Υ Création Υ Réhabilitation Υ Améliorations ponctuelles

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Raoul Côté
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1 PROCES-VERBAL DES ESSAIS DE CONTROLE PREALABLES A LA RECEPTION DES TRAVAUX DE RESEAU D ASSAINISSEMENT (document à fournir pour le versement du solde des aides de l Agence de l Eau) FICHE RECAPITULATIVE (à remplir et signer par le maître d ) IDENTIFICATION DU CHANTIER N convention Agence de l Eau : ΥΥΥΥΥΥΥΥ NOM ADRESSE Correspondant MAITRE D OUVRAGE MAITRE D OEUVRE ENTREPRISE Commune Rue Lieu-dit début travaux fin travaux Nature des travaux réalisés Υ Création Υ Réhabilitation Υ Améliorations ponctuelles Nature des travaux amélioration/réhabilitation :. de réseau Υ Unitaire Υ Eaux Usées Υ Eaux Pluviales Caractéristiques Diamètre Longueur totale Nombre (tronçon/) Réseau 1 Réseau 2 Réseau 1 Réseau 2 Réseau 1 Réseau 2 Conduite principale :...mm mm..ml ml...u..u Branchements :...mm mm......ml.ml... u..u Regards : u...u Boîtes de branchement (ou regards de façade) :... u SYNTHESE DES RESULTATS DES CONTROLES RESULTATS INITIAUX AVANT TRAITEMENT DES NON CONFORMITES TESTS DE COMPACITE INSPECTION VISUELLE INSPECTION TELEVISUELLE ESSAIS D ETANCHEITE Point de contrôle Linéaire Regards Boites brt Tronçons Linéaire Tronçons Regards Boites brt Nb de contrôles avant toute réparation (1) Nb d anomalies ou d essais non conformes Nb d anomalies acceptées en l état (2) Nature des anomalies constatées : Mars 2004

Rue Lieu-dit début travaux fin travaux Nature des travaux réalisés Υ Création Υ Réhabilitation Υ Améliorations ponctuelles Nature des travaux amélioration/réhabilitation :.

2 RESULTATS APRES TRAITEMENT DES NON CONFORMITES FICHE RECAPITULATIVE (à remplir et signer par le maître d ) TESTS DE COMPACITE INSPECTION VISUELLE INSPECTION TELEVISUELLE ESSAIS D ETANCHEITE Point de contrôle Linéaire Regards Boites brt Tronçons Linéaire Tronçons Regards Boites brt Nb d essais nouveaux réalisés Nb de non conformités maintenues et acceptées en l état (3) Nature du traitement des non conformités :.... SYNTHESE TESTS DE COMPACITE INSPECTION VISUELLE INSPECTION TELEVISUELLE ESSAIS D ETANCHEITE Nb total d anomalies et non conformités acceptées en l état (2+3) Nb d essais réalisés initialement (1) Taux de non conformité : (2+3) / (1) en % OBSERVATIONS (Notamment justifications des éventuelles difficultés rencontrées pour conduire les essais de contrôle sur la totalité du linéaire réalisé et l ensemble des s, ainsi que du maintien en l état des anomalies ou des non-conformités détectées) de la réception des s : Le maître d soussigné, certifie avoir fait procéder aux essais préalables à la réception des réseaux d assainissement conformément aux dispositions particulières prévues dans la convention avec l Agence de l Eau et avoir pris connaissance des résultats ci-avant. Nom : Qualité : Fait à : le : Cachet et visa du Maître d Ouvrage - 2 -

3 FICHE 2 COMPACTAGE RESULTATS DES TESTS DE COMPACITE Joindre le schéma des s avec la localisation et les références des points de contrôles. MAITRE D OUVRAGE CHANTIER ORGANISME DE CONTROLE Noms des opérateurs du rapport Nature du contrôle Υ Initial Υ 2 ème test (après traitement des non-conformités) Υ Autre :... matériel Υ PDG 1000 Υ LRS Υ SEDIDRILL Υ PANDA Υ GAMMADENSIMETRE Υ Autre : Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Chaussée des x Linéaire sous chaussée =.. ml, soit.% du linéaire testé Fournie par :. Nb points de contrôle sur canalisation = soit.% de tronçons testés sur branchements =... soit.% de brts testés près regards =... soit.% de regards testés Zone d enrobage Zone de remblai Résultats des tests test test sur plan Matériau enrobage Matériau 1 Matériau 2 Profondeur totale testée Fonction A B ou C Acceptable / Non acceptable (A ou NA) anomalie (1,2,3 ou 4 selon normes XP P ou XP P ) - 3 -

.. matériel Υ PDG 1000 Υ LRS Υ SEDIDRILL Υ PANDA Υ GAMMADENSIMETRE Υ Autre : Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Chaussée des x Linéaire sous chaussée =.. ml, soit.

4 FICHE 2 COMPACTAGE Zone d enrobage Zone de remblai Résultats des tests test test sur plan Matériau enrobage Matériau 1 Matériau 2 Profondeur totale testée Fonction A B ou C Acceptable / Non acceptable (A ou NA) anomalie (1,2,3 ou 4 selon normes XP P ou XP P ) OBSERVATIONS (notamment nature des anomalies constatées, justifications absence tests jusqu au lit de pose) Nom :. Qualité :. Fait à : le : Cachet et visa de l organisme de contrôle - 4 -

selon normes XP P 94 063 ou XP P 94 105) OBSERVATIONS (notamment nature des anomalies constatées, justifications

5 FICHE 3 INSPECTION VISUELLE OU TELEVISUELLE RESULTATS DE L INSPECTION VISUELLE OU TELEVISUELLE Joindre le schéma des s avec la localisation et les références des points de contrôles. MAITRE D OUVRAGE ORGANISME DE CONTROLE CHANTIER Noms des opérateurs du rapport Nature du contrôle Υ Initial Υ 2 ème test (après traitement des non-conformités) Υ Autre :.. matériel Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Etat du réseau Υ Hors service Υ En service Curage préalable : Υ oui Υ non Linéaire total inspecté Conduite principale =.. ml soit..% du linéaire réalisé Nombre total d s inspectés Regards =.u soit..% du nb de regards réalisés Branchements = ml soit..% du linéaire réalisé Boites de brt (ou regards de façade) =..u soit..% du nb de boites réalisées d (1) tronçon sur schéma Matériau Diamètre en mm ou cotes Linéaire inspecté en m Résultat de l inspection Nature des anomalies constatées - 5 -

. matériel Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Etat du réseau Υ Hors service Υ En service Curage préalable : Υ oui Υ non Linéaire total inspecté Conduite

6 FICHE 3 INSPECTION VISUELLE OU TELEVISUELLE d (1) tronçon sur schéma Matériau Diamètre en mm ou cotes Linéaire inspecté en m Résultat de l inspection Nature des anomalies constatées (1) CG = canalisation gravitaire - CR = canalisation de refoulement - R = regard - B = branchement - BB = boîtes de branchement - PR = bâche de refoulement OBSERVATIONS (notamment difficultés rencontrées pour inspecter la totalité des s) Nom :. Qualité :. Fait à : le : Cachet et visa de l organisme de contrôle - 6 -

R = regard - B = branchement - BB = boîtes de branchement - PR = bâche de refoulement OBSERVATIONS (notamment difficultés

7 FICHE 4 ESSAIS D ETANCHEITE RESULTATS DES ESSAIS D ETANCHEITE Joindre le schéma des s avec la localisation et les références des points de contrôles. MAITRE D OUVRAGE CHANTIER ORGANISME DE CONTROLE Noms des opérateurs du rapport Nature du contrôle matériel Υ Initial Υ 2 ème essai (après traitement des non-conformités) Υ Autre :. Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Etat du réseau Υ Hors service Υ En service Curage préalable : Υ oui Υ non Nombre total de tronçons testés Nombre total d s testés Conduite principale =.. u soit..% du linéaire réalisé Regards = u soit..% du nb de regards réalisés Branchements =..u soit..% du linéaire réalisé Boites de brt (ou regards de façade) =..u soit..% du nb de boites réalisées (1) sur schéma Matériau Diamètre en mm ou cotes Nombre de tronçons testés Essai à l air NFEN 1610 (indiquer pression) Protocole d essai Essai à l eau NFEN 1610 Essai pression NFEN 805 Autre (préciser) Résultats essais Conformité (C ou NC) - 7 -

Nappe Υ Absence Υ Présence Cote à la génératrice de la canalisation = m Etat du réseau Υ Hors service Υ En service Curage préalable : Υ oui Υ non Nombre total de tronçons testés Nombre total d s

8 FICHE 4 ESSAIS D ETANCHEITE (1) sur schéma Matériau Diamètre en mm ou cotes Nombre de tronçons testés Essai à l air NFEN 1610 (indiquer pression) Protocole d essai Essai à l eau NFEN 1610 Essai pression NFEN 805 Autre (préciser) Résultats essais Conformité (C ou NC) (1) CG = canalisation gravitaire - CR = canalisation de refoulement - R = regard - B = branchement - BB = boîtes de branchement - PR = poste de refoulement OBSERVATIONS (notamment nature des anomalies et difficultés éventuelles rencontrées pour tester l ensemble des s) Nom :.. Qualité :. Fait à : le : Cachet et visa de l organisme de contrôle - 8 -

canalisation de refoulement - R = regard - B = branchement - BB = boîtes de branchement - PR = poste de refoulement OBSERVATIONS (notamment nature des

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