ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION SUITE À VISITE CIBLÉE. 2 e PROCÉDURE. Centre hospitalier 2, rue du Potelet BP Dourdan

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION SUITE À VISITE CIBLÉE 2 e PROCÉDURE Centre hospitalier 2, rue du Potelet BP Dourdan Septembre 2008

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3 PARTIE 1 Additif au rapport de certification - 2 éme procédure V2 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : 8 avril 2008 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Centre hospitalier de Dourdan Ville : Dourdan Département : Essonne Public Centre hospitalier 97 lits de MCO, 30 lits de SSR et 88 lits d USLD 1 site et un EHPAD en centre-ville Région : Île-de-France Médecine, pédiatrie, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, ORL et ophtalmologie, gynécologie obstétrique, SSR médical, SSR gériatrique, EVC-EPR, USLD Urgences, unité d anesthésie et de chirurgie ambulatoire, surveillance continue GBEA (pour le laboratoire), HACCP (pour la cuisine), convention tripartite pour l EHPAD applicable au 1 er janvier /17

4 Conventions (la date de création est précédée d un tiret) : Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Cancérologie : L établissement est reconnu comme site de proximité ; il appartient au réseau ESSONONCO et RESOMED. L établissement participe à la politique de dépistage du cancer du sein en Essonne, organisée par la caisse primaire d assurance-maladie de l'essonne, Caisse Mutuelle Sociale Agricole de l'île-de-france, Caisse Régionale des Professions Indépendantes de l Île-de- France 24/04/02. Cardiologie : Convention avec le centre Chirurgical Marie Lannelongue pour la prise en charge des patients atteints de pathologies coronariennes février Diabétologie : L établissement adhère au réseau REVEDIAB, réseau de soins aux diabétiques non insulinodépendants de l Essonne et du Val-de-Marne 27/09/2000. Le service de pédiatrie est membre depuis 2005 des commissions Pédagogiques de l AJD («Aide des Jeunes Diabétiques», association reconnue d intérêt public). Enseignement en pédiatrie : Une convention lie l établissement à l éducation nationale pour des enseignements donnés aux enfants en pédiatrie 14/11/1997. Hygiène hospitalière : Activité partagée pour la prise en charge de l'hygiène hospitalière : mise à disposition d un Praticien hospitalier Hygiène au centre hospitalier de Rambouillet 01/10/07. Surveillance et prévention périodique de la légionellose pour l Établissement Public de Santé Barthélemy Durand à Étampes 12/12/05 et pour la Maison de Retraite d Ablis 12/12/2005. Imagerie médicale : Co-utilisation de l'irm installée au centre hospitalier de Rambouillet 01/02/04. Convention avec les radiologues privés relative à l utilisation du scanographe installé au centre hospitalier de Dourdan 26/09/05. Laboratoire d analyses médicales : Répartition de certains examens de laboratoires avec le centre hospitalier de Rambouillet pour atteindre un volume économiquement rationnel 01/01/07. centre de référence départementale pour la Méthadone. Convention avec le centre de Dépistage Anonyme et Gratuit d Étampes pour la détection HIV, syphilis et les hépatites virales. Maladie d Alzheimer ou démence apparentée : Une convention est passée entre l établissement et le réseau Hippocampes, pour une prise en charge optimale des patients atteints de maladie d Alzheimer ou de démence apparentée à leur domicile, en hospitalisation et/ou en EHPAD 02/06. 4/17

5 Néphrologie : Temps médical partagé pour la prise en charge de la Néphrologie avec le centre hospitalier de Rambouillet : mise en place d une consultation au centre hospitalier de Dourdan 01/09/07. ORL : Organisation d'une astreinte commune en ORL avec le centre hospitalier de Rambouillet 01/04/98. Convention d activité partagée avec le centre hospitalier d Étampes 01/01/08. Périnatalité : L établissement adhère au Réseau Périnatif coordonné par le centre hospitalier Sud Francilien 21/12/2007. Psychiatrie : Convention de prise en charge des patients nécessitant des soins psychiatriques avec le centre hospitalier Spécialisé Barthélemy Durand d Étampes 22/02/05. Stérilisation : La stérilisation est confiée au centre hospitalier de Rambouillet depuis le 25/05/07. Soins palliatifs : Une convention est passée avec le réseau LE PALLIUM, afin d optimiser et de favoriser l ensemble du dispositif de prise en charge à domicile d un patient relevant des soins palliatifs ou lors de la phase aiguë d une pathologie chronique 20 avril Réflexion en cours dans le cadre de la coopération sud-essonne. Tabac : L établissement fait partie du Réseau «hôpital sans tabac» 01 janvier Unité de soins intensifs : L établissement adhère au «Réseau Sud Francilien de don et prélèvement d organes» Accueil de certains patients de court séjour de Longjumeau dans les services de moyen ou long séjour 13/08/97. Coopération sanitaire avec diverses Maisons de retraite : EHPAD AREPA Les Mésanges Dourdan 01/06/05. Maison de Retraite René Legros à Dourdan 14/06/04. Maison de Retraite Les Jardins de Roinville ROINVILLE SOUS Dourdan 14/06/04. Maison de Retraite Le Colombier à Corbreuse 06/12/05. Fondation Texier Gallas (Chartres) 27/05/05. L établissement est membre d un réseau médicosocial, géré par le conseil Général de l Essonne, dont l objectif est de faciliter le retour à domicile des personnes âgées. 5/17

6 Origine géographique des hospitalisés par commune dans le département de l Essonne : Le tableau suivant présente la répartition des patients reçus et hospitalisés en court séjour (MCO) pour l année 2007 (données issues de PMSI Pilote). Origine géographique des patients (attractivité) Communes Effectif DOURDAN ST CHERON 793 ST ARNOULT EN YVELINES ETAMPES AUNEAU LIMOURS ABLIS BREUILLET BONNELLES LES GRANGES LE ROI PUSSAY ETRECHY ANGERVILLE CHALOT ST MARS JANVILLE RAMBOUILLET MEREVILLE BRIIS SOUS FORGES 51 6/17

7 Origine géographique des hospitalisés par département pour la région Île-de-France : Les graphiques suivants présentent la répartition des patients reçus et hospitalisés en fonction du lieu de domicile déclaré lors de l'admission. Ils ne concernent que les entrées directes dans les services d'hospitalisation M.C.O. Données 2005 Données 2006 Yvelines 16,82% Divers 4,11% Eure-et- Loir 8,31% Yvelines 15,01% Divers 4,41% Eure-et-Loir 9,72% Essonne 69,35% Essonne 72,27% Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Agrandissement et rénovation du bloc opératoire en cours. Rapatriement de l EHPAD sur le site unique de l hôpital à venir. 7/17

8 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi La HAS a prononcé une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - assurer la qualité et l hygiène en lingerie et dans le circuit du traitement du linge (11 b) ; - maîtriser le risque infectieux lors de la désinfection des endoscopes (17 a) ; - sécuriser les DASRI (18 d en V2) ; - garantir les bonnes pratiques de prescriptions médicales en MCO et en SSR (34 c) ; - maîtriser le circuit du médicament afin de réduire le risque iatrogène évitable (36 a). Par ailleurs la HAS a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - renforcer les règles de tenue du dossier du patient (24 a) ; - systématiser l évaluation périodique du dossier du patient (49 c). 8/17

9 PARTIE 3 CONSTATS Décision : Assurer la qualité et l hygiène en lingerie et dans le circuit du traitement du linge (11 b) : Rappel du critère indexé à la décision : 11b (La qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge sont assurées) Éléments d appréciation (EA) Soit existence d une certification. Soit existence d une assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé : - Protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.). - Protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Le nouveau prestataire de blanchissage dispose d une formation RABC et a constitué un manuel interne de management de la qualité. Sa prestation est déployée depuis un mois. Le ramassage du linge sale est effectué du lundi au samedi et les jours fériés, ceci permettant de respecter les 48 heures de stockage des articles textiles souillés. Les chariots de transport du linge sale ainsi que les sacs sont nettoyés désinfectés journellement. Le linge contaminé est traité de façon spécifique suivant une procédure particulière. Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique 9/17

10 séparé, local spécial dans les secteurs d activité). - Contrôle du traitement du linge à périodicité définie, avec communication des résultats. - Mise en place d une «écouteclient» entre les secteurs d activité et les secteurs de blanchisserie. Additif au rapport de certification - 2 éme procédure V2 Le linge propre est livré sous housses plastiques et transporté dans des chariots eux-mêmes houssés ceci permettant de disposer de 2 barrières de protections. Les procédures sont respectées. Le transport du linge est organisé pour éviter le transport de linge propre et sale dans le même véhicule en même temps. La livraison du linge propre est effectuée dans sa totalité, le ramassage du linge sale est alors entrepris. Le nettoyage de l intérieur des camions est effectué quotidiennement. L extérieur des camions est nettoyé 2 fois par semaine, voire plus si besoin. Des contrôles bactériologiques mensuels sont réalisés par le prestataire sur les camions, les chariots de transports et le linge à la sortie des calandres. Les résultats sont transmis à l établissement. Il existe des protocoles de tri du linge affichés dans tous les services. Au sein des services, les lieux de stockage propre-sale sont bien différenciés. Les dotations en linge propre ont fait l objet d une réflexion en termes de quantité par service. Le linge propre est conditionné sous film plastique jusqu à son utilisation. Le personnel de lingerie assure l approvisionnement dans les services de soins. Les locaux intermédiaires d entreposage du linge sale sont communs avec les déchets. Ils sont sécurisés. L évacuation du linge sale vers le local de stockage terminal est organisée. Il existe des protocoles de nettoyage des armoires, des locaux, des matériels avec enregistrement de la traçabilité. Une «écoute-client» est en place par l intermédiaire de la constitution de plusieurs groupes de travail constitués de soignants et de personnel de lingerie et salubrité, par la mise en place de procédures spécifiques concernant les non-conformités du linge propre, l adaptation des dotations, les litiges de livraison, par l adressage d un questionnaire de satisfaction aux services tous les 6 mois, par l analyse des fiches de signalement d événement indésirable concernant le linge. Un bilan semestriel est organisé avec le prestataire. Le premier bilan, suite au déploiement de la prestation vient d être réalisé. 10/17

11 Décision : Maîtriser le risque infectieux lors de la désinfection des endoscopes (17 a) : Rappel du critère indexé à la décision : 17a (Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, Constats EN PARTIE, NON) Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements. Existence de protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux et des équipements, validés par le CLIN. Existence d une traçabilité de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux et des équipements. Le personnel concerné a été formé par l équipe opérationnelle d hygiène et les cadres des services concernés (consultations externes et bloc opératoire) à la réalisation du prétraitement et de la désinfection des endoscopes, lors de l acquisition du laveur désinfecteur (LDE) en décembre Des protocoles de prétraitement et de désinfection des endoscopes, entretien des nasofibroscopes et procédure dégradée de lavage manuel en cas de panne du laveur désinfecteur sont rédigés et validés par le CLIN. Ces protocoles connus et appliqués par les professionnels sont conformes aux recommandations en vigueur. Un support de traçabilité a été élaboré à la suite de l acquisition du LDE, ainsi qu un support de traçabilité des n de lots des gaines pour nasofibroscope. Il e st renseigné de manière exhaustive. Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique 11/17

12 Décision : Sécuriser les DASRI (18 d). Rappel du critère indexé à la décision : 18d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée) Éléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, circuits respectifs, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement). Formation et sensibilisation des professionnels. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats Les déchets sont triés dès leur production et conditionnés dans des emballages spécifiques suivant les catégories de déchets prédéfinies réglementairement. Des protocoles de tri sont affichés et mis en application dans tous les services. Les DASRI sont identifiés par secteur de production grâce à un étiquetage. Dans les secteurs de soins, les déchets sont stockés dans un local intermédiaire commun au stockage de linge sale. Ce local est verrouillé. Dans certains secteurs, les sacs de déchets ménagers sont stockés dans les mêmes containers que les DASRI. Cette situation est temporaire, l établissement étant en attente de la livraison du matériel adapté. L évacuation des déchets des locaux intermédiaires vers le local terminal est réalisée 3 fois par jour selon des procédures écrites et appliquées. Les containers sont lavés et désinfectés par le personnel de salubrité à chaque enlèvement. La traçabilité de ces actions est enregistrée. Le local de stockage terminal des déchets n est pas conforme à la réglementation : il n est pas protégé contre la pénétration de petits animaux, la dégradation et le vol, ne dispose pas d arrivée d eau au sein du local mais à l extérieur, les murs et les sols ne sont pas lavables. La présence de 2 chantiers à proximité du local de stockage terminal n a pas permis de débuter la réfection avant Les personnels sont formés. Tous les agents du service salubrité ainsi que le responsable ont suivi en 2007 une formation interne sur l hygiène et le bionettoyage. Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique Le plan annuel d investissement prévoit la réfection du local de stockage terminal en 2008 ainsi que l achat de containers supplémentaires (déjà commandés) pour mieux séparer les types de déchets lors des transports et diminuer le nombre de manipulation par le personnel de salubrité. Les procédures ont été revues. Les zones de stockage intermédiaires sont verrouillées. La traçabilité des actions de nettoyage est enregistrée. 12/17

13 Existence de mesures de protection du personnel (déclaration d accident et matériel sécurisé). Recueil des dysfonctionnements, analyses et actions d amélioration Additif au rapport de certification - 2 éme procédure V2 Des équipements de protection individuels adaptés sont fournis aux personnels (gants en latex pour les services de soins et médicotechniques ; gants en cuir hydrofuges, gants en latex, chaussures de sécurité, pantalons blouses pour les agents du service de salubrité). Des matériels sécurisés sont à la disposition des professionnels. Un cahier des événements indésirables a été mis en place dans le service de salubrité afin de quantifier les événements indésirables observés par ces personnels dans le circuit des déchets. Ces événements sont étudiés mensuellement par la cellule de gestion des risques et suivi, si nécessaire de rappels des procédures. La fiche d événement indésirable comporte un item sur les déchets. Il est prévu de réaliser 2 fois par an à partir de 2008 dans 2 services différents, un audit sur le circuit des déchets. La grille d audit est élaborée. 13/17

14 Décision : Garantir les bonnes pratiques de prescriptions médicales en MCO et en SSR (34 c). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 34 c : Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée. Éléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription écrite, datée et signée pour tout acte thérapeutique et/ou diagnostique le nécessitant. Dans le cadre de l utilisation d un support informatique l application des dispositions relatives à la signature électronique est conforme à la réglementation en vigueur. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) NA Constats La systématisation d une prescription écrite, datée et signée pour tout acte thérapeutique et/ou diagnostique le nécessitant fait partie des clauses de contractualisation interne avec les pôles. Plusieurs rappels des règles de prescription ont été conduits. Des audits ont eu lieu sur le sujet en mai 2007, en octobre 2007 et en mars Les résultats comparés montrent généralement une progression. Toutes les prescriptions sont écrites, datées et signées. Les résultats des audits menés par l établissement ne montrent pas un taux de conformité de 100 % car l établissement a inscrit une exigence supplémentaire à son programme d audit, à savoir présence du nom et de la signature du prescripteur. La pharmacie dispose des informations d identification des prescripteurs. Une procédure systématise l enregistrement à chaque arrivée d un nouveau prescripteur. L informatisation de la prescription des médicaments est en cours. Celle des examens de laboratoire et de l imagerie est programmée. Les modules logiciels sont déjà acquis. Aujourd hui, l informatisation des prescriptions n est pas encore en œuvre. Le logiciel est déployé. Le paramétrage pharmaceutique a été réalisé. Les personnels de la pharmacie ont été formés. Quelques prescripteurs l ont été également récemment. La mise en fonctionnement est échéancée pour fin mai dans un service pilote. La conformité de la signature électronique est organisée. Prise en charge concernée : MCO/SSR Cotation du critère A Dynamique 14/17

15 Décision : Maîtriser le circuit du médicament afin de réduire le risque iatrogène évitable (36 a). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 36 a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA (Présent : OUI, Constats EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.). La COMEDIMS vient d être renouvelée après la retraite de la présidente de la CME. Elle se réunit 3 fois par an. Son règlement intérieur prévoyant notamment l opposabilité de ses préconisations a été approuvé en CME en septembre Le contrat de bon usage du médicament en faisait une exigence pour 2006, en vue de l informatisation des prescriptions. Trois protocoles ont été rédigés sur le sujet. Des guides de bonnes pratiques sont en ligne sur le dossier «Parhtage» pour la cancérologie, ainsi que pour les produits hors GHS. L accès au Vidal est en ligne, de même que l accès à un guide d antibiothérapie, validé en CLIN et en COMEDIMS. Une veille est organisée. Les informations sont transmises en ligne sur le dossier «Parhtage». Le contrat de bon usage du médicament conclu avec l ARHIF prévoit l informatisation progressive de la prescription. L établissement programme une réalisation complète dans les deux ans. Le logiciel est acquis. Les moyens humains nécessaires sont programmés en Une conditionneuse est en place à la pharmacie, en vue de généraliser la Dispensation Journalière Individuelle Nominative (DJIN) avec l informatisation de la prescription. Le paramétrage du logiciel est réalisé. Les premières formations ont été dispensées. Un service pilote doit commencer l expérimentation dans les 2 mois. Les prescriptions postopératoires ne sont plus transcrites. Elles sont faites directement sur le dossier. Prise en charge concernée : MCO/SSR/SLD Cotation du critère B Dynamique 15/17

16 Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Additif au rapport de certification - 2 éme procédure V2 La stérilisation est externalisée depuis cinq ans. Son renouvellement est récent, après appel à la concurrence. Une convention de garde opérationnelle de pharmacien vient d être signée avec un centre hospitalier proche. Les faits graves sont déclarés. Ils sont analysés et font l objet d actions d amélioration. Les pharmaciens En partie souhaiteraient plus de déclarations. Tous les documents de déclaration sont en ligne dans le dossier «Partage» avec un accès facile. Des audits ont été organisés sur la sécurisation du circuit du médicament, la chaîne du froid, la disposition de médicaments suivant le type d urgence, en cas d AES, etc. 16/17

17 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite ciblée sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 18 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée), Renforcer les règles de tenue du dossier du patient (24 a), Systématiser l évaluation périodique du dossier du patient (49 c). 17/17