Enjeux et tendances Régimes privés d assurance médicaments

Transcription

1 Colloque en Assurance collective Enjeux et tendances Régimes privés d assurance médicaments Présenté par Pierre Marion 4 décembre 2012

2 AGENDA Évolution des régimes d assurance médicaments La tendance actuelle Statistiques sur l utilisation des programmes de gestion d assurance médicaments Défis et opportunités Conclusion 2

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4 Évolution des programmes de gestion des médicaments 4

5 Évolution Années 80 Le médecin prescrit le pharmacien remplit l ordonnance l assuré pose peu de questions Le régime rembourse Années 90 / 2000 Modification des franchises et coassurance Facteur de tendance élevé Substitution générique Complémentarité avec les régimes provinciaux Les régimes «gérés» font leur apparition 2012 Les employeurs adoptent des stratégies de «consommation judicieuse» des soins de santé afin de responsabiliser les employés face aux soins de santé et leur coût.

6 Évolution au Québec Impact du RGAM Autorisation spéciale Substitution générique Traitement par étapes Contrôle des honoraires Listes plus restrictives

7 Types de groupes Assurés Rétention ASO Taille Prise de décision Le payeur décide! Comment sont prises les décisions dans le privé Clauses contractuelles Grande variété

8 Structure du prix du médicament Coûts d acquisition Coûts du service Ingrédients Frais de distribution Honoraires professionnels Marge bénéficiaire

9 La tendance actuelle 9

10 La tendance actuelle Plus de 70 % des employeurs paient au moins 80 % du coût des médicaments; 86 % des répondants ont une carte de médicaments, presque toujours pour paiement direct; 37 % imposent des plafonds pour les frais d exécution d ordonnance, pour un plafond moyen de 7,92 $; référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d assurance médicaments

11 La tendance actuelle 51 % des régimes exigent la substitution de médicaments si possible, mais seuls 18 % vont payer le médicament de marque si le médecin persiste à le prescrire; 52 % des régimes partagent les coûts avec les employés; Seuls 10 % des régimes communiquent régulièrement avec les employés; 55 % des répondants ont l intention de modifier la conception de leur régime. référence : 2011 Sondage de Mercer sur la gestion des régimes d assurance médicaments

12 La tendance actuelle Pression inversée Offre des fournisseurs Réaction des utilisateurs 12

13 Défis et opportunités 13

14 Les bonnes nouvelles Le facteur de tendance faible pour le moment Augmentation du nombre et du montant des médicaments génériques remboursés Plus le % de remboursement des médicaments génériques augmente, plus le facteur de tendance ralentit Moins de nouvelles molécules sur le marché : bonne nouvelle économique! Nouvelle optimiste! Réforme des prix des médicaments génériques qui pourrait générer des réductions de coûts pour les régimes privés!

15 Les défis qui se pointent Augmentation continue des dépenses en médicaments au Québec Vieillissement de la population: le tsunami gris Médicaments biologiques et spécialisés Impact du transfert des marges du secteur public au privé! Réaction des pharmaciens Les honoraires et les marges bénéficiaires pourraient augmenter pour le secteur privé Les changements démographiques entraîneront des coûts vers le haut Le maintien des régimes actuels à des coûts acceptables représente un défi

16 Défis et opportunités 16

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18 Colombie Britannique L'entente antérieure (prix des médicaments génériques établi à 35 % du prix des produits de marque) a été éliminée; la nouvelle législation proposée vise un plafond de 25 % Établissement des prix des médicaments génériques a Canada Saskatchewan Le prix des médicaments génériques sera ramené à 35 % du prix des produits de marque au 1 er avril 2012 (régimes publics et privés) TerreNeuveetLabrador Le prix des médicaments génériques sera ramené à 45 % du prix des médicaments de marque en avril 2012, à 40 % en octobre 2012, puis à 35 % en avril 2013 (régimes publics et privés) Québec Le prix des médicaments génériques a été ramené à 25 % du prix des produits de marque depuis avril 2012 (régimes privés et publics) NouveauBrunswick Le prix des médicaments génériques a été fixé à 45 % du prix des produits de marque pour juin 2012, mais il sera ramené à 35 % du prix des produits de marque d'ici décembre 2012 (régimes publics et privés) Île-du-Prince-Édouard On surveille la situation, des décisions seront sans doute prises d'ici juillet 2012 Alberta Médicaments génériques à 35 % du prix des produits de marque (depuis juillet 2012) Ontario Le prix des médicaments génériques est établi à 25 % du prix des produits de marque pour les régimes publics (depuis juillet 2010) et privés (d'ici avril une période d'élimination volontaire de 30 jours) NouvelleÉcosse Le prix des médicaments génériques sera ramené à 35 % du prix des produits de marque d'ici juillet 2012

19 Sales ($ Ms) $2 400 $2 200 $2 000 $1 800 $1 600 $1 400 $1 200 $1 000 $800 $600 $400 $200 $0 Significant Patent Losses in 2010 & 2012 Total value of brand products and year of expected patent expiry $1.0 B $1.0 B $1.8 B $1.4 B $2.3 B $800 M $1.1 B $979 M Nov & Dec 2007 Pantoloc Pariet Actos 2008 Seroquel Valtrex Diamicron MR Tazocin Didrocal Xatral Zemuron Gemzar Alphagan P Penlac Pharmorubicin Alertec Oxy.IR Pico-Salax Dostinex Tomudex Norvasc Prevacid Adalat XL Zyprexa Zydis Marvelon Exelon Evista Ebixa Amerge Requip Kytril Hycamtin Hycodan Leustatin Maxipime Atrovent- HFA Aggrenox Meridia Cipro XL Dovonex Macrobid Lescol/XL Metrogel Tazorac Vasotec I.V Lipitor Actonel Concerta Revatio Proscar Propecia Tramacet Cosopt Femara Altace HCT Meridia Amerge 12/09 Fluanxol Depot Trusopt idamycin Spiriva Yasmin Rapamune Sinemet CR Estradot Heptovir Viramune Elidel 3TC Teveten Merrem Ziagen Kadian Testim Climara Invirase Enablex Alimta Actonel + Cal Angeliq YTDJuly11:$1.1B Nexium Diovan Diovan HCT Avapro Atacand Avalide Reminyl ER Taxotere Strattera Zomig Zomig Rapimelt Gluconorm Viramune Singulair Nasonex Avandia Arthrotec Cellcept Lupron Dep. Accupril Nicoderm Fosavance Biaxin Ped. Accuretic Lovenox/HP Relpax Baraclude Hepsera Azopt Trelstar LA Teveten Plus Visudyne Androderm Crestor Plavix Oxycontin Advair Symbicort Advair MDI Cozaar Micardis Hydromorph C Tiazac XC Cosopt Tracleer Maxalt RPD Innohep Serevent Disk Combivir Comtan Maxalt Tiazac Rilutek Olmetec Crixivan Climara Pro Caelyx Tarka Serevent Arimidex Source: IMS Health. Canadian Drug Stores and Hospital Purchases. MAT July 2011; MIDAS. MAT September Patent Expiry Year Lyrica Aricept/RDT Gleevec Prograf Wellbutrin XL Hyzaar DS Premarin Lumigan Hyzaar Sustiva Malarone/PED Xeloda Protopic Axert Sporanox Tobradex Norvir Pepcid Comp Invanz Mepron Frova Advagraf Lumigan RC Emadine Celebrex Ezetrol Cipralex Viagra Xalatan Atacand Plus Avodart Risperdal/ Consta Neoral Travatan Renagel Alvesco Aclasta Prezista Xalacom Duotrav Azilect Zometa Zyvoxam Revatio Travatan Z Omnaris Viracept Allegra 12&24h Cancidas Tygacil Lotemax Copaxone Cymbalta Cialis Mirena Avelox Rasilez Tarceva Vesicare Detrol Tobi Zeldox Invega Valcyte Vigamox Posanol Zfran ODT Emend Tripack Aptivus Emend/IV Jurnista Cetrotide Adcirca Velcade Torisel Mycamine Somatuline Eloxatin Ketek Avelox IV Eraxis Zmax SR Restasis 19

20 L échéance des brevets 2010 Accupril Advair Altace Actonel Concerta Glumetza ProscarSpiriva TrusoptYasmin Lipitor Arthrotec Avapro Singulair Diovan Flovent Cozaar Micardis Plavix Crestor Symbicort Oxycontin Maxalt Hyzaar Atacand Nexium Lyrica Avandia Gleevec Cipralex Celebrex 9 % des coûts 5 % des coûts 5 % des coûts 1,5 % des coûts 4 % des coûts

21 Des médicaments dont le brevet vient à échéance Ces médicaments représentent 24 % du total des dépenses La substitution générique : un potentiel d économie

22 Source:

23 Médicaments - Tendances 29,1 % des médicaments en voie de commercialisation traitent plus d une maladie 23

24 Nous avons tous un rôle à jouer

25 Assureurs / Consultants Contrôle des coûts actuels Régime conçu de façon à assurer sa pérennité Analyse basée sur les meilleures pratiques de gestion Meilleure éducation des preneurs et assurés Gestion optimale des régimes d ass. médicaments Contrôle des coûts futurs Promotion des programmes de mieux-être Gestion des grands réclamants Programmes d adhésion aux traitements

26 Assurés Doit participer plus activement à la sélection des produits et des services Les consommateurs doivent participer à la gestion des coûts Connaissance des options offertes et de leurs impacts sur les coûts Responsabilisation envers les coûts liés aux soins de santé Comprendre l importance de son rôle pour faire une différence Les assurés sensibilisés : Accordent davantage d attention au choix de leur fournisseur Prennent des décisions éclairées fondées sur des informations accessibles, transparentes et crédibles Comprennent la valeur ajoutée

27 Fournisseurs Pharmaciens Redéfinir la valeur qu ils offrent Fournir des services spécialisés aux assurés Modèle financier qui respecte tous les payeurs

28 Fournisseurs Médecins Encourager les patients à participer aux décisions sur les médicaments prescrits Faire preuve d intérêt en tenant compte du coût au moment de prescrire

29 Gouvernements Assurer l équité des régimes publics et privés Règle du minimum de remboursement à 68% pour un médicament d origine même avec une règle de substitution génériques

30 Qu est-ce que l avenir nous réserve? Quel chemin prendre? 30

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32 Conception de régime Une philosophie: accessibilité au meilleur coût L amélioration de la santé est l objectif commun de toutes les parties intéressées Une stratégie intégrée visant toutes les garanties Assurer la participation de toutes les instances La consommation judicieuse est la clé de la pérennité Innovation = collaboration 32

33 Conception de régime Éléments essentiels Carte de paiement direct ou paiement différé Couverture complémentaire aux régimes gouvernementaux Exclusion des médicaments administrés à l'hôpital Autorisation spéciale relative aux coûts élevés Éléments fortement recommandés Médicament générique de remplacement Liste de médicaments contrôlée Éléments avancés Traitement par étapes Listes de médicaments structurées en niveaux (Choix Rx MD )

34 Conception de régime Adapter la conception du régime pour promouvoir la consommation judicieuse Régime conçu pour favoriser l implication de l assuré Donne aux assurés la possibilité de choisir Substitution thérapeutique Substitution générique Gestion des grands réclamants Autorisation préalable 34

35 Groupe consultatif sur les médicaments Processus d évaluation des médicaments Experts-conseils internes et externes Analyse la valeur des nouvelles molécules et des nouvelles indications Analyse de valeur thérapeutique Analyse le facteur pharmaco-économique Formule des recommandations Réévalue les statuts périodiquement

36 Processus d évaluation des médicaments Le nouveau médicament reçoit un avis de conformité et est lancé sur le marché Croix Bleue Medavie reçoit la demande Demande incomplète Une nouvelle demande doit être faite Moyenne : Trois mois Demande complète Révision interne Décision Transfert au Groupe consultatif sur les médicaments Groupe consultatif sur les médicaments Recommandations du Groupe consultatif sur les médicaments Avantage complet Avantage complet accompagné d'un montant maximal Médicament approuvé avec une autorisation spéciale Couverture complémentaire aux régimes gouvernementaux Médicament refusé

37 Formulaires à niveaux Les niveaux pourraient être établis des façons suivantes : Médicaments de marque / médicaments génériques Traitement de première ligne / traitement de deuxième ligne Coût des médicaments Valeur thérapeutique Peut comporter de multiples niveaux avec des niveaux de coassurances diffèrents

38 Choix Rx MD Choix Rx est un régime d'assurance médicaments à niveaux qui comporte des avantages économiques encourageant les participants à prendre des décisions judicieuse en matière de choix de soins de santé. Reconnu comme un traitement de première ligne pour de nombreuses maladies Utilisé pour traiter les maladies graves Constitue généralement une solution plus économique Regroupe généralement tous les médicaments génériques N'est pas toujours considéré comme un traitement de première ligne Ne constitue pas un médicament essentiel au maintien de la vie Une solution de rechange moins coûteuse existe habituellement dans le premier niveau Plus importante somme à débourser

39 Choisir une liste de médicaments Liste ouverte Liste gelée Non Liste gérée Oui Moins Liste nécessitant le moins de gestion Désirez vous une liste gérée? Oui Décisions du Groupe consultatif sur les médicaments? Oui Plan d'action du Groupe consultatif sur les médicaments? Non Quelles sont les restrictions? Non Plus Liste suivant le modèle provincial Divisé par niveaux (Choix Rx) Thérapie par étapes (ActionSanté) Liste nécessitant le plus de gestion

40 Support au patient Encadrement des patients Dirigisme vers les programmes d accompagnement et de support Gestion des grands réclamants Incitatif à la bonne observance 40

41 Processus d'autorisation en temps réel Processus d'autorisation des médicaments d exception en temps réel Historique des demandes de règlement examiné par point de service au moment de la soumission électronique des demandes Contribue à minimiser la nécessité de soumettre les demandes papiers d'autorisation spéciale des membres 41

42 Énoncé des économies sur le régime économies sur le régime

43 Position des employeurs Pas tous au même niveau Impact sur la profitabilité Engagement des employés Demande des réformes en design et en gestion Ouvert à de nouvelles initiatives Meilleure analyse des données disponibles Pratiques administrative

44 Position des assureurs Devront réponde à la tendance Prise de position par défaut Recommandations aux décideurs Partenariat avec les consultants Compétitivité

45 En conclusion Pour obtenir des résultats différents, on doit faire les choses différemment. Changement majeur initié Un choix collectif visant à contrôler les coûts du régime tout en assurant l accessibilité aux médicaments requis Transformer le concept en action

46 Merci de votre attention 46