Item 343 : Ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales

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2 Table des matières 1 Conduite à tenir devant des érosions et ulcérations génitales et orales Ulcération orale... 2 ENC : OBJECTIFS Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

3 I CONDUITE À TENIR DEVANT DES ÉROSIONS ET ULCÉRATIONS GÉNITALES ET ORALES Définition : perte de substance muqueuse, cutanéomuqueuse unique ou multiple localisée aux organes génitaux 1. Ulcération génitale 1.1. Diagnostic positif - Il est clinique. - Plus difficile chez la femme que chez l homme Diagnostic étiologique Etiologies infectieuses : - Herpes simplex virus 2 (et Herpès Simplex Virus 1 dans 1/3 des cas) et Treponema pallidum les plus fréquents en France métropolitaine; - Auxquels il faut rajouter la donovanose (Klebsellia granulomatis), le chancre mou (cf. glossaire) (Haemophilus ducreyi) et la lymphogranulomatose vénérienne (lymphogranulomatose vénérienne) ou maladie de Nicolas et Favre (cf. glossaire) (Chlamydia trachomatis sérotype L), qui ont une répartition géographique très limitée. Etiologies non infectieuses plus rares : caustique, mécanique, physique ; aphtose génitale (associée à une aphtose buccale dans la maladie de Behcet), tumeur génitale (souvent d origine cancéreuse), localisation génitale d une toxidermie (cf. glossaire) (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), localisation génitale de dermatoses bulleuses, érythème polymorphe (cf. glossaire), entéropathies inflammatoires Démarche diagnostique Clinique Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prédictive positive (Valeur prédictive positive ) faible : 50 % des ulcérations génitales restent sans étiologie. - Herpès génital : primo infection plus sévère que les récurrences (qui révèlent plus souvent la maladie). Diagnostic évoqué sur : notion d épisodes antérieurs identiques,

4 présence d ulcérations génitales nombreuses (5 à 6) groupées en bouquets. - Syphilis primaire : incubation longue (en moyenne 3 semaines) ; ulcération génitale superficielle, propre, indolore, indurée. - Chancre mou : incubation courte (3 à 7 jours) ; adénopathie inguinale inflammatoire (bubon), fluctuante, se fistulisant à la peau en un seul pertuis. - Donovanose : séjour en pays d endémie ; ulcération unique en plateau. - Lymphogranulomatose vénérienne : séjour en pays d endémie, ou contexte épidémique ; adénite inguinale plus fréquente que le chancre d inoculation passant inaperçu. A évoquer chez les patients homosexuels Diagnostic microbiologique - Herpès : culture virale (prélèvement érosion/ulcération), Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérase. - Syphilis : examen direct (prélèvement chancre), sérologie. - Chancre mou : examen direct du frottis (prélèvement chancre, bubon), culture, PCR. - Donovanose : examen direct. - LGV : PCR, culture ; sérodiagnostic Traitement - Syphilis : Cf. Chap. 81 et Cf. Chap. 18, E. PILLY Herpès : Cf. Chap. 6.2, E. PILLY 2008 ; Item Chancre mou : ceftriaxone (250 mg Intramusculaire) ou azithromycine (1 g Per os) en prise unique ; érythromycine pendant 7 jours ; ciprofloxacine pendant 3 jours. - Donovanose : macrolides (azithromycine, érythromycine) ou les fluoroquinolones pendant 21 jours. - LGV : cyclines (ou éventuellement l érythromycine) pendant 3 semaines. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, la mineure [en ligne] ) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février )

5 II ULCÉRATION ORALE 2.1. Diagnostic positif Il est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavité orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gencives, le palais, le pharynx, les amygdales Diagnostic étiologique - Principale cause : aphtose buccale. - L érythème polymorphe doit aussi être évoqué en présence de lésions cutanées associées.. - Les étiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, Herpèsvirus humain type 6, syphilis. (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Prise en charge de l'herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues)[en ligne]. Décembre )

6 III ANNEXES GLOSSAIRE chancre mou : Le chancre mou (ou chancrelle ou chancre de Ducrey) est une maladie sexuellement transmissible (MST) due au bacille de Ducrey (ou Haemophilus ducreyi) caractérisée par un chancre d'inoculation ulcéré associée à des adénopathies (gonflement d'un ganglion lymphatique) parfois suppurées. érythème polymorphe : L'érythème polymorphe est une dermatose éruptive aiguë. Elle se caractérise par l'apparition de lésions en forme de cercles concentriques, à centre parfois bulleux. Les localisations préférentielles sont les faces d'extension des membres. D'une étendue localisée, il peut s'étendre en forme majeure, voire évoluer vers un syndrome de Stevens-Johnson ou un syndrome de Lyell. Ses causes sont variées : infections virales ou bactériennes, origine médicamenteuses, cancers, maladies inflammatoires. maladie de Nicolas et Favre : Le lymphogranulome vénérien ou maladie de Durand- Nicolas-Favre est une infection sexuellement transmissible due à une infection par les sérovars (ou biovar) invasifs L1, L2, ou L3 de Chlamydia trachomatis. La maladie a été découverte par Wallace en 1833 puis par Durand, Nicolas, et Favre en Elle affecte surtout le système lymphatique. Aux États-Unis, en Europe, en Australie et dans la majeure partie de l'asie et de l'amérique du Sud, le LGV est généralement considéré comme une maladie rare. Elle est endémique en Afrique, en Inde, dans certaines régions du sud-est asiatique et dans les Antilles. toxidermie : La toxidermie désigne l'ensemble des lésions cutanées dues à des réactions à des médicaments appliquées sur la peau, ou ingérés, administrée de manière parentérale ou inhalée. Ces réactions, parfois de type allergiques se manifestent par des formes très différentes de lésions, plus ou moins persistantes ou susceptibles de réapparaître périodiquement ou d'accompagner des problèmes respiratoire (oedème de Quink). La personne qui en est victime peut se sensibiliser et déclencher des réactions plus vives ou plus rapides en cas de nouvelle prescription du médicament (ou d'une molécule très proche). Ce sont généralement les mêmes surfaces de peau qui sont touchées lors de chaque prise du médicament, mais d'autres sites peuvent apparaître au fur et à mesure des prises. La toxidermie la plus fréquente est l'exanthèmes maculo-papuleux, parfois accompagnée d'une fièvre, de nausées, d'un oedème. Il se manifeste sous de nombreux aspects, rubelliformes, scarlatiniformes ou morbilliformes ou sous forme d'éruptions à petites papules évoquant un urticaire (local ou généralisé).

7 BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitres 18, 6.2., 81. Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : EMIT 2008 : Items RECOMMANDATION Haute Autorité de Santé. Évaluation du dépistage des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en France [en ligne]. Février : Haute Autorité de Santé. Prise en charge de l'herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues)[en ligne]. Décembre : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, la mineure [en ligne] : ABRÉVIATIONS HHV-6 : Herpèsvirus humain type 6 HSV : Herpès Simplex Virus IM : Intramusculaire LGV : lymphogranulomatose vénérienne PCR : Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérase PO : Per os VPP : Valeur prédictive positive

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