UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE PHARMACIE ANNÉE 2012 N 069 THÈSE. pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE. par.

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1 DAUNIS Sonia Diplôme d Etat de Docteur en Pharmacie UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE PHARMACIE ANNÉE 2012 N 069 THÈSE pour le DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE par Sonia DAUNIS Présentée et soutenue publiquement le 14 Novembre 2012 LE PHARMACIEN EN EHPAD : UN ACTEUR CENTRAL D UN PROCESSUS THÉRAPEUTIQUE DE QUALITÉ ET DE LA MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Président : Madame Laurence COIFFARD, Professeur de Cosmétologie, Faculté de Pharmacie, Nantes Membres du jury : Madame Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie Clinique Santé Publique, Faculté de Pharmacie, Nantes Madame Aurélie MARQUET Docteur en Pharmacie, MedQual, CHU de Nantes Madame Anne-Cécile CORMERAIS, Docteur en Pharmacie, Le Pallet RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 1

2 Sommaire Sommaire... 2 Liste des abréviations... 5 Liste des figures... 8 Liste des tableaux Introduction I Gestion du médicament et de l usage des antibiotiques en EHPAD des Pays de la Loire I-1 Le contexte actuel I-1.1 Evolution gérontologique et sociodémographique I-1.2 Evolution de l environnement réglementaire I La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) I L Agence Régionale de Santé (ARS) I-1.3 Le rôle du pharmacien I-2 Le médicament en EHPAD I-2.1 De la prescription à la délivrance I La prescription médicamenteuse en EHPAD I La délivrance médicamenteuse en EHPAD I L administration de médicaments en EHPAD I-2.2 Le financement des médicaments en EHPAD I Le financement actuel des médicaments I Les réformes proposées concernant le financement des médicaments en EHPAD I Chiffrage de la consommation de médicaments en EHPAD I L état actuel de la situation I-2.3 Les réflexions sur l avenir I La Préparation des Doses à Administrer (PDA)... 35

3 I-3 L usage des antibiotiques en EHPAD I-3.1 Etat des lieux de l antibiothérapie en EHPAD I Le constat actuel I Les antibiotiques et la résistance bactérienne I-3.2 Le risque infectieux en EHPAD I La contamination microbiologique des résidents d EHPAD I Les différents types d infections les plus fréquemment rencontrés en EHPAD I Les infections respiratoires I Les infections urinaires I Les infections cutanées I Les infections gastro-intestinales I-3.3 Recommandations d hygiène et de bon usage des antibiotiques en EHPAD I Recommandations à propos de l hygiène et du risque infectieux I Recommandations à propos de l antibiothérapie curative I Recommandations à propos des associations d antibiotiques II L enquête réalisée au sein des EHPAD des Pays de la Loire sur le Processus thérapeutique et le bon usage des antibiotiques II-1 Contexte et méthodologie de l enquête II-1.1 Le contexte II-1.2 La phase préparatoire de l enquête II Les objectifs II Les personnes en charge de l enquête II L échéancier II Le champ d application de l enquête II-1.3 Matériel et méthode II Elaboration du questionnaire II Les caractéristiques de l établissement II Le circuit des médicaments II Le bon usage des antibiotiques II La prévention et la gestion du risque infectieux... 62

4 II La méthode de recueil II La période de recueil II-2 Les résultats de l enquête II-2.1 Les caractéristiques de l établissement II Capacité installée et statut de l EHPAD II Le statut des établissements et les réponses au questionnaire II La capacité des établissements et les réponses au questionnaire II Le poste de médecin coordonnateur II-2.2 Le circuit des médicaments dans l EHPAD II L informatisation des prescriptions II L approvisionnement en médicaments des résidents II La préparation des doses à administrer ou PDA II L administration des médicaments II L enregistrement sur un support de l administration effective des médicaments II-2.3 Le bon usage des antibiotiques II La sensibilité des prescripteurs II Les outils dont disposent les prescripteurs II Formation proposée sur le bon usage des antibiotiques II Les attentes dans le domaine du bon usage des antibiotiques II-2.4 Prévention et gestion du risque infectieux II-3 Analyse et discussion autour de l enquête et de l avenir du pharmacien en EHPAD...73 II-3.1 Analyse des résultats de l enquête II Les caractéristiques de l établissement II Le circuit du médicament dans l EHPAD II L informatisation des prescriptions II L approvisionnement des résidents en médicaments II La préparation des doses à administrer ou PDA II L enregistrement de l administration des médicaments II Le bon usage des antibiotiques en EHPAD des Pays de la Loire II La sensibilité du prescripteur au bon usage des antibiotiques... 75

5 II Le nombre et le type d outils d aide à la prescription dont disposent les médecins II Les attentes dans le domaine du bon usage des antibiotiques II-3.2 Discussion II Limites de l étude II Les caractéristiques de l établissement II Le processus thérapeutique II La préparation des doses à administrer en pratique II Les avantages et inconvénients de ces systèmes II Le coût de la préparation des doses à administrer II Les dérives II Le bon usage des antibiotiques en EHPAD II Les référentiels II Les référents en antibiothérapie II Le développement des évaluations de pratiques professionnelles Conclusion Bibliographie Annexes Liste des abréviations AFSSAPS AGGIR ANSM Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (aujourd'hui devenue ANSM) Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources Agence Nationale de Sécurité du Médicament

6 ARH ARS BMR CIRE CNAMTS DASRI DDASS DDJ DMP DP DRASS EHPAD GCS GRSP HAS HPST IGAS INSEE OMEDIT ONDAM ORIG PDA PUI SHA URCAM Agence Régionale de l Hospitalisation Agence Régionale de Santé Bactérie Multi Résistante Cellule Inter Régionale d Epidémiologie Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales Dose Définie Journalière Dossier Médical Personnel Dossier Pharmaceutique Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Groupement de Coopération Sanitaire Groupements Régionaux de Santé Publique Haute Autorité de Santé Loi Hôpital Patients Santé Territoires Inspection Générale des Affaires Sociales Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques Objectif National des Dépenses de l Assurance Maladie Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie Préparation des Doses à Administrer Pharmacie à Usage Intérieur Soluté Hydro-Alcoolique Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie

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8 DAUNIS Sonia Diplôme d Etat de Docteur en Pharmacie Liste des figures Figure 1 Pyramide des âges en 2007 et Figure 2 Nombre de personnes âgées de respectivement 60, 75 et 85 ans ou plus selon les hypothèses de mortalité Figure 3 Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes incluant différents scénarios pour l avenir : scénario optimiste, pessimiste ou central Figure 4 Effectifs des personnes dépendantes par âge : comparaison entre 2000 et les prévisions pour Figure 5 Organisation et champ d action de l Agence Régionale de Santé (ARS) Figure 6 Variation de la consommation d antibiotiques selon les tranches d âge en France Figure 7 Répartition de la consommation d antibiotiques dans les régions de France métropolitaine en Figure 8 Evolution du nombre d antibiotiques commercialisés en France selon les années Figure 9 Axes stratégiques et mesures du plan d alerte sur les antibiotiques Figure 10 Enquête PRIAM : Répartition proportionnelle des infections par site infectieux 43 Figure 11 Technique de lavage simple des mains Figure 12 Procédure de friction des mains avec un Soluté Hydro-Alcoolique Figure 13 Capacité installée et statut de l EHPAD Figure 14 Statut des établissements et réponse au questionnaire RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 8

9 Figure 15 Capacité des établissements et réponse au questionnaire Figure 16 Poste de médecin coordonnateur Figure 17 Informatisation des prescriptions selon le statut de l établissement Figure 18 Informatisation des prescriptions selon la capacité de l établissement Figure 19 Origine de l approvisionnement en médicaments Figure 20 Réalisation de la PDA Figure 21 Taux d EHPAD où le résident ou sa famille participe à la préparation ou à l administration des médicaments Figure 22 Traçabilité de l administration Figure 23 Prescripteurs sensibilisés au bon usage des antibiotiques chez la personne âgée Figure 24 Nombre d outils supports de prescription Figure 25 Types d outils Figure 26 Formation proposée sur le bon usage des antibiotiques Figure 27 Les attentes dans le domaine du bon usage des antibiotiques Figure 28 Mise en place d une politique de vaccination au sein de l EHPAD Figure 29 Piluliers MEDISSIMO Figure 30 Réalisation des piluliers MEDISSIMO Figure 31 MEDIPAC Figure 32 Roue de Deming... 87

10 DAUNIS Sonia Diplôme d Etat de Docteur en Pharmacie Liste des tableaux Tableau I : Résultats de l enquête CNAMTS de 2009 pour l estimation de la consommation de médicaments par les résidents des EHPAD résidents en EHPAD âgés de 60 ans ou plus Tableau II : Echéancier de l enquête RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 10

11 DAUNIS Sonia Diplôme d Etat de Docteur en Pharmacie Introduction Les Établissements d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes ou EHPAD sont des structures médico-sociales privées ou publiques, rattachées ou non à un hôpital, accueillant des personnes âgées dépendantes de plus de 60 ans vivant en collectivité, souvent jusqu à leur décès. Il s agit à ce jour de la forme d institution pour personnes âgées la plus répandue en France. L évolution de ces dernières années et l allongement de la durée de vie des français aboutissent à une augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes ; leur autonomie étant objectivée par la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources). Ainsi, ces établissements ont été crées pour remplacer les maisons de retraite qui hébergeaient au départ uniquement des résidents valides. Certains de ces EHPAD possèdent ou sont rattachés à une Pharmacie à Usage Intérieur ou PUI. Les autres établissements doivent conclure avec un pharmacien titulaire d officine une convention relative à l approvisionnement en toutes circonstances de médicaments à destination des personnes âgées qu ils hébergent. Quel que soit le moyen d approvisionnement en médicaments, le pharmacien a un rôle central et doit être capable de répondre rapidement aux besoins des résidents. Dans un contexte de polypathologie et donc de polymédication il doit prévenir et éviter les effets indésirables et la iatrogénie médicamenteuse. Mais son rôle ne s arrête pas là car il intervient en étroite collaboration avec le médecin coordonnateur et l équipe soignante. Ainsi, il valide les ordonnances de tous les prescripteurs, RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 11

12 il gère le dossier pharmaceutique ou DP de chaque patient, il participe activement à l amélioration de la qualité et de la sécurité du traitement et mène des actions de bon usage du médicament. La loi Hôpital Patient Santé Territoire du 21 Juillet 2009 précise le rôle essentiel et les nouvelles missions du pharmacien dans la chaîne thérapeutique allant du médecin au patient âgé résidant en EHPAD. En outre, la loi HPST prévoit une rubrique «Pharmacie d officine» redéfinissant les missions du pharmacien (article L A du Code de la Santé Publique) : «Les pharmaciens d officine : 1 Contribuent aux soins de premier recours définis à l article L ; 2 Participent à la coopération entre professionnels de santé ; 3 Participent à la mission de service public de la permanence des soins ; 4 Concourent aux actions de veille et de protection sanitaires organisées par les autorités de santé ; 5 Peuvent participer à l éducation thérapeutique et aux actions d accompagnement des patients ; 6 Peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement qui ne dispose pas de pharmacie à usage intérieur ou qui n est pas membre d un groupement de coopération sanitaire gérant une pharmacie à usage intérieur ; 7 Peuvent être désignés comme correspondant au sein de l équipe de soins par le patient. A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets ; 8 Peuvent proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l amélioration ou le maintien de l état de santé des personnes.» [1] RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 12

13 L enjeu du circuit du médicament en EHPAD est important car les étapes sont multiples en allant de la prescription à l administration en passant par la dispensation. Trois professionnels de santé vont donc travailler ensemble : médecin, pharmacien et infirmière. Les soignants intervenant auprès des patients doivent coordonner leurs actions afin de minimiser la source d erreur. Chaque professionnel de santé est conscient de la responsabilité qui lui incombe de façon à garantir un acte sûr envers le patient. Il sera du rôle du médecin coordonnateur, par sa vision globale du système, de lier chaque étape et chaque intervenant tout au long de ce circuit. Parmi les médicaments largement prescrits en EHPAD on retrouve les antibiotiques, médicaments utilisés dans la lutte des infections, notamment les infections liées aux soins et au mode de vie collectif des résidents d EHPAD. Cependant, depuis que les médicaments anti-infectieux existent et sont utilisés, la résistance aux micro-organismes qu ils sont destinés à traiter n a cessé d augmenter. A ce jour, la prévalence de la résistance bactérienne aux différents antibiotiques se trouvant sur le marché est préoccupante dans les établissements de santé français. Certaines bactéries sont devenues complètement résistantes aux antibiotiques ce qui rend très difficile le choix d un traitement efficace. En parallèle de cette évolution, depuis quelques années, le nombre de nouvelles molécules antibiotiques mises à disposition sur le marché est de plus en plus limité, l industrie pharmaceutique s étant quelque peu désengagée de la recherche de nouvelles molécules antiinfectieuses. De plus, l augmentation de bactéries multirésistantes et la gravité des infections qu elles causent amènent les médecins à prescrire les molécules actives restantes, souvent à spectre d action étendu, de façon assez large. Cette pratique, bien que compréhensible, favorise l émergence de nouvelles résistances. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 13

14 La prescription d antibiotiques en EHPAD doit donc avoir pour objectif de traiter l infection du malade mais également de minimiser leurs effets sur l écologie bactérienne et donc sur l ensemble de la collectivité, et cela dans le but d éviter l apparition de nouvelles résistances bactériennes. Ainsi il est nécessaire que les médecins et pharmaciens intervenant en EHPAD prennent en compte pour leur exercice professionnel des recommandations de bon usage des antibiotiques au sein des établissements de santé. Ce travail de thèse comporte donc deux parties dont l objectif est de mettre en évidence le rôle, actuel et dans le futur, du pharmacien travaillant pour un EHPAD tant au niveau de la gestion du médicament et de la sécurisation du processus thérapeutique qu au niveau du bon usage des antibiotiques. La première partie correspond à une réflexion concernant le contexte actuel de gestion des médicaments et de l usage des antibiotiques en EHPAD ainsi que les évolutions nécessaires pour préserver la qualité des soins auprès des personnes âgées et les nouvelles missions du pharmacien, proposées par la loi HPST, au sein de ces établissements. La seconde partie traite d une enquête réalisée en 2011 en collaboration avec l Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire et le centre MedQual concernant la gestion du médicament et le bon usage des antibiotiques au sein des EHPAD des Pays de le Loire. Cette deuxième partie donne lieu à une discussion concernant l avenir du pharmacien en EHPAD. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 14

15 PARTIE I Gestion du médicament et usage des antibiotiques en EHPAD des Pays de la Loire RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 15

16 I Gestion du médicament et de l usage des antibiotiques en EHPAD des Pays de la Loire I-1 Le contexte actuel I-1.1 Evolution gérontologique et sociodémographique L évolution gérontologique est l une des principales raisons conduisant à une réorganisation du fonctionnement des EHPAD et notamment du rôle des pharmaciens intervenant auprès de ces structures. L allongement de la durée de vie, l arrivée de la génération du baby-boom à des âges élevés et donc le vieillissement de la population française vont conduire, dans les années à venir, à une très nette augmentation de la population des personnes âgées dépendantes. Ce vieillissement de la population s inscrit dans la pyramide des âges actuelle. Figure 1 Pyramide des âges en 2007 et 2060 Sources : Insee, estimations de population pour 2007 et projection de population pour Champ : France métropolitaine. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 16

17 Selon les projections de l INSEE, la population des 75 ans et plus pourrait atteindre plus de dix millions de personnes à compter de 2040, contre cinq millions en Figure 2 Nombre de personnes âgées de respectivement 60, 75 et 85 ans ou plus selon les hypothèses de mortalité Les progrès médicaux et l amélioration des conditions de vie conduiront sans doute à retarder l apparition de la dépendance. Cependant, l INSEE estime que le nombre de personnes âgées dépendantes sera proche de personnes en 2040 contre en 2000 soit une augmentation de 50%, en supposant une stabilité de la durée de vie moyenne en dépendance. Dans tous les cas et comme on peut l observer sur la figure 2, cette augmentation serait beaucoup plus visible à partir de 2030 lorsque les générations du baby-boom atteindront 80 à 85 ans, âge où la dépendance est forte. De plus on pourra observer entre 2000 et 2040 que l âge moyen des personnes âgées dépendantes passera de 83 à 88 ans pour les femmes et de 78 ans à 82 ans pour les hommes. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 17

18 Figure 3 Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes incluant différents scénarios pour l avenir : scénario optimiste, pessimiste ou central source INSEE Figure 4 Effectifs des personnes dépendantes par âge : comparaison entre 2000 et les prévisions pour 2040 source INSEE Le vieillissement inéluctable de la population française, prévu pour les prochaines années, accompagné de l augmentation significative du nombre de personnes âgées dépendantes, incite dès à présent les politiques de santé à réfléchir à une nouvelle organisation des professionnels de santé en EHPAD. [2] RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 18

19 I-1.2 Evolution de l environnement réglementaire I La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) La loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été promulguée le 21 Juillet 2009 et publiée au journal officiel le 22 Juillet Cette loi vise à améliorer la coopération entre les différents acteurs du système de santé de façon à mettre en place des soins de qualité, accessibles à tous et répondant à l ensemble des besoins de santé. Elle propose la réorganisation globale du système de soins en quatre points : Modernisation des établissements de santé La modernisation des établissements de santé est possible grâce à une refonte et à une modernisation de la gouvernance hospitalière ainsi qu à une liberté d organisation renforcée. Les missions de service public attribuées aux hôpitaux sont redéfinies et les coopérations entre les différents établissements sont favorisées. La loi HPST permet de confier une ou plusieurs missions de service public aux établissements de santé privés et cela dans le cadre d un contrat entre l Agence Régionale de Santé et l établissement concerné. Accès de tous à des soins de qualité Ce volet de la loi HPST permet la réorganisation du système de soins en mettant en œuvre le parcours de soins coordonné. Cela s appuie sur le fait que les soins de 1 er recours doivent faire appel au médecin généraliste qui assure éventuellement l orientation du patient et les soins de 2 nd recours apportés par les médecins spécialistes et les établissements de santé. Cependant pour que ce schéma fonctionne, la loi HPST doit aussi répondre au problème des «déserts médicaux» en mettant en place des contrats avec des médecins qui s engagent à exercer dans une zone médicalement déficitaire. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 19

20 Prévention et santé publique Notamment, le patient est intégré dans un système de soins continu et cohérent tout en faisant de l éducation thérapeutique une étape à part entière dans le parcours de soins du patient. La loi HPST favorise donc la mise en place de programme d éducation des patients atteints d une maladie chronique de façon à les rendre plus autonomes. En ce qui concerne la prévention, la loi agit dans trois grands axes : la toxico-vigilance, la prévention des risques liés à l habitat et la nutrition. Organisation territoriale du système de santé Le 1 er Avril 2010 ont été créées les Agences Régionales de Santé ou ARS de façon à unifier notre système de santé. En effet, pour mettre un terme à la séparation des compétences et des autorités publiques en matière d administration de la santé au niveau des régions, la loi HPST réunit les services de l État et une partie de ceux de l assurance maladie : les Directions Régionales et Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS et DDASS), les Agences Régionales de l Hospitalisation (ARH), les Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie (URCAM), les Missions Régionales de Santé (MRS), les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) et les Caisses Régionales d Assurance Maladie (CRAM). [3] La Loi HPST doit donc répondre à de multiples objectifs comme une meilleure organisation territoriale, une meilleure organisation des soins, des professionnels de santé mieux formés, des établissements adaptés à leurs missions, un meilleur équilibre budgétaire des hôpitaux. La mise en application de cette loi demande donc du temps et des moyens mais devrait permettre d améliorer le système de santé français. I L Agence Régionale de Santé (ARS) Les 26 ARS sont des établissements publics à caractère administratif de l État. Elles sont placées sous la tutelle des ministres de la santé, de la sécurité sociale et du handicap et du grand âge et sont chargées de la mise en œuvre de la politique de santé dans la région. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 20

21 Le champ d action de ces ARS s étend au-delà des établissements de santé (qui constituaient le champ d action des ARH) vers le secteur médico-social, dont les EHPAD, et vers la ville. Les ARS sont compétentes dans différents domaines : La promotion de la santé, de la prévention et de l éducation des patients Et cela dans le but de faire émerger un ensemble de mesures favorables à la bonne santé des individus. L accompagnement médico-social Les ARS ont pour mission de réorganiser le secteur médico-social étant donné l ampleur croissante de ce secteur afin de simplifier sa gouvernance, de garantir une répartition équitable sur l ensemble du territoire et de rendre plus clair son financement. La veille et la sécurité sanitaire L ARS réalise des missions d inspection sanitaire et peut intervenir en cas d urgence. L organisation des soins en milieu hospitalier La politique d organisation des soins menée par les ARS vise à rééquilibrer l offre de soins par rapport aux besoins, à prendre en compte les problèmes existants de démographie médicale et enfin à améliorer globalement la qualité des soins. Les pratiques soignantes L ARS veille et contrôle la qualité des actes médicaux et des produits de santé tout en assurant la permanence des soins. La maîtrise des dépenses de santé Des programmes sont mis en place afin de renforcer l efficience du système de soins et ainsi respecter l ONDAM (Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie). L ARS est dotée d un Conseil de Surveillance. Il est présidé par le Préfet de région. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 21

22 Figure 5 Organisation et champ d action de l Agence Régionale de Santé (ARS) source Site Internet ARS 2012 Chaque ARS définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population et de veiller à la gestion efficiente du système de santé. Elles permettent ainsi, en unifiant des structures dispersées, de mener des politiques de santé plus efficaces et de simplifier le système de santé. [4] Le directeur de l ARS préside également l OMEDIT ou Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l Innovation Thérapeutique. L OMEDIT rassemble les données exhaustives relatives à la prescription des médicaments et des dispositifs médicaux dans les établissements de santé de sa région. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 22

23 Il a de nombreuses missions dont le suivi des consommations et des dépenses des médicaments et dispositifs médicaux, le suivi du contrat de bon usage des médicaments conclu entre les établissements et l ARS. L OMEDIT apporte donc une expertise scientifique dont l objectif est l amélioration du bon usage des produits de santé. [5] I-1.3 Le rôle du pharmacien Certains EHPAD, le plus souvent de statut public, disposent d une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) ou participent, avec une structure hospitalière disposant d une PUI, à un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS). Ces établissements accueillent actuellement 15 à 20 % des résidents. La grande majorité des EHPAD sont de taille modeste et s approvisionnent auprès d officines proches de la résidence. Cela est possible grâce à la convention introduite par l article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (loi n du 21 décembre 2006, art. 88 codifié L du code de la santé publique). Parfois un même établissement passe un accord avec deux ou trois officines, voire plus. Dans les deux cas, le personnel administratif et médical de l EHPAD travaille en étroite collaboration avec un pharmacien référent qui a pour premier rôle de sécuriser le circuit du médicament au sein de la résidence. Les rôles du pharmacien référent d un EHPAD, qu il soit hospitalier ou officinal, sont multiples : Il valide les ordonnances de tous les prescripteurs et informe le médecin coordonnateur de l EHPAD des prescriptions non conformes aux protocoles ou aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Il assure l approvisionnement régulier des produits pharmaceutiques. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 23

24 Il assure la traçabilité des médicaments et de leur délivrance. Il aide le patient à la compréhension de sa maladie et de ses traitement afin d obtenir une adhésion totale du patient à la thérapeutique que met en place le médecin. Il intervient auprès de l équipe soignante et notamment des infirmières afin de leur expliquer les techniques d administration particulières de certains médicaments. Il doit garantir une maîtrise des dépenses pharmaceutiques. Il gère le dossier pharmaceutique pour chaque résident et utilisera dès que possible le Dossier Médical Personnel (DMP). Il doit suivre une formation continue et adaptée concernant la gériatrie. Il se doit de proposer et de mettre en œuvre des actions de lutte contre l iatrogénie médicamenteuse afin de permettre l amélioration de la qualité, de la sécurité du traitement et ainsi le bon usage du médicament. Il participe aux actions de pharmacovigilance et de matériovigilance. Il informe le personnel soignant des possibilités de modification de formes galéniques et les cas de contre-indication formelle. [6] De plus, l article 38-I de la loi Hôpital Patients Santé Territoires donne de nouvelles missions au pharmacien officinal en charge de la dispensation de médicaments au sein d EHPAD qui peut maintenant assurer la fonction de pharmacien référent : «À ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets». [1] Ces nouvelles missions, très enrichissantes doivent permettre au pharmacien de s investir encore davantage et de mettre son savoir et ses connaissances au service des personnes âgés et RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 24

25 cela en collaboration avec les médecins traitants intervenant dans ces structures qui sont, pour la plupart, débordés. Dans ce cadre, le pharmacien référent peut alors : Mettre en œuvre, avec le médecin coordonnateur une liste de médicaments à utiliser de façon préférentielle pour des raisons de coût, d efficacité, de pharmacocinétique et d administration. Participer aux réunions de coordination de soins organisées par le médecin coordonnateur. Former et informer les professionnels de santé intervenant dans l EHPAD sur les nouveaux traitements. Gérer les médicaments non utilisés et vérifier les lots périmés. [7] Cependant on constate actuellement une intervention insuffisante de certains pharmaciens d officine dans les EHPAD qui ne sont pas dotés de PUI. En effet, parfois, le rôle du pharmacien se limite, dans certains EHPAD, au seul approvisionnement de l établissement en produits pharmaceutiques suite à la validation des prescriptions. Pourtant le rôle de pharmacien au sein d un EHPAD est actuellement renforcé de façon à lutter contre le mauvais usage des médicaments et les conséquences de santé qui en résultent pour les personnes âgées. Ainsi il est préférable que l EHPAD et le pharmacien élaborent une convention de façon à préciser les missions qui lui incombent au sein de l établissement de façon à renforcer la qualité de l utilisation du médicament. Il est intéressant que le pharmacien et son équipe officinale visitent l établissement et qu ils apprécient les niveaux de dépendance des patients : se déplacent-ils seuls, souffrent-ils de troubles cognitifs ou de troubles comportementaux? Cette visite peut également permettre au pharmacien de comprendre l organisation et les habitudes de travail de l équipe soignante de l EHPAD. [8] RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 25

26 Selon l article R , le patient peut également désigner un pharmacien d officine correspondant qui est titulaire ou adjoint du titulaire (après accord du titulaire). Le pharmacien d officine désigné comme correspondant a alors de nombreuses missions : Renouveler périodiquement le traitement du résident, à la demande du médecin ou avec son accord, ajuster la posologie au vu du bilan de médication qu il effectue selon un rythme et des modalités définis par un protocole fixant le nombre de renouvellements autorisés et leur durée. Le protocole de coopération doit être rédigé par le médecin et le pharmacien et soumis à l ARS et à l HAS qui vérifient sa pertinence. En cas d ajustement de la posologie, le pharmacien précise sur une feuille datée et signée, comportant le nom et le tampon du pharmacien et annexée à l ordonnance, le nom du médicament concerné et la nouvelle posologie. Le médecin doit être informé de cet ajustement. La durée totale des renouvellements ne peut excéder douze mois. Réaliser des bilans de médication comprenant l évaluation de la tolérance du traitement et de l observance du résident. Le pharmacien recense les interactions avec les autres traitements en cours et les éventuels effets indésirables. Le pharmacien correspondant doit communiquer les bilans de médication au prescripteur. [9] I-2 Le médicament en EHPAD I-2.1 De la prescription à la délivrance Le circuit du médicament se caractérise par un ensemble d étapes nécessitant la plus grande attention, qui amène le médecin traitant à prescrire un ou plusieurs médicaments, le RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 26

27 pharmacien à les dispenser et l infirmière à les administrer. Bien entendu entre chaque étape l information doit circuler entre chaque professionnel de santé et cela doit permettre au patient de recevoir son traitement dans les meilleurs délais. On voit donc se dessiner une organisation triangulaire entre le médecin, le pharmacien et l infirmière dont la gestion transversale repose sur le médecin coordonnateur. En effet le médecin coordonnateur connaît bien son établissement et les résidents de l EHPAD et assure différentes missions, notamment : Il coordonne le travail des intervenants extérieurs et notamment les médecins libéraux. Il élabore une liste préférentielle de médicaments à prescrire afin de privilégier les médicaments les moins coûteux et les moins iatrogènes. Il gère l évaluation de soins. Il organise des réunions avec l équipe soignante de l EHPAD. Il met en place des protocoles qui redéfinissent les responsabilités de chaque acteur et assurent ainsi un circuit de qualité. C est donc lui qui va lier chaque étape de la prescription à la dispensation du traitement au patient. [10] Certains EHPAD disposent de procédures et de protocoles qui permettent d apporter une aide dans la pratique quotidienne, sans pour autant alourdir le système, de façon à assurer la bonne exécution de chaque étape et ainsi la sécurité du patient. I La prescription médicamenteuse en EHPAD Cette mission incombe au médecin traitant qui, dans la plupart des cas, est un médecin libéral qui se déplace pour consulter au sein de l EHPAD. Chaque patient est alors libre de garder son médecin traitant lors de son entrée dans l établissement si celui-ci accepte de se déplacer. Cependant le médecin traitant ne travaille pas seul mais en collaboration avec l équipe soignante de l EHPAD et notamment avec le médecin coordonnateur, compétent en gérontologie, qui a pour mission d améliorer la prise en charge des résidents. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 27

28 Lors de la prescription, le médecin doit prendre en compte la polypathologie, fréquente chez les personnes âgées, qui entraîne très souvent une polymédication avec tous les risques qui existent dont l accident iatrogène. Ainsi, la prescription chez une personne âgée doit tenir compte de plusieurs grands principes : Le traitement doit régulièrement être réévalué et les médicaments non indispensables doivent être arrêtés. En effet, on sait que la diminution du nombre de lignes de prescription et la réduction de prescription des médicaments moins utiles ou plus risqués permet de diminuer considérablement la iatrogénèse médicamenteuse. Le bénéfice thérapeutique doit toujours être évalué en fonction du risque. Le médicament à lui seul ne doit pas résumer le soin. Lors de l introduction d un nouveau médicament c est le traitement dans son ensemble, et donc les interactions qui peuvent en découler, qui doit être analysé. La prescription et la dispensation en établissement de santé requièrent une étroite collaboration entre le médecin et les membres de l équipe soignante. La difficulté en établissement de santé vient du fait que l équipe soignante doit travailler avec un grand nombre de médecins libéraux. L âge d une personne peut modifier les objectifs généraux d un traitement ou les modalités d utilisation. La prescription du médecin doit être claire de façon à éviter les erreurs de lecture ou d interprétation et ainsi garantir que le bon médicament sera délivré à la bonne dose et à la bonne posologie au bon patient. L ordonnance de chaque patient est ensuite transmise à un pharmacien (d officine ou d une Pharmacie à Usage Intérieur) de façon à ce qu il procède à la délivrance. I La délivrance médicamenteuse en EHPAD L article R du code de la santé publique précise que : «Le pharmacien doit assurer dans son intégrité l acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 28

29 - L analyse pharmaceutique de l ordonnance médicale - La préparation éventuelle des doses à administrer - La mise à disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage des médicaments.» [11] L analyse de la prescription est une obligation pour le pharmacien, elle va comporter différentes vérifications : - L analyse réglementaire par le contrôle de l ordonnance (date, signature, identification du patient et du prescripteur ) qui va permettre de dire si elle est recevable. - L analyse pharmacologique par la recherche d éventuelles interactions médicamenteuses au sein de la prescription mais également avec d autres prescriptions dont le patient dispose - L analyse du contexte physiopathologique par un contrôle des allergies, des contreindications - L analyse économique par la possibilité de substituer ou de se conformer à la liste préférentielle médicamenteuse établie par le médecin coordonnateur de l établissement avec l aide du pharmacien tout en s appuyant notamment sur les recommandations de l AFSSAPS pour «Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé». A l issue de ces vérifications le pharmacien décide s il peut ou non délivrer la prescription telle quelle. En cas de désaccord, le pharmacien se doit de contacter le prescripteur afin d obtenir les informations dont il a besoin ou de faire modifier l ordonnance. Si le prescripteur maintient sa prescription et que le pharmacien considère la délivrance comme dangereuse, ce dernier peut rédiger un avis pharmaceutique expliquant ses mises en garde qui sera transmis à l équipe soignante de l EHPAD ou bien refuser la délivrance. Il est préférable que la transmission des médicaments soit rigoureuse. Le traitement d un patient doit être délivré dans un sac fermé avec le nom et prénom du résident et contenant RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 29

30 également l ordonnance. C est l infirmière qui se charge de ranger les médicaments dans le tiroir du patient. En ce qui concerne les médicaments de la chaîne du froid, la délivrance doit se faire dans les mêmes conditions tout en prenant la précaution d utiliser un sac isotherme. Le pharmacien dépose alors directement les produits froids dans le réfrigérateur de l établissement dont il doit avoir l accès. Le pharmacien accompagne toujours cet acte de délivrance de son devoir de conseil, adapté à chaque patient et le plus souvent par écrit. Ainsi l infirmière responsable de l administration des traitements peut en tenir compte et relayer l information au patient résident s il est en mesure de comprendre l information délivrée. En cas de substitution d un princeps par son médicament générique, le pharmacien est tenu de détailler sa substitution sur l ordonnance afin d éviter toute incompréhension de la part de l infirmière de l équipe soignante et du patient. Les traitements délivrés aux résidents d EHPAD peuvent, après l accord de ces derniers, apparaître sur leur Dossier Pharmaceutique de façon à ce que le pharmacien puisse lutter contre la iatrogénie ou encore suivre plus facilement les délivrances médicamenteuses et ainsi lutter contre la redondance de traitements dans le but d assurer la sécurité du patient. Cette fonction du pharmacien au sein des EHPAD ne doit en aucun cas se rapprocher d une simple «distribution» de médicaments. Les tâches qui lui sont attribuées lors d une délivrance médicamenteuse constituent une partie de la démarche qualité qui doit être instaurée en EHPAD. [12] I L administration de médicaments en EHPAD L article R du code de la santé publique confie au personnel infirmier la responsabilité de l aide à la prise des médicaments auprès des patients ainsi que l administration des médicaments relevant des actes qu ils sont habilités à effectuer. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 30

31 Le personnel infirmier vérifie, avant toute administration, qu il s agit du bon malade et du bon médicament au regard de la prescription médicale dont il dispose. A chaque administration de médicament, la dose (nombre de comprimé(s), dosage et forme galénique) ainsi que l heure d administration doivent être notés sur un document informatique ou papier qui est conservé dans le dossier médical du patient. Le médecin et le pharmacien sont en droit de demander à ce qu on leur communique ce document à tout moment. Lorsqu un patient ne prend pas un médicament qui lui est prescrit, le médecin et le pharmacien doivent en être avertis. Lorsque l infirmière est confrontée à un problème de forme galénique (le patient n arrive pas à avaler les comprimés par exemple), elle doit prévenir le pharmacien qui étudiera la possibilité de modifier cette forme galénique. En aucun cas, elle ne doit prendre l initiative d ouvrir des gélules ou de broyer des comprimés dont la pharmacocinétique pourrait être modifiée. On observe donc que la triade «Médecin-Pharmacien-Infirmière» doit travailler ensemble pour permettre d assurer la qualité du circuit du médicament au sein de l EHPAD et ainsi permettre la sécurité des patients en minimisant le risque iatrogène. I-2.2 Le financement des médicaments en EHPAD Le mode de financement des médicaments en EHPAD a subi de nombreux changements lors de ces dix dernières années. En effet, le décret n d Avril 1999 met en place différentes sections tarifaires : - Le forfait global relatif aux soins - Le forfait global relatif aux prestations d hébergement RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 31

32 - Le forfait global relatif à la dépendance, Ce qui ouvre un droit d option global intégrant le médicament. [13] Le décret n du 4 Mai 2001 généralise l intégration dans le forfait de soin mais l article 96 de la loi n de Mars 2002 retire le médicament du forfait de soins sauf pour les établissements qui disposent d une PUI. I Le financement actuel des médicaments Aujourd hui, pour les patients résidant dans les EHPAD qui ne disposent pas de PUI, l assurance maladie leur rembourse les médicaments selon les taux de remboursement en vigueur. Les mutuelles complémentaires auxquelles peuvent adhérer les patients remboursent alors le complément. Les dépenses de médicaments en EHPAD entrent donc dans l enveloppe des soins de ville. Les médicaments non remboursables sont à la charge du patient ou de sa famille. I Les réformes proposées concernant le financement des médicaments en EHPAD La loi de financement de la sécurité sociale de 2009 (article 64) prévoit la réintégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD qui ne disposent pas de PUI et ce à compter du 1 er Janvier Toutefois, avant l application généralisée de cette mesure, une expérimentation sur 276 EHPAD a été menée de façon à chiffrer l enveloppe «médicaments» à allouer à chaque établissement. Cette expérimentation incluait l instauration du principe d un pharmacien d officine référent pour chaque établissement en lien avec un médecin coordonnateur et avec les médecins traitants de façon à améliorer le circuit du médicament. [14] RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 32

33 I Chiffrage de la consommation de médicaments en EHPAD Selon le rapport Lancry rédigé dans le cadre de l expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le forfait de soins, le chiffrage le plus récent et le plus complet indique que la dépense de médicaments par jour et par résident est de 4,12. Cette valeur reste une donnée moyenne ; elle peut varier en fonction des EHPAD et tient compte uniquement des jours de présence effective des résidents. De plus, certains patients reçoivent des traitements dits «onéreux» qui continueront de relever du système actuel de financement des soins de ville. Ces médicaments sont d ailleurs inscrits sur «la liste en sus» lorsque leur coût journalier de traitement est supérieur à 50% du tarif journalier moyen. Cette liste est régulièrement mise à jour en fonction des données disponibles et doit permettre de stabiliser le calcul de la dépense en médicaments. Avec le système actuel de tarification, où le médicament n est pas inclus dans le forfait global de soins, la caisse d assurance maladie prend à sa charge 3,52 par résident et par jour soit 85,4% de la consommation remboursable. Le reste, soit 0,6 par résident et par jour reste à la charge du résident lui-même ou à la charge de l organisme d assurance complémentaire santé à laquelle il a pu souscrire. [15] Montant remboursable moyen par jour Montant remboursé moyen par jour Reste à charge moyen par jour Ensemble 4,12 euros 3,52 euros 0,60 euros Aquitaine 4,51 euros 3,86 euros 0,65 euros Bretagne 4,53 euros 3,95 euros 0,58 euros Centre 3,49 euros 2,97 euros 0,52 euros Pays de Loire 3,87 euros 3,22 euros 0,65 euros Tableau I : Résultats de l enquête CNAMTS de 2009 pour l estimation de la consommation de médicaments par les résidents des EHPAD résidents en EHPAD âgés de 60 ans ou plus RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 33

34 I L état actuel de la situation La réalisation de l expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD est riche d enseignements pour l amélioration de la prise en charge médicamenteuse et à permis de mettre en évidence d importantes avancées mais également de sérieux obstacles, notamment : - la grande importance d une liste préférentielle de médicaments à utiliser servant de guide aux prescripteurs des EHPAD - la place du pharmacien référent - l implication de la direction de l EHPAD qui jusque là ne gérait pas le budget médicaments. De plus, le calcul de la dotation à allouer à chaque EHPAD ne disposant pas de PUI s avère difficile et des risques liés à la réintégration des médicaments dans le forfait de soins sont apparus : - la perte de la part payée actuellement par les organismes complémentaires. - l absence de moyens pour repérer les dotations trop importantes. - l incitation à la création de PUI ou à la constitution de groupements de coopération sanitaire gérant des PUI qui menacerait directement la viabilité de certaines officines et notamment d officines rurales - le refus d admission au sein de l EHPAD de personnes âgées ayant un traitement qui serait trop coûteux pour l établissement ou l hospitalisation non justifiée de patients dont le traitement devient trop coûteux pour l EHPAD. Ainsi, face à ces constats, le projet de réintégration des médicaments dans le forfait global de soin des EHPAD devait être repoussé de façon à trouver des solutions aux «points noirs» relevés. Cependant, la Fédération Hospitalière de France a publié le 1 er Octobre 2012 un point sur le comité de suivi qui s est tenu le 25 Septembre 2012 à ce sujet et précise que l IGAS a affirmé qu elle ne préconiserait pas la réintroduction des médicaments dans les forfaits de soins des EHPAD au 1 er Janvier 2013 et qu elle ne préconiserait pas non plus la poursuite de l expérimentation car elle n a pas permis de tirer de conclusions sur le plan économique. RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 34

35 L IGAS doit rendre prochainement son rapport complet à ce sujet. [16] I-2.3 Les réflexions sur l avenir I La Préparation des Doses à Administrer (PDA) La préparation des doses à administrer est aujourd hui un véritable problème pour les établissements de santé pauvrement dotés en infirmières diplômées d état. En effet cette opération est, la plupart du temps, réalisée par les infirmières qui ne sont pas spécialistes du médicament. De plus, cette opération de déconditionnement / reconditionnement des médicaments en pilulier par prise et par résident demande un temps très important. Ainsi, à ce jour, de nombreux directeurs d EHPAD demandent aux pharmaciens officinaux qui les approvisionnent, d effectuer la PDA pour les résidents. Ainsi, les pharmaciens se posent de nombreuses questions de façon à répondre à cette demande : Quel matériel utiliser pour procéder au reconditionnement (Medissimo, Manrex, qui sont des systèmes comprenant blisters, colleuse, chariots, fiches)? Pour quelle durée préparer le traitement? Comment faire apparaître l identité du patient pour éviter les confusions? (nom, prénom, âge, photo ) Comment assurer la traçabilité (numéro de lot, date de péremption) en cas de retrait ou de rappel de lot? Qui effectue cette opération? un pharmacien, un préparateur en pharmacie? Comment assurer la conservation des médicaments alors qu ils ne sont plus dans leur blister d origine? Existe-t-il est incompatibilités physico-chimiques? Faut-il penser à l utilisation d automates pour réaliser cette tâche? RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 35

36 Le pharmacien sera-t-il rémunéré pour ce travail visant à assurer la sécurité du circuit du médicament au sein de l EHPAD. Il est temps pour les pharmaciens de réfléchir à la mise en place d un procédé de préparation de doses à administrer aussi bien pour ceux travaillant avec un EHPAD que pour tous les autres officinaux qui pourront proposer ce service aux personnes bénéficiant du maintien à domicile et qui ne sont pas toujours capables de gérer leur traitement ; et cela dans le cadre des nouvelles missions attribuées au pharmacien par la loi HPST. Les EHPAD peuvent aussi se retourner vers les PUI existantes pour faire effectuer la PDA de leurs résidents ou créer une PUI commune à plusieurs établissements ayant pour vocation de gérer les piluliers des différents EHPAD. [17] I-3 L usage des antibiotiques en EHPAD I-3.1 Etat des lieux de l antibiothérapie en EHPAD I Le constat actuel L EHPAD est une structure particulière dans le sens où il ne s agit pas d un hôpital mais pas d un domicile privé non plus. Ainsi il est nécessaire de respecter l équilibre entre la qualité de vie des résidents et le sécuritaire qui prédomine dans l organisation hospitalière. Les infections acquises par les résidents en EHPAD ne sont donc ni vraiment nosocomiales (qui interviennent après 48h de séjour hospitalier) ni communautaires. Il s agit donc d infections acquises en EHPAD ou d infections liées aux soins, également appelée «nursing home acquired infection». [18] RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD 36