ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE PRINCIPES GENERAUX ET ACTUALISATION 2010 M.KITZIS SERVICE DE CHIRURGIE VASCULAIRE HOPITAL AMBROISE PARE-APHP

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1 ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE PRINCIPES GENERAUX ET ACTUALISATION 2010 M.KITZIS SERVICE DE CHIRURGIE VASCULAIRE HOPITAL AMBROISE PARE-APHP

2 INFECTION CHIRURGICALE INFECTION 1ère cause de morbidité 1ère cause de mortalité. en chirurgie propre. en chirurgie contaminée augmente la durée de séjour, le coût

3 12533 patients. Mortalité 4,2% ETUDE DE MORBI-MORTALITE CHIRURGIE VASCULAIRE KITZIS,2003. Etude comparative morbi-mortalité: infection, complic.cardiaques, rénales,respiratoires, digestives,neurologiques Infection nosocomiale=1349 pts.(10,8%) :1ère cause de morbidité 2ème cause de mortalité: 171 pts (1,4%)= 1/3 des décès.

4 INFECTION EN CHIRURGIE PROPRE Chirurgie % infection % mortalité Cardiaque Vasculaire Orthopédie 1,5-2,9 5 Neurochirurgie

5 ANTIBIOPROPHYLAXIE. 30 à 50 % de la consommation hospitalière d antibiotiques Intérêt économique difficile à calculer: ABPx: tous les patients Infection: 1 5 % des patients Evaluation économique: faite par l impact sur les ISO Economie: / acte (?)

6 INFECTIONS CHIRURGICALES Infection du site opératoire - Définitions CDC, CTIN - Facteurs de risque : opération, patient, environnement Rôle effectif de l antibioprophylaxie qui n agit que dans la prévention des infections du site opératoire (ISO)

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9 Les taux d infection du site opératoire dépendent : - de l intervention - de la classe de contamination (Altemeier) - du score NNIS Classe de contamination Score NNIS Propre < 2 % 0 1,5 % Propre-contaminé 2-5 % 1 2,9 % Contaminé 5-10 % 2 6,8 % Sale > 15 % 3 13 %

10 CARACTERISTIQUES POUVANT INFLUENCER LE RISQUE D APPARITION D UNE I.S.O. Patient Age (les 2 extrêmes) Etat nutritionnel. Obésité morbide, dénutrition Diabète. Tabac. Infections à distance du Site opératoire. Colonisation (S. aureus) Troubles de l immunité Durée du séjour pré-opératoire Score ASA 3

11 FACTEURS POUVANT INFLUENCER L APPARITION D UNE ISO. (Dellinger ) National Surgical Infection Prevention Collaborative Study Centers for Medicare and Medicaid Services. 44 Hôpitaux Patients 1 an ABPx Normothermie Oxygénation Glycémie Préparation cutanée

12 CARACTERISTIQUES POUVANT INFLUENCER LE RISQUE D APPARITION D UNE I.S.O. Intervention Préparation du patient pré et per opératoire Préparation du champ opératoire Salle d opération (ventilation, instruments, mouvements) Expérience de l opérareur Technique chirurgicale: dissection, traumatisme tissulaire, comblements des espaces morts, hémostase, drainage. Durée de l intervention ABPx Classe de contamination

13 EVOLUTION DES PATIENTS AVEC ISO coût,mortalité,allongement de la durée de séjour, (utilisation de l EOH.) (Herwaldt,2006) 2 hôpitaux 4836 patients ISO= 11,6% Analyse statistique : l ISO est associée à une augmentation du séjour post- opératoire, du coût, du nombre de réadmissions et de l utilisation des antibiotiques en postopératoire.

14 CARACTERISTIQUES POUVANT INFLUENCER LE RISQUE D APPARITION D UNE I.S.O Environnement. Nettoyage des salles d opération. Stérilité du matériel. Architecture du bloc opératoire. Organisation du bloc opératoire. Contrôles eau (air?). Protection contre les particules (sas). Neutralisation des particules dissipées par la présence humaine

15 SOURCE Patient Equipe chir. Matériel SITE Flores Nez Environnement Peau CONTAMINATION Directe Air (squames) Air(aspergillus) Contact (gants) contact INFECTION Endogène Exogène AYLIFFE G. Rev. Infect. Dis ; 13 : MODES DE CONTAMINATION AU COURS D UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

16 La diminution de l incidence des infections du site opératoire est multifactorielle : hygiène péri-opératoire antibioprophylaxie péri-opératoire technique chirurgicale connaissance des facteurs de risque surveillance des ISO

17 INFECTION DU SITE OPERATOIRE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE Début de la chirurgie «moderne»:. aventure humaine. aventure scientifique Travaux de Pasteur, Lister, Semmelweiss Introduction des. antiseptiques. antibiotiques

18 ANTIBIOTIQUES ET INFECTIONS EN CHIRURGIE Antibiothérapie. après l intervention. avant l intervention Aucun effet sur l incidence des infections postopératoires. Effet néfaste (M. Finland, WA. Altemeier) «Découverte» du concept d antibioprophylaxie : Travail expérimental (J.F. Burke) : Application clinique (Polk)

19 DEFINITION DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE Traitement antibiotique destiné à réduire en fréquence et en gravité un risque hypothétique mais connu lié à une intervention. Cette pratique est complémentaire des autres mesures ayant cet objectif : le respect des règles d hygiène hospitalière et d asepsie opératoire.

20 EXTENSION DU CONCEPT D ANTIBIOPROPHYLAXIE - Molécule contre placebo - Molécule contre molécule différente - Différence. dans les doses. dans les durées. dans les modes d administration

21 PRINCIPES DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE (1) Risque important d infection en. fréquence. gravité Germes incriminés connus Début induction anesthésique Durée la plus courte possible (idéalement per opératoire) Particularités de l antibioprophylaxie et des infections possibles. inoculum faible. formes quiescentes. concentrations antibiotiques habituellement élevées

22 PRINCIPES DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE (2) Efficacité contre les germes habituels Diminution du nombres des infections Antibiotiques utilisés en curatif en principe prohibés Prohibition des agents actifs sur les souches multi-résistantes Péri-opératoire Durée courte Début à l induction anesthésique Coût faible Monothérapie Impact économique évident

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24 ETUDES D EFFICACITE DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE Evaluation clinique (ISO). Nécessité des groupes importants. Durée de surveillance variable Evaluation biologique. Taux sériques. Taux tissulaires Résultats des études Contre placebo :. efficacité de l antibioprophylaxie Comparatives :. valeur statistique rare. efficacité au mieux identique. nécessité d études en fonction des facteurs de risque

25 QUELQUES NOTIONS COMPLEMENTAIRES SUR L ANTIBIOPROPHYLAXIE - N est active que dans la prévention des ISO -Agit chez les patients de classe I - II d Alteimeier --Discussion pour les patients classe III - Monothérapie habituelle - Céphalosporines le plus souvent utilisées en chirurgie propre Régime d antibioprophylaxie - 1ère dose : double dose thérapeutique - Si doses multiples : injection de 1 dose toutes les 2 demi-vies Ceci permet d avoir des taux sériques largement supérieurs aux CMI des germes habituellement rencontrés

26 INFLUENCE DES TAUX TISSULAIRES Nécessité d obtenir des taux tissulaires élevés - injection de doses thérapeutiques - injection par voie parentérale -démontré par des études cliniques taux tissulaires /CMI90 3

27 PROTOCOLES D ANTIBIOPROPHYLAXIE basés sur les recommandations 1) rédaction du protocole: CLIN, COMAI, chir, anesth, bactério. 2) validation du protocole: les mêmes 3) diffusion du protocole et des actualisations 4) audit

28 QUELLE MOLECULE CHOISIR? Spectre d activité large Faible induction de résistances Pas de modification de l écosystème Bonne tolérance et absence de toxicité Pas d interférence avec les agents anesthésiques Voie d administration intraveineuse

29 ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE PROPRE Chirurgie prothétique = sûrement Chirurgie non prothétique= ABPx discutée Mais des séries récentes discuteraient le principe de l ABPx dans les spécialités sans risque infectieux important.

30 CAS PARTICULIERS Sujets partiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale. entérobactéries. SDRM. réintervention précoce CEPHALO 3, VANCO, AMINOSIDES - Les dérogations doivent rester exceptionnelles - Le risque infectieux doit être clairement identifié - L utilisation doit être courte (principes de dérogation discutés) Rx, chimio, diabète, obèses, maigres, âgés : pas de dérogation constantes sauf grands obèses.

31 CAS PARTICULIERS Cardiopathie congénitale (sauf CIA) ou prothèse. Prévention de l endocardite plutôt privilégiée mais essayer de faire coïncider les deux. Sujets porteurs de prothèse articulaire ou vasculaire : prophylaxie pour l acte chirurgical privilégiée 3. Transplantations : protocoles spécifiques. ABPx choisie en fonction de l organe transplanté et de l écologie locale.

32 ANTIBIOPROPHYLAXIE CHEZ L OBESE (BMI> 35 ) Peu d études spécifiques. L obésité est un facteur favorisant l ISO, quelle que soit la chirurgie concernée. chirurgie hépatique (Lagneau,2005 ) analyse globale (Bamgbade, 2005 ) chirurgie cardiaque (Lindhout,2004 ) chirurgie orthopédique (Amin,2006 ) Peu d études sont validées. En pratique, attitude pragmatique et raisonnée (Gordon,2006 ) Dose habituelle x 2.

33 PATIENTS PORTEURS POTENTIELS DE BMR colonisation Long séjour en réanimation Antécédents d infection à BMR Modifications de l ABP acceptées si les patients sont encore porteurs de BMR; on est aux limites de l ABP.

34 ANTIBIOPROPHYLAXIE LOCALE Très séduisante, très discutée Au mieux, prévention des infections locales Pas de preuve absolue. chirurgie cardiaque. chirurgie vasculaire. orthopédie

35 ANTIBIOPROPHYLAXIE LOCALE Reste discutée en fonction des spécialités et est actuellement essentiellement utilisée en orthopédie même s il n y a pas de preuve scientifique d efficacité. Chir. Cardiaque: -pâte à la vancomycine (Van der Salm) Chir. Vasculaire: -rifampicine (Goeau), vancomycine (Kitzis) Chir. Digestive: -décontamination digestive (U.S.A), mais taux d ISO doubles de l Europe; Néo / erythro ou Néo / métronidazole Chir. Orthopédique: - ciments aux antibiotiques (aminosides); pas de preuve évidente d efficacité supérieure à l ABPx classique. - injection loco régionale (membre sous garrot)

36 CAS DE LA DECONTAMINATION NASALE à la MUPIROCINE Intéresse le portage à S.aureus Portage fréquent: 20 30% de la population. Études en chirurgie cardiaque: le bénéfice semble évident Étude randomisée en double aveugle (Perl et al., NEJM, 2002) 3864 patients significative de la colonisation (83% vs 27% ), mais pas des taux d ISO Etudes à poursuivre.

37 INCONVENIENTS DE L ANTIBIOPROPHYLAXIE TOXICITE MODIFICATION DE LA FLORE RESISTANCE BACTERIENNE INFECTIONS A GERMES RESISTANTS COUT ECHEC

38 ANTIBIOPROPHYLAXIE:PROTOCOLES 1992:conférence de consensus. 1999: 1ère actualisation 2010: nouvelle actualisation et refonte de l EPP.

39 1) Comité de pilotage ANTIBIOPROPHYLAXIE 2010 Méthodologie 2) Collaboration de Sociétés Savantes 3) Recherches bibliographiques: -protocoles déjà existants -bases de données françaises et anglo-saxonnes -avis des Sociétés Savantes, de l HAS

40 PRINCIPES GENERAUX (1) 1-les recommandations ne peuvent pas couvrir toutes les situations cliniques 2-en l absence de recommandations, il faut se rapprocher de situations similaires 3-l ABP s applique aux interventions de chirurgie «propre» et «proprecontaminée» 4-l ABP doit diminuer le risque d infection du site opératoire (50%) 5-la cible bactérienne doit être identifiée

41 PRINCIPES GENERAUX (2) 6-l indication de l ABP est posée lors de la consultation(d anesthésie?) et tracée dans le dossier 7-l administration doit précéder le début de l intervention de 30 minutes. l induction est séparée de 5-10 minutes de l ABP 8-l application de la «check list» fait vérifier l administration de l ABP et l opérateur doit s en assurer 9-chaque équipe décide du responsable de l ABP. En pratique:anesthésiste au bloc opératoire 10-la monothérapie est la règle 11-la dose initiale est le double de la dose usuelle; les doses suivantes (si nécessaire) sont des doses normales. Chez l obèse (IMC>35),les doses sont doublées.

42 PRINCIPES GENERAUX(3) 12-durée la plus courte possible: dose unique, peropératoire; si réinjection: toutes les 2 demi-vies de la molécule; jamais >48 heures 13-les protocoles doivent être écrits, signés par AR+chirurgiens, validés par le CLIN, le COMEDIMS ou le COMAI. Ils sont propres à chaque hôpital 14-les protocoles sont disponibles et/ou affichés au bloc opératoire 15-en cas de risque particulier, ABP «à la carte», en évitant les molécules à très large spectre et les molécules surtout utilisées pour les BMR 16-les dérogations doivent être exceptionnelles mais peuvent être discutées en cas de colonisation potentielle par des BMR, de réintervention précoce pour une cause non infectieuse 17-pas de modification même en cas de radio*,chimio*, corticothérapie, diabète déséquilibré, patients très âgés, obèses, cachectiques

43 Antibioprophylaxie en neurochirurgie Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Dérivation interne du LCR Oxacilline ou cloxacilline 2 g IV lente (si durée > 2 h, réinjecter 1g) Dérivation externe du LCR Allergie : vancomycine* Pas d'abp 15 mg/kg/60 minutes Crâniotomie Céfazoline 2 g IV lente (si durée > 4 h, réinjecter 1g) Neurochirurgie par voies transsphénoïdale et trans-labyrinthique Allergie : vancomycine* 15 mg/kg/60 minutes Céfazoline 2 g IV lente (si durée > 4 h, réinjecter 1g) Allergie : vancomycine* 15 mg/kg/60 minutes Chirurgie du rachis Céfazoline 2 g IV lente (si durée > 4 h, réinjecter 1g) Allergie : vancomycine* 15 mg/kg/60 minutes Plaies crânio-cérébrales Péni A + IB** 2 g IV lente 2 g toutes les 8 heures (48 h max) Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée Allergie : vancomycine* Pas d'abp 15 mg/kg/60 minutes 30 mg/kg/jour (48 h max)

44 Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie à globe ouvert avec facteur de risque (cf) y compris cataracte* Lévofloxacine per os 500 mg 1 cp 12 h avant + 1 cp 2 à 4 h avant Traumatisme à globe ouvert Lévofloxacine 500 mg 500 mg IV à J mg per os à J2 Plaies des voies lacrymales Péni A + IB** 1 g réinjection si > 2 h Ponction de la chambre antérieure Ponction de liquide sous rétinien Chirurgie à globe fermé Pas d ABP Pas d ABP Pas d ABP

45 Antibioprophylaxie en chirurgie cardiaque. Acte chirurgical Produit Dose initiale Réinjection et Durée Chirurgie cardiaque céfazoline 2 g préop +1g au priming. céfamandole ou céfuroxime allergie : vancomycine* 1,5 g préop +0,75g au priming 15mg/kg préop 1 g à la 4 ème heure Peropératoire. 1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en peropératoire Réintervention** vancomycine 15 mg/kg préop. Mise en place d'un stimulateur cardiaque Geste endocavitaire y compris valve percutanée. Drainage péricardique Dilatation coronaire +/- stent ECMO voir ci-dessus chirurgie cardiaque voir ci-dessus chirurgie cardiaque Pas d ABP Pas d ABP Pas d ABP voir ci-dessus chirurgie cardiaque voir ci-dessus chirurgie cardiaque

46 Chirurgie de l aorte, des artères des membres inférieurs, des troncs supraaortiques. Endoprothèse artérielle Alternative en cas de ré-intervention** Dilatation avec ou sans stent. Produit Dose initiale Ré-injections et Durée Céfazoline 2 g IV lente (si durée > à 4h, réinjecter 1g) Céfamandole ou céfuroxime Allergie : vancomycine* 1,5 g IV lente (si durée > 2h, réinjecter 0,75g) 15mg/kg /60 min Vancomycine* 15mg/kg /60 min Voir ci-dessus chirurgie de l aorte. Voir ci-dessus chirurgie de l aorte. Chirurgie carotidienne Voir ci-dessus Chirurgie de l aorte Amputation de membre Chirurgie veineuse Antibioprophylaxie en chirurgie vasculaire Péni A + IB*** 2 g IV lente 1g/6 heures pour une durée de 48 heures Allergie : clindamycine + gentamicine Pas d ABP. 600 mg 5 mg/kg 600 mg /6h pour 48 heures Réinjecter 5 mg/kg à la 24 ème heure

47 Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique Acte Chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et Durée Prothèse articulaire Mise en place de matériel, ligamentoplastie, greffe osseuse,chirurgie peri-articulaire Arthroscopie avec implantation de matériel (vis, ligaments ) Arthroscopie simple (avec ou sans méniscectomie) Céfazoline Céfamadole Céfuroxime Allergie : vancomycine* 2g IV lente 1,5g IV lente 1,5g IV lente 15mg/kg/60 min 1g si durée > 4h Limitée à la période opératoire (24h max) 0,75g si durée > 2h Limitée à la période opératoire (24h max) 0,75g si durée > 2h Limitée à la période opératoire (24h max) Limitée à la période opératoire (24h max) Céfazoline 2g IV lente 1g si durée > 4h Allergie : vancomycine* Céfazoline Allergie : vancomycine* Pas d ABP 15mg/kg/60 min 2g IV lente 15mg/kg/60 min 1g si durée > 4h

48 Antibioprophylaxie en traumatologie La fréquence des infections postopératoires en chirurgie traumatologique est plus élevée que pour la chirurgie programmée quelque soit le stade de gravité. L ABP chez le polytraumatisé relève de la ou des lésions nécessitant une intervention chirurgicale. Acte Chirurgical Produit Posologie Réinjection et Durée céfazoline 2g IV lente - 1g si durée > 4h - Fracture fermée Allergie : vancomycine* 15mg/kg/60 min - Péni A + IB ** 2g IV lente - 1g si durée > 2h - 48h maximum (1 g x 3/j ) Fracture ouverte (quelque soit le stade) Allergie : clindamycine + gentamicine 600mg IV lente 5mg/kg IV lente - 600mg si > 4h - 48h maximum (600 mg x 4/j)

49 Antibioprophylaxie en chirurgie thoracique Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Exérèse pulmonaire (y compris chirurgie vidéo-assistée) Chirurgie du médiastin Chirurgie du pneumothorax Décortication (patient non infecté) Résection pariétale isolée Péni A + IB* ou céfamandole ou céfuroxime ou céfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine Céfamandole ou céfuroxime ou céfazoline Allergie : clindamycine + gentamicine 2 g IV lente 1,5 g IV lente 1,5 g IV lente 2 g IV lente 600 mg 5 mg/kg 1,5 g IV lente 1,5 g IV lente 2 g IV lente 600 mg 5 mg/kg (si durée > 2h réinjecter 1g) (si durée > 2h réinjecter 0,75g) (si durée > 2h réinjecter 0,75g) (si durée > 4h réinjecter 1g) (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg) (si durée > 2h réinjecter 0,75g) (si durée > 2h réinjecter 0,75g) (si durée > 4h réinjecter 1g) (si durée > 4h réinjecter 600mg) Médiastinoscopie, vidéothoracoscopie Trachéotomie Drainage thoracique Pas d ABP Pas d'abp Pas d'abp

50 Antibioprophylaxie en chirurgie ORL Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie rhinologique avec mise en place d'un greffon ou reprise chirurgicale Chirurgie cervico-faciale avec ouverture buccopharyngée Chirurgie de l'étrier, de l'oreille moyenne Chirurgie alvéolaire Chirurgie des glandes salivaires Cervicotomie Curage ganglionnaire Céfazoline Péni A + IB* 2 g IV lente Péni A + IB* 2 g IV lente Ré-injection de 1g toutes les 2 h en période per-opératoire puis 1 g toutes les 6h pendant 24 h. Allergie : clindamycine + gentamicine pas d'abp Prévention de l'endocardite (voir rubrique prophylaxie de l endocardite) Pas d'abp Pas d'abp Pas d'abp 600 mg 5 mg/kg Ré-injection de 600 mg si durée > 4h puis 600 mg/6h pendant 24 h Chirurgie vélopalatine Pas d'abp Extraction dentaire en milieu non septique Prévention de l'endocardite (voir rubrique prophylaxie de l endocardite) Amygdalectomie Pas d'abp Chirurgie naso-sinusienne avec méchage Voir chirurgie cervicofaciale Voir chirurgie cervico-faciale Voir chirurgie cervico-faciale

51 Antibioprophylaxie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie maxillo-faciale avec ouverture buccopharyngée Péni A + IB* 2 g IV lente Ré-injection de 1g toutes les 2 h en période peropératoire puis 1 g toutes les 6h pendant 24 h. Allergie : clindamycine + gentamicine 600 mg 5 mg/kg Ré-injection de 600 mg si durée > 4h puis 600 mg/6h pendant 24 h Chirurgie alvéolaire Chirurgie des glandes salivaires Cervicotomie Curage ganglionnaire Chirurgie vélopalatine Extraction dentaire en milieu non septique Prévention de l'endocardite Pas d'abp Pas d'abp Pas d'abp Pas d'abp Prévention de l'endocardite

52 Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (1) Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie oesophagienne (sans plastie colique) Chirurgie gastro-duodénale (y compris gastrostomie endoscopique) Chirurgie pancréatique Chirurgie hépatique Céfazoline 2 g IV lente (si durée > 4h, réinjecter 1g) Céfuroxime ou céfamandole 1.5 g IV lente (si durée > 2 h, réinjecter 0,75g) Allergie : gentamicine + clindamycine 5 mg /kg 600 mg (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg) Chirurgie des voies biliaires Céfazoline 2 g IV lente (si durée > à 4h, réinjecter 1g) Céfuroxime ou céfamandole Allergie : gentamicine + clindamycine 1.5 g IV lente 5 mg /kg 600 mg (si durée > à 2h, réinjecter 0,75g) (si durée > 4h, réinjecter 600 mg) Chirurgie vésiculaire par voie laparoscopique * Pas d ABP

53 Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (2) Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie de l intestin grêle (y compris anastomose biliodigestive) Chirurgie colorectale et appendiculaire ** (y compris plastie colique) Céfoxitine 2 g IV lente (si durée > à 2h, réinjecter 1g) Péni A + IB *** 2 g IV lente (si durée > à 2h, réinjecter 1g) Allergie : imidazolé + gentamicine 1 g (perfusion) 5 mg/kg Chirurgie proctologique Imidazolé 1 g (perfusion) Hernie avec ou sans mise en place d une plaque prothétique quelle que soit la voie d abord Pas d ABP Cure d éventration Céfazoline 2 g IV lente (si durée > à 4h, réinjecter 1g) Plaies de l abdomen Céfuroxime ou céfamandole Allergie : gentamicine + clindamycine Voir chirurgie colorectale 1.5 g IV lente (si durée > à 2h, réinjecter 0,75g) 5 mg /kg 600 mg Voir chirurgie colorectale (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg) Voir chirurgie colorectale

54 Antibioprophylaxie pour la chirurgie bariatrique (IMC > 35) Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Mise en place d un anneau gastrique Céfazoline Céfuroxime ou céfamandole 4g (perfusion 30 min). (si durée > à 4h, réinjecter 2 g) 3 g (perfusion 30 min) (si durée > à 2h, réinjecter 1,5 g) Allergie : vancomycine* 15 mg/kg/ 60 min. Réalisation d un court circuit gastrique ou d une «sleeve» gastrectomie Chirurgie de réduction du tablier abdominal Céfoxitine 4 g (perfusion 30 min) (si durée > à 2h, réinjecter 2g) Allergie : clindamycine + gentamicine 900 mg 5 mg/kg** Céfazoline 4 g (perfusion 30 min)*** (si durée > 4h, réinjecter 2g) Céfuroxime ou céfamandole Allergie : Clindamycine + gentamicine 3 g (perfusion 30 min)*** 900 mg 5 mg/kg** (si durée > 2h, réinjecter 1,5g)

55 Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (Urines stériles) (1) Acte Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie de la prostate. Résection endoscopique de la prostate Céfazoline Allergie : gentamicine 2 g IV lente 5 mg/kg Prostatectomie radicale Pas d ABP Biopsie transrectale de la prostate Ofloxacine per os Allergie : ceftriaxone Dose unique 200 mg (1 heure avant la biopsie) 1g Chirurgie rénale Traitement endoscopique des lithiases rénales et urétérales, néphrolithotomie percutanée, néphrostomie. Céfazoline Céfamandole ou céfuroxime Allergie : gentamicine 2 g IV lente 1,5 g préop +0,75g au priming 5 mg/kg (si durée > 4 h réinjecter 1 g) 1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en per-opératoire Néphrectomie pas d'abp Lithotripsie extra-corporelle pas d ABP

56 Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (Urines stériles) (2) Acte Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie de la vessie Cystectomie (Bricker, poche de Koch ) Résection trans-urétrale de la vessie Céfoxitine Allergie: gentamicine + métronidazole Céfazoline 2 g IV lente 5 mg/kg 1g en perfusion 2g IV lente (si durée >2h réinjecter 1g) Divers Chirurgie scrotale (sauf prothèse) Explorations urodynamiques Incontinence urinaire Chirurgie de la verge (sauf prothèse) Pas d ABP Uréthrotomie, uréthroplastie, cystoscopie, fibroscopie urétrale Pas d ABP Prothèse pénienne ou testiculaire, sphincter artificiel de l urètre. Céfazoline Allergie : vancomycine * 2 g IV lente 15mg/kg/6 0 min (si durée > 2h, réinjecter 1 g)

57 Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en obstétrique Acte chirurgical Produit Dose initiale Ré-injection et durée Hystérectomie (Voie haute ou basse) Cœliochirurgie Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : clindamycine +gentamicine 2g IV lente 1,5g IV lente 1,5g IV lente 600 mg 5 mg/kg (si durée >4h, réinjecter 1 g) (si durée >2h, réinjecter 0,75 g) (si durée >2h, réinjecter 0,75g) Cœlioscopie diagnostique ou exploratrice sans incision vaginale ou digestive Pas d ABP Hystéroscopie Hystérosalpingographie Pas d ABP Biopsie endométriale Pas d ABP Fécondation in vitro Pas d ABP Pose d un dispositif intra-utérin Pas d ABP Interruption volontaire de grossesse Métronidazole Allergie : doxycycline 1000 mg PO 200 mg PO 1h avant l aspiration Césarienne Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : clindamycine 2g IV 1,5gIV 1,5gIV 600 mg après clampage du cordon Mastectomie Reconstruction et/ou plastie mammaire Céfazoline Céfamandole Céfuroxime Allergie : clindamycine +gentamicine 2g IV 1,5gIV 1,5gIV 600 mg/5mg/kg IV (Ré-injection de 1g si acte chirurgical 4h) (Réinjection de 0,75g si acte chirurgical 2h) (Réinjection de 0,75g si acte chirurgical 2h) Tumorectomie mammaire simple Pas d ABP

58 Antibioprophylaxie en chirurgie plastique et reconstructive Classe I d Altemeier Pas d ABP ou céfazoline 2 g en dose émenique Allergie: clindamycine 600mg Classe II daltemeier Péni A+IB 2g en IV Allergie: Clindamycine 600mg

59 Antibioprophylaxie en radiologie et médecine interventionnelle Acte Produit Dose initiale Réinjection et Durée Embolisation de fibrome utérin Pas d ABP Shunt porto-systémique intra-hépatique trans-jugulaire Pas d ABP Drainage biliaire pour obstruction cancéreuse ou bénigne, ou lithiase Traitement curatif Néphrostomie simple Pas d ABP Gastrostomie endoscopique, scléroses de varices oesophagiennes Péni A + IB* Allergie : clindamycine + gentamicine 2g IV lente 600mg 5mg/kg Ponction sous écho-endoscopie (sauf ponction trans-colorectale) Pas d ABP Dilatation endoscopique, prothèse digestive, Laser, coagulation au plasma argon Pas d ABP Chimio-embolisation Pas d ABP Radio fréquence Pas d ABP Cathéter et chambre implantable Pas d ABP Angiographie, angioplastie coronaire Pas d ABP Endoprothèse, stent (sauf intra-coronaire) Céfazoline 2 g IV lente (si durée > à 4h, réinjecter 1g) Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g IV lente (si durée > 2h, réinjecter 0,75g) Allergie : vancomycine** 15mg/kg/60 min

60 PREVENTION DE L ENDOCARDITE (ESSENTIELLEMENT EN CAS D EXTRACTION DENTAIRE) Privilégier la prévention de l endocardite? Données précises, acceptée dans les cas de cardiopathie congénitale.surtout appliquée dans la chirurgie dentaire. Privilégier l ABP chirurgicale? Surtout pour les prothèses En principe, concilier les deux

61 ANALYSE DES TRAVAUX RECENTS SUR L ANTIBIOPROPHYLAXIE. Reposent sur 3 principes (Dellinger,2005, Bratzler,2005) -délai d administration: dans l heure précédant l incision. -utilisation des molécules recommandées. -contrôle de la durée: arrêt dans les 24h après la fin de l intervention.

62 ETUDES RECENTES ( ) Simon AM: étude des facteurs associés à une non observance des recommandations, analyse multivariée: prescription par un chirurgien chirurgie propre-contaminée traumatologie chir. Digestive, ORL Koch CG: timing et infection en chir. cardiaque (28702 interventions) Céfuroxime(2%) vs Vanco(2,3%), le taux varie en fonction du début de la perfusion d antibiotique C: 1,8%(15 ), 2,2%(45 ), 2,8%(60 ) V: 1,8%(32 ), 2,2%(45 ), 3,2%(60 )

63 L étude des taux sériques a-t-elle un intérêt en antibioprophylaxie? Chirurgie cardiaque et vasculaire ( Cafarelli, 2006). ABP par céfazoline 1 dose à l induction, 1 dose avant la fermeture. Dosage microbiologique de Céfazoline: Taux corrects en Vasculaire et pour les CEC< 2 heures Taux insuffisants pour les CEC longues

64 ETUDE STATISTIQUE EN ORTHOPEDIE. Van KASTEREN, PTH (11 hôpitaux néerlandais) Analyse par régression logistique multivariée ISO=2,6% Facteurs péjoratifs les plus caractéristiques : -Prophylaxie débutant après l incision(or= 2,8) -Score ASA>2 (OR=2,8) -Durée de l intervention>3 quartile de l index NNIS.(OR=2,5) Facteurs sans influence sur la diminution des ISO: -ABP>48 heures -Utilisation de ciment imprégné d antibiotiques

65 Toutes les études n ont pas la même valeur exemple d une étude néerlandaise en chirurgie vasculaire soumise à publication 273 patients, pontage veineux ou patch veineux ABP et pontages: infections Pas d ABP et patch: pas d infection Conclusion: l ABP est inutile. Etude refusée à la publication car biais de répartition

66 AUDIT des PRATIQUES 1) Dose conforme de la première injection 2) Durée de l ABPx ne dépassant pas la durée recommandée

67 AUDITS. TURNBULL ( 2005). Evaluation des facteurs influençant l administration effective de la première dose. 450 lits,4835 interventions Facteurs +: prescription écrite, injection dans la salle d opérations. Facteurs -: allergie aux β-lactamines, chirurgie ambulatoire

68 ETUDE DE L ADEQUATION DE L ABPx BRATZLER (2005) 1)National Surgical Infection Prevention Project chirurgie majeure: pts Adéquation: horaire de début: 55.7% choix de la molécule: 92.6% horaire de fin: 40.7% 2)Surgical Care Improvement Project Délai 84,1% Durée 82,6%

69 ASPECTS MEDICO-LEGAUX Responsabilité directe des praticiens en cas d infection du site opératoire si ABPx non faite, exonérant la responsabilité del établissement hospitalier. En cas de recherche de faute ou d alea thérapeutique la notion d antibioprophylaxie est de première importance.

70 QUESTIONS SUR L ANTIBIOPROPHYLAXIE Doit-on revenir en arrière sur le principe de l antibioprophylaxie? Quel est l intérêt économique de l antibioprophylaxie? Y a-t-il des patients à risque spécifique? ETUDES SUR L ANTIBIOPROPHYLAXIE Nécessité d échantillons très importants Patients NNIS : 0 Patients exclusivement porteurs de prothèses Peut-on refaire des études contre placebo? À l étude

71 CONCLUSION L antibioprophylaxie est un élément essentiel de la prévention des infections en chirurgie. Son application doit être protocolée. Les recommandations ont l avantage de permettre une adaptation à toutes les spécialités chirurgicales. Elles doivent avoir ensuite une adaptation spécifique à chaque unté de soins.