Priorité régionale RHC-Arlin

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1 Réseau des Hygiénistes du Centre Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales Pôle de Référence : Centre Hospitalier Universitaire de TOURS PROTOCOLE RÉGIONAL EVALUATION DES PRATIQUES ET PORT DE GANTS Priorité régionale RHC-Arlin Version 2---Février

2 SOMMAIRE Contexte p. 3 I. Présentation de l étude régionale p évaluation des pratiques 2. recherche des facteurs pouvant expliquer le port par excès et l défaut de protection 3. étude de la contamination microbienne des gants en fin de processus II. Organisation p les établissements concernés 2. inscription de l établissement 3. dates à retenir pour le déroulement de l enquête 4. données recueillies pour le volet auto-questionnaire 5. données recueillies pour l observation des pratiques et l étude microbiologique 6. analyse des données Annexes 1. Auto-questionnaire p Observation des pratiques et prélèvements microbiologiques p Grille pour l observation des pratiques et l entretien dirigé p Codes des disciplines et spécialités p Codification des gestes observés p Les liens WEB sont activés pour la saisie du questionnaire et pour celle de la grille d observations 2

3 Contexte Le port des gants est aujourd hui au centre de la problématique de l hygiène des mains Les gants des soins ont pour objectif de protéger le personnel. Le port de gants est un élément essentiel de la protection du personnel au cours des soins. En cas de risque d exposition aux liquides biologiques, l utilisation des gants constitue un des éléments efficaces permettant de diminuer le risque infectieux. Les gants permettent de prévenir le risque viral (1) de limiter la colonisation des mains par les pathogènes. Hayden et collaborateurs ont montré pour le VRE, la contamination des gants ou celle des mains pour les personnels qui ne portent pas de gants, intervient très rapidement après contact avec l environnement d une chambre occupée par un patient porteur, ou après avoir touché le patient. La contamination des mains est moindre en cas de port de gants (2). Dans les établissements de santé, la promotion des précautions standard a résulté en une augmentation du port des gants de soins. Néanmoins, les gants contaminés peuvent constituer une source indirecte de transmission de micro-organismes des mains des personnels vers les patients. Des transmissions croisées via des gants contaminés ont été décrites (3). Le mécanisme a été montré et peut être schématisé. Les personnels utilisent des gants de soins Les gants sont rapidement souillés (4) Les gants sont retirés dès la fin des soins Les gants ne sont pas retirés Les mains sont contaminées par les souillures au moment du retrait des gants souillés une hygiène des mains ne suit pas immédiatement le retrait des gants contamination des surfaces touchées : environnement du patient (5), boites de gants (6), autant de surfaces qui deviennent alors des réservoirs potentiels de pathogènes (7) Risque de transmission croisée La prévention du risque de transmission croisée repose en grande partie sur l hygiène des mains au cours des soins (au sens large) réalisés dans l environnement du patient. Des études récentes montrent que l augmentation du port de gants est associée à une diminution du respect de l hygiène des mains au cours des soins, et donc à une augmentation du risque de transmission croisée (8,9,10). 3

4 Les travaux régionaux que nous avons menés en 2013 l évaluation de l observance des précautions standard menée dans 8 EHPAD, et l audit portant sur la gestion des excreta suggèrent un certain mésusage des gants de soins, en dépit des bonnes connaissances des personnels sur l utilisation des gants. Il est vraisemblable que ce mésusage puisse constituer une source de contamination de l environnement du soin. La protection personnelle d un côté et le respect de l hygiène des mains de l autre : il y a nécessité de concilier l ensemble. Les mécanismes impliqués dans le mésusage des gants sont complexes. C est dans l objectif de mieux comprendre et d améliorer les pratiques associant hygiène des mains et port des gants que nous avons choisi de cibler cette problématique comme une priorité régionale 2014 pour tous les établissements de la région. Références 1. CDC. Update : universal precautions for prevention of transmission of HIV, HBV and other bloodborne pathogens in healthcare settings. Morb Mortal Wkly Rev Hayden et coll. Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with VRE or the colonized patients environment. ICHE Patterson et coll. Association of contaminated gloves with transmission of A. calcoaceticus in an intensive care unit. Am J Med Pitted et coll. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med Morgan et coll. Transfer of MDR bacteria to healthcare workers gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med Berthelot et coll. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med Diaz et coll. Contamination of examination gloves in patient rooms and implications for transmissions for transmission of antimicrobial-resistant microorganisms. ICHE Fuller et coll. «The dirty hand in the latex glove» : a study of hand hygiene compliance when gloves are worn. ICHE Girou et coll. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission. J Hosp Infect Bearman et coll. Control of drug-resistant pathogens in endemic settings: contact precautions, controversies, and a proposal for a less restrictive alternative. Curr Infect Dis Rep

5 I. Présentation de l étude régionale Proposer à tous les établissements de santé et aux établissements médico-sociaux de la région de participer à une enquête associant - évaluation des pratiques, - recherche des facteurs associés aux mésusages des gants, et - étude microbiologique visant à montrer le risque de transmission croisée associée au port de gants souillés 1-Évaluation des pratiques En 2013, nous avons évalué l utilisation des gants de soins lors de la gestion des excreta. Nous allons compléter l analyse par l étude des autres opportunités du port des gants de soins. Cette évaluation sera faite par deux méthodes la méthode de l auto-questionnaire : tous les personnels pourront participer en remplissant le questionnaire par l observation précise de situations particulières, pour lesquelles le port des gants est requis ou non : un nombre limité d observations très précises sera réalisé dans chaque établissement. 2-Recherche des facteurs pouvant expliquer le port par excès et le défaut de protection L objectif est de comprendre les mécanismes pouvant expliquer pourquoi les professionnels portent des gants par excès, ou à l inverse ne les portent par pour des situations à risque d exposition aux liquides biologiques. Cette évaluation sera faite par deux méthodes la méthode de l auto-questionnaire par entretien dirigé à la suite de l observation des pratiques. 3-Étude de la contamination microbienne des gants en fin de processus L objectif est d apporter des éléments de preuve, à visée pédagogique pour nos formations ultérieures. Nous allons rechercher les pathogènes sur les gants contaminés et le cas échéant sur les surfaces touchées par les personnels avec les gants souillés. Cette étude sera menée de façon couplée à l observation des pratiques. Les prélèvements seront réalisés par écouvillonnage des extrémités des doigts (étude de la contamination externe des gants) et des surfaces de l environnement du patient. Les analyses microbiologiques seront menées par le RHC. 5

6 II. Organisation 1. Les établissements concernés L enquête est proposée aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux de la région Centre. L enquête comporte plusieurs modules (questionnaire, observation des pratiques, étude microbiologique). Les établissements peuvent participer à tout ou partie de l enquête. 2. inscription de l établissement Une fiche de participation doit être remplie pour chaque établissement participant, et retournée au RHC-arlin pour formaliser l accord de la direction de l établissement et l inscription à l enquête régionale identifier la personne responsable de l enquête, destinataire des résultats. Le RHC accusera réception du dossier d inscription. 3. Dates à retenir pour le déroulement de l enquête L enquête se déroule pour la partie par auto-questionnaire du 15 janvier au 30 Juin pour la partie observation des pratiques - du 15 février au 31 mars en cas de couplage avec l enquête microbiologique - du 15 février au 30 avril en absence d enquête microbiologique 4. Données recueillies pour le volet auto-questionnaire les personnels concernés doivent être informés de l enquête et de ses objectifs la grille est présentée en annexe 1 du document les grilles doivent être remplies par les personnels concernés les grilles sont distribuées puis collectées après remplissage ou le remplissage se fait directement par les personnels sur le WEB https://docs.google.com/forms/d/1wevwkzvg03dhdl1_y6br4 0QzKjW-9HDfwgTAiKOcTBQ/viewform Pour toute question, contacter Hélène Cochard au ou par mail Schéma récapitulatif pour l enquête par auto-questionnaire INSCRIPTION --AVEC ACCORD DIRECTION--(dossier à retourner au RHC) PRÉPARATION DE L ENQUÊTE avec le(s) service(s) concerné(s): cadres, infirmiers, médecins distribution des grilles aux personnels concernés (annexe 1) LES JOURS SUIVANTS : saisie des fiches sur le WEB https://docs.google.com/forms/d/1wevwkzvg03dhdl1_y6br40qzkjw- 9HDfwgTAiKOcTBQ/viewform 6

7 .. 5. Données recueillies pour l observation des pratiques et l étude microbiologique la grille d observation, les modalités pratiques de l observation et de l entretien dirigé post-observation sont présentés en annexes 2 et 3 du document, l enquêteur est un hygiéniste l enquêteur se rend dans le service pour rencontrer le correspondant préalablement identifié et averti le jour de l enquête, l enquêteur observe les pratiques, remplit la grille pour l observation des pratiques et réalise le cas échéant les prélèvements microbiologiques la saisie des grilles d observations est réalisée par la personne qui a réalisé l observation directement sur le WEB https://docs.google.com/forms/d/1vb31dj8t55y1gli0afsouil9xfxzx5cwj9wnqb-ov0/viewform l envoi des écouvillons est fait au plus tard le lendemain. Ne pas disposer les écouvillons à +4 C. Ils peuvent être conservés à température ambiante. Les écouvillons devront être envoyés le plus tôt possible en double emballage à l adresse suivante : Nathalie van der Mee-Marquet CHRU Trousseau, Laboratoire de Bactériologie et Hygiène, TOURS Cedex 9 Pour toute question portant sur les prélèvements microbiologiques, contacter Nathalie van der Mee-Marquet par mail Pour toute question concernant l observation des pratiques, contacter Hélène COCHARD au ou par mail Schéma récapitulatif pour l enquête par auto-questionnaire INSCRIPTION --AVEC ACCORD DIRECTION--(dossier à retourner au RHC) PRÉPARATION DE L ENQUÊTE avec le(s) service(s) concerné(s): cadres, infirmiers, médecins observation des pratiques + remplissage très précis de la grille d observation (annexe 3) + entretien dirigé avec chaque personnel audité à l issue de l observation si analyse microbiologique (du 15 février au 30 mars) réalisation des prélèvements à l issue de l observation envoi des écouvillons au plus tard le lendemain de l observation les observations sont réalisées entre le 15 janvier et le 31 avril LES JOURS SUIVANTS : saisie des fiches sur le WEB https://docs.google.com/forms/d/1vb31dj8t55y1gli0afsouil9x-fxzx5cwj9wnqb- Ov0/viewform 6. Analyse des données Les données sont analysées par le RHC. La restitution des résultats se fera en octobre Les résultats feront l objet d une publication scientifique dans une revue avec comité de lecture. Tous les responsables seront cités nommément. 7

8 Annexe 1 Auto-questionnaire 8

9 9

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11 11

12 Annexe 2 Observation des pratiques et prélèvements microbiologiques L observation concerne les situations - où le port de gants est attendu (prévention du risque d exposition aux liquides biologiques par contact percutané (AES) ou par contact effectif ou potentiel) - et des situations où le port de gants n est pas attendu. Les gestes observés sont repartis en 3 catégories (annexe 5) 1) Gestes à risque de contact avec le sang ou les liquides biologiques (port de gants attendu) 2) Contact avec la peau saine (port de gant non attendu) 3) Contact avec l environnement du patient ou tâches annexes (port de gant non attendu) Lors de l observation, seront documentés les items suivants dans la grille prévue à cet effet (annexe 3) : - la fonction de la personne auditée : IDE, AS, ASH, Méd, étudiant, autre - nature du geste observé (codifié selon l annexe 4) - la réalisation ou non du port de gants - l heure de l enfilage des gants - pour un geste ayant nécessité le port de gants, l immédiateté du retrait des gants (ou non) à la fin du geste - l heure de retrait attendu et celle du retrait effectif des gants - les surfaces touchées par les gants souillés le cas échéant La notion de retrait immédiat des gants dès la fin du geste souillant est primordiale dans cette évaluation. Une fiche est utilisée pour chaque observation : la fiche comporte un code composé du code de l établissement et d un numéro : ESxxx/1 à ESxxx/50 La réalisation des prélèvements microbiologiques - les écouvillons utilisés pour cette enquête seront exclusivement ceux qui sont fournis par le RHC. Ce sont des écouvillons particuliers avec milieu de culture. - la personne auditée doit être informée avant le début de l audit de la procédure de prélèvements. - pour chaque geste observé, toutes les extrémités des doigts des deux mains doivent être écouvillonnés (sur 1 seuls écouvillon) juste avant le retrait des gants. Pour un prélèvement efficace, le personnel audité frottera ses doigts gantés sur l embout de l écouvillon puis l écouvillon sera frotté sur l ensemble de la paume. - Des prélèvements sont réalisés au niveau de trois surfaces touchées par la paire de gants souillés. Les trois premières surfaces touchées sont sélectionnées. Les prélèvements sont réalisés à l écouvillon. Un écouvillon est utilisé pour chacune des 3 surfaces. L écouvillon est frotté sur une surface d environ 25 cm². La qualité de l écouvillonnage conditionnera de façon importante la qualité des résultats. 12

13 - Les écouvillons sont identifiés avec le code de l établissement, le numéro de la grille d observation et l identification précise de la surface écouvillonnée (gants, ou désignation des surfaces de l environnement du patient). - Les écouvillons doivent être transmis sans délai au RHC pour l analyse microbiologique (envoi postal en double emballage). Ne pas conserver au froid mais à température ambiante. 25 cm² 3 surfaces de l environnement du patient touchées avec les gants souillés Extrémités des doigts juste avant le retrait des gants enfilage soins retrait attendu retrait effectif Surfaces touchées Dès lors que l observation a identifié des pratiques inadéquates concernant le port des gants (et uniquement concernant ce point), l entretien dirigé doit être systématiquement mené à la suite de l observation, qu il y ait ou non l étude microbiologique couplée. L objectif principal est de comprendre les motivations du personnel associées aux pratiques inadéquates. En aucun cas cet entretien ne doit être culpabilisant. Son objectif est d obtenir une meilleure compréhension des situations. Nombre d observations à réaliser : le nombre d observation doit être au moins égal à 5. Idéalement, il sera supérieur ou égal à 30. Pour ce qui concerne les observations couplées aux prélèvements microbiologiques, leur nombre ne devra pas excéder 4 par établissements, que ces prélèvements concernent le prélèvement uniquement des gants (dans le cadre du retrait immédiat) ou le prélèvement des gants + des surfaces touchées par les gants souillés (retrait non immédiat). Nota bene : Toutes les situations observées sont enquêtées, en particulier celles pour lesquelles le port de gants n a pas été observé alors qu il aurait été nécessaire. Dans ce cas, ne pas prélever les doigts non gantés ni les surfaces qui auraient été touchées par les mains nues. Les grilles associant observation et entretien doivent être saisies rapidement sur le WEB à l adresse https://docs.google.com/forms/d/1vb31dj8t55y1gli0afsouil9x-fxzx5cwj9wnqb-ov0/viewform 13

14 Annexe 3 Grille pour l Observation des pratiques et l entretien dirigé CODE ETABLISSEMENT I I I I I DATE I I I I I I I I I I NOM de l AUDITEUR I I NUMERO DE LA FICHE D OBSERVATION I I I I I Renseigner le type de SERVICE: MCO SSR SLD PSY EHPAD MAS SSIAD AUTRE : LA PERSONNE AUDITEE FONCTION SEXE I I homme I I femme si étudiant, cocher élève/étudiant ET future profession Médecin/interne Infirmier(ière) Aide Soignant(e) Agent de Service Hosp Aux. Puér étudiant/élève autre : Année d'obtention du diplôme I I I I I NB pour les élèves/étudiants, écrire NC pour non concerné Présence de lésions cutanées I I OUI I I NON LE GESTE OBSERVE DESIGNATION DU GESTE CODE I I I I I (annexe 5) I I PORT DE GANTS I I EST REALISE I I N EST PAS REALISE LE CAS ECHEANT, NOTER L HEURE POUR L ENFILAGE DES GANTS I I I h I I Im POUR LE RETRAIT IMMEDIAT (attendu) I I I h I I Im POUR LE RETRAIT EFFECTIF I I I h I I Im Écouvillonnage des extrémités des doigts gantés avant le retrait des gants I I OUI I I NON ENUMERER LES SURFACES TOUCHEES AVEC LES GANTS SOUILLES AVANT LE RETRAIT DES GANTS I I OUI I I NON I I NON CONCERNE (retrait immédiat) Si oui, préciser : surfaces prélevées? I I I I OUI I I NON I I I I OUI I I NON I I I I OUI I I NON I I I I OUI I I NON I I I I OUI I I NON Si le nombre de surfaces touchées est supérieur à 5, cocher ici I I ENTRETIEN DIRIGE EN CAS DE PRATIQUES NON CONFORMES Si les gants ont été portés alors que le port des gants était NON attendu, demander à la personne auditée ce qui l a incitée à porter des gants pour se protéger? pour éviter le contact avec ce qui emble sale? pour avoir une certaine distance avec le patient? parce que ce sont les pratiques du service? pour une autre raison? préciser : Si les gants n ont pas été enfilés alors que le port des gants était ATTENDU, demander à la personne auditée ce qui l a incitée à NE PAS porter des gants parce que la durée du geste est courte? pour plus de dextérité sans les gants? parce que le risque est minime? parce que ce sont les pratiques du service? pour ne pas gêner le patient? autre pour une autre raison? préciser : 14

15 Annexe 4 Codes des desciplines et spécialités Pédiatrie Codage discipline Codage spécialité Néonatologie PED NEO Hospitalisation de jour, pédiatrie JOU Surv. continue pédiatrique, soins intensifs pédiatriques SUR Pédiatrie et spécialités pédiatriques PED Pédiatrie, autre AUT Réanimation Hors soins intensifs Réanimation néonatale Réanimation pédiatrique Réanimation médicale adultes Réanimation polyvalente Réanimation chirurgicale pour adulte Réanimation spécialisée Réanimation autre Chirurgie Chir. Thoracique et thoracique-cardio-vasculaire Chir. Cardiaque Chir. Vasculaire Chir. Cardio-vasculaire Neurochirurgie Chir. Digestive Chir. Générale Chir. Infantile Orthopédie traumatologie Chir. Plastique et reconstructive ORL Ophtalmologie Stomatologie, chir. Maxillo-faciale Urologie Chir. Carcinologique Surv. continue chirurgicale, soins intensifs chirurgicaux Chirurgie ambulatoire Chir. transplantation Autres chirurgie Gynéco-Obs Gynécologie-obstétrique, Obstétrique Gynécologie chirurgicale Gynécologie, suivi de grossesse Autres, Gynécologie et obstétrique Médecine Médecine générale, polyvalente Médecine interne Surv. continue médicale, soins intensifs médicaux polyvalents Pneumologie Cardio-vasculaire, cardiologie, Unité de soins intensifs cardiologiques Néphrologie Hépato-gastro-entérologie Dermatologie, vénérologie Endocrinologie, diabétologie, nutrition, métabolisme Rhumatologie Neurologie Médecine carcinologique, Oncologie Radiothérapie,curiethérapie, médecine nucléaire Hématologie Médecine gériatrique Maladies infectieuses, Médecine tropicale Hospitalisation de jour, médecine adulte Autres médecine SSR Soins de suite et de réadaptation Rééducation et réadaptation fonctionnelle Soins de suite et de réadaptation,autres SLD Psychiatrie Urgences EHPAD Dialyse (hors néphrologie, réa), y compris ambulatoire Hospitalisation à domicile Autre non MCO VILLE REA CHI OBS MED Les soins intensifs spécialisés médicaux sont classés avec les spécialités, sauf en cardiologie Les soins intensifs polyvalents sont en surveillance continue médicale SSR SLD PSY URG EHPAD AUTRES -> AUT NEO PED MED POL CHI SPE AUT THO CAR VAS CVA NEU DIG GEN PED ORT PLA ORL OPH STO URO CAN SUR AMB TRA AUT OBS CHI GYN AUT GEN INT SUR PNE CAR USI NEP HGE DER NUT RHU NEU CAN RAD HEM GER INF JOU AUT REE AUT DIA HAD AUT VIL 15

16 Annexe 5 Codification des gestes observés Geste à risque de contact potentiel ou effectif avec le sang ou les liquides biologiques (port de gants attendu) Contact avec du sang (effectif ou potentiel) Contact avec des muqueuses (effectif ou potentiel) Contact avec peau lésée GS1 : prélèvement de sang veineux GS2 : prélèvement de sang artériel GS3 : prélèvement de sang capillaire GS4 : saignée GS5 : pose de transfusion GS6 : retrait de lignes de dialyse GS7 : retrait d une ligne veineuse GS8 : manipulation de prélèvements biologiques GS9 : pose d un cathéter veineux périphérique GS10 : retrait d un cathéter veineux périphérique GS11 : pose d une aiguille de Huber GS12 : retrait d une aiguille de Huber GS13 : pose d une aiguille de fistule artério veineuse (FAV) GS14 : retrait d une aiguille de FAV GS15 : pose de picc-line GS16 : retrait de picc-line GS17 : prélèvement sanguin sur une ligne de sang GS18 : injection intra-tubulaire sur une ligne de sang GS19 : ouverture d une ligne vasculaire en présence de sang GS20 : injection S/C GS21 : injection IM GS22 : injection insuline GS23 : vaccin GS24 : compression de fistule artério-veineuse, artérielle (suite au retrait des cathéters) GS25 : retrait pansement imbibé de sang GS26 : pose de cathéter veineux central GS27 : retrait de cathéter veineux central GS28 : autre GM1 : toilette génito-urinaire/siège GM2 : dépilation organes génitaux/pubis GM3 : toilette périnéale GM4 : soins de bouche GM5 : soins oreilles (en présence d écoulements, sécrétions) GM6 : soins de nez GM7 : soins des yeux (en présence d écoulements, sécrétions) GM8 : soins de sonde d intubation GM9 : pose de sonde naso-gastrique (SNG) GM10 : retrait SNG GM11 : soins de stomie GM12 : lavement rectal GM13 : extraction fécalome GM14 : sondage vésical GM15 : retrait sonde vésicale GM16 : pose d étui pénien GM17 : retrait d étui pénien GM18 : irrigation vaginale GM19 : examen pelvien/vaginal GM22 : toucher vaginal GM23 : toucher rectal GM24 : autre GL1 : prise en charge d une plaie cutanée GL2 : soins d escarre constituée GL3 : plaie chirurgicale GL4 : autre 16

17 Contact effectif ou potentiel avec les liquides biologiques GB1 : vidange d un collecteur à urines GB2 : aspiration endotrachéale sur système ouvert GB3 : manipulation change souillé GB4 : manipulation dispositifs souillés (instruments, bassin, poches ) GB5 : manipulation linge souillé GB6 : manipulation/évacuation DASRI GB7 : manipulation selles (coproculture, hématest, ) GB8 : manipulation urines (prélèvement ECBU, bandelette urinaire, vider bocal, mesure diurèse ) GB9 : manipulation vomissures/liquide gastrique GB10 : manipulation d expectorations GB11 : prise en charge bassin ou urinal souillé GB12 : nettoyage des toilettes GB13 : nettoyage du sol souillé par des liquides biologiques GB14 : nettoyage de surface souillée par des liquides biologiques GB15 : nettoyage d objet souillé par des liquides biologiques GB16 : autre Contact avec la peau saine (port de gants NON attendu) CS1 : prise de tension artérielle CS2 : prise de pouls CS3 : prise de température tympanique CS4 : toilette du patient/résident (hors toilette GU et siège) CS5 : soins des yeux (hors sécrétions) CS6 : soins d oreilles (hors sécrétions) CS7 : soins du visage CS8 : dépilation (hors muqueuse et organes génitaux) CS9 : habillage CS10 : déshabillage CS11 : mobilisation/installation du patient CS12 : transport/brancardage du patient CS13 : manipulation des lignes d accès vasculaire secondaire en dehors de celles où circule le sang (contact avec tubulures pour remise en place fixation, vérification du retour veineux, vérification du débit, changement de poche ) CS14 : mise en place d une canule à oxygène ou d un dispositif non invasif pour la respiration CS15 : replacement d une canule à oxygène ou d un dispositif non invasif pour la respiration CS16 : prévention d escarre, effleurage CS17 : soins du corps : massage, pédicurie, manucurie, shampoing, (hors présence d affection cutanée) CS18 : autre Contact avec l environnement / tâches annexes (port de gants NON attendu) CE1 : utilisation du téléphone (fixe, mobile, perso ou service) CE2 : consultation dossier patient CE3 : distribution médicaments CE4 : distribution du repas CE5 : collecte du repas CE6 : réfection lit non souillé visuellement CE7 : toucher/déplacer les équipements de l environnement proche du patient (adaptable, chaise, sonnette, pied à perfusion, scope, respirateur, téléphone, télévision, télécommandes ) CE8 : autre 17

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