Femmes âgées et cancer du sein Traitement chirurgical Yann DELPECH

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1 Femmes âgées et cancer du sein Traitement chirurgical Yann DELPECH Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Lariboisière, GH Saint-Louis Lariboisière, AP-HP, Paris

2 Introduction Les femmes âgées (FA) représentent une part importante des cancers du sein (CS) En 2015 (USA): nouveaux cas et décès (Siegel et al, CA Cancer J Clin 2015) Femmes > 65 ans: 58% des nouveaux cas Incidence chez les FA car Espérance de vie: 1 femme sur 16 est âgée de plus de 70 ans contre 1 sur 29 entre ans (Jemal et al, CA Cancer J Clin 2009) Depuis 30 ans, le risque de décès par cancer a diminué de seulement 7,5% chez la FA contre 15,3% pour les femmes entre 50 et 64 ans (Smith et al, J Clin Oncol 2011) FA très largement sous représentées dans les essais randomisés (9% des patientes dans la revue de la SWOG, 4% des patientes >70ans dans métaanalyse Oxford)

3 DIAGNOSTIC

4 Présentation clinique chez les FA Tumeur souvent plus évoluée localement que chez la femme jeune Métastases trois fois plus fréquente, parfois révélatrices RETARD DIAGNOSTIC FREQUENT - par un examen systématique Plus de dépistage! Découverte par l entourage trop rarement

5 Caractéristiques clinico-pathologiques des CS chez les FA Types histologiques: Carcinome Tubuleux Infiltrant, Carcinome papillaire, plus de Carcinome Lobulaire Infiltrant après la ménopause Profil biologique souvent moins agressif: RE (91% FA > 80 ans); grade faible; sur-expression Cerb-B2; embols LV; N+ Diagnostic effectué à un stade plus avancé avec moins de pn+, phénotype moins agressif Fisher et al, Br J Cancer 1997 Gennari et al, Cancer 2004 Pappo et al, The Breast 2007 Jenkins et al, Oncologist 2014

6 En Biologie moléculaire

7 POP GENERALE PATIENTES > 70 ans Jenkins et al, Oncologist 2014

8 Traitement encore bien souvent inadéquat traitements chirurgicaux insuffisants (Martin et al, Cancer 1994) CA et Tt conservateurs (BCS) Tt standard: la moitié des cas (Velanovich et al, J Am Coll Surg 2002) Tt modifiés à cause de l âge Moins d examens complémentaires et de Tt adaptés chez la FA vs femme plus jeune (Bernardi et al, Acta Oncol 2008)

9 Pourquoi des traitements inadéquats? Taux élevé de comorbidités Faible performance status Précarité sociale Difficulté de transport Faible espérance de vie Volonté de la famille Qualité de vie Faible évidence sur une attitude moins agressive CEPENDANT chez une patiente âgée 80 ans lors du diagnostic 40% décèderont de leur cancer du sein

10 Évolution du Tx mastectomie aux USA ( ) Tt conservateur Mastectomie N= avec cancer sein inv. ou in situ Etude SEER, 15 centres ans ans ans ans ans Diminution des mastectomies entre 2000 (41%) et 2005 (37%) [p=0,001] FA bénéficient également de cette diminution des mastectomies Ré-ascension du Tx de M à partir de 2006 Habermann et al. Are Mastectomy Rates Really Increasing in the United States? JCO 2010;28:

11 Facteurs liés à l augmentation du Tx de mastectomie Facteurs médicaux: taille tumorale, siège, multifocalité Age de la patiente (extrêmes) Prise en compte de l histoire familiale Développement des tests génétiques Accessibilité à la reconstruction mammaire Choix de la patiente (participation au traitement chirurgical) Décision de mastectomie prophylactique contro-latérale plus souvent demandée par la patiente Prescription de l IRM mammaire préopératoire plus fréquente: 18% de mastectomies supplémentaires Le Chirurgien!!! Reitsamer et al. Predictors of Mastectomy in a Certified Breast Center. Breast J 2008;14:324-9

12 Traitement chirurgical: que souhaitent les patientes âgées? Nécessité d information et de liberté de choix Souhait d une décision partagée pour le type de chirurgie du sein: Mastectomie (M) ou chirurgie conservatrice (BCS) si carcinologiquement possible Le désir de conservation mammaire reste élevé (Grube, Am J Surg 2001): 70% souhaitaient une BCS, lorsque le choix leur était donné Qualité de vie (QDV) meilleure chez les patientes > 70 ans avec BCS vs M (de Haes et al, Eur J Cancer 2003; Reimer et al, Drugs Aging 2010) "l age physiologique doit guider les options thérapeutiques et non l âge chronologique " (Singletary et al, Ann Surg 1993)

13 LA CHIRURGIE DU SEIN Cancer du sein non métastatique

14 Chirurgie sein + Tam vs Tam seul Réduction significative (suivi médian de 12 ans) du risque de RL (23 Vs 8%)+ mortalité liées au cancer dans le groupe chirurgie Tt hormonal seul ne se justifie que chez la FA RH+ refusant la chirurgie (Hind et al, Cochrane review 2006)

15 La chirurgie Constitue le premier Tt du CS «Sous-Tt» chirurgical justifié souvent par les co-morbidités lourdes et multiples parfois associées et risques opératoires Les CI absolues anesthésiques sont exceptionnelles Alternatives possible à la chirurgie conventionnelle: ambulatoire, anesthésie locale, hypnose Tt chirurgical doit être optimal et non maximal ou minimal, adapté au cas par cas

16 La chirurgie: morbi-mortalité faible surtout pour la chirurgie conservatrice 129 ptes > 80 ans (80-95 ans) opérées entre 1990 et 2005 (16 ans) Chirurgie: M: 70%; BCT: 24%; CA: 6% ALND axillary lymph node dissection, BCT breast-conserving therapy, ME simple mastectomy, MRM modified radical mastectomy, Morbidité per et post opératoire faible (31% mineures) Complication la plus fréquente: infection du site opératoire Mortalité nulle Chatzidaki et al. Peroperative complications of breast cancer surgery in elderly women (>80 years) Ann Surg Oncol 2010

17 La chirurgie: morbi-mortalité faible Association entre les caractéristiques des patientes et la survenue d une complication - N=3179 ptes > 65 ans - Complications post-opératoires corrélées non pas à l age mais au nbre de co-morbidité et à la polymédication

18 1218 patientes > 60 ans Tests neuropsychologiques avant chirurgie/ 1 semaine / 3 mois Monitorage PA et oxymétrie Comparaison avec 145 patients contrôles Dysfonction cognitive 25,8% à 1 sem et 9,9 % à 3 mois ( Vs 3,4 et 2,8% dans gp contrôle) Facteurs de risques à 1 semaine Age Durée d anesthésie Deuxième chirurgie Infection Facteurs de risque à 3 mois AGE seulement Alternatives à l anesthésie générale?

19 Chirurgie du sein, le standard traitement conservateur (BCS) Consiste: tumorectomie, zonectomie ou quadrantectomie Si la taille tumorale / sein permet d obtenir des berges saines avec un résultat cosmétique satisfaisant Associé à la radiothérapie (si pas RT Risque de récidive locale 30%) mastectomie Associée à la radiothérapie seulement en cas d envahissement ganglionnaire / formes inflammatoires/ atteinte cutanée/ tres large tumeurs

20 Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle indispensable? Proportion importante de tumeurs hormonosensibles avec prolifération faible : l hormonothérapie augmente le contrôle local 1329 patientes > 65 ans traitement conservateur pour un carcinome mammaire < 3 cm, Rh+, N0 Hormonothérapie systématique Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie Récidive locale à 5 ans 1,3% dans le gp RT vs 4,1% dans le gp pas de RT Bénéfice relativement faible de la RT dans ce sous groupe

21 636 patientes > 70ans, ans traitement conservateur pour un carcinome mammaire < 2cm (T1), N0, Rh + hormonothérapie systématique Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie Récidive locale à 10 ans 2% dans le gp RT vs 10% dans le gp pas de RT Pas de différence de survie globale Tamoxifène est une option raisonnable après chirurgie en l absence de RT chez les patientes > 70ans Rh+ avec petite tumeur

22 Marges/berges et mastectomie de rattrapage Importance moindre quant à la qualité des marges d exérèse: moindre valeur pronostique chez la FA/femme jeune Atteinte focale = berges négatives. Impact Tt systémique (Park et al, JCO 2000) Etat des berges ayant moins de valeur pronostique chez les > 50 ans (Jones et al, JCO 2009) berges ponctuellement + chez RE+ => M non indispensable (Geiger et al, Cancer 2007) femmes > 65 ans Park CC et al. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol 2000;18: Jones HA et al. Impact of pathological characteristics on local relapse after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC boost versus no boost trial. J Clin Oncol 2009;27: Geiger AM et al. Recurrences and second primary breast cancers in older women with initial early-stage disease. Cancer 2007;109:966-74

23 Chirurgie oncoplastique Consiste à utiliser les techniques de chirurgie plastique dans le traitement des cancers Augmente les indications du Tt conservateur du sein en respectant les règles de la chirurgie oncologique Techniques de plastie mammaire: selon la localisation de la tumeur, le volume tumoral (et la densité mammaire) Deux niveaux de chirurgie oncoplastique selon la difficulté technique

24 Technique de chirurgie oncoplastique: niveau I Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17:

25 Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17:

26 Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17:

27 Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17:

28 Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17:

29 Chirurgie oncoplastique Peu de séries publiées s intéressant à la chirurgie oncoplastique chez la FA Les indications sont les mêmes que celles des femmes plus jeunes Complications ne semblent pas plus fréquentes chez les FA

30 Reconstruction mammaire et FA Reconstruction mammaire chez la FA (audit 2009, UK) Proposition de reconstruction chez la FA: 45% > 70 ans; 18% > 80 ans Très faible acceptation par les FA James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015

31 Reconstruction mammaire et FA Reconstruction par lambeau autologue: moins de complications malgré une durée opératoire plus longue En comparaison avec les femmes plus jeunes, reconstruction par lambeau ne présente pas plus de complications ce qui est différent avec les implants mammaires Meilleure QOF par rapport à celles ayant eu une mastectomie seule (Girotto et al, An Plast Surg 2003) Peu de FA réalisent une reconstruction après mastectomie James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015

32 AISSELLE

33 Stadification axillaire Rationnel Pronostic Guide les traitements adjuvants : RT, CT de moins en moins Thérapeutique Le constat la chirurgie est la meilleure technique, technique radiologique sensibilité de 60% Les chimiothérapies plus guidées sur le profil tumoral, reste la radiothérapie Thérapeutique chez les N-: NON (70%) chez les N+: très discuté! PROBLEME DE LA MORBIDITE

34 Prélèvement du ganglion sentinelle (GS) Depuis le milieu des années 90 Alternative au curage axillaire pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire présumé de taille < 5 cm (ct1t2 N0) Bénéfice de morbidité / Curage Axillaire (Ashikaga et al, J Surg Oncol 2010) ++++ Méthode fiable d analyse de qq ganglions représentant le statut histologique du territoire axillaire GS: indication de choix pour la FA en cas d indication d exploration chirurgicale axillaire

35 Principe physiopathologique de la BGS Injection d un traceur lymphophile (isotope et/ou colorant) au contact de la tumeur La diffusion du traceur dans les lymphatiques du sein permet l identification du ou des GS Les traceurs stagnent dans les ganglions lymphatiques (GS) Le produit isotopique est capté par les macrophages situés dans les nœuds lymphatiques Le colorant bleuté a une période de passage plus courte dans le ganglion

36 Sites d injection

37 Technique de la BGS GS Tumeur GS Tumeur 66

38 Technique de la BGS

39 Technique de la BGS

40 AVANTAGES : ULTRASTADIFICATION Analyse histologique standard Coupe sériées G.S. HES 1% Immunohistochimie Impossible de faire cette analyse extensive sur tous les ganglions axillaires (~ 13 ganglions axillaires dans un curage axillaire classique)

41 BGS et morbidité 677 patientes T< 3 cm, N0 Evaluation morbidité GS vs CA à 6, 12, 18, 24 mois Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella-givom Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13

42 BGS et morbidité BGS: moins délétère que le CA: lymphoedème, des ponctions et des paresthésies, mobilité bras et de la qualité de vie Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella-givom Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13

43 BGS et morbidité / et risque de récidive Suivi: 30 mois Langer I, et al. Morbidity of sentinel lymph node biopsy (SLN) alone versus SLN and completion axillary lymph node dissection after breast cancer surgery: a prospective Swiss multicenter study on 659 patients. Ann Surg 2007;245:452-61

44 Prélèvement du GS Le Taux d identification du GS varie-t-il avec l age? - DiFronzo (Ann Surg Oncol 2000): FA > 70 ans. TI: 85% - McMahon (Am J 2005); Gennari (Surg Oncol 2004): TI > 97% - Valero (Clin Breast Cancer 2010): TI=97% dans les 2 groupes (>70 ans, n=589 vs <70 ans, n=3406) - Straver (Ann Sur Oncol 2010, AMAROS Trial): >70 ans (n=239): 93% vs 98% <70 ans (n=1649) TFN non lié à l âge. Plutôt corrélé au respect des bonnes pratiques (prélèvement de plus de 1 GS, double détection) Technique adaptée aux FA ayant un cancer du sein opérable T1-2N0

45 LES INDICATIONS DU GS Rappel sur le développement de la BGS «Importation» du GS en France au début des années 2000 Indications limitées à partir de 2005 (RCP Saint Paul de Vence): «T1N0 (cancer invasif inférieur à 2 cm), sans traitement médical premier, sans chirurgie (aisselle ou sein) préalable, ni RTX, par un chirurgien entraîné, pratiquant une méthode de détection combinée» Prudence des «experts» dans l élargissement des indications du GS en France en raisonnant sur le Tx de FN (< 5%) NSABP-B32 (Krag et al, Lancet Oncol 2007): FN: 10% Constatant un faible taux de RA (<1%) (Krag et al, Lancet Oncol 2010): les obstacles à l extension des indications du GS reculent peu à peu en France T1 T2, N0 clinique ou cytologique

46 Quand faire ou ne pas faire de curage? En cas de GS négatif (méta-analyse de Lyman) Abstention du en cas de micrométastase (0,2 à 2 mm) (IBCSG 23-01) Essai ACOSOG Z0011 (essai de phase III) : CA vs pas CA après GS T1 T2, 1 à 2N+, traitement conservateur, radiothérapie avec faisceaux tangentiels, traitement systémique SG idem, RA idem AMAROS (essai de phase III): RT vs CA après GS T1 T2, N+ SG idem, RA idem, mais morbidité/2 après RT

47 Curage axillaire Bénéfice encore plus discutable chez la FA qui était exclue de la plupart des études randomisées Rôle de stadification et critère décisionnel de Tt complémentaire probablement moins utile chez la FA Morbidité non négligeable: lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la sensibilité (Devoogdt et al, Eur J Cancer Care 2009 ) même chez la FA Constat: sa réalisation décroît avec l'âge (Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol 1997)

48 Chirurgie axillaire: l abstention axillaire L absence de curage axillaire (CA) aurait moins d impact négatif sur la SG et SSR chez la FA N0 vs femme plus jeune IBCSG (Rudenstam et al, JCO 2006) 473 FA / T1N0RH+. TCA-Tam vs T-Tam. Suivi 6,6 ans SG et SSR: NS Martelli et al (Cancer 2003) 216 FA / T1N0RH+. T vs TCA RA à 5 ans: 4,4% dans groupe CA vs 5,9% SG et DFS : NS Martelli et al (Ann Surg 2012) 238 ptes (65-80 ans) / T1N0RH+. T seule vs TCA suivie de RTX sein et Tam. 5 ans RA à 15 ans: 6% Tx de métastase à distance, SG et mortalité liée au cancer du sein à 15 ans: NS entre les deux groupes

49 Abstention axillaire SSR 219 ptes (65 à 80 ans), T1N0 RH+ (90%) Tum + RTX, Tamoxifène Randomisation: CA (23% N+) vs pas CA Recul médian de 60 mois: RA 1,8% (groupe sans CA) vs 0 R sein: 1,6% vs 1,7% SSR et SG non statistiquement différente Chirurgie du creux axillaire peut être évitée chez la FA ayant une lésion T1N0RH+ SG Martelli G et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer: results after 5 years of follow-up. Ann Surg 2005;242:1-6

50 LES EVOLUTIONS

51 La chirurgie ambulatoire: un standard 12% des actes en 2012 / 57% en 2014 Désescalade de la lourdeur en chirurgie sénologique notamment moins de curage axillaire Pas d altération de la sécurité Bénéfices économique et en satisfaction volonté de l HAS Pas d étude spécifique chez les FA Age et comorbidités conditionnent la prise en charge en ambulatoire

52 Apres mastectomie ++++ EVA

53 Radiothérapie peropératoire: le traitement en 1 jour

54 Technique ablative Mini invasive : Cryothérapie Introduction sous anesthésie locale de cryoprobe au centre de la tumeur sous guidage échographique Tumeur de petite taille Peau / muscle Quelques séries rétrospectives d un vingtaine de patientes Pas douloureux Destruction variable moy 73% [31% à 100%] Technique alternative en option en cas de refus ou CI à la chirurgie

55 Conclusions Management complexe car population hétérogène Niveau de preuve faible de la littérature en particulier faible participation dans les essais randomisés Collaboration indispensable entre les équipes gériatriques et sénologiques Communication et Participation du patient à la décision +++ Traitement initial doit être le plus souvent proche des standards des femmes plus jeunes L hormonothérapie seule doit être réservée aux patientes refusant la chirurgie La technique du GS doit être proposée le plus souvent possible Les décisions de reprise chirurgicale (berges, gg) doivent être discutée en RCP en tenant compte de la balance bénéfice risque

56 Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle indispensable? Gori et al, T1-2N0, 121 FA M+Tam vs Q+Tam SG 5 ans: 69%/71% SSR 5ans: 93%/95% Fentiman et al (Eur J Cancer 2003: EORTC 10850). T1-2N0-1, 236 FA Pas de sélection sur les RH 50% RH+, 15% RH- et 35% RH inconnu M vs T+Tam RL10: 13%/24% (p=0,06) Métastases 21% contre 4% Décès par cancer 41% contre 25% mais SG idem!