira à long terme par offrir uniquement les services qu'il peut réellement fournir de façon rentable, et qui sont effectivement demandés (pour des raisons médicales). Une planification des besoins fondée sur la qualité et la rentabilité devient alors nécessaire pour chaque hôpital. Pour ce faire, les hôpitaux doivent faire ressortir les coûts et les données administratives et médicales. Des indicateurs de qualité sont nécessaires pour une concurrence de qualité. L'Office fédéral de la santé publique a déjà élaboré ses trois indicateurs 13 et met régulièrement son système à jour (CH-IQI, version actuelle: 3.1). Les indicateurs de qualité doivent permettre une comparaison des hôpitaux entre eux ainsi que la concurrence souhaitée. Dans l'absolu, les patients choisissent alors un hôpital pour sa qualité dans la fourniture du service demandé. Comme mentionné plus haut, le base rate le forfait par cas corrigé du degré de gravité est un élément central du nouveau financement des hôpitaux. Il est déterminé à travers des négociations entre les hôpitaux et les assureurs. Le prix de base devrait être uniforme pour tous les 13 Nombre de cas, taux de mortalité et informations sur les méthodes de traitement Swiss Issues Branches 17

18 hôpitaux (ou du moins pour tous les hôpitaux de même type) du canton. Le canton concerné peut approuver le résultat des négociations en dernier ressort, ou décider le cas échéant luimême (comme dans le canton de Zurich pour la liste des hôpitaux en 2012). La comparaison des coûts par cas corrigés du degré de gravité pour chaque hôpital permet d'obtenir la transparence souhaitée des coûts, ce qui n'était guère possible avec l'ancien système. Les hôpitaux avec des coûts moyens inférieurs au base rate peuvent réaliser des bénéfices dans le nouveau système. Ceux dont les coûts sont plus élevés enregistrent des pertes et doivent s'efforcer de réduire les coûts. Plus le base rate est bas, plus les coûts sont maîtrisés Les parties contractantes peuvent renégocier les base rates chaque année. Il s'agit de mettre en place une dynamique de négociation entre les assureurs et les hôpitaux, qui ne stoppe certes pas l'augmentation des coûts, mais permet idéalement de les maîtriser. Dans le cadre d'une première comparaison des base rates de 2012 et 2013, l'alliance des assureurs-maladie «Communauté d'achat HSK» a constaté que la plupart des base rates notamment les plus élevés affichent une tendance à la baisse. Cependant, les hôpitaux initialement efficaces ont tendance à vouloir déformer leurs coûts vers le haut. Il faut donc s'attendre dans une certaine mesure à ce que les coûts des hôpitaux les plus chers se déplacent avec le temps vers le bas, tandis que les coûts des hôpitaux moins chers resteront élevés ou augmenteront même légèrement malgré des gains d'efficacité potentiels. Cette évolution peut du moins être observée pour la période (figure 13). Figure 13 Comparaison des base rates 2012 et 2013 Base rates HSK en CHF Figure 14 Les formes juridiques des hôpitaux publics Parts par forme juridique en % 11'000 Augmentation du base rate Société simple '000 Partie de l'admin. publ. Groupement coll. publ '000 8'000 Fondation de droit publique Association privée Etabl. public non indépendant 7'000 Baisse du base rate 6'000 6'000 7'000 8'000 9'000 10'000 11' Fondation de droit privée Société anonyme Etabl. public indépendant 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Source: Communauté d'achat HSK, Credit Suisse Source: Avenir Suisse, Credit Suisse La mise en œuvre à l'échelle cantonale Les cantons jouent un rôle multiple Les cantons jouent un rôle important mais difficile dans le système de santé suisse. Ils font à la fois office de régulateur, de prestataire de services et de répondant des coûts. Ce triple rôle conduit à des conflits d'objectifs et d'intérêts dans le cadre de la mise en œuvre du nouveau financement des hôpitaux par les cantons. Les cantons pourraient donc être intéressés, pour des raisons de préservation de la structure, à maintenir les base rates élevés de façon à pouvoir ainsi subventionner indirectement les hôpitaux inefficaces. Dans le même temps, les directeurs cantonaux des finances sont en général chargés de veiller à ce que les coûts des cantons soient maintenus dans un cadre raisonnable. Ils ont donc intérêt à ce que les base rates soient le plus bas possible. En outre, les hôpitaux sont des employeurs majeurs dans de nombreuses régions. Si un hôpital ou certains de ses services devaient fermer pour des raisons économiques, ce qui pourrait être souhaitable pour des raisons de concurrence et d'efficacité, le canton concerné pourrait être tenté d'intervenir en vue de préserver la structure pour des raisons de politique régionale. Swiss Issues Branches 18

19 Disparités dans la mise en œuvre de la réforme LAMal La gestion des quantités approuvée par le Tribunal fédéral La notion de prestations d'intérêt général laisse une marge d'interprétation Parmi les objectifs du nouveau financement des hôpitaux, on compte également l'amélioration des structures existantes à l'aide de la concurrence. La mise en œuvre concrète de la réforme LAMal contient toutefois des spécifications dans certains cantons, qui vont plutôt dans le sens opposé à celui de l'objectif de la réforme, faussant parfois ainsi la concurrence. 14 On peut par exemple citer ici les fonds financés par l'assurance complémentaire ou par d'autres bénéfices. 15 L'idée est de verser un certain pourcentage des bénéfices des traitements fournis aux personnes disposant d'une assurance complémentaire dans un fonds dont le but est de soutenir les hôpitaux déficitaires. Un tel fonds pourrait être contraire à l'objectif de restructuration du paysage hospitalier souhaité par le législateur. Dans le canton de Zurich, la population a déjà pu se prononcer sur un tel modèle dans le cadre d'un référendum. Le fonds dit d'avenir et de soutien a été rejeté dans les urnes. Ce fonds devait surtout soutenir l'hôpital universitaire pour enfants, qui en raison de sa fonction d'hôpital pédiatrique, avait une structure de coûts différente de celle d'un hôpital de soins généraux. Ces différences ne sont pas suffisamment couvertes par les SwissDRG. L'amélioration des SwissDRG doit toutefois permettre de prendre de telles circonstances en compte dans un avenir prévisible. Un autre exemple de mise en œuvre controversée de la réforme LAMal est la soumission à autorisation pour les investissements hospitaliers. Un certain degré de flexibilité est essentiel pour les entreprises dans un environnement concurrentiel. Une soumission à autorisation pour les investissements restreint une telle exigence de flexibilité. Surtout que les coûts d'investissement sont déjà inclus dans les forfaits par cas, ce qui signifie que les hôpitaux gagnent eux-mêmes leur capital d'investissement. Il semble logique qu'ils aient également à gérer et à investir ce capital de façon indépendante. L'imposition d'un nombre minimum de cas fait également partie des mesures controversées du point de vue économique. Ces quotas servent, dans le cadre de la planification des hôpitaux, à attribuer certains mandats de prestations uniquement si le nombre de cas est assez élevé pour assurer l'efficacité. Le nombre minimum de cas est par exemple appliqué dans les cantons de Zurich, de Lucerne et de Zoug. Les limites de quantité sont une mesure semblable pour les hôpitaux suffisamment occupés. Ces mesures permettent aux hôpitaux moins occupés de bénéficier de transferts de patients par les hôpitaux très occupés. Les cantons du Tessin et de Zoug pratiquent par exemple de telles limites de quantité. Ces cantons évoquent la prévention des traitements qui ne sont pas médicalement nécessaires pour justifier cette mesure. Le Tribunal fédéral a établi dans cette affaire que les limites de quantité n'étaient pas contraires à la nouvelle LAMal. La limitation du nombre de personnes disposant d'une assurance complémentaire est une forme spécifique de limitation des quantités. Elle se base sur le fait que des bénéfices sont réalisables, en particulier au niveau des assurances supplémentaires, et répartit ce potentiel entre les hôpitaux du canton. Cette forme de limitation des quantités est entre autres utilisée dans les cantons du Tessin et de Vaud. D'autres mesures controversées parmi les experts sont les subventions supplémentaires, les budgets globaux pour certains hôpitaux, l'obligation pour les hôpitaux privés de reprendre les prescriptions applicables au personnel des hôpitaux publics, l'exclusion du système de médecins agréés et l'utilisation exagérée de la notion de prestations d'intérêt général. Le canton finance également la formation des médecins dans les hôpitaux universitaires ainsi que d'autres prestations dites d'intérêt général, comme la coordination de transplantation, la tenue d'un registre des cancers ou la sécurisation des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale. Il convient de noter ici que la notion de prestations d'intérêt général n'est pas interprétée de manière uniforme et qu'il existe par conséquent un potentiel de mise en œuvre non conforme au texte de la nouvelle LAMal. Cette catégorie de coûts pourrait par exemple être détournée pour couvrir les investissements cantonaux ou les déficits. Dans le canton de Bâle-Ville, divers coûts déclarés par le canton comme prestations d'intérêt général sont remboursés. Même si les différents postes ne font pas toujours l'unanimité, il existe tout de même dans le canton de Bâle-Ville une référence explicite qui permet de limiter les écarts d'interprétation. 14 De nombreux économistes de la santé ont émis des critiques, à l'instar de Felder (2013): Marktsteuerung als wichtigster Faktor in der Gesundheitsversorgung? Présentation dans le cadre du congrès Trendtage Gesundheit le 27 février 2013 à Lucerne; Leu (2012): Neue Spitalfinanzierung Umsetzungsprobleme in den Kantonen. Présentation dans le cadre du Forum santé pour tous le 15 mai 2012 à Zurich; et Oggier (2011): Interview avec Der Bund, 15 septembre Les exemples ci-dessous se rapportent à fin juin Les changements juridiques après cette date n'ont pu être pris en compte. Swiss Issues Branches 19

20 Une évolution claire vers l'indépendance La question de la forme juridique appropriée pour les hôpitaux joue également un rôle important dans le souhait d'une plus grande concurrence. Comme indiqué plus haut, les entreprises ont besoin d'une certaine flexibilité opérationnelle et d'indépendance dans un environnement concurrentiel. Ces aspects sont mieux pris en compte dans certaines formes juridiques d'hôpitaux que dans d'autres. Si un hôpital fait partie de l'administration publique, sa flexibilité stratégique sera probablement moins prononcée que s'il fonctionnait sous forme de société anonyme. La forme juridique est également un critère déterminant dans le contexte du financement privé, tel que prévu dans le nouveau régime. Les prêteurs potentiels considèrent les hôpitaux comme des partenaires intéressants uniquement si ceux-ci sont en mesure de se présenter en tant qu'entreprises avec une personnalité juridique autonome et avec une responsabilité suffisante. Le paysage a beaucoup évolué ces dernières années en termes de forme juridique (figure 14). La plupart des hôpitaux publics sont désormais des établissements de droit public (34%), des sociétés anonymes (31%), ou encore des fondations privées (13%). La proportion d'hôpitaux faisant partie de l'administration publique (encore 2%, 2007: 8%) ou d'établissements publics non indépendants (encore 7%, 2007: 13%) a fortement baissé. Ainsi, l'hôpital universitaire de Lausanne est le seul hôpital universitaire qui fait toujours partie de l'administration publique. Cette évolution montre que les cantons et les hôpitaux ont reconnu la nécessité d'une flexibilité stratégique en plusieurs endroits et agissent en conséquence. Si on inclut les hôpitaux privés dans cette analyse, le résultat est plus marqué: les sociétés anonymes représentent alors 41%, les fondations privées 14% et les établissements de droit public indépendants 26%. Parmi les hôpitaux privés, 76% environ sont des sociétés anonymes et 16% des fondations privées. La coopération peut contribuer à assurer l'efficacité Exemples de coopération intercantonale en Suisse centrale, en Suisse du Nord-Ouest et en Suisse romande Le temps nous dira si la mise en œuvre de la réforme a porté les fruits escomptés Selon la recherche sur les systèmes de santé, des régions d'approvisionnement en soins de 1-1,5 million de personnes sont optimales. 16 En Suisse, les cantons planifient leurs soins hospitaliers, bien que pratiquement aucun canton n'atteigne cette taille. En cas de planification à petite échelle, le risque est grand que les hôpitaux n'atteignent pas la taille opérationnelle optimale ou que des structures monopolistiques se créent. Avec des régions de soins de santé de plus grande taille, on pourrait profiter aussi bien des avantages de la concurrence que des économies d'échelle. Par conséquent, le nouveau financement des hôpitaux vise implicitement aussi une coopération intercantonale. Une planification intercantonale des soins et des hôpitaux offre plus de liberté dans la définition et l'attribution des mandats de prestations. Des coopérations intercantonales existent depuis longtemps en Suisse centrale et en Suisse du Nord-Ouest. Les cantons d'argovie, de Bâle-Ville, de Bâle-Campagne et de Soleure ont par exemple élaboré un rapport commun des soins de santé et œuvrent pour une région de fourniture de soins en Suisse du Nord-Ouest. En Suisse centrale, on note entre autres le projet LU- NIS dans ce contexte. Il s'agit d'une coopération entre les cantons de Lucerne et de Nidwald. L'objectif est de créer une région hospitalière commune. Un modèle de coopération un peu moins étendu est appliqué dans les cantons de Fribourg, de Vaud et du Valais. Le canton de Vaud dispose de deux hôpitaux intercantonaux: l'hôpital Intercantonal de la Broye géré en collaboration avec le canton de Fribourg et l'hôpital du Chablais géré en collaboration avec le canton du Valais. Ces exemples ne sont qu'une sélection des coopérations intercantonales. Plus de projets intercantonaux de cette nature devraient voir le jour une fois que les cantons, les assureurs et les hôpitaux auront accumulé suffisamment d'expériences avec la nouvelle LAMal. Ce n'est qu'à moyen terme, lorsque les acteurs seront bien rodés dans leur coopération, qu'on pourra déterminer si et dans quelle mesure la nouvelle LAMal apporte plus de concurrence et moins de coûts. L'objectif de l'amélioration de la transparence dépend en grande partie de cette coopération, ainsi que de l'évolution d'indicateurs de qualité. L'optimisation du système Swiss- DRG est également essentielle pour la mise en place d'un système de santé plus efficace. Des 16 Ainsi, l'association H+ Les hôpitaux de Suisse parlait en 2005 déjà de mettre en place cinq à sept régions responsables de la fourniture des soins au lieu de 26 systèmes de santé différents. Voir Gächter (2006): Ausserkantonale Hospitalisation: Eine Tür zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen? Swiss Issues Branches 20

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